CRRT治療中的枸櫞酸抗凝

CRRT治療中的枸櫞酸抗凝1目前一頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)21概述2作用機(jī)制3枸櫞酸局部抗凝方案實(shí)施4效果評(píng)價(jià)5不良反應(yīng)目前二頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)3連續(xù)性腎臟替代治（CRRT)療現(xiàn)已廣泛在ICU內(nèi)用于治療急性腎損傷合理的抗凝技術(shù)能夠預(yù)防體外循環(huán)管道中血栓形成，是保證血濾順利實(shí)施的重要前提目前三頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)

濾器管路凝血是導(dǎo)致CRRT暫停及劑量不能完成的主要原因（74%）目前五頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)6目前六頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)CRRT常用的抗凝技術(shù)肝素是目前最常用的抗凝劑。它可與抗凝血酶III結(jié)合，使之構(gòu)型改變，活性增強(qiáng)，從而滅活I(lǐng)Ia（Thombin）、IXa、Xa、XIa、XIIa

靜推肝素3分鐘后，均勻分布于血漿，起到抗凝作用有效的拮抗劑—魚精蛋白臨床上使用APTT監(jiān)測(cè)，保證濾器后APTT為正常的1.5~2.0倍肝素目前七頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：方便，半衰期短過(guò)量時(shí)可用魚精蛋迅速中和在CRRT治療過(guò)程中，一般不被清除缺點(diǎn)：出血發(fā)生率高藥代動(dòng)力學(xué)多變目前八頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)9vandeWetering,J.,etal.,Heparinuseincontinuousrenalreplacementprocedures:thestrugglebetweenfiltercoagulationandpatienthemorrhage.JAmSocNephrol,1996.7(1):p.145-50.由于重癥患者存在手術(shù)、外傷、粘膜損傷、血小板減少和凝血功能障礙，使用肝素抗凝增加了這些情況下的出血風(fēng)險(xiǎn)血小板減少(HIT)-抗原抗體反應(yīng)目前九頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)10并且，肝素能與內(nèi)皮抗凝血酶結(jié)合進(jìn)而抑制抗炎作用、影響局部前列環(huán)素的形成，且危害到微循環(huán)，因此使用肝素對(duì)革蘭陰性菌感染的膿毒癥患者可能是有害的。Hoffmann,J.N.,etal.,Adverseeffectofheparinonantithrombinactionduringendotoxemia:microhemodynamicandcellularmechanisms.ThrombHaemost,2002.88(2):p.242-52.目前十頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)11目前十一頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝原理：枸櫞酸鈉可通過(guò)絡(luò)合鈣(IV因子)來(lái)降低離子鈣濃度，阻斷血液凝固補(bǔ)充足量離子鈣，凝血功能即可恢復(fù)正常枸櫞酸鈉可被機(jī)體充分代謝目前十二頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)13目前十三頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝圖示目前十四頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝說(shuō)明血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖:

肝素鹽水根據(jù)患者的病情選擇適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ剑?/p>

CVVHCVVHDCVVHDF目前十五頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液(ACD-A)血液保存液500ml/袋成分分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉294.122.075枸櫞酸210.148.038葡萄糖198.1724.5120加注射用水至1000ml目前十六頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)準(zhǔn)備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接最接近于患者處(血泵前)設(shè)置血濾機(jī)的參數(shù)枸櫞酸局部抗凝方案目前十七頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)ACD-A的初始泵速為血液流速(BFR)的2.0%~2.5%

泵速(ml/hr)=1.2~1.5×BFR(ml/min)例如：

BFR=120ml/minACD-A泵速=144-180ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案目前十八頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋目前十九頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案置換液中不含鈣血濾基礎(chǔ)置換液目前二十頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣及注射泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端葡萄糖酸鈣初始泵速為8.8~11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)枸櫞酸局部抗凝方案目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監(jiān)測(cè)目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監(jiān)測(cè)目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監(jiān)測(cè)靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血ACD-A輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20~0.40mmol/L維持不變0.41~0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監(jiān)測(cè)動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周動(dòng)脈或靜脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21~1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00~1.20mmol/L維持不變0.90~1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr目前二十五頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)每次更換輸液部位或管路后1~2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵（防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi)）必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵（防止過(guò)量鈣進(jìn)入患者體內(nèi)）若因病情需要停止血濾，重新開(kāi)始時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣的泵速枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監(jiān)測(cè)目前二十六頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥：代謝性堿中毒目前二十七頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十一點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)若HCO3增加>10mmol/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確