EDVI監(jiān)測及在大器官移植中的應用

EDVI監(jiān)測及在大器官移植中的應用北京大學人民醫(yī)院麻醉科王天龍目前一頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點概要

壓力監(jiān)測心室容量的缺陷

EDVI相關(guān)監(jiān)測指標和影響因素

EDVI監(jiān)測的臨床應用

EDVI監(jiān)測在肝移植麻醉中的應用目前二頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點壓力代替容量指標的缺陷目前三頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點假設：容量反映壓力RAP/CVP=RVEDV反映RVEDV=RV前負荷PAD/PAWP/LAP=LVEDP反映LVEDV=LV前負荷目前四頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點假設：壓力反映容量如果壓力反映容量，那么壓力的改變就將反映容量的改變壓力容量目前五頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點假設：壓力反映容量壓力和容量之間的關(guān)系被認為是順應性壓力容量目前六頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點壓力容量對容量管理的反應經(jīng)常是由心肌順應性來決定的目前七頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點順應性下降：僵硬的，擴張度小的心室原因：缺血心肌收縮力后負荷增加限制性心肌病壓力（CVP）140ml容量（舒張末期）7mmHg3mmHg目前八頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點順應性下降：其它的原因PEEP心包壓力增加腹部壓力增加壓力（CVP）140ml容量（舒張末期）7mmHg3mmHg目前九頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點順應性增加：不太僵硬的/擴張的心室原因：血管擴張劑擴張性心肌病后負荷降低壓力（PAWP）180ml容量（舒張末期）20mmHg11mmHg目前十頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點壓力反映容量缺陷

循證醫(yī)學證據(jù)(1)目前十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點AnandKumar,etal.CritCareMed2004;32(30:691-699PulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressureFailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,orTheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects研究設計：前瞻性，非隨機，非雙盲干預研究研究方法：肺動脈導管，放射核素造影和容量計型超聲心動圖研究內(nèi)容：研究靜態(tài)和3hr內(nèi)輸入3L鹽水后

（1）靜態(tài)下容量指標與壓力指標（2）動態(tài)下容量指標和壓力指標

反映心臟狀態(tài)的相關(guān)關(guān)系和可靠性目前十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點研究結(jié)果表1.初始心臟前負荷和心臟狀態(tài)參數(shù)間的相關(guān)系數(shù)目前十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點研究結(jié)果表2.擴容后在心臟前負荷變化和心臟狀態(tài)參數(shù)間的相關(guān)系數(shù)目前十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點研究結(jié)果目前十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點研究結(jié)果目前十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點研究結(jié)果目前十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點研究結(jié)果目前十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點研究結(jié)論目前十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點RVEDVI相關(guān)監(jiān)測指標和影響因素目前二十頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點容量參數(shù)每搏量(SV)舒張末期容量(EDV)收縮末期容量(ESV)右心室射血分數(shù)(EF)目前二十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點每搏量（SV）定義：SV是指每一次心跳從心室射出的血量正常每搏輸出量SV：60~100ml正常每搏輸出指數(shù)SVI：25~45ml/m2目前二十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點舒張末期容量（EDV）定義：右心室舒張末期容量是指在心臟舒張末期右心室腔內(nèi)的血量右心室的前負荷正常的右心室舒張末期容量RVEDV：100~160ml正常的右心室舒張末期容量指數(shù)RVEDVI：60~100ml/m2目前二十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點收縮末期容量（ESV）

定義：心室收縮末期心腔內(nèi)殘余的血容量

正常值：50-100ml

正常RVESVI:

30~60ml/m2目前二十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點射血分數(shù)（EF）射血分數(shù)是指每次心跳從心室射出的血液的百分比正常的右心室射血分數(shù)：40%~60%

EF=SV/EDV射血分數(shù)=每搏心輸出量/舒張末期心室容量目前二十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點RVEDVI的影響因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室收縮力右心室后負荷（PVRI）抑制因素心肌缺血/梗死再灌注損傷炎性損傷麻醉藥等增加因素應激狀態(tài)血管活性藥物其它增加因素PEEP肺血管痙攣張力性氣胸等降低因素敗血癥性休克給予NO，PGE2OLT等右心室預充容量靜脈血管內(nèi)動態(tài)容量（靜脈血管張力）右心室的充盈時間心包腔內(nèi)壓力右心室舒張末期容積目前二十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點以容量指標為導向的處理指南推薦1.以EF(%)<30%為指導的病因分析和處理

如果PVRI>240Dyn.s-1.cm-5,并且RVESVI超過正常高限RVEDVI和RAP超過正常范圍治療考慮：（1）尋找PVRI增加原因，給予對應治療（降低RV后負荷）（2）如果PVRI降低存在困難則通過給予強心藥物如多巴酚丁胺增加EF值

如果PVRI在正常范圍或低于正常值，并且RVEDVI超過正常高限RVEDVI、RAP超過正常范圍，SVI低于正常范圍治療考慮：（1）右心功能不全或衰竭，給予強心藥物（2）強心治療后，在EF值提高后，可能會顯示容量不足RVEDVI，RVESVI可能低于正常范圍，需補充容量目前二十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點以容量指標為導向的處理指南推薦2.以EF(%)>30%為導向的容量治療病因分析和處理

如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常范圍病因考慮：低血容量或低血容量休克表現(xiàn)治療考慮：補充容量（晶體或膠體溶液）

如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范圍，而RAP高于正常值病因考慮：心包填塞，或者縮窄性心包炎或者三尖瓣狹窄治療考慮：解除病因（外科處理）

如果RVESVI和SVI在正常范圍，而RVEDVI和RAP超過正常范圍病因考慮：三尖瓣關(guān)閉不全，全身容量過負荷治療考慮：（1）三尖瓣重度關(guān)閉不全，需外科處理（2）如果全身容量過負荷，并未影響肺氧合、MAP和CCI，可作觀察處理

目前二十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點采用RVEDVI如何界定是否需要擴容？循證醫(yī)學證據(jù)(ICU)目前二十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點FredericMichard,etal.CHEST2002;121:2000-2008PredictingFluidResponsivenessinICUpatientsACriticalAnalysisoftheEvidence研究類型：

回顧并薈萃分析多個擴容治療的容量監(jiān)測研究研究內(nèi)容：以SV和CO為擴容是否有效的指標鑒別RAP、PAOP和RVEDVI在界定容量過度、不足和適當方面的敏感性給出RVEDVI指示上述情況的界定值目前三十頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點RAP能否界定容量狀態(tài)的異常？結(jié)論：

采用右房壓（RAP）進行擴容之前RAP缺乏明確的界定值鑒別擴容治療的反應者和無反應者目前三十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點PAOP能否界定容量狀態(tài)的異常？結(jié)論：缺乏明確的PAOP界定值預測給予補液前對擴容的血流動力學反應目前三十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點RVEDV如何？目前三十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點RVEDV界定值如何預測擴容的反應？不足？適當？過度？目前三十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點1.Diebeletal.ArchSurg1992;127:817-8222.Diebeletal.JTrauma1994;37:950-9553.WagnerJGetal.Chest1998;113:1048-1054RVEDVI標準：標準1：RVEDVI界定值：90ml/m2（偏低）<90ml/m2:擴容反應者—100%>90ml/m2:擴容反應者---64%>138ml/m2:對擴容均無反應—0%標準2：RVEDVI界定值：90-138ml/m2例外：RVEDVI>138ml/m2,4/9病人也對擴容有反應RVEDVI<90ml/m2，3/9病人對擴容缺乏反應目前三十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點容量參數(shù)監(jiān)測的臨床應用目前三十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點39歲，男，多處鈍性損傷和骨盆骨折并伴隨敗血癥，發(fā)展為進行性呼吸衰竭并使用了呼吸機。目前的設置為PEEP+5,FiO2.5,AC12。由于少尿放置了肺動脈導管（在過去的2小時中僅有15~20ml）參數(shù)數(shù)值單位CO5.7L/minCI2.8L/mim/m2PAOP24mmHgMPAP31mmHgBP（S/D/M）122/75/91mmHgHR136bpmRAP20mmHgSVR996dyne-sec-cm-5PVR98dyne-sec-cm-5尿量15~20cc/hr目前三十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點容量參數(shù)RVEF30%SV42ml/beatSVI20ml/beat/m2RVEDV139ml/beatRVEDVI68ml/m2RVESV97ml/beatRVESVI47ml/m2目前三十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點參數(shù)擴容前擴容后1小時單位CO5.710.4L/minCI2.85.11L/mim/m2PAWP2424mmHgMPAP3133mmHgBP（S/D/M）122/75/91109/78/88mmHgHR136122bpmRAP2018mmHgSVR996538dyne-sec-cm-5PVR9869dyne-sec-cm-5尿量＜10＞30cc/hr給予1升晶體后的血流動力學參數(shù)目前三十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點容量治療后的容量資料參數(shù)擴容前擴容后1小時單位RVEF30%42%%SV4286L/minSVI2042L/min/m2RVEDV139205ml/beatRVEDVI68100ml/m2RVESV97119ml/beatRVESVI4758ml/m2目前四十頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點72歲，男，有ASHD（動脈硬化性心臟?。┖虲OPD（慢性阻塞性肺?。┑牟∈?，在進行了冠狀動脈左前降支（LAD）和左冠狀動脈旋支（circumflex）的搭橋手術(shù)（CABG）后被送到ICU。以下的血流動力學資料是在手術(shù)后4小時獲得的。目前病人正在以5mcg/kg/min的劑量接受多巴胺的治療參數(shù)術(shù)后4小時單位CO3.0L/minCI1.51L/min/m2PAOP18mmHgPAP（S/D）50/20mmHgBP（S/D/M）90/60/73mmHgHR100bpmRAP17mmHg尿量10cc/hr目前四十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點CO3.0L/minCI1.5L/min/m2PAWP18mmHgPAP（S/D）50/20mmHgBP（S/D/M）90/60/73mmHgHR100bpmRAP17mmHg尿量10cc/hrRVEF50%%RVSV30ml/beatRVEDV60ml/beatRVESV30ml/beat容量參數(shù)目前四十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點CO5.0L/minCI2.5L/min/m2PAWP12mmHgPAP（S/D）40/15mmHgBP（S/D/M）110/70/85mmHgHR90bpmRAP8mmHg尿量100cc/hrRVEF53%%RVSV60ml/beatRVEDV110ml/beatRVESV50ml/beat心包腔內(nèi)血凝塊清除后（心包填塞）目前四十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點參數(shù)7PM單位CO4.2L/minCI2.1L/min/m2

PAWP14mmHgPAP（S/D）28/14mmHgBP（S/D）100/58mmHgMAP72mmHgHR85bpmRAP10mmHg尿量15cc/hr80歲，男，在進行了冠狀動脈左前降支（LAD）、左冠狀動脈旋支（circumflex）和右冠狀動脈（RCA）的搭橋手術(shù)（CABG）后被送到ICU。目前病人正接受硝普鈉鹽和硝酸甘油的治療目前四十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點參數(shù)7pm8pm單位CO4.24.4L/minCI2.02.1L/min/m2PAWP1414mmHgPAP（S/D）28/1427/14mmHgBP（S/D/M）100/5898/60mmHgMAP7273mmHgHR8588bpmRAP1011mmHg尿量1516cc/hr輸入250ml的白蛋白來提高尿量目前四十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點參數(shù)7pm8pm9pm單位CO4.24.44.3L/minCI2.02.12.0L/min/m2PAWP141415mmHgPAP（S/D）28/1427/1430/16mmHgBP（S/D/M）100/5898/6098/56mmHgMAP727370mmHgHR858886bpmRAP101110mmHg尿量151620cc/hr再次給予250ml白蛋白目前四十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點參數(shù)7pm8pm9pm單位CO4.24.44.3L/minCI2.02.12.0L/min/m2PAWP141415mmHgPAP（S/D）28/1427/1430/16mmHgBP（S/D/M）100/5898/6098/56mmHgMAP727370mmHgHR858886bpmRAP101110mmHg尿量151620cc/hrRVEF38%31%24%%RVESV81110160ml/beatRVEDV130160210ml/beatRVSV495050ml/beat目前四十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點這個病人的Frank-Starling

曲線圖解目前四十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點參數(shù)7pm8pm9pm10pm單位CO4.24.44.35.1L/minCI2.02.12.02.4L/min/m2PAWP14141514mmHgPAP（S/D）28/1427/1430/1628/14mmHgBP（S/D/M）100/5898/6098/5696/58mmHgMAP72737070mmHgHR85888686bpmRAP10111012mmHg尿量15162040cc/hrRVEF38%31%24%30%ml/beatRVESV81110160139ml/beatRVEDV130160210198ml/beatRVSV49505059ml/beat開始以6mcg/kg/min劑量使用多巴酚丁胺目前四十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點RVEDVI在肝移植麻醉中的應用目前五十頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點晚期肝硬化病人高血容量的可能病因

門靜脈高壓

低蛋白血癥

炎性細胞因子分泌↑

iNOS表達↑↑NO↑

其它擴血管物質(zhì)滅活目前五十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點晚期肝硬化病人肝-腎綜合癥的形成機制NO及產(chǎn)物的生成過度內(nèi)臟動脈血管過度擴張全身血容量再分布至內(nèi)臟的血流顯著增加全身其它臟器的血流灌注低下激發(fā)全身代償反應腎素、血管緊張素、醛固酮水平升高其他臟器動脈血管收縮包括腎臟腎臟血流降低尿量減少過多內(nèi)臟血流生成的組織間液超過淋巴系統(tǒng)的引流能力腹水ArroyoV,etal.AnnHepatol2002;1(2):72-79CardenasA,etal.AnnHepatol2003;2(1):23-29GinesP,etal.Lancet2003;362(9398):1819-1827目前五十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點晚期肝硬化病人肝-肺綜合癥的形成機制晚期肝硬化門靜脈高壓內(nèi)毒素遷移性炎性反應激發(fā)iNOS表達上調(diào)肺血管內(nèi)皮NO釋放↑肺血管擴張肺血流增加肝臟滅活擴血管物質(zhì)如前列腺環(huán)素功能障礙門肺分流肺血流增加CO量20%壓迫小氣道肺通氣/血流比失調(diào)肺內(nèi)分流低氧血癥目前五十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點A.Siniscalchi,etal.TranplantationProceedings2005;37(6):2541-2543Rightventricularend-diastolicvolumeindexasapredictorofpreloadstatusinPatientswithlowrightventricularejectionfractionduringOLT研究內(nèi)容：研究OLT不同時期容量、壓力指標和心臟工作狀態(tài)間的變化和相關(guān)關(guān)系T0：麻醉誘導后

T1：無肝期T2：新肝再灌注后30’

T3:術(shù)畢研究指標：RVEF(%)RVEDVI(ml/m2)PAOP(mmHg)CVP(mmHg)SVI(ml/m2)目前五十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點研究結(jié)果在RVEDVI：133±33—145±40ml/m2范圍內(nèi)與SVI存在顯著相關(guān)關(guān)系目前五十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點表1.肝移植術(shù)中RVEDVI的變化（n=17)趙磊，王天龍等。右心室舒張末容積指數(shù)在肝移植的術(shù)中監(jiān)測研究（待發(fā)表）目前五十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點表5.肝移植術(shù)中左心室每搏量（SVI）的變化（n=17)目前五十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十二點肝移植術(shù)中RVEDVI與SVI的相關(guān)關(guān)系肝移植術(shù)中：

RVEDVI127±48—161±46（ml/m2）與高水平SVI60±12—72±19(ml/m2)存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05-0.000)目前五十八頁\總數(shù)六十四頁\