椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥專家共識

關(guān)于椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥專家共識第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月概述定義：

指椎管內(nèi)注射麻醉藥物及相關(guān)藥物所引起的生理反應(yīng)、毒性作用以及技術(shù)操作給機(jī)體帶來的不良影響目的：為明確椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥的基本防治原則、降低麻醉風(fēng)險并最大程度地改善患者的預(yù)后本“專家共識”僅為提高麻醉質(zhì)量而制定，不具有強(qiáng)制性，也不應(yīng)作為醫(yī)療責(zé)任判定的依據(jù)。第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥1椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥2藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥3穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全脊髓麻醉

惡心嘔吐

尿潴留

3216異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯451椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月局麻藥的全身毒性反應(yīng)馬尾綜合征短暫神經(jīng)癥（TNS）

321腎上腺素的不良反應(yīng)

42藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）馬尾綜合征

馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。

第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性（2）壓迫性損傷：如硬膜外血腫或膿腫（3）操作因素?fù)p傷。馬尾綜合征病因

第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月馬尾綜合征的危險因素

主要因素影響因素備注蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)周圍的局麻藥濃度給藥劑量最重要的因素局麻藥的濃度影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔分布的因素如重比重溶液（高滲葡萄糖）、脊麻中選擇更接近尾端的間隙、注藥速度緩慢（采用小孔導(dǎo)管）等,將導(dǎo)致局麻藥的分布受限而增加其在尾端的積聚，加重對神經(jīng)的毒性作用。局麻藥的種類局麻藥直接的神經(jīng)毒性血管收縮劑腎上腺素本身無脊髓損傷作用，但脊麻藥物中添加腎上腺素可加重鞘內(nèi)應(yīng)用利多卡因和2－氯普魯卡因引起的神經(jīng)損傷。第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要：（1）連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；（2）采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量,嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；（3）脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度。（4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％；馬尾綜合征的預(yù)防

第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法，可以下措施輔助治療：（1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；（2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等手段；（3）局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。馬尾綜合征的治療第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月（三)短暫神經(jīng)癥（TNS）

癥狀發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內(nèi)，在6小時到4天消除 大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍 體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變,發(fā)生率： 變異很大，利多卡因脊麻發(fā)生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻則極少發(fā)生。截石位手術(shù)發(fā)生率高達(dá)30%～36%，仰臥位則為4%～8%。TNS的臨床表現(xiàn)

第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下：（1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性：利多卡因脊麻發(fā)生率高；（2）患者的體位影響：截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位（3）手術(shù)種類：如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；（4）穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等因素。TNS的病因和危險因素

第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月盡可能采用最低有效濃度和劑量的局麻藥液（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；（3）對癥治療：包括熱敷、下肢抬高等；（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；（5）對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。TNS的預(yù)防和治療

第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥出血

椎管內(nèi)血腫感染硬膜穿破后頭痛神經(jīng)機(jī)械性損傷脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征導(dǎo)管折斷或打結(jié)

其他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等12376548第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。 臨床表現(xiàn)為:

在12小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。 如阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)或升高則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。 其診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。椎管內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

椎管內(nèi)血腫形成因素⑴椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ艿膿p傷⑵椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療之后，尤其后者最為危險。危險因素⑴患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變或出凝血功能異常；⑵麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч?、穿刺或置管時出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除；⑶治療因素：圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療。第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

椎管內(nèi)血腫⑴穿刺及置管時操作輕柔，避免反復(fù)穿刺⑵對有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯1）對凝血功能異常的患者評估，仔細(xì)權(quán)衡施行椎管內(nèi)阻滯的利益和風(fēng)險后做出個體化的麻醉選擇。血小板低于80×109/L椎管內(nèi)血腫風(fēng)險明顯增大2）關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，可參考美國專家共識（附錄一）3）神經(jīng)功能監(jiān)測的時間間隔，對行溶栓治療的患者應(yīng)每2小時進(jìn)行一次神經(jīng)功能檢查（3）產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計數(shù)同樣重要，血小板進(jìn)行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險較大第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月1)普通肝素（1）靜脈用肝素停藥四小時后方可穿刺、置管、拔管穿刺、置管、拔管后一小時方可應(yīng)用與抗凝、溶栓聯(lián)合增加風(fēng)險（2）皮下肝素

<10000單位/日無禁忌（衰弱病人除外）

>10000單位/日同靜脈肝素應(yīng)用5天以上者必須行血小板測定，正常后方能應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯2)低分子肝素（1）與抗血小板藥、口服抗凝藥增加風(fēng)險（2）單次脊麻安全（3）預(yù)防量12小時后、治療量4小時后方可穿刺（4）術(shù)前2小時則避免椎管內(nèi)阻滯（5）穿刺24小時后，且在拔管2小時后方可在術(shù)后應(yīng)用第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月3)口服抗凝藥（1）穿刺前停用，PT值恢復(fù)正常（2）術(shù)前華法林>36小時，每日監(jiān)測PT和INR，停藥后3~5天才能恢復(fù)正常（3）口服華法林不超36小時，不影響凝血狀態(tài)（4）INR<1.5方可拔管(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)

4)抗血小板藥物單獨使用阿斯匹林、非甾體抗炎藥不增加風(fēng)險，如與其他抗凝藥聯(lián)合則增加風(fēng)險第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月5)溶栓藥和纖維蛋白溶解藥（1）避免實施椎管內(nèi)阻滯（2）用藥10日內(nèi)禁忌椎管內(nèi)阻滯，椎管內(nèi)阻滯10日內(nèi)禁忌用藥（3）已施行椎管內(nèi)阻滯至少每2小時進(jìn)行神經(jīng)功能評估一次（4）以最小范圍阻滯以利于神經(jīng)功能評估（5）纖維蛋白原恢復(fù)正常方可拔出硬膜外導(dǎo)管第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時間如下：噻氯匹定（ticlopidine）為14天、氯吡格雷（clopidogrel）為7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑依替非巴肽（eptifibatide）和替羅非班（tirofiban）為8小時。

中草藥，如大蒜、銀杏、人參等，不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險；但這些中草藥與其他抗凝血藥物聯(lián)合應(yīng)用，如口服抗凝劑或肝素，會增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險。

第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月⑴椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時則預(yù)后不佳。⑵新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁；

⑶盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時盡可能快速地請會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)。椎管內(nèi)血腫的診斷與治療第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜穿破后頭痛穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥出血

椎管內(nèi)血腫感染神經(jīng)機(jī)械性損傷脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征導(dǎo)管折斷或打結(jié)

其他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等12376548第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月脊麻近年來逐漸下降，非產(chǎn)科患者為1%或以下，產(chǎn)科患者為1.7%硬膜外麻醉硬膜損傷的發(fā)生率在非產(chǎn)科患者小于0.5%，而在產(chǎn)科患者為1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超過52%的患者出現(xiàn)頭痛腦脊液持續(xù)泄漏引起的顱內(nèi)腦脊液壓力降低和繼發(fā)于顱內(nèi)壓降低的代償性腦血管擴(kuò)張硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率和發(fā)生機(jī)理第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀延遲出現(xiàn)，最早1天、最晚7天發(fā)生，一般為12～48小時，很少超過5天。70%患者在7天后緩解。90%在6個月內(nèi)緩解或恢復(fù)頭痛特點:坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后15分鐘內(nèi)頭痛減輕頭痛為雙側(cè)性，可為前額痛或后頭痛或兩者兼有，極少累及顳部疼痛其它癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、聽覺敏感、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）硬膜穿破后頭痛的臨床表現(xiàn)第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜穿破后頭痛的危險因素患者因素最重要年齡，年輕人發(fā)病率高其它因素有：女性、妊娠、慢性雙側(cè)性張力性頭痛病史、既往有硬膜穿破后頭痛病史低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬膜穿破后頭痛的風(fēng)險最大操作因素最重要的是穿刺針型號和尖端的設(shè)計，細(xì)針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針尖發(fā)病率低其它因素有：穿刺針斜口與脊髓長軸方向平行發(fā)病率低、穿刺次數(shù)增加時發(fā)病率高第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

（1）24G～27G非切割型穿刺針是脊麻理想的選擇（2）用切割型穿刺針，穿刺針斜口應(yīng)與脊髓長軸平行方向進(jìn)針（3）阻力實驗中使用不可壓縮介質(zhì)（通常是鹽水）較使用空氣發(fā)生率低（4）意外穿破硬膜后，留置導(dǎo)管24小時降低頭痛發(fā)生率（5）延長臥床時間和積極補液并不能降低硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率硬膜穿破后頭痛的預(yù)防第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月等待自行緩解許多硬膜穿破后頭痛，特別是輕度到中度的病例，未經(jīng)處理會自行緩解藥物治療藥物治療有一定的作用，特別對中度到重度等待自行緩解的病例常用咖啡因250mg靜脈,或300mg口服，需反復(fù)給藥口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，連續(xù)3日；

硬膜外腔充填法最有效的方法，適用于嚴(yán)重的癥狀不緩解的病例。其有效率達(dá)90%以上，如無效可重復(fù)一次方法：在硬膜穿破的節(jié)段或下一個節(jié)段注入無菌自體血10～20ml一般于硬膜穿破后36～48小時應(yīng)用，其應(yīng)用要慎重，不建議預(yù)防性應(yīng)用此方法。注射時如發(fā)生后背疼痛應(yīng)停止注射硬膜外腔充填法應(yīng)用后應(yīng)防治繼發(fā)的感染，禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險的發(fā)熱患者，目前尚無證據(jù)證明禁用于艾滋病患者硬膜穿破后頭痛的治療第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)機(jī)械性損傷硬膜穿破后頭痛穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥出血

椎管內(nèi)血腫感染脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征導(dǎo)管折斷或打結(jié)

其他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等12376548第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）神經(jīng)機(jī)械性損傷

發(fā)生率:

脊麻為3.5/10000～8.3/10000，硬膜外為0.4/10000～3.6/10000。但直接的機(jī)械損傷十分罕見，其發(fā)生率尚無統(tǒng)計學(xué)資料 神經(jīng)機(jī)械性損傷病因：（1）直接機(jī)械損傷：脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷；（2）間接機(jī)械損傷：硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)灌注引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外占位性損傷（如硬膜外血腫、硬膜外膿腫、硬膜外脂肪過多癥、硬膜外腫瘤、椎管狹窄）神經(jīng)機(jī)械性損傷的發(fā)生率和病因第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能（2）出現(xiàn)超出預(yù)期時間和范圍的運動阻滯、運動或感覺阻滯的再發(fā)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生（3）進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則符合硬膜外血腫或膿腫的表現(xiàn)，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷。神經(jīng)機(jī)械性損傷的臨床診斷和治療第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）單純依靠體表標(biāo)志定位椎間隙水平是不完全可靠的，尤其是對肥胖的患者，需特別注意（2）接受長期鞘內(nèi)阿片藥物治療的患者有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫的風(fēng)險（3）伴有后背痛的癌癥患者中超過90%有脊椎轉(zhuǎn)移（4）全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺神經(jīng)機(jī)械性損傷的危險因素第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉（2）嚴(yán)格的無菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙的水平、穿刺針和導(dǎo)管的置入時細(xì)心操作（3）保持患者清醒或輕微鎮(zhèn)靜，以免不良征