眩暈的診斷與鑒別診斷

眩暈的診斷與鑒別診斷陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內科張虹第一頁，共四十八頁。張楠第二頁，共四十八頁。眩暈概念及相關知識第三頁，共四十八頁。眩暈：一組特異的臨床綜合征subjectiveobjective★因空間定位覺障礙而產(chǎn)生的一種運動幻覺/錯覺,是患者主觀空間定向覺錯誤，能明確敘述自身轉動（自動性）或環(huán)境轉動（他動性)★是人與周圍環(huán)境空間關系在大腦皮層反映的失真，★具有環(huán)境或自身的運動幻覺，包括旋轉、翻滾、傾倒、扭轉、搖擺、晃動、浮沉或下墜等感覺第四頁，共四十八頁。★包括眩暈、暈厥前失衡及頭重腳輕。如頭重腳輕感、頭昏眼花、不穩(wěn)

感、昏昏欲睡或昏倒感等?！?/p>

頭暈包括眩暈，頭暈異于眩暈，不可輕易孤立地將眩暈與頭暈割裂開來。★

就某一病人而言，應結合其具體的發(fā)病特點、病期、病程、就診時間等因素綜合評價眩暈及頭暈在發(fā)病過程中的含義及份量。學會靈活鑒別頭暈與眩暈

頭暈：一組籠統(tǒng)非特異癥狀第五頁，共四十八頁?！镆环N不自主、無意識而有節(jié)律（少數(shù)無）的眼球往返運動★分急跳和擺動兩型，是體征而非疾病，常與眩暈同存★其基本特點包括震型、方向、程度、幅度、速度及時間。

眼震第六頁，共四十八頁。頭暈的病因學第七頁，共四十八頁。頭暈的主要病因（一）前庭周圍性：BPPV>復發(fā)性前庭病>梅尼埃病>前庭神經(jīng)元炎>病因不明前庭中樞性：發(fā)病率為周圍性的1/4~1/5，血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。精神心理性：前庭疾病激發(fā)精神-心理異常；精神心理加重既往的前庭疾?。痪裥睦韺е骂^暈頸性眩暈與偏頭痛性眩暈診斷不明：13~15%

第八頁，共四十八頁。頭暈的主要病因（二）非眩暈性頭暈的病因眾多，不只限于神經(jīng)科或耳科疾病。慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神心理障礙（如抑郁、焦慮、驚恐、強迫或軀體化障礙）有關。短暫或發(fā)作性頭暈則多與系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、感染、發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等）有關。第九頁，共四十八頁。

目前眩暈疾病診治現(xiàn)狀

第十頁，共四十八頁。.中老年眩暈患者，您的診斷？？？..中青年患者，您的診斷？？...少年兒童呢？第十一頁，共四十八頁。急性眩暈者：若無中樞性體征，診斷？復發(fā)性眩暈者：診斷？持續(xù)性頭暈者：診斷？第十二頁，共四十八頁。

是否贊成如下診斷？中老年：椎基底動脈供血不足(VBI)？后循環(huán)缺血(PCI)？

CT/MRI一旦發(fā)現(xiàn)有腦血栓→腦血栓？頸椎??？梅尼埃病？中青年：頸椎?。棵纺岚２。孔祷讋用}供血不足(VBI)？后循環(huán)缺血(PCI)？少年兒童：病毒性腦炎？癲癇性眩暈？鼻竇炎？第十三頁，共四十八頁。前庭系統(tǒng)視覺人體的平衡三聯(lián)本體感覺前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機體與周圍環(huán)境關系的主要部位本體感覺又稱人體的深感覺，是全身肌肉關節(jié)的感覺輸入，正常的骨、關節(jié)及肌肉張力的感覺輸入使人能夠保持正常的站姿坐姿及全身的靈活運動第十四頁，共四十八頁。1感知人體靜動態(tài)空間位置2經(jīng)前庭眼反射保持清晰視野3經(jīng)前庭脊髓反射維持正確姿勢及人體平衡4前庭植物神經(jīng)反射前庭系統(tǒng)功能第十五頁，共四十八頁。

前庭反射動眼神經(jīng)核前庭動眼反射：VOR前庭神經(jīng)：監(jiān)測頭部在空間的位置變化傳入信息：主要來自半規(guī)管、橢圓囊和球囊皮質脊髓運動神經(jīng)核前庭脊髓反射VSR

損傷單側前庭核引起三聯(lián)癥眼震平衡失調旋轉性眩暈雙側前庭核皮層丘腦中腦腦橋延髓前庭神經(jīng)核第十六頁，共四十八頁。

外周前庭的動脈血供基底動脈椎基底動脈系統(tǒng)頸內動脈系統(tǒng)

前庭系統(tǒng)血液循環(huán)第十七頁，共四十八頁。迷路動脈前庭前動脈耳蝸總動脈第十八頁，共四十八頁。眩暈頭暈病診斷過程中的注意事項第十九頁，共四十八頁。

詳細病史（金鑰匙）+

特征體檢（銀鑰匙）+

必要輔檢+

靈巧鑒別診斷

=正確診斷第二十頁，共四十八頁。問診“八項”注意眩暈頭暈頭昏單發(fā)復發(fā)持續(xù)時間位置性變位性眩暈振動幻視及眼部癥狀平衡障礙眩暈與聽功能（耳鳴耳聾等）眩暈與頭痛第二十一頁，共四十八頁。眩暈類型旋轉性/姿勢不穩(wěn)眩暈的持續(xù)時間

激發(fā)/加重因素

相關的癥狀聽力、頭痛、非前庭體征BPPV、前庭陣發(fā)癥-數(shù)秒～數(shù)分梅尼埃病-20分～數(shù)小時前庭神經(jīng)炎-數(shù)天～數(shù)周腦干或小腦缺血-數(shù)分～數(shù)小時前庭神經(jīng)炎-無雙側前庭功能低下-行走BPPV-頭位外淋巴漏、SCD-咳嗽、壓力、強聲眩暈發(fā)作的特點第二十二頁，共四十八頁。數(shù)秒：良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)數(shù)分~數(shù)小時：膜迷路積水復發(fā)性前庭病

Cogan病數(shù)天：前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾伴發(fā)的前庭病多變：內耳瘺內耳創(chuàng)傷內耳氣壓傷眩暈的時程第二十三頁，共四十八頁。頭暈患者的檢查★基本系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)及耳科檢查很重要。要注意對生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽力及共濟運動的檢查?！飳ρ灮颊邞鶕?jù)情況行Dix-Hallpike檢查，以快速識別常見的眩暈病因?！飳σ汕巴ブ車圆∽冋?，應適宜適時行相關前庭功能等檢查，并結合臨床對結果做合理評估。第二十四頁，共四十八頁。誤診的根源：

了解病史不足

鑒別診斷的疾病掌握的太少

過度依賴輔檢（如頭顱或頸椎的CT/MRI、TCD）

并對其臨床局限性缺乏認識。如沒查Dix-Hallpike，擅將良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）誤診VBI或PCI或為頭顱CT/MRI所見的多發(fā)腔隙性梗死或頸椎檢查所見的頸椎退行性病變（頸椎?。?。第二十五頁，共四十八頁。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)不少發(fā)作性眩暈與偏頭痛有關，使得偏頭痛成為發(fā)作性眩暈的重要病因。以往所稱的良性發(fā)作性眩暈（不伴隨聽力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）被認為可能就是偏頭痛的等位癥.第二十六頁，共四十八頁。

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我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為椎基底動脈供血不足（VBI），并認為其為即非正常但又未達到缺血標準的一種狀態(tài)。

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而大量前瞻性和回顧性臨床研究則證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起。

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國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI，認為它就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨且特異的疾病。第二十七頁，共四十八頁。頸椎病性眩暈

★少見★確立診斷極難

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無特殊輔助檢查

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頸部不適與眩暈間無明確對應關系（耳源性眩暈除外）

第二十八頁，共四十八頁。

頭暈診斷與鑒別診斷的要點

要全面分析患者臨床表現(xiàn)及對不同患者的發(fā)病特點進行綜合評估，特別是要重視對癥狀特點、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析。

第二十九頁，共四十八頁。眩暈的診斷和鑒別詳實的病史是診斷眩暈的基礎一般而言，詳細的病史能提示眩暈方向性的診斷，并有助于鑒別診斷仔細詢問眩暈發(fā)作的特點，要回答八個問題：眩暈、頭暈；單發(fā)、復發(fā)；持續(xù)性眩暈；位置性、變位性眩暈；振動幻視；眩暈與聽功能；眩暈與頭痛；前-后運動、姿勢不穩(wěn)伴發(fā)癥狀發(fā)病前生活狀況既往病史和家族史第三十頁，共四十八頁。眩暈的診斷和鑒別然后確定是前庭周圍性亦前庭中樞性眩暈前庭周圍性眩暈：約占50～70%BPPV（1/3）、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病前庭中樞性眩暈：10～20%，發(fā)病率為周圍性1/4～1/5,總伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性病等其他精神心理性：9～20%

頸性眩暈與偏頭痛性眩暈診斷不明：13～15%第三十一頁，共四十八頁。眩暈的診斷和鑒別根據(jù)臨床癥狀提示診斷后，合理的選擇輔助檢查——實驗室檢查，以定位、定性常規(guī)行Dix－Hallpike檢查疑為前庭病變行前庭功能檢查有耳蝸病變行聽力學檢查中樞性眩暈行神經(jīng)體征和影像學檢查如根據(jù)癥狀和Dix-Hallpike檢查陽性，即可作出BPPV診斷，無需其他特殊檢查第三十二頁，共四十八頁。不能過度依賴輔助檢查（如頭或頸椎的CT/MRI、TCD等），對其臨床局限性認識充足。不推薦對未加選擇的頭暈患者進行各種輔助檢查。眩暈的診斷和鑒別第三十三頁，共四十八頁。一些常見眩暈疾病介紹及思考第三十四頁，共四十八頁。

前庭周圍眩暈

前庭中樞性眩暈1良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)2Meniere’sdisease3突發(fā)性耳聾（1/2病人伴眩暈）4內耳供血不足或稱迷路卒中5RamsyHunt綜合癥6前庭神經(jīng)炎7大前庭水管綜合癥(LVAS)8急、慢性中耳炎(迷路炎)9藥物中毒性眩暈

1PCI（50~80%眩暈為主訴）2頸性眩暈3腦橋小腦角腫瘤－聽神經(jīng)瘤4顱底畸形－顱底凹陷等 5顱腦外傷性眩暈6眩暈性癲癇 7Walleberg綜合征8第四腦室腫瘤 9鎖骨下動脈盜血綜合征第三十五頁，共四十八頁。良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV)指在某一特定頭位時誘發(fā)出的短暫陣發(fā)性眩暈特征:1）明確的激發(fā)體位：平臥仰起位，轉頭或翻身，低抬頭，牙科或B超心電圖位常能誘發(fā)癥狀。2）特征眼震：方向患耳的旋轉性眼震，可伴植物神經(jīng)癥狀。3）潛伏期短：頭部達激發(fā)位與癥狀發(fā)作間有短的潛伏期（一般1-5s）4）發(fā)作持續(xù)時間短：癥狀?，F(xiàn)于5-30s，多＜60s5）反向眼震：頭部從激發(fā)位回到直立坐位時，常有相對不明顯的反向眼震和眩暈癥狀。6）激發(fā)疲勞性：一般時，反復激發(fā)患者，將導致眼震和癥狀的減弱，直至在本次檢查中再也無法誘導出眼震和眩暈。Bárány于1921年首先報道本病，Dix和Hallpike（1952年）首先描述了BPPV的特征，這些特征是診斷BPPV的基本依據(jù)，多見于中年患者。第三十六頁，共四十八頁。后半規(guī)管阻塞術時見到管內顆粒碳酸鈣第三十七頁，共四十八頁。Dix-HallpikeManeuver第三十八頁，共四十八頁。梅尼埃病-MD是一種特發(fā)的以膜迷路積水為特點的內耳性疾病，表現(xiàn)為反復發(fā)作的旋轉性頭暈，波動性感音神經(jīng)性聽力損失，可伴耳鳴或耳悶脹。第三十九頁，共四十八頁。第四十頁，共四十八頁。

1.發(fā)作性眩暈≧2，持續(xù)20

m-數(shù)h，常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙（無意識喪失）2.波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽損漸重。至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。3.可伴耳鳴和（或）耳脹滿感。

4.排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內占位性病變等。

梅尼埃病的臨床特征第四十一頁，共四十八頁。突聾合并眩暈特發(fā)性突發(fā)感音神經(jīng)性聾簡稱突聾，是指在數(shù)分，數(shù)小時或3天以內突然發(fā)生的原因不明的一種感音神經(jīng)性耳聾。至少相連的兩個頻率聽力下降20dB以上，可伴有耳鳴和眩暈，除第8腦神經(jīng)外，無其他腦神經(jīng)癥狀或體征。26%-30%的患者合并眩暈，少數(shù)表現(xiàn)為不穩(wěn)感，眩暈最常見于血管原因所致突聾者，患者多伴有惡心，嘔吐等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。第四十二頁，共四十八頁。PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是PCI對PCI的診斷、治療和預防應與前循環(huán)缺血完全一致

后循環(huán)缺血（PCI）第四十三頁，共四十八頁。★眩暈≠梅尼埃病-忌濫用★眩暈+頸部不適≠頸性眩暈-慎選★眩暈≠VBI或PCI-酌情用第四十四頁，共四十八頁。

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臨床上相當部分頭暈病因難以確定，甚至經(jīng)過詳細的輔檢也無法明確，故醫(yī)生以科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷。

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應適