鼻出血課件完整版

鼻出血耳鼻喉科：董靜目錄概念解剖病因臨床表現(xiàn)診斷治療1概念鼻出血又稱鼻衄，多因鼻腔，鼻竇疾病引起，也可因鼻腔鼻竇臨近部位如鼻咽部病變、海綿竇病變、頸內(nèi)動(dòng)脈破裂及其假性動(dòng)脈瘤破裂出血經(jīng)鼻腔流出，某些全身性疾病也可導(dǎo)致鼻出血。按病因分類：原發(fā)性鼻出血（特發(fā)性或自發(fā)性）和繼發(fā)性鼻出血（病因明確）。

按出血部位分類：鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。2解剖鼻腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈、腭大動(dòng)脈在鼻中隔前下部黏膜下吻合，形成動(dòng)脈叢。鼻腔血管（來(lái)源）頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈眼動(dòng)脈上頜動(dòng)脈篩前動(dòng)脈篩后動(dòng)脈腭大動(dòng)脈蝶腭動(dòng)脈眶下動(dòng)脈

內(nèi)側(cè)支（鼻腭動(dòng)脈）外側(cè)支鼻后外側(cè)動(dòng)脈下鼻甲支：鼻腔外側(cè)壁后部中鼻甲支：鼻腔外側(cè)壁下部上鼻甲支：鼻腔底鼻后中隔動(dòng)脈（分布于鼻中隔后部和下部）2解剖分類：鼻中隔前下部的靜脈構(gòu)成靜脈叢——克氏靜脈叢鼻咽部有擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢——鼻咽靜脈叢外傷：鼻及鼻竇外傷或手術(shù)、顱前窩及顱中窩底骨折。劇烈咳嗽或噴嚏、擤鼻、挖鼻、經(jīng)鼻腔插管等也可引起鼻出血。鼻-鼻竇內(nèi)氣壓突然變化，可致竇內(nèi)粘膜血管擴(kuò)張或破裂出血。炎癥：非特異性炎癥：干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎、急性鼻炎、急性上頜竇炎。

特異性感染：鼻結(jié)核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜潰爛，易致鼻出血。鼻中隔疾?。罕侵懈羝ǘ喟l(fā)生在嵴或距狀突附近或偏曲的凸面，該處粘膜較薄，易受氣流影響，導(dǎo)致粘膜干燥、糜爛、破裂出血）、鼻中隔潰瘍、鼻中隔穿孔。病因3局部因素其他：鼻腔異物、鼻腔昆蟲(chóng)，可引起反復(fù)鼻出血。腫瘤：鼻咽纖維血管瘤、鼻腔或鼻竇血管瘤等，可致長(zhǎng)期間斷性鼻出血。鼻腔或鼻竇的惡性腫瘤早期出血量一般不多，但可反復(fù)發(fā)生。晚期破壞大血管者，可引起致命性大出血。①動(dòng)脈壓過(guò)高：高血壓、動(dòng)脈硬化癥、腎炎、伴有高血壓的子癇；其他:用力過(guò)猛、情緒劇烈波動(dòng)、氣壓急劇改變（高空飛行、登高山及潛水等出血前可有預(yù)兆，頭昏、頭痛、鼻內(nèi)血液沖擊感。②靜脈壓增高：二尖瓣狹窄、胸腔或縱隔和頸部巨大腫塊、肺氣腫、肺水腫及支氣管肺炎等。①血小板量或質(zhì)的異常：如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等。②凝血機(jī)制的異常：如血友病、長(zhǎng)期服用水楊酸類藥物、大量應(yīng)用抗凝血藥物、溶栓降纖藥物、纖維蛋白形成受阻、異常蛋白血癥和膠原性疾病等。流感、鼻白喉、麻疹、瘧疾、猩紅熱、傷寒及傳染性肝炎等，多因高熱，鼻粘膜嚴(yán)重充血、干燥，以致鼻出血，出血部位多在鼻腔前段。全身因素病因3心血管疾病血液疾病急性傳染病嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙及維生素缺乏：維生素C、K、P及微量元素鈣等缺乏時(shí)，均易發(fā)生鼻出血?；瘜W(xué)藥品及藥物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破壞造血系統(tǒng)的功能引起鼻衄。內(nèi)分泌失調(diào)：代償性月經(jīng)、先兆性鼻出血常發(fā)生于青春發(fā)育期，多因血中雌激素含量減少，鼻粘膜血管擴(kuò)張所致。全身因素病因3肝、腎慢性疾病及風(fēng)濕熱:肝功能損害、凝血障礙及小血管損傷也可伴發(fā)鼻出血。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：有家族史，多見(jiàn)雙側(cè)鼻腔中隔黏膜下、舌體、口唇、手掌毛細(xì)血管擴(kuò)張，雙側(cè)鼻腔出血較劇且反復(fù)發(fā)生。4臨床表現(xiàn)

多數(shù)鼻出血為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可呈持續(xù)性出血。

輕者涕中帶血、數(shù)滴或數(shù)毫升，重者可達(dá)幾十毫升甚至數(shù)百毫升以上，導(dǎo)致失血性休克。反復(fù)出血可引發(fā)貧血。少數(shù)少量出血可自止或自行壓迫后停止。鼻塞、惡心嘔吐。急性失血量達(dá)500ml時(shí)，頭昏、口渴、乏力、面色蒼白。失血量達(dá)1000ml時(shí)，血壓下降、心率加快等休克前期癥狀。若收縮壓低于80mmHg，則提示血容量已損失約1/4。4臨床表現(xiàn)1.鼻腔前部：主要來(lái)自鼻中隔前下方的易出血區(qū)。主要見(jiàn)于兒童或青少年。2.鼻腔上部：常來(lái)自鼻中隔后上部，多為動(dòng)脈性，多數(shù)需采取前或前后鼻孔填塞止血。多見(jiàn)于中壯年（高血壓）。3.鼻腔后部：來(lái)自下鼻道后端的吳氏鼻-鼻咽靜脈叢，常需行后鼻孔填塞。常見(jiàn)于老年人。4.鼻腔粘膜彌漫性出血：多為鼻粘膜廣泛部位的微血管出血。多發(fā)生在有全身性疾病如肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、血液病、急性傳染病和中毒等的患者。5國(guó)內(nèi)研究詢問(wèn)病史臨床表現(xiàn)估計(jì)出血量排查全身性疾患前鼻鏡檢查鼻內(nèi)鏡檢查數(shù)字減影血管造影術(shù)：頭顱外傷所致的鼻腔大出血，頸內(nèi)動(dòng)脈破裂、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺其他：血常規(guī)、凝血、肝腎功、心電圖、血壓、鼻部CT/MRI診斷檢查治療一般處理尋找出血點(diǎn)鼻腔止血法全身治療其他治療6急治其標(biāo)緩治其本1%麻黃堿棉片或0.1%腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜血管，配合吸引器，鼻內(nèi)鏡下尋找出血部位，實(shí)施止血。安慰情緒，準(zhǔn)備物品，詢問(wèn)病史。治療6鼻腔止血法指壓法:手指捏緊雙側(cè)鼻翼或出血側(cè)鼻翼壓向鼻中隔約10～15分鐘，冷敷前額和后頸。（適用于出血量少且出血部位在易出血區(qū)的患者）燒灼法：50%硝酸銀、50%三氯醋酸、雙極電凝、高頻電刀、射頻冷凍；激光凝固法（CO2激光）。（適用于反復(fù)少量出血并有明確出血點(diǎn)者）原理：壓迫出血部位，使破裂的血管閉塞。治療填充材料：可吸收材料（明膠海綿、纖維蛋白棉、可吸收高分子止血棉），不可吸收材料（凡士林紗條、碘仿紗條、膨脹海綿、止血?dú)饽一蛩遥?適用于出血較劇烈、滲血面較大或出血部位不明者。填塞物通常于填塞后48~72小時(shí)后取出，碘仿紗條可于7天后取出。全身應(yīng)用抗生素，防止發(fā)生鼻腔鼻竇及中耳感染等并發(fā)癥。填塞法治療6前鼻孔填塞出血量小、出血部位明確、范圍較小者，用可吸收材料。出血量多、出血量大、出血部位不明確、范圍較大者，用凡士林紗條。由后向前、由下向上或由上向下治療6后鼻孔填塞前鼻孔填塞無(wú)效、鼻腔后部、鼻咽部出血治療6鼻內(nèi)鏡下鼻腔局限性填塞、激光、微波、電凝。損傷小、痛苦少、止血準(zhǔn)確迅速。鼻腔中鼻甲上部為篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。頸外動(dòng)脈結(jié)扎、篩前動(dòng)脈結(jié)扎。禁忌癥：凝血功能機(jī)制障礙引起的鼻出血。數(shù)字減影下確定出血血管，栓塞靶動(dòng)脈。適用于頑固性鼻出血其他方法無(wú)效、外傷或手術(shù)損傷大血管、假性動(dòng)脈瘤破裂的診斷和治療。不能用來(lái)控制由篩前動(dòng)脈或篩后動(dòng)脈引起的鼻出血。禁忌：造影劑過(guò)敏；嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化、肝腎功能不全；頜內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈及椎動(dòng)脈有吻合支，凝血功能機(jī)制障礙引起的鼻出血。并發(fā)癥：腦梗死、偏癱、腦血管痙攣。鼻內(nèi)鏡下止血血管結(jié)扎法血管栓塞法治療6全身治療生命體征監(jiān)測(cè)；輸血、輸液、抗休克，血紅蛋白低于70g/L時(shí)，需考慮輸血。半坐位休息；高熱量易消化飲食。病因治療。補(bǔ)充維生素C、K、P，適量鎮(zhèn)靜劑。止血?jiǎng)耗?、酚磺乙胺、云南白藥。治?其他治療頭顱外傷所致的嚴(yán)重鼻出血：與神經(jīng)外科或血管外科協(xié)作，