新生兒黃疸版

關(guān)于新生兒黃疸版第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

新生兒的正常膽紅素代謝特點(diǎn)第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成增加：紅細(xì)胞壽命短（70－90天，成人120天）、紅細(xì)胞過剩、旁路膽紅素多，每日每公斤體重生成量二倍于成人。肝細(xì)胞攝取膽紅素能力不足：肝內(nèi)y蛋白含量少，為成人的5－20％（5－10天達(dá)到正常水平）。形成結(jié)合膽紅素能力低下：形成結(jié)合膽紅素的酶系統(tǒng)不成熟，只有成人的1－2％（一周后接近正常）。排泄結(jié)合膽紅素功能不成熟：排泄功能有一定限制，過多的膽紅素可引起暫時(shí)性肝內(nèi)膽汁淤積。。

第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月β葡萄糖醛酸苷酶β葡萄糖醛酸苷酶β葡萄糖醛酸苷酶第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

結(jié)合膽紅素回腸末端和結(jié)腸膽道細(xì)菌還原β葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸基

尿膽原大部分小部分糞便排出腸黏膜吸收門靜脈肝臟體循環(huán)腎臟膽紅素代謝——腸肝循環(huán)膽紅素的腸肝循環(huán)第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的腸肝循環(huán)增加：腸道內(nèi)細(xì)菌少、葡萄糖醛酸酶活性高（10倍，結(jié)合膽紅素分解為未結(jié)合膽紅素增多）、胎糞排泄延遲。

第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)生理性與病理性黃疸概念生理性黃疸:新生兒出生2-14天內(nèi),單純由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)所致,無臨床癥狀,肝功能正常,血清未結(jié)合膽紅素增加.病理性黃疸:24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸,膽紅素血濃度>6mg/dl.足月兒膽紅素血濃度>12.9mg/dl,早產(chǎn)兒>15mg/dl.膽紅素上升>5mg/dl/d.結(jié)合膽紅素>2mg/dl>黃疸持續(xù)時(shí)間超過2-4周.黃疸退而復(fù)現(xiàn)<兒科診療常規(guī)>,2007第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月生理性黃疸的影響因素種族因素

:東方人比西方人高，黃種人出生1周內(nèi)膽紅素峰值可達(dá)16mg/dl.地理因素:海拔3100米以上地區(qū)較1600米地區(qū)高2倍.遺傳因素:第一胎有高膽者，第二胎較無高膽者高3－12倍.喂養(yǎng)因素:母乳喂養(yǎng)膽紅素超過12mg/dl者占12.9％.人工喂養(yǎng)占4％孕母年齡：高膽的發(fā)生率隨孕母年齡的增長而增高，青少年母親所生新生兒最低，而高齡產(chǎn)婦則高。

第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

高未結(jié)合膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

國外學(xué)者認(rèn)為高膽診斷標(biāo)準(zhǔn)確定,應(yīng)隨總膽紅素的峰值在不同時(shí)間有不同標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)檢測“小時(shí)-總膽紅素”。2004年美國兒科學(xué)會(huì)提出血總膽紅素大于小時(shí)-血總膽紅素第95百分位視為高膽并給與干預(yù)。并結(jié)合“小時(shí)膽紅素百分位”“高危因素”“小時(shí)齡”制定光療與換血膽紅素列線圖。2008年歐美專家“對新生兒黃疸專家共識(shí)”使用小時(shí)百分位值為診療指標(biāo)。第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胎齡35周及以上新生兒黃疸光療干預(yù)指南

第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胎齡35周及以上新生兒黃疸換血干預(yù)指南

第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月高危因素新生兒溶血窒息缺氧酸中毒膿毒血癥高熱低體溫低蛋白血癥低血糖第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病發(fā)病機(jī)理膽紅素腦病的基本機(jī)制還不很明確.膽紅素對神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用分為聚集、結(jié)合、沉積3個(gè)步驟.在聚集結(jié)合階段,對神經(jīng)細(xì)胞的損傷是可逆的,臨床可不表現(xiàn)癥狀,稱為新生兒亞臨床型膽紅素神經(jīng)中毒性腦病或新生兒膽紅素腦病,但在這個(gè)階段會(huì)出現(xiàn)腦干感覺誘發(fā)電位的變化。膽紅素沉積階段,病變不可逆,臨床上出現(xiàn)典型的神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀,即膽紅素腦病。第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病發(fā)病機(jī)理目前比較公認(rèn)的為游離膽紅素致病學(xué)說和血腦屏障暫時(shí)性開放學(xué)說。膽紅素腦病的發(fā)生取決于血中未結(jié)合膽紅素水平、游離膽紅素濃度及血腦屏障的功能。

第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病發(fā)病機(jī)理血中未結(jié)合膽紅素水平:有研究認(rèn)為足月兒日齡在24小時(shí)以內(nèi)者，總血清膽紅素超過205μmol/L，24~48小時(shí)超過291μmol/L，49~72小時(shí)超過342μmol/L,72小時(shí)以上超過376μmol/L為膽紅素腦病的危險(xiǎn)水平。

第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病發(fā)病機(jī)理游離膽紅素濃度:游離膽紅素>20.0umol／L(1.17mg／d1)是發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)臨界值。膽紅素游離水平與血清白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。一個(gè)白蛋白分子（A）有一個(gè)與膽紅素連接的高親合力位點(diǎn)，可聯(lián)結(jié)一個(gè)膽紅素分子（B）。若B/A摩爾比=1時(shí)，1g白蛋白可聯(lián)結(jié)145μmol（8.5mg/dl）膽紅素，當(dāng)B/A＞3時(shí)部分膽紅素游離成游離膽紅素。酸中毒通過影響膽紅素與細(xì)胞膜的聯(lián)結(jié)及其在CNS的沉積而增加膽紅素的毒性。

第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病發(fā)病機(jī)理血腦屏障的功能:Levine提出了血腦屏障暫時(shí)性開放學(xué)說，亦即當(dāng)機(jī)體存在高滲、低氧、高碳酸血癥等因素導(dǎo)致血腦屏障功能受損時(shí)，膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)的大分子復(fù)合物也可通過開放的血腦屏障侵襲神經(jīng)細(xì)胞。足月新生兒一般血腦屏障要到生后1周甚至10日以后才能成熟，所以膽紅素腦病常常發(fā)生在生后1~7日，早產(chǎn)兒不一定達(dá)到上述水平就可能發(fā)生膽紅素腦病，因?yàn)檠灏椎鞍姿降?，血腦屏障更不成熟。第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月急性膽紅素腦病臨床特點(diǎn)早期:乏力、吸吮差、肌張力下降。中期：神情淡漠、激惹、肌張力增高、發(fā)熱及尖叫。極期：明顯頸后仰與角弓反張、驚厥等。第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月核黃疸的臨床特點(diǎn)早期有急性膽紅素腦病臨床表現(xiàn)。后期出現(xiàn)腦癱、聽力紊亂、眼障礙。智力障礙與其它殘疾并不多見。多數(shù)并沒有合并溶血病。多為母乳喂養(yǎng)及外觀健康，常有喂養(yǎng)不足史。不少新生兒小于38周。第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月母乳性黃疸發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)理尚不十分明確.可能母乳中未識(shí)別因子，使新生兒膽紅素代謝的腸-循環(huán)增加所致。?-葡萄糖醛酸苷酶（?-GD）能分解膽紅素-葡萄糖醛酸酯鍵，使結(jié)合膽紅素分解成為未結(jié)合膽紅素，后者易被小腸重吸收進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致膽紅素腸肝循環(huán)增加，因此母乳中?-GD在此發(fā)病機(jī)理中起重要作用，但國內(nèi)外對此結(jié)論仍有爭議。Yiit等發(fā)現(xiàn)在早發(fā)型及晚發(fā)型母乳性黃疸兩組患兒中，母乳β-葡萄糖醛酸苷酶水平無明顯差別，但其活性卻隨著日齡增加而下降，說明母乳β-葡萄糖醛酸苷酶與母乳性黃疸有關(guān)，但不是唯一的或主要的原因。

Kumral等發(fā)現(xiàn)母乳中含有表皮生長因子，其含量決定母乳性黃疸的程度，二者呈正比,提示有望將滅活乳替代配方乳用于BMJ的診斷和治療。第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月母乳性黃疸早發(fā)性母乳性黃疸:發(fā)主要與喂養(yǎng)方式有關(guān)。在母乳喂養(yǎng)時(shí)，喂奶頻率，嬰兒的吸吮能力，嬰兒喂水、葡萄糖或代乳品的頻率和數(shù)量，在生第一周內(nèi)影響血清膽紅素水平。Yamauchi發(fā)現(xiàn)，生后第l天加喂奶次數(shù)(每日≥9次)，第6天高未結(jié)合膽紅素血癥的發(fā)生率顯著下降。如喂奶延遲，奶量不足或喂養(yǎng)次數(shù)減少，勢必造成腸蠕動(dòng)減慢，腸道正常菌群建立延遲，胎糞內(nèi)未結(jié)合膽紅素排出減少，腸肝循環(huán)增加而引起高膽。第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月母乳性黃疸發(fā)病機(jī)制Maruo通過研究還指出基因的變異是母乳性黃疸遺傳學(xué)上的危險(xiǎn)因素。在其另一研究中發(fā)現(xiàn)，部分母乳性黃疸患兒存在膽紅素尿苷二磷酸鹽葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶基因缺陷，母乳中某種成分會(huì)觸發(fā)高膽紅素血癥的發(fā)生。母乳性黃疸的新生兒在211和388核苷酸上分別存在變異基因，也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重高膽紅素血癥。第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

早發(fā)性母乳性黃疸防治：早開奶，按需喂奶，夜間勤喂，至少8－9次/天，限制輔助液體。膽紅素>15mg/dl或有其他高危因素時(shí)可考慮間歇光療。第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月晚發(fā)性母乳性黃疸治療:一般膽紅素超過342μｍｏｌ/Ｌ,或滿月后仍>256μｍｏｌ/Ｌ時(shí)可暫停母乳3ｄ代以配方奶,或?qū)⒛溉閿D出加熱到56℃,15ｍｉｎ,,膽紅素于2～3ｄ后可下降50%,95%有效。以后再喂母乳,膽紅素僅輕度升高(17～31μｍｏｌ/Ｌ),不會(huì)達(dá)到原有水平,待自然消退。有報(bào)道同時(shí)加用光療,效果并無差異,因此認(rèn)為不需其他治療。也有報(bào)道繼續(xù)喂母乳加光療與停母乳換用配方奶加光療,結(jié)果無差異,說明光療效果也好,不需停母奶,可能更易為產(chǎn)婦接受,有待進(jìn)一步驗(yàn)證。第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月母乳性黃疸治療早發(fā)型母乳性黃疸：出現(xiàn)早,高峰時(shí)間在1周內(nèi),有引起膽紅素腦病的危險(xiǎn),應(yīng)進(jìn)行光療。遲發(fā)性母乳性黃疸：出現(xiàn)時(shí)間較晚,一般不會(huì)引起膽紅素腦病,多應(yīng)用暫停母乳改喂配方乳的方法使黃疸消退。如因某些原因不能暫停母乳,則可應(yīng)用光療使黃疸消退。國外有人提出母乳性黃疸也可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可引起腦干聽覺誘發(fā)電位異常反應(yīng),因此對血清膽紅素濃度較高的患兒(>342μmol/L),尤其是早產(chǎn)兒,應(yīng)給予光療。

----葉鴻?！吨腥A兒科雜志》2006.第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸的診斷第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點(diǎn)化驗(yàn)診斷步驟：測血清總膽紅素和間接膽紅素以間膽為主，伴貧血（Hb<14.5g），多為溶血性黃疸。先查母嬰血型，如不合測免疫抗體或Coombs試驗(yàn)，如為南方籍，測高鐵血紅蛋白還原率。如陽性，測G－6－PD活性，查紅細(xì)胞形態(tài)和網(wǎng)織紅細(xì)胞，有無球形、橢圓形細(xì)胞等，可做紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點(diǎn)化驗(yàn)診斷步驟：以間膽為主，不伴貧血測血球壓積（>65-70%）、血紅蛋白（>22g）－紅細(xì)胞增多癥血球壓積正常，血紅蛋白正常－葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶低下：圍產(chǎn)因素：缺氧酸中毒、低血糖、低體溫、…感染因素：血像、血培養(yǎng)、CRP、血沉、…

第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點(diǎn)化驗(yàn)診斷步驟：以間膽為主，不伴貧血測血球壓積（>65-70%）、血紅蛋白（>22g）－紅細(xì)胞增多癥血球壓積正常，血紅蛋白正常－葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶低下：圍產(chǎn)因素：缺氧酸中毒、低血糖、低體溫、…感染因素：血像、血培養(yǎng)、CRP、血沉、…

第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月以直接膽紅素為主：要考慮感染、膽道閉鎖、遺傳代謝性疾病第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點(diǎn)

按黃疸出現(xiàn)時(shí)間尋找黃疸的原因出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的黃疸：母嬰血型不合引起的新生兒溶血癥；宮內(nèi)感染、隱匿性出血或敗血癥；紅細(xì)胞本身的缺陷如G6PD缺乏癥等。2-3d內(nèi)出現(xiàn)的黃疸：生理性；早發(fā)型母乳喂養(yǎng)性黃疸；G6PD缺乏癥等先天性膽紅素代謝異常疾病。3-7d內(nèi)出現(xiàn)的黃疸：感染；頭顱血腫、紅細(xì)胞增多癥；胎糞排除延遲等。1周后出現(xiàn)的黃疸：母乳性黃疸、敗血癥、先天性溶血性貧血急性發(fā)作（球型紅細(xì)胞增多癥）等。

第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月黃疸程度目測開始于面部（6mg/dl），軀干上半部可見黃疸（9mg/dl）軀干下半部及大腿可見黃疸（12mg/dl）；膝關(guān)節(jié)一下及上肢可見黃疸

（15mg/dl）手心足心黃疸大于（15mg/dl）

第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測方法靜脈血膽紅素。經(jīng)皮膽紅素測定：傳統(tǒng)、新式。微量膽紅素測定。

第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測方法的進(jìn)展經(jīng)皮膽紅素測定：利用多光譜掃描技術(shù)檢測不同光譜的反射系數(shù)。影響因素：皮膚色澤，血紅蛋白，皮膚厚薄，皮膚部位。以頜下和胸骨柄較為準(zhǔn)確。皮膽處于低和很高值時(shí)精確度不夠。早產(chǎn)兒最好不應(yīng)用。

第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測方法的進(jìn)展但該方法具有一定的局限性，當(dāng)血清膽紅素在221～306μmol/L范圍內(nèi)時(shí)，經(jīng)皮所測膽紅素?cái)?shù)值與靜脈血數(shù)值無明顯差別，但若低于或高于此范圍，則出現(xiàn)一定差異。儀器設(shè)計(jì)校準(zhǔn)值為340μmol/L，接近或超過此限度則誤差較大。

第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測方法的進(jìn)展藍(lán)光照射作用部位在淺層組織，光療后皮膚黃疸的測試數(shù)值并不表示血清膽紅素水平的真正下降，受光療后的新生兒進(jìn)行經(jīng)皮測定時(shí)，檢測部位應(yīng)選在遮蓋避光的部位。

第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月黃疸的治療進(jìn)展

第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸干預(yù)目標(biāo)防止出現(xiàn)重度膽紅素血癥，減少不良反應(yīng)預(yù)防與膽紅素相關(guān)的神經(jīng)-發(fā)育后遺癥的發(fā)生、發(fā)展。（膽紅素腦病預(yù)防）第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸干預(yù)原則美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)2004年制定了新的≥35周新生兒黃疸診療指南。臨床醫(yī)生提出以下建議:促進(jìn)和支持成功的母乳喂養(yǎng);建立鑒定和評估新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理方案;生后24小時(shí)內(nèi)測量新生兒血清總膽紅素（TSB）水平或經(jīng)皮膽紅素（TcB）水平;應(yīng)該認(rèn)識(shí)到目測黃疸程度易出現(xiàn)誤差，特別是在深膚色新生兒;應(yīng)該按照生后不同時(shí)間認(rèn)識(shí)膽紅素水平第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸干預(yù)原則美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)2004年制定了新的≥35周新生兒黃疸診療指南。臨床醫(yī)生提出以下建議:應(yīng)該意識(shí)到早產(chǎn)兒，特別是母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，易發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥，應(yīng)予以更嚴(yán)密的監(jiān)測；在出院前，應(yīng)對發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)的評估應(yīng)對新生兒父母進(jìn)行書面或口頭的新生兒黃疸知識(shí)宣教依據(jù)出院時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果對患兒提供合適的隨訪;對有指征患兒，應(yīng)立即行光療或換血治療。

第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法光療藥物換血其他輔助治療第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月光療原理光療是采用波長與血清膽紅素最高吸收波長(460~46５

cm)光線相接近的光源照射皮膚．使未結(jié)合膽紅素經(jīng)光氧化及異構(gòu)化作用后產(chǎn)生膽綠色和無毒的水溶性雙吡咯．經(jīng)膽汁和尿液排除．第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月治療光源：日光管\冷白光管\藍(lán)光管\特殊藍(lán)光\發(fā)光氮化鎵二極管\光纖系統(tǒng)目前使用的光源發(fā)放紫外線并不多.光源距離:10CM總膽值接近換血時(shí)要去掉尿墊.開始治療4-6小時(shí)總膽值下降最明顯.第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月單面光療箱雙面藍(lán)光箱第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月光療退黃效果光照的強(qiáng)度光療的持續(xù)時(shí)間有一定的關(guān)系.但當(dāng)退黃達(dá)到一定程度后.延長光療時(shí)間,退黃效果不會(huì)相應(yīng)增加.相反,其不良反應(yīng)如脂質(zhì)過氧化!染色體損傷等會(huì)增加.