關(guān)于澳洲體系與臨床實(shí)踐的感受

本文是寫來向醫(yī)院匯報(bào)的，在此分享給大家。歡迎批評(píng)指正。(MACbook寫作，轉(zhuǎn)貼于此有少量亂碼，見諒)轉(zhuǎn)眼間來到澳洲已愈半年,從剛來時(shí)的忐忑到現(xiàn)在的逐步適應(yīng)?廣泛溝通與交流與真正參與到臨床工作中還是帶來不少收獲，以下是我的學(xué)習(xí)體會(huì):醫(yī)療體系西方發(fā)達(dá)國(guó)家,除美國(guó)以外,基本都是全民醫(yī)保,國(guó)民住院治療及手術(shù),一般不用自己花錢,免費(fèi)供應(yīng)一日三餐，澳洲的Medicare即是如此?澳州醫(yī)生中50-60%為家庭醫(yī)生(GeneralPractitioner),他們承擔(dān)了基礎(chǔ)醫(yī)療的重?fù)?dān)？每個(gè)國(guó)民都有自己的家庭醫(yī)生，負(fù)責(zé)自己一生的醫(yī)療和保??？生病了首先到自己的家庭醫(yī)生(GP)處看病,GP認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診,會(huì)聯(lián)系按排?？漆t(yī)生(Specialist),如心內(nèi)科醫(yī)生，如果需要手術(shù)，再轉(zhuǎn)給心外科醫(yī)生?手術(shù)完畢后,病人根據(jù)情況到以上三個(gè)醫(yī)生處復(fù)診或隨訪?沒有前一級(jí)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診信,醫(yī)院是不會(huì)收病人治療或手術(shù)的(急診除外)?正因?yàn)榇罅康腉P作為一線醫(yī)生的存在，澳大利亞的醫(yī)療體系才能健康運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院才會(huì)井然有序，很少見到國(guó)內(nèi)醫(yī)院熙熙攘攘，人頭攢動(dòng)的景象？由于Specialist的稀缺性,病人看專科醫(yī)生或安排手術(shù)往往要排隊(duì),幾天至幾周不等?如果不想排隊(duì),可以購(gòu)買私人醫(yī)保?澳大利亞的醫(yī)院以所在社區(qū)為單位，組成一個(gè)個(gè)的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò),包括一家大型tertiaryhospital和其它數(shù)個(gè)小型醫(yī)院，診所，康復(fù)中心及養(yǎng)老院等。病人按需要在幾家機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診?如術(shù)后病人，有Physiotherapist評(píng)估,根據(jù)情況可安排到RehabCentre再住一段時(shí)間，直到可以回家?病人在從看GP到回家再到復(fù)查整個(gè)過程中,如同一個(gè)流水線作業(yè),經(jīng)過很多不同步驟,多名醫(yī)生,多學(xué)科,高度專業(yè)化機(jī)構(gòu)及人員的悉心治療與服務(wù)，這其中體現(xiàn)了以人為本的,以病人為中心的思想,同時(shí)也是提高效率,最合理使用床位等硬件資源的必然結(jié)果?臨床以我所在胸心外科為例介紹?西方醫(yī)療體系強(qiáng)調(diào)圍繞病人,多學(xué)科緊密協(xié)作,在胸心外科更是如此?每天早上，外科醫(yī)生(包括Consultant,Registrar,Resident),護(hù)士,藥劑師，物理治療師一起查房?每周四中午心內(nèi)外科醫(yī)生共同討論病例?每周五早上心臟?？频闹v座與討論,中午外科醫(yī)生,護(hù)士,藥劑師,麻醉師,體外循環(huán)師等討論下周手術(shù)病人?手術(shù)病人部分在手術(shù)當(dāng)天直接進(jìn)手術(shù)室,另外部分是心內(nèi)科住院病人,由心內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)診并被安排手術(shù)?術(shù)中麻醉醫(yī)生常規(guī)食道超聲監(jiān)視手術(shù)情況。術(shù)畢進(jìn)ICU，由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，外科醫(yī)生每天早上來查房?醫(yī)院對(duì)抗生素管理非常嚴(yán)格,心臟術(shù)后只用24小時(shí),特殊病人如感染性心內(nèi)膜炎患者,由感染科負(fù)責(zé)抗生素使用,最常用的抗生素是頭孢唑林,一代頭孢，在國(guó)內(nèi)現(xiàn)在已很少使用?患者術(shù)后腎衰,可隨時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室透析?而術(shù)后完全性傳導(dǎo)阻滯或新發(fā)房顫,可即時(shí)聯(lián)系心內(nèi)科安裝起搏器或心律轉(zhuǎn)復(fù)?對(duì)于院感的控制,他們非常重視,必要的地方都有顯目標(biāo)識(shí)?查房時(shí)每看下一個(gè)病人之前都要進(jìn)行手消毒,對(duì)高危病人,如腹瀉,切口感染等,查房時(shí)需要穿一次性隔離衣?另外，相當(dāng)重要的一點(diǎn)是醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中存有所有科室的Protocol，任何臨床實(shí)踐如用藥，操作，搶救等的準(zhǔn)備，用具和具體執(zhí)行事項(xiàng)均有詳細(xì)說明，并定期更新。Protocols有效控制了不同人員之間的差異性，是質(zhì)量控制的準(zhǔn)繩，同時(shí)也是醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)的必要手段。鎮(zhèn)痛這個(gè)本來應(yīng)該是麻醉同行的領(lǐng)域，但因?yàn)楸救嗽谕饪?，所以也了解了一下術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的信息。一般術(shù)后短期在ICU是靜脈泵入芬太尼，側(cè)切口的用Paravertebral局部給麻醉藥。轉(zhuǎn)病房后根據(jù)患者情況，從Paracetamol，Endone，直到Tramadol,Morphine，根據(jù)protocol用藥?？傊龅讲∪嘶緹o痛感，不光是從人性化的角度出發(fā)，更重要的是可以避免病人因?yàn)樘弁炊鴾p少呼吸運(yùn)動(dòng)或肢體活動(dòng)，從而降低肺不張，DVT等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后恢復(fù)。信息系統(tǒng)HIS系統(tǒng)與國(guó)內(nèi)類似，某些方面可能國(guó)內(nèi)(我們醫(yī)院)更先進(jìn)一點(diǎn)，如這里的病歷都是手寫然后掃描，醫(yī)囑也是手寫，加載速度較慢。值得學(xué)習(xí)的是PACS系統(tǒng)，不光靜態(tài)影像資料如胸片，CT等，其它如心血管造影，超聲心動(dòng)圖等資料也可隨時(shí)從電腦上調(diào)出，非常方便。醫(yī)患關(guān)系最讓我羨慕的就是可能就是這里“和諧”的醫(yī)患關(guān)系了。病人與醫(yī)生護(hù)士之間關(guān)系很融洽，查房時(shí)經(jīng)常相互開開玩笑，術(shù)后病人對(duì)醫(yī)生的感激之情溢于言表，以致有人對(duì)主刀醫(yī)生說出“Youaremygod！””之類的話，讓我大吃一驚，而病房里有時(shí)也會(huì)送給病人一些小卡片，祝愿他們?cè)缛湛祻?fù)。在醫(yī)療文件書方面，雖然在這里也是具有法律效力的專業(yè)文件，但他們的病歷書寫都很簡(jiǎn)要，或直接以畫圖表示，停止醫(yī)囑則是直接在上面一筆勾銷。這在國(guó)內(nèi)不可想象的，也從側(cè)面反映出醫(yī)患關(guān)系的和諧，醫(yī)生不會(huì)在病歷書寫方面有過大壓力。一方面，我想是因?yàn)檫@里的人相互之間待人比較真誠(chéng)，彼此之間的信任程度高，特別是對(duì)醫(yī)生；另一方面，患者住院手術(shù)不用自己出錢，全部政府買單，沒有經(jīng)濟(jì)方面的壓力，即使出現(xiàn)傷口感染，二次開胸等并發(fā)癥，大多數(shù)病人都能理解。當(dāng)然也有醫(yī)生面臨壓力的時(shí)候。病人如果對(duì)醫(yī)生不滿意，可以起訴，專業(yè)學(xué)會(huì)也會(huì)介入調(diào)查潛在的醫(yī)療事故。大額的經(jīng)濟(jì)賠償甚至直接取消?？瀑Y格，吊銷執(zhí)照是懸在醫(yī)生頭上的達(dá)摩克利斯之劍。然而從保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生水平的角度講，這是必須的。無論如何，當(dāng)我說起國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的暴力事件時(shí)，這里的醫(yī)生都非常驚訝，覺得不可思議。培訓(xùn)體制澳洲目前醫(yī)學(xué)院分兩種,一種是高中畢業(yè)直接進(jìn),6年制;另一種類似美國(guó),本科畢業(yè)后再讀4年醫(yī)學(xué)院?學(xué)位分別為MBBS,MD?就行醫(yī)資格來說并無區(qū)別?海外醫(yī)生，除英聯(lián)邦部分國(guó)家，其它國(guó)家的醫(yī)生必須參加相關(guān)英語及醫(yī)學(xué)資格(MCQ)考試才能行醫(yī)?據(jù)我所見,澳洲醫(yī)學(xué)生接觸臨床非常早，如6年制學(xué)生,基本后兩年都在醫(yī)院里?醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在醫(yī)院工作第一年為Intern,然后是1年或幾年Resident.相當(dāng)于我國(guó)的住院醫(yī)生？再然后是Registrar相當(dāng)于高年資住院醫(yī)或主治?最后是Consultant,是唯一具有獨(dú)立行醫(yī)資格的醫(yī)生,大致相當(dāng)于國(guó)內(nèi)主任副主任醫(yī)生?Consultant之前,均是培訓(xùn)階段,根據(jù)專業(yè),在完成Resident,Non-AccreditedRegistrar并成功進(jìn)入Program后培訓(xùn)時(shí)間3-6年不等?所謂Program即培訓(xùn)計(jì)劃，完成以后才有專科行醫(yī)資格?近年澳洲醫(yī)學(xué)院擴(kuò)招，進(jìn)入Program的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈?而在進(jìn)入培訓(xùn)以后，要面臨數(shù)次大考和每三個(gè)月一次的評(píng)估，考試兩次不過就會(huì)被踢出Program,非常嚴(yán)格而殘酷？據(jù)我所知，有人連續(xù)三年申請(qǐng)某專業(yè)均未能進(jìn)入，也有考試數(shù)次不過而被淘汰的，甚至到了Consultant級(jí)別，也有定期專業(yè)學(xué)會(huì)就醫(yī)療技術(shù)水平及教學(xué)的評(píng)估,不合格的仍有可能被踢出去，只能重新進(jìn)行培訓(xùn),再次來過?手術(shù)室與中國(guó)不同的是,進(jìn)入時(shí)換的鞋自備,什么樣的都有,運(yùn)動(dòng)鞋,皮鞋,拖鞋,只要干凈整潔,并無特殊要求。SignIn,TimeOut,SignOut嚴(yán)格執(zhí)行?由于政府在醫(yī)療保健方面投入力度,手術(shù)所用的耗材全部為一次性,包括手術(shù)衣，手術(shù)單等?心臟手術(shù)中常規(guī)使用Swan-Ganz導(dǎo)管及食道超聲?另外值得一提的是手術(shù)中人員非常注意自我保護(hù)措施,尤其是針對(duì)銳器,在使用過程中,有專門的容器置于臺(tái)上,保證傳遞中不會(huì)意外傷害?就手術(shù)水平而言，國(guó)內(nèi)頂級(jí)醫(yī)生并不見得比這里的醫(yī)生差，甚至可能更好，然而由于缺乏合理有效的培訓(xùn)體制，國(guó)內(nèi)醫(yī)院，醫(yī)生之間差別非常大，總體而言，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家還是有較大差距。另外，在理念和新技術(shù)方面，我們需要進(jìn)一步加強(qiáng)。通過交流，我發(fā)現(xiàn)國(guó)外的醫(yī)生對(duì)中國(guó)的醫(yī)療水平了解非常有限，這也從側(cè)面反映了我們與其它國(guó)家的交流仍有很大的提升空間。批判的學(xué)習(xí)西方醫(yī)學(xué)水平雖然發(fā)達(dá)，但也有不足的地方，另外國(guó)情不同，醫(yī)療體制和國(guó)情不同，有些東西也不能完全照搬。比如GP在澳洲承擔(dān)了國(guó)民基本醫(yī)療保健的重?fù)?dān)，而在中國(guó)，全科的發(fā)展還只是處于剛剛起步