關于澳洲體系與臨床實踐的感受

本文是寫來向醫(yī)院匯報的，在此分享給大家。歡迎批評指正。(MACbook寫作，轉貼于此有少量亂碼，見諒)轉眼間來到澳洲已愈半年,從剛來時的忐忑到現(xiàn)在的逐步適應?廣泛溝通與交流與真正參與到臨床工作中還是帶來不少收獲，以下是我的學習體會:醫(yī)療體系西方發(fā)達國家,除美國以外,基本都是全民醫(yī)保,國民住院治療及手術,一般不用自己花錢,免費供應一日三餐，澳洲的Medicare即是如此?澳州醫(yī)生中50-60%為家庭醫(yī)生(GeneralPractitioner),他們承擔了基礎醫(yī)療的重擔？每個國民都有自己的家庭醫(yī)生，負責自己一生的醫(yī)療和保健？生病了首先到自己的家庭醫(yī)生(GP)處看病,GP認為需要轉診,會聯(lián)系按排專科醫(yī)生(Specialist),如心內科醫(yī)生，如果需要手術，再轉給心外科醫(yī)生?手術完畢后,病人根據(jù)情況到以上三個醫(yī)生處復診或隨訪?沒有前一級醫(yī)生的轉診信,醫(yī)院是不會收病人治療或手術的(急診除外)?正因為大量的GP作為一線醫(yī)生的存在，澳大利亞的醫(yī)療體系才能健康運轉，醫(yī)院才會井然有序，很少見到國內醫(yī)院熙熙攘攘，人頭攢動的景象？由于Specialist的稀缺性,病人看專科醫(yī)生或安排手術往往要排隊,幾天至幾周不等?如果不想排隊,可以購買私人醫(yī)保?澳大利亞的醫(yī)院以所在社區(qū)為單位，組成一個個的醫(yī)院網絡,包括一家大型tertiaryhospital和其它數(shù)個小型醫(yī)院，診所，康復中心及養(yǎng)老院等。病人按需要在幾家機構之間轉診?如術后病人，有Physiotherapist評估,根據(jù)情況可安排到RehabCentre再住一段時間，直到可以回家?病人在從看GP到回家再到復查整個過程中,如同一個流水線作業(yè),經過很多不同步驟,多名醫(yī)生,多學科,高度專業(yè)化機構及人員的悉心治療與服務，這其中體現(xiàn)了以人為本的,以病人為中心的思想,同時也是提高效率,最合理使用床位等硬件資源的必然結果?臨床以我所在胸心外科為例介紹?西方醫(yī)療體系強調圍繞病人,多學科緊密協(xié)作,在胸心外科更是如此?每天早上，外科醫(yī)生(包括Consultant,Registrar,Resident),護士,藥劑師，物理治療師一起查房?每周四中午心內外科醫(yī)生共同討論病例?每周五早上心臟?？频闹v座與討論,中午外科醫(yī)生,護士,藥劑師,麻醉師,體外循環(huán)師等討論下周手術病人?手術病人部分在手術當天直接進手術室,另外部分是心內科住院病人,由心內科醫(yī)生轉診并被安排手術?術中麻醉醫(yī)生常規(guī)食道超聲監(jiān)視手術情況。術畢進ICU，由ICU醫(yī)生負責管理，外科醫(yī)生每天早上來查房?醫(yī)院對抗生素管理非常嚴格,心臟術后只用24小時,特殊病人如感染性心內膜炎患者,由感染科負責抗生素使用,最常用的抗生素是頭孢唑林,一代頭孢，在國內現(xiàn)在已很少使用?患者術后腎衰,可隨時聯(lián)系相關科室透析?而術后完全性傳導阻滯或新發(fā)房顫,可即時聯(lián)系心內科安裝起搏器或心律轉復?對于院感的控制,他們非常重視,必要的地方都有顯目標識?查房時每看下一個病人之前都要進行手消毒,對高危病人,如腹瀉,切口感染等,查房時需要穿一次性隔離衣?另外，相當重要的一點是醫(yī)院內網絡系統(tǒng)中存有所有科室的Protocol，任何臨床實踐如用藥，操作，搶救等的準備，用具和具體執(zhí)行事項均有詳細說明，并定期更新。Protocols有效控制了不同人員之間的差異性，是質量控制的準繩，同時也是醫(yī)護人員自我保護的必要手段。鎮(zhèn)痛這個本來應該是麻醉同行的領域，但因為本人在外科，所以也了解了一下術后鎮(zhèn)痛方面的信息。一般術后短期在ICU是靜脈泵入芬太尼，側切口的用Paravertebral局部給麻醉藥。轉病房后根據(jù)患者情況，從Paracetamol，Endone，直到Tramadol,Morphine，根據(jù)protocol用藥?？傊?，要做到病人基本無痛感，不光是從人性化的角度出發(fā)，更重要的是可以避免病人因為疼痛而減少呼吸運動或肢體活動，從而降低肺不張，DVT等術后并發(fā)癥發(fā)生率，加快術后恢復。信息系統(tǒng)HIS系統(tǒng)與國內類似，某些方面可能國內(我們醫(yī)院)更先進一點，如這里的病歷都是手寫然后掃描，醫(yī)囑也是手寫，加載速度較慢。值得學習的是PACS系統(tǒng)，不光靜態(tài)影像資料如胸片，CT等，其它如心血管造影，超聲心動圖等資料也可隨時從電腦上調出，非常方便。醫(yī)患關系最讓我羨慕的就是可能就是這里“和諧”的醫(yī)患關系了。病人與醫(yī)生護士之間關系很融洽，查房時經常相互開開玩笑，術后病人對醫(yī)生的感激之情溢于言表，以致有人對主刀醫(yī)生說出“Youaremygod！””之類的話，讓我大吃一驚，而病房里有時也會送給病人一些小卡片，祝愿他們早日康復。在醫(yī)療文件書方面，雖然在這里也是具有法律效力的專業(yè)文件，但他們的病歷書寫都很簡要，或直接以畫圖表示，停止醫(yī)囑則是直接在上面一筆勾銷。這在國內不可想象的，也從側面反映出醫(yī)患關系的和諧，醫(yī)生不會在病歷書寫方面有過大壓力。一方面，我想是因為這里的人相互之間待人比較真誠，彼此之間的信任程度高，特別是對醫(yī)生；另一方面，患者住院手術不用自己出錢，全部政府買單，沒有經濟方面的壓力，即使出現(xiàn)傷口感染，二次開胸等并發(fā)癥，大多數(shù)病人都能理解。當然也有醫(yī)生面臨壓力的時候。病人如果對醫(yī)生不滿意，可以起訴，專業(yè)學會也會介入調查潛在的醫(yī)療事故。大額的經濟賠償甚至直接取消專科資格，吊銷執(zhí)照是懸在醫(yī)生頭上的達摩克利斯之劍。然而從保證醫(yī)療質量和醫(yī)生水平的角度講，這是必須的。無論如何，當我說起國內醫(yī)療糾紛導致的暴力事件時，這里的醫(yī)生都非常驚訝，覺得不可思議。培訓體制澳洲目前醫(yī)學院分兩種,一種是高中畢業(yè)直接進,6年制;另一種類似美國,本科畢業(yè)后再讀4年醫(yī)學院?學位分別為MBBS,MD?就行醫(yī)資格來說并無區(qū)別?海外醫(yī)生，除英聯(lián)邦部分國家，其它國家的醫(yī)生必須參加相關英語及醫(yī)學資格(MCQ)考試才能行醫(yī)?據(jù)我所見,澳洲醫(yī)學生接觸臨床非常早，如6年制學生,基本后兩年都在醫(yī)院里?醫(yī)學生畢業(yè)后在醫(yī)院工作第一年為Intern,然后是1年或幾年Resident.相當于我國的住院醫(yī)生？再然后是Registrar相當于高年資住院醫(yī)或主治?最后是Consultant,是唯一具有獨立行醫(yī)資格的醫(yī)生,大致相當于國內主任副主任醫(yī)生?Consultant之前,均是培訓階段,根據(jù)專業(yè),在完成Resident,Non-AccreditedRegistrar并成功進入Program后培訓時間3-6年不等?所謂Program即培訓計劃，完成以后才有?？菩嗅t(yī)資格?近年澳洲醫(yī)學院擴招，進入Program的競爭非常激烈?而在進入培訓以后，要面臨數(shù)次大考和每三個月一次的評估，考試兩次不過就會被踢出Program,非常嚴格而殘酷？據(jù)我所知，有人連續(xù)三年申請某專業(yè)均未能進入，也有考試數(shù)次不過而被淘汰的，甚至到了Consultant級別，也有定期專業(yè)學會就醫(yī)療技術水平及教學的評估,不合格的仍有可能被踢出去，只能重新進行培訓,再次來過?手術室與中國不同的是,進入時換的鞋自備,什么樣的都有,運動鞋,皮鞋,拖鞋,只要干凈整潔,并無特殊要求。SignIn,TimeOut,SignOut嚴格執(zhí)行?由于政府在醫(yī)療保健方面投入力度,手術所用的耗材全部為一次性,包括手術衣，手術單等?心臟手術中常規(guī)使用Swan-Ganz導管及食道超聲?另外值得一提的是手術中人員非常注意自我保護措施,尤其是針對銳器,在使用過程中,有專門的容器置于臺上,保證傳遞中不會意外傷害?就手術水平而言，國內頂級醫(yī)生并不見得比這里的醫(yī)生差，甚至可能更好，然而由于缺乏合理有效的培訓體制，國內醫(yī)院，醫(yī)生之間差別非常大，總體而言，與西方發(fā)達國家還是有較大差距。另外，在理念和新技術方面，我們需要進一步加強。通過交流，我發(fā)現(xiàn)國外的醫(yī)生對中國的醫(yī)療水平了解非常有限，這也從側面反映了我們與其它國家的交流仍有很大的提升空間。批判的學習西方醫(yī)學水平雖然發(fā)達，但也有不足的地方，另外國情不同，醫(yī)療體制和國情不同，有些東西也不能完全照搬。比如GP在澳洲承擔了國民基本醫(yī)療保健的重擔，而在中國，全科的發(fā)展還只是處于剛剛起步