神經(jīng)反射檢查

第八節(jié)神經(jīng)反射檢查面對(duì)一位在街上突然暈倒的病人

他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？面對(duì)一位感到下肢麻木無力的病人

他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾??？面對(duì)一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人

是應(yīng)該去看消化科？ 還是應(yīng)該做腦CT?

還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？

臨床場(chǎng)景1.掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法與步驟。2.熟悉神經(jīng)系統(tǒng)檢查的臨床意義。課堂教學(xué)目的需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉筆式電筒大頭針等等神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查神經(jīng)查體的內(nèi)容清醒度和注意力定向力記憶力語言功能計(jì)算力一、意識(shí)狀態(tài)檢查1.清醒度和注意力清醒度：對(duì)刺激的反應(yīng)能力

注意力:正數(shù)6位數(shù)倒數(shù)4位數(shù)(538792)2.定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力紀(jì)錄方法:

人物:“他是醫(yī)生”地點(diǎn):“在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院時(shí)間:“2015年……”但不知幾月幾日

3.記憶力

近記憶:首先告訴患者3個(gè)東西，請(qǐng)其記住，3--5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）遠(yuǎn)記憶:詢問他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間(如結(jié)婚時(shí)間、大兒子出生日期)4.語言功能自發(fā)性語言:注意患者語言的流利性、用詞準(zhǔn)確性、語句的長短、速度和豐富程度。理解力:

患者是否能理解簡單的問題和命令？命名能力:

讓患者叫出常見物體的名字復(fù)述能力:

患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句Broca’s失語(運(yùn)動(dòng)性失語）不能表達(dá)，可以理解Wernicke‘s失語(感覺性失語)可以表達(dá)，不能理解混合性失語不能表達(dá)，不能理解失語癥類型如：100-7=?93-7=?86-7=?…5.計(jì)算力二

顱神經(jīng)讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別.禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)I–嗅神經(jīng)II–視神經(jīng)

視力視野眼底檢查III–動(dòng)眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂眼球各向運(yùn)動(dòng)瞳孔光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射IV–滑車神經(jīng)檢查眼外肌活(向內(nèi)下運(yùn)動(dòng))VI–外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(dòng)(向外運(yùn)動(dòng))V–三叉神經(jīng)

檢查顳肌和咀嚼肌力量檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺檢查角膜反射VII–面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動(dòng)作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒2023/5/17面神經(jīng)癱瘓瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配

因此諸如腦卒中等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

而諸如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起整個(gè)對(duì)側(cè)表情肌麻痹。閉眼動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一VIII–聽神經(jīng)聽力檢查Weber試驗(yàn)Rinne試驗(yàn)IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？讓患者作吞咽動(dòng)作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。測(cè)咽反射XI–副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭XII–舌下神經(jīng)

觀察患者是否有構(gòu)音障礙讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜觀察不自主運(yùn)動(dòng)患者的姿勢(shì)是否有肌肉萎縮步態(tài)三.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查2.肌張力囑患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié).正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力。觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。肌張力增高

類型病灶定位折刀樣---上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣---基底節(jié)(錐體外系統(tǒng))肌力囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。肌力分級(jí)從0~5級(jí)。肌力分級(jí)分級(jí)描述0/5無肌纖維活動(dòng)1/5有肌肉活動(dòng)，無關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌無力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

快速輪替運(yùn)動(dòng)

指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)

昂伯氏征共濟(jì)失調(diào)類型定位

肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng))聯(lián)系通路

軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(昂伯氏征)聯(lián)系通路檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過程中始終要求患者閉上眼睛左右對(duì)比肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比檢查感覺障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺障礙范圍四.感覺系統(tǒng)檢查1.淺感覺

痛覺溫度覺輕觸覺

2.位置覺

握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng).分別演示上、下的位置囑病人閉眼，再次上下活動(dòng)其大腳趾，讓其判斷上或下。3.振動(dòng)覺

將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。讓病人判斷是否有振動(dòng)感。

如果出現(xiàn)感覺突然變化的感覺平面時(shí)特別注意,因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。感覺平面意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查神經(jīng)查體的格式檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀(jì)錄時(shí)用0~4個(gè)+描述反射強(qiáng)度。五.反射系統(tǒng)檢查腱反射敲擊手法1.深腱反射腱反射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0消失1+or+反射減弱2+or++正常3+or+++反射增強(qiáng)，無陣攣4+or++++反射增強(qiáng)，有陣攣反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱三頭肌頸7膝反射腰4踝反射骶1深腱反射的定位肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈反射膝反射跟腱反射跖反射

用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運(yùn)動(dòng)，正常向足底屈曲異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的散開（

巴彬斯基征Babinskisign)霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)

握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽性。巴彬斯基征

提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，錐體束損害

霍夫曼征提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，累及上肢

2.淺反射腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹