多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克搶救的護(hù)理體會(huì)

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多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克搶救的護(hù)理體會(huì).doc多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克搶救的護(hù)理體會(huì)劉芳趙靜磊戴雪娣*（上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東方醫(yī)院，上海201920）摘要：目的探討成功搶救多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克護(hù)理方法及預(yù)后相關(guān)因素。方法回顧性分析78例多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克急診病人的臨床資料、搶救護(hù)理措施及預(yù)后等，評(píng)價(jià)護(hù)理方法及預(yù)后相關(guān)性。結(jié)果通過(guò)醫(yī)生的積極搶救休克、手術(shù)等治療，及建立急救護(hù)理程序、嚴(yán)密觀察病情變化、全面而得當(dāng)?shù)淖o(hù)理、積極有效的心理溝通。搶救成功72例（92.3%），死亡6例（7.7%）。結(jié)論制定急救護(hù)理程序，迅速準(zhǔn)確的判斷，完善搶救措施，提高護(hù)士的素質(zhì)，與患者及其家屬進(jìn)行有效心理溝通，使多發(fā)傷病人得以及時(shí)解除威脅病人生命的癥狀，保證病人呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，為急診創(chuàng)傷醫(yī)師的診斷、治療方案的調(diào)整及進(jìn)一步的手術(shù)處理提供了很好的輔助作用。關(guān)鍵詞:多發(fā)傷;休克;急救;護(hù)理多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，人體同時(shí)或相繼有2個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。因其傷情重、變化快、常伴嚴(yán)重休克，如不及時(shí)救治，常致殘疾，病死率高［1］。因此，搶救工作是挽救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵，而主動(dòng)、及時(shí)有效的護(hù)理配合對(duì)搶救工作的成功與否至關(guān)重要。現(xiàn)將2008年6月2019年12月我院急診創(chuàng)傷外科搶救嚴(yán)重多發(fā)傷患者78例的急救護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。臨床資料1.一般情況本組78例，男56例，女22例；男:女為2.5:1,年齡12?72歲，平均45歲。致傷原因：交通事故32例，高處墜落26例，擠壓傷6例，刀刺傷5例，其他傷9例。2個(gè)解剖部位傷12例，3個(gè)解剖部位傷16例，4個(gè)解剖部位傷7例，5個(gè)解剖部位以上傷3例。傷及部位：多處骨折52例，腹部多臟器損傷23例，合并其他部位傷25例。所有患者損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）均16分，均合并不同程度的休克。2急救措施2.1傷情評(píng)估嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷是一種并發(fā)癥多、病情變化迅速、病死率高的動(dòng)態(tài)損傷。接觸患者后應(yīng)簡(jiǎn)明扼要詢問(wèn)病史，同時(shí)迅速評(píng)估傷情，按ABC法檢查患者：A（Airway,氣道）有無(wú)堵塞；B（Breathe,呼吸）深度和頻率；C（Circulate,循環(huán)）脈搏、血壓及末梢循環(huán)。保持呼吸道暢通，改善缺氧。最新資料推薦頭頸部外傷患者和昏迷患者，由于假牙、嘔吐物、口腔血塊、痰及分泌物和舌后墜等均可阻塞氣道，導(dǎo)致窒息，應(yīng)清除呼吸道異物或行氣管插管，必要時(shí)行氣管切開，以減少生理死腔，改善呼吸功能。同時(shí)給予高濃度氧氣，糾正缺氧。多采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4?6L/min;若有血?dú)庑?特別是張力性氣胸，應(yīng)立即行胸腔閉式引流，恢復(fù)胸腔正常壓力，對(duì)疑有氣管或肺損傷者立即手術(shù)治療。對(duì)有呼吸衰竭表現(xiàn)者做好氣管插管或氣管切開準(zhǔn)備。備好呼吸機(jī)調(diào)節(jié)參數(shù)，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)操作。多發(fā)傷臨床綜合征或創(chuàng)傷癥候群的特點(diǎn)為并發(fā)癥多，臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，多種傷情既彼此掩蓋又相互作用，早期診治困難，病情轉(zhuǎn)歸遷延，尤其是顱腦或胸部創(chuàng)傷并發(fā)休克或昏迷，氧分壓常常降至危險(xiǎn)水平，所以嚴(yán)重多發(fā)傷常危及生命，應(yīng)進(jìn)行生命體征的連續(xù)監(jiān)測(cè)［2］。2.2液體復(fù)蘇迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量是護(hù)理必須的選擇［3］。盡快完成交叉配血，以備血。必要時(shí)行深靜脈穿刺，以便快速大量的輸液輸血和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓變化。上肢或頭部損傷者取下肢靜脈，疑有骨折者，則在骨折部位的向心端建立靜脈通路?？焖佥斠?、輸血，以擴(kuò)充血容量糾正休克。使用動(dòng)、靜脈套管針，確保液體的快速輸注及標(biāo)本的抽取。對(duì)穿刺困難者，立即行深靜脈穿刺置管輸液。2.3及時(shí)監(jiān)測(cè)采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度，根據(jù)中心靜脈壓掌握補(bǔ)液量及滴數(shù)，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度，必要時(shí)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。若急診手術(shù)，應(yīng)急診盡快完成備皮、皮試、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備，立即送手術(shù)室手術(shù)。注意轉(zhuǎn)送途中生命體征的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)病情惡化時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生共同處理，同時(shí)做好搶救記錄及交接班工作。嚴(yán)密觀察各部位損傷早期出現(xiàn)的癥狀與體征。多發(fā)傷因病情嚴(yán)重、復(fù)雜、變化快，往往各種癥狀、體征相互掩蓋，混淆不清，故要求護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察，做到有重點(diǎn)而不遺漏，條理清晰而不煩瑣，早期發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，以免誤診誤治[4]。在多發(fā)傷的急診救治中，應(yīng)有全局，整體觀念,及時(shí)而準(zhǔn)確地全面估計(jì)傷情，及時(shí)處理危及患者生命的器官損傷，要突出快、準(zhǔn)、及時(shí)、高效的急救原則。2.4建立急救護(hù)理程序嚴(yán)密觀察病情變化、全面而得當(dāng)?shù)淖o(hù)理、積極有效的心理溝通?；颊卟∏槲＜?，生命處于危險(xiǎn)之中，圍手術(shù)期神志清醒者及意最新資料推薦識(shí)清醒后思想顧慮較多，因此要精心照料，多熱情安慰，以消除其恐懼心理，用親切、友好、理智的語(yǔ)言建立起醫(yī)患間相互信任與理解的關(guān)系，了解患者心理狀態(tài)，有針對(duì)性地予以心理疏導(dǎo)，使其消除心理障礙，增加信心，及早康復(fù)。3結(jié)果通過(guò)醫(yī)生的積極搶救休克、手術(shù)等治療，及建立急救護(hù)理程序、嚴(yán)密觀察病情變化、全面而得當(dāng)?shù)淖o(hù)理、積極有效的心理溝通。本組78例患者中，搶救成功72例（92.3%），死亡6例（7.7%）。4.討論4.1建立有效輸液通道液體復(fù)蘇是搶救創(chuàng)傷性休克的關(guān)鍵措施之一，嚴(yán)重多發(fā)傷性創(chuàng)傷均存在血容量不足和微循環(huán)障礙，而早期快速足量擴(kuò)充血容量是搶救創(chuàng)傷成功的關(guān)鍵，液體的復(fù)蘇遵循先晶體后膠體的原則，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)滴速，并及時(shí)配血，為急診輸血做好準(zhǔn)備。應(yīng)注意盆腔、腹腔臟器和血管損傷的患者，經(jīng)下肢靜脈輸液不能回流入心臟者，靜脈通道不宜建立在下肢，而應(yīng)在上肢。在治療創(chuàng)傷性休克中不論紅細(xì)胞總數(shù)多少都不宜輸入過(guò)多全血，而應(yīng)以平衡液為主，應(yīng)用深靜脈留置和加壓輸液技術(shù)，于30分鐘內(nèi)輸入1000毫升平衡液，以迅速擴(kuò)容，在輸液中要嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)，輸液的速度要適當(dāng)，根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓，尿量調(diào)節(jié)液體滴速，避免肺水腫、心衰、腎衰和再灌注損傷。如果循環(huán)血容量已補(bǔ)足，仍然伴有各臟器灌注及微循環(huán)障礙，則聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺及血管擴(kuò)張劑等藥物治療，以調(diào)節(jié)血管舒縮功能。腎臟是休克時(shí)血液供應(yīng)變化最明顯的臟器，故尿量的多少和尿液性質(zhì)直接顯示著腎臟血流灌注情況和有無(wú)實(shí)質(zhì)性損傷，故應(yīng)留置導(dǎo)管，記尿量，并密切觀察尿顏色及性質(zhì)的改變。本組78例患者均建立雙靜脈以上通道，取得較好的擴(kuò)容效果。4.2規(guī)范急救護(hù)理程序科學(xué)規(guī)范的急救護(hù)理程序是提高搶救成功率的保證，根據(jù)創(chuàng)傷患者多，搶救任務(wù)重的特點(diǎn)，制定護(hù)士搶救配合分工程序。我們采用ABC法有條不紊的工作，才能提高黃金一小時(shí)內(nèi)的搶救效率。即在搶救中，A護(hù)士負(fù)責(zé)呼吸道管理，主動(dòng)配合醫(yī)生解除呼吸道梗阻，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，確保呼吸道暢通；B護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)、生命體征監(jiān)測(cè)的管理及搶救記錄。C護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)外聯(lián)系、術(shù)前準(zhǔn)備、緊急呼叫、各種檢查、急會(huì)診及與其他科室、手術(shù)室聯(lián)系，適時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。4.3重視護(hù)士素質(zhì)的提高嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)是傷情重、復(fù)雜、變化快、病死率高。及時(shí)有效護(hù)理配合對(duì)搶救工作的成功與否至關(guān)重要，良好的護(hù)士素質(zhì)是搶救成功的關(guān)鍵之一。首先要認(rèn)真仔細(xì)負(fù)責(zé)地做好初步檢查及搶救記錄，為進(jìn)一步處理治療提供確切的依據(jù)。最新資料推薦多發(fā)傷急救護(hù)理體現(xiàn)了時(shí)間就是生命，護(hù)理人員應(yīng)具備良好的專業(yè)素質(zhì)和操作技能：不但要有高度責(zé)任心、同情心，還要有對(duì)急癥的敏銳觀察能力及搶救應(yīng)急能力，快速、準(zhǔn)確、忙而不亂地?fù)尵然颊撸瑸榛颊呲A得寶貴的救治時(shí)間，提高搶救成功率[4]。我們體會(huì)護(hù)士的素質(zhì)包括2個(gè)方面；①心理素質(zhì)，護(hù)士要有明銳的觀察力，從傷員身上獲取直觀傷情資料、判斷病情變化，幫助醫(yī)生診斷傷情、評(píng)價(jià)效果以及預(yù)計(jì)可能發(fā)生的問(wèn)題；準(zhǔn)確判斷出搶救步驟，并協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作；護(hù)士要有積極而又穩(wěn)定的情緒，可喚起傷員治愈的信心，增強(qiáng)安全感。②業(yè)務(wù)素質(zhì)，首先要有扎實(shí)的理論知識(shí)，其次應(yīng)具有熟練的操作技術(shù)，嫻熟技術(shù)操作來(lái)源于實(shí)踐鍛煉，應(yīng)達(dá)到穩(wěn)、準(zhǔn)、快、好的要求，以提高嚴(yán)重多發(fā)傷的急救成功率。參考文獻(xiàn)：〔1〕劉中民.普及損傷控制外科技術(shù)提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004,13(4):22