2023學年完整公開課版問診

第二篇

問診（P47）天津醫(yī)學高等?？茖W校.診斷學教研室是醫(yī)師通過對患者或相關人員進行全面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法，又稱為病史采集。問診的定義通過問診醫(yī)生可以獲得患者的病情資料，從中獲取診斷依據(jù)，通過分析、綜合，得出初步臨床診斷某些疾病的早期，只有癥狀沒有器質性或形態(tài)學改變，依靠體格檢查或者輔助檢查可能無法發(fā)現(xiàn)，只能通過問診問診是診斷疾病的第一步，最基礎也最關鍵。問診的同時可以加強醫(yī)患間溝通，有技巧的問診可以輕松的取得患者信任。問診的重要性【小門診】

男，48歲，間斷頭暈頭痛1年，3天前癥狀加重并伴有嘔吐。

如果你是接診醫(yī)生，問診應該問些什么？Contents1Contents2問診的內容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史問診的內容婚姻史月經(jīng)史（女性患者）生育史家族史包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、現(xiàn)在住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者和可靠程度。一、一般項目是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征，也是本次就診的最主要的原因包括一個或數(shù)個主要癥狀或體征及持續(xù)時間如“咽痛、發(fā)熱2天”，“反復發(fā)作腹痛2年，柏油樣便2天”，“間斷頭暈頭痛1年，加重伴嘔吐3天”等主訴要求簡明扼要，需要醫(yī)生給予歸納整理，醫(yī)學術語二、主訴是病史中的主體部分，圍繞主訴進行的記述患者患病后疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程包括：

1起病情況2患病時間3主要癥狀特點

4病因與誘因5病情發(fā)展與演變

6伴隨癥狀7診治經(jīng)過

8病程中的一般情況三、現(xiàn)病史包括患者既往的健康情況、曾患疾病、外傷手術史、預防接種史、過敏史、以及與當前所患疾病有密切關系的情況。為了避免遺漏，要通過系統(tǒng)回顧進行采集。四、既往史社會經(jīng)歷：出生及居住地，旅居地區(qū)職業(yè)及工作條件：毒物或放射性物質習慣與嗜好：煙酒嗜好及量冶游史：吸毒史五、個人史初潮年齡末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）如：152002年7月16日（47歲）初孕年齡、妊娠與生育次數(shù)、人工或自然流產數(shù)等六、婚姻史

七、月經(jīng)史

八、生育史行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）4~6天28~30天父母與同胞兄弟、姐妹及其子女的健康情況有無與患者類似的疾病、與遺傳有關的疾病，如糖尿病、原發(fā)性高血壓、白化病、血友病、精神病等已死亡的直系親屬要問明死因與年齡九、家族史一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史問診的內容婚姻史月經(jīng)史（女性患者）生育史家族史問診前要溝通：自我介紹取得信任詢問病史程序化：主訴逐步深入，簡單復雜詢問時間要準確：癥狀出現(xiàn)的時間及先后順序詢問癥狀要詳細：主要癥狀詳細詢問，注意詢問伴隨癥狀特殊患者要注意技巧：問診的方法與技巧態(tài)度誠懇耐心語言通俗易懂：避免使用醫(yī)學術語避免暗示誘導：避免心理損害：避免重復提問：把握問診節(jié)奏：及時核對信息：區(qū)分輕重緩急：搶救為主尊重患者隱私：問診的注意事項提高病史采集的質量，有助于疾病診斷2.加強醫(yī)患溝通，樹立信任感，有助于后續(xù)醫(yī)療活動的順利進行通過有條理且有技巧的問診這大夫值得我信任，我一定好好配合治療一、名詞解釋：1.問診