毒蛇咬傷急診救治程序及流程圖

毒蛇咬傷急診救治程序浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科毒蛇咬傷為浙江地區(qū)常見病之一，蛇毒中毒是一急性、復(fù)雜危重臨床綜合征。在急診救治應(yīng)分秒必爭(zhēng)。早期對(duì)不同類別毒蛇咬傷進(jìn)行病情預(yù)測(cè)和啟動(dòng)程序化救治方案。（一）初步評(píng)估，有致命現(xiàn)象立即心肺復(fù)蘇，然后依次判斷是否為蛇咬傷、有毒或無毒、何種蛇、蛇毒量，①病史（描述蛇的花紋、色澤、大小、頭體尾的形狀等、咬傷時(shí)間、疼痛或僅有麻木、全身不適癥狀、現(xiàn)場(chǎng)急救措施），②體格檢查（牙痕數(shù)量、大小、深淺、牙距，局部傷口出血、皮膚顏色，傷口周圍水皰、血皰、淤斑、壞死等，③全身檢查（皮膚黏膜有否出血、心、肺、肝、腎、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)檢查），④輔助檢查（心肌酶譜、肝、腎功能，凝血六項(xiàng)檢測(cè)、心電圖、血?dú)夥治龅龋菝庖邔W(xué)診斷（酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)、天然乳膠凝集抑制試驗(yàn)等）。（二）再次評(píng)估確定蛇種，：①Guardianship傷口局部及結(jié)扎上沿環(huán)形封閉（2ml4000u10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理鹽水10～20ml），然后解除結(jié)扎；④Wetcompress25%250mg20mgAntivenin（1～4100ml10mg，重者靜注地塞米松必要時(shí)使用升壓藥；⑨Severecomplex40~60mg500mg）和ft40～60mg5%Medicine（一）2.體格檢查：檢測(cè)生命體征（呼吸、脈搏、血壓、體溫及神志等），牙痕（數(shù)量、大小、深淺、牙距），局部傷口（出血、皮膚顏色），傷口周圍（水皰、血皰、淤斑、壞死等），全身檢查（腎、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)檢查）；3.輔助檢查（血、尿常規(guī)，心肌酶譜、肝、腎功能，凝血六項(xiàng)檢測(cè)、心電圖、血?dú)夥治龅龋?.毒蛇傷免疫學(xué)診斷（酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)、天然乳膠凝集抑制試驗(yàn)等）。（二）程序化救治：①切開排毒，②沖洗及負(fù)壓吸引（1：500025%硫酸鎂濕敷，④傷口局部及結(jié)扎上沿環(huán)形封閉（同種抗蛇毒血清1/2~1/4支或糜蛋白酶4000u+10mg+25ml+0.9%10～20ml），250mgDXM20mg250ml（1～2100ml扎上方靜滴，先慢后快，半小時(shí)內(nèi)滴完）。⑧無特異性抗蛇毒血清用藥，根據(jù)咬人毒蛇的科屬，采用同科毒蛇抗毒血清多種聯(lián)用，如眼鏡王蛇（眼鏡蛇科）用銀環(huán)蛇及眼鏡蛇抗毒血清聯(lián)用；竹葉青、烙鐵頭（蝰科的蝮亞科）可用同科屬的蝮蛇或五步蛇抗毒血清，海蛇用銀環(huán)蛇、眼鏡蛇及蝰蛇三種聯(lián)用，劑量根據(jù)臨床表現(xiàn)隨癥加減（123）。⑨⑩重型或危重型者可應(yīng)用短療程大劑量腎上腺皮質(zhì)激素（40~60mg500mg1~3和ft40～60mg一、重危型神經(jīng)毒類毒蛇咬傷救治流程主要見于銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇及海蛇。呼衰搶救:呼吸支持①暢通氣道：協(xié)助病人排除呼吸道分泌物。②鼻管輸氧，進(jìn)行性下降，〈90％、PaO2〈8Kpa，病理循環(huán)。自主呼吸恢復(fù)，48④關(guān)于呼吸中樞興奮劑應(yīng)用：由于神經(jīng)蛇毒中毒屬于神經(jīng)肌肉疾患所致的外周型急性Ⅱ型呼衰，此類病人出現(xiàn)呼吸困難，使用呼吸興奮劑不僅無效，還可加重缺氧，影響預(yù)后。⑤呼吸停止后呈“腦死亡”的臨床征象時(shí)，應(yīng)繼續(xù)積極搶救。強(qiáng)化呼吸管理，持續(xù)有效人工通氣，合理使用利尿脫水劑，糾正腦水腫，水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持。提醒臨床醫(yī)師對(duì)神經(jīng)毒蛇毒所致的“腦死亡綜合征”應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，切勿誤認(rèn)為腦死亡而放棄搶救。4MOFMOFMOF二、重危型血循毒類毒蛇咬傷救治指南主要見于蝰蛇、五步蛇、烙鐵頭及竹葉青。改善微循環(huán)。預(yù)防急性腎衰及水中毒。休克:及時(shí)合理補(bǔ)足血容量，嚴(yán)格按“量出而入”，保持每小時(shí)尿量50ml654-2急性腎功能衰竭654-2彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：DIC2原缺失，為防腦出血可適當(dāng)補(bǔ)充相應(yīng)的血液成分。三、重危型混合毒類毒蛇咬傷救治指南具有神經(jīng)毒及血循毒危險(xiǎn)表現(xiàn)。積極臟器支持及防治并發(fā)癥DIC血癥，應(yīng)迅速氣管插管，進(jìn)行有效人工通氣，一般維持24小時(shí)，多數(shù)自主呼吸恢復(fù)，無需氣管切開。人可轉(zhuǎn)危為安，痊愈出院。重點(diǎn)觀察血壓、出血傾向、每小時(shí)尿量、尿常規(guī)、血小板、3P肌酐及尿素氮等。出現(xiàn)少尿及血肌酐進(jìn)行性升高，應(yīng)及早加用預(yù)防性血液透析。參考文獻(xiàn)（略）蛇傷患者進(jìn)搶救室蛇傷患者進(jìn)搶救室護(hù)士醫(yī)生生命體征監(jiān)護(hù)，備氣管導(dǎo)管、吸痰機(jī)、呼吸機(jī)抗蛇毒血清皮試，10mg初步評(píng)估：快速處理呼吸衰時(shí)氣管插管與復(fù)蘇開放二條靜脈通道 根據(jù)病史，初步診斷血尿常規(guī)、腎功血?dú)夥治雎斡^察20～30min再評(píng)估蛇傷種類、臨床分型，必要時(shí)追加或聯(lián)用抗蛇毒血清2h內(nèi)滴完住院或留觀；處理并發(fā)癥必要時(shí)導(dǎo)尿，A管于健側(cè)上臂B管于傷口上方局部：全身：記每小時(shí)尿量（支持治療管）NS甲基潑尼松龍125～250mg或地塞（抗毒血清管）5%GS250ml