“非公”重構(gòu)中國(guó)醫(yī)療版圖

第第頁(yè)“非公”重構(gòu)中國(guó)醫(yī)療版圖“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一樣的，只是叫法不同。只要是股份制，社會(huì)資本占到51%以上就不是政府所有，就是非公。非政府舉辦，就是非公?！壁w淳說(shuō)。

“如何界定華潤(rùn)、中信等國(guó)有資本參與改制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)？”記者問(wèn)。

“那些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能算是非公立的。”趙淳思考了一會(huì)兒，給出了答案。

“那就是公立的？比如昆明兒童醫(yī)院，仍屬于公立醫(yī)院？”記者問(wèn)。

“對(duì)?！壁w淳沉默了一會(huì)兒，燃起一支煙，“華潤(rùn)是央企，它控股的醫(yī)院屬于國(guó)有資產(chǎn)控股。也就是說(shuō)，華潤(rùn)用國(guó)家的錢收購(gòu)了國(guó)家的醫(yī)院。兩家都是國(guó)有資產(chǎn)，因此大產(chǎn)權(quán)來(lái)說(shuō)昆明兒童醫(yī)院還是國(guó)家的?！?/p>

“你說(shuō)呢？”趙淳猶豫了一下，問(wèn)坐在一旁的趙亮。

“至少在昆明當(dāng)?shù)乜磥?lái)，他們把它歸到了非公里頭?！壁w亮說(shuō)。

“那企業(yè)醫(yī)院呢？很大一部分企業(yè)醫(yī)院并不想把自己劃撥到公立的范疇里頭。因?yàn)檎唤o一分錢?！庇浾哒f(shuō)。

“企業(yè)醫(yī)院是公立的，因?yàn)槠髽I(yè)是國(guó)有，資金來(lái)源是國(guó)有。政府不給錢不等于不是公立醫(yī)院。那醫(yī)院當(dāng)初是誰(shuí)投資的？樓是誰(shuí)蓋的，設(shè)備是誰(shuí)買的？”趙淳樸態(tài)度堅(jiān)決地說(shuō)。

7月末的一天，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》與中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)趙淳、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)民營(yíng)醫(yī)院管理分會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)趙亮有過(guò)一次關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)概念的討論。

起初，趙淳認(rèn)為這是一個(gè)略顯枯燥的話題。自中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)于2014年8月成立以來(lái)，就任常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)的趙淳認(rèn)為“糾纏非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概念沒(méi)有多大意義”。

“企業(yè)醫(yī)院不屬于非公，只是在中國(guó)醫(yī)院類型中叫企業(yè)醫(yī)院，是公立醫(yī)院的一種模式。華潤(rùn)與其他政府與社會(huì)資本合作（PPP）模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于混合所有制，混合所有制一定程度上可以歸屬到非公里頭。但這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕不是純民營(yíng)，也絕不是純政府辦。”趙淳說(shuō)。

“昆明兒童醫(yī)院引進(jìn)了企業(yè)化管理機(jī)制，完善了法人治理，和公立醫(yī)院不一樣。醫(yī)院的屬性變成了社會(huì)辦，但在社會(huì)辦醫(yī)里頭又不能歸到私人里頭，它是社會(huì)辦醫(yī)的一種模式。”趙亮說(shuō)。

“昆明兒童醫(yī)院的管理機(jī)制發(fā)生了變化，華潤(rùn)通過(guò)董事會(huì)介入醫(yī)院管理，這是若干非公模式中的一種。目前，新的模式都在探索中，我們也分不清。有的確定了投資方是民營(yíng)資本，那就是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但有的就是很模糊的。”趙淳表示。

從2013年底開(kāi)始，“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”這個(gè)名詞逐漸興起，一股又一股的辦醫(yī)力量不斷把它推向焦點(diǎn)前沿。人們慢慢意識(shí)到這是一個(gè)難以明確界定、卻是更為宏觀和龐大的概念，其背后伴隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型所迸發(fā)出的新的資本力量的強(qiáng)勢(shì)參與。在大變革時(shí)代，中國(guó)醫(yī)療改革或主動(dòng)求變或被動(dòng)裹挾前行，但無(wú)論如何，非公醫(yī)療的崛起都勢(shì)不可擋。探尋背后的發(fā)展邏輯、梳理生存模式和脈絡(luò)，有助于判斷中國(guó)醫(yī)改未來(lái)趨勢(shì)和可能走向。

矛盾糾結(jié)下的選擇

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2015年5月底，全國(guó)共有公立醫(yī)院13326個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院13153個(gè)。相較去年同期，公立醫(yī)院減少54個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院增加1487個(gè)。在官方的各類統(tǒng)計(jì)和分類中，與公立醫(yī)院相對(duì)應(yīng)的一直是民營(yíng)醫(yī)院。

官方出版的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒也把醫(yī)院分為公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院，并且給出了定義。公立醫(yī)院指經(jīng)濟(jì)類型為國(guó)有和集體的醫(yī)院。民營(yíng)醫(yī)院指經(jīng)濟(jì)類型為國(guó)有和集體以外的醫(yī)院，包括聯(lián)營(yíng)、股份合作、私營(yíng)、臺(tái)港澳投資和外國(guó)投資等醫(yī)院。

此外，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒又按主辦單位把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為政府辦、社會(huì)辦和私人辦。政府辦包括衛(wèi)生行政和教育、民政、公安、司法、名團(tuán)等行政部門(mén)辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，社會(huì)辦包括企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。按照此分類，企業(yè)所屬集體所有制醫(yī)院應(yīng)歸在社會(huì)辦醫(yī)的范疇中。而在政府下發(fā)的各類政策文件中，社會(huì)辦的醫(yī)院都屬于民營(yíng)醫(yī)院。如今年6月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》要求控制公立醫(yī)院規(guī)模，降低社會(huì)辦醫(yī)門(mén)檻。

官方定義出現(xiàn)的矛盾在相關(guān)人士那里有也所體現(xiàn)。趙淳認(rèn)為企業(yè)醫(yī)院屬于公立醫(yī)院，香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)則把其歸到民營(yíng)醫(yī)院當(dāng)中。企業(yè)醫(yī)院的院長(zhǎng)和員工也持有不一樣的觀點(diǎn)。貴州水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院院長(zhǎng)唐元明明確告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，他所在的醫(yī)院不屬于公立醫(yī)院，因?yàn)檎畬?duì)這樣的醫(yī)院從來(lái)都是持置之不理的態(tài)度，“沒(méi)有任何投入和關(guān)心，衛(wèi)生計(jì)生委開(kāi)會(huì)也不會(huì)通知我們?！贝笸旱V集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院院長(zhǎng)王隆雁在早先接受《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》采訪時(shí)也談到一個(gè)細(xì)節(jié)，“有一個(gè)衛(wèi)生計(jì)生委的官員告訴我，我們醫(yī)院是民營(yíng)醫(yī)院了，可以自主定價(jià)。后來(lái)我問(wèn)一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的官員，得到的回答是醫(yī)院還在公立醫(yī)院名錄里?！蓖趼⊙惚贿@種情況搞得哭笑不得。

享受不到公立醫(yī)院的待遇，又不愿把自己歸入民營(yíng)醫(yī)院陣營(yíng)，一些企業(yè)醫(yī)院院長(zhǎng)就說(shuō)醫(yī)院是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

由于歷史原因，企業(yè)醫(yī)院遇到了身份認(rèn)同危機(jī)。而在醫(yī)改大變局中，一些國(guó)有資本重金打造的“新貴”也面臨同樣的困局。正如趙淳所言，華潤(rùn)投資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕不是傳統(tǒng)意義上的民營(yíng)醫(yī)院。醫(yī)路陽(yáng)光管理咨詢有限公司創(chuàng)始人路陽(yáng)用“亂象”一詞概括當(dāng)下的局面?！皡^(qū)別公立和非公要看錢從哪里來(lái)，是不是國(guó)家撥款，有沒(méi)有編制，政府是否按人頭發(fā)錢。企業(yè)醫(yī)院和一些國(guó)資改制醫(yī)院，政府不給錢，但是還保留編制，你說(shuō)怎么定義？”路陽(yáng)感到迷茫。

莊一強(qiáng)表示，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一概念被人熟知是在2013年末至2014年初，背后的原因很難明晰。在他看來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院并沒(méi)有明確的定義?！耙郧岸冀忻駹I(yíng)醫(yī)院，是相對(duì)國(guó)營(yíng)而言。在中國(guó)人的觀念中民營(yíng)有貶低的成分，像草根，國(guó)營(yíng)才是高大上。公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院并不對(duì)稱，就叫非公立醫(yī)院?！鼻f一強(qiáng)對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》分析，民營(yíng)醫(yī)院的英文是“privatehospital”，公立醫(yī)院的英文是“publichospital”，相對(duì)的，非公立醫(yī)院的英文就是“nonpublichospital”，即公立醫(yī)院以外的所有醫(yī)院?！胺枪⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)可分為兩種，一種是百分之百的民間資本、境外資本；另一種是混合所有制，公立醫(yī)院或者政府持股低于50%?！?/p>

概念的演變是背后力量推動(dòng)的結(jié)果，而中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)的誕生無(wú)疑也是受到這股力量的影響?！爸袊?guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)已經(jīng)有民營(yíng)醫(yī)院管理分會(huì)了，我們不能再起一個(gè)相同的名字，就叫做中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)。”作為常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)的趙淳輕描淡寫(xiě)間仍然無(wú)法回避一個(gè)問(wèn)題，新舊事物的交替是各方力量的博弈，博弈卻始終是大時(shí)代布的一個(gè)局。

一位不愿透露姓名的內(nèi)部人士告訴記者，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)的人員多是從民營(yíng)醫(yī)院管理分會(huì)過(guò)來(lái)的，現(xiàn)在二者是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。“前者是國(guó)家一級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)，而后者是中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的二級(jí)分會(huì)，地位不可同日而語(yǔ)。民營(yíng)醫(yī)院管理分會(huì)力量太弱小，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)想把更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入進(jìn)來(lái)?！?/p>

成立于2000年的中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)民營(yíng)醫(yī)院管理分會(huì)無(wú)法阻止人員流向14年后才成立的中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)。14年間，從“民營(yíng)”到“非公”，政策、局勢(shì)、時(shí)代一切都發(fā)生了變化。2014年8月中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)成立時(shí)，相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，我國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)已占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)近半，但仍缺乏能夠代表、反映其訴求呼聲的國(guó)家級(jí)社會(huì)團(tuán)體和全國(guó)性行業(yè)組織。新形勢(shì)下，新的行業(yè)組織的出現(xiàn)不可避免。

新形勢(shì)下的新定義

事實(shí)上，概念的演變一直體現(xiàn)在政府的政策文件當(dāng)中。近幾年的主要醫(yī)改政策中，2009年新醫(yī)改綱領(lǐng)性文件《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中，“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”一詞共出現(xiàn)3次；2012年初國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》中，“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”出現(xiàn)4次；2013年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“40號(hào)文”）中，該詞的出現(xiàn)次數(shù)則飆升到了8次。

近兩年來(lái)在各種場(chǎng)合被不斷提及的40號(hào)文，是行業(yè)公認(rèn)的政府下定決心發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的標(biāo)志性文件。該文件明確提出鼓勵(lì)企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等以出資新建、參與改制、托管、公辦民營(yíng)等多種形式投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)。

真正讓資本感到興奮的是兩個(gè)誘人的數(shù)字。40號(hào)文提出，“到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系。健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到8萬(wàn)億元以上，成為推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)發(fā)展的重要力量。”

此外，2014年4月，國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問(wèn)題的通知》則是“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”第一次出現(xiàn)在國(guó)家層面重要的政策名稱當(dāng)中。該通知還以一種非常模糊的措辭對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)下了定義，“（公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）名錄之外所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其提供的所有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)。”

政策對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視，一方面是對(duì)鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的體現(xiàn)，另一方面也是對(duì)現(xiàn)實(shí)形勢(shì)的反映。這期間，幾個(gè)標(biāo)志性的事件刺激了整個(gè)行業(yè)的敏感神經(jīng)。

2012年4月12日，華潤(rùn)醫(yī)療集團(tuán)（以下簡(jiǎn)稱“華潤(rùn)醫(yī)療”）與昆明市衛(wèi)生局舉行了昆明市兒童醫(yī)院股份制合作簽約儀式。根據(jù)協(xié)議，雙方將合資經(jīng)營(yíng)華潤(rùn)昆明兒童醫(yī)院，華潤(rùn)醫(yī)療與原昆明市衛(wèi)生局分別持股66%和34%。媒體對(duì)此的評(píng)價(jià)是，“華潤(rùn)醫(yī)療參與原昆明市兒童醫(yī)院的股份制改造開(kāi)創(chuàng)了央企參與公立醫(yī)院改革的先河，在業(yè)內(nèi)產(chǎn)生了標(biāo)桿性的影響力?！?/p>

此后，華潤(rùn)醫(yī)療大動(dòng)作不斷，一鼓作氣先后收購(gòu)武鋼總醫(yī)院、淮北礦工總醫(yī)院集團(tuán)17家醫(yī)院，與玉溪市人民政府完成簽約共建玉溪市兒童醫(yī)院。同時(shí)，華潤(rùn)醫(yī)療引領(lǐng)下的國(guó)有資本不斷把觸角伸向醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

2013年12月30日，云南省政府與中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院簽署合作協(xié)議。云南省政府、阜外心血管病醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、云南省醫(yī)療投資管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“云南醫(yī)投”）將共建云南省阜外心血管病醫(yī)院和云南泛亞國(guó)際心血管病醫(yī)院。據(jù)了解，成立于2011年1月的云南醫(yī)投為云南省國(guó)資委領(lǐng)導(dǎo)、云南省投資控股集團(tuán)有限公司主管的醫(yī)療投資管理專業(yè)公司。

2014年3月，北大醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團(tuán)（以下簡(jiǎn)稱“北大醫(yī)療”）與貴陽(yáng)市政府達(dá)成戰(zhàn)略協(xié)議，斥資30億元投資貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院和貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院。盡管雙方合作最后不了了之，但當(dāng)初新聞一出，還是給行業(yè)拋下了一顆重磅炸彈。2014年底，北大醫(yī)療所屬北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院開(kāi)業(yè)，無(wú)疑又是醫(yī)療界一個(gè)標(biāo)志性事件。

2014年6月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)陽(yáng)光人壽與山東濰坊人民醫(yī)院和濰坊醫(yī)學(xué)院共同籌建陽(yáng)光融和醫(yī)院。此舉標(biāo)志著陽(yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)正式進(jìn)軍醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，陽(yáng)光融和醫(yī)院也將成為國(guó)內(nèi)第一家由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和國(guó)有大型醫(yī)院及教學(xué)機(jī)構(gòu)合作興辦的綜合性醫(yī)院。據(jù)悉，陽(yáng)光融和醫(yī)院項(xiàng)目總投入25億元，陽(yáng)光人壽將持有50%以上的股份。

2014年8月25日，中信醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)（以下簡(jiǎn)稱“中信醫(yī)療”）與汕尾市人民政府正式簽約《汕尾市直公立醫(yī)院改革合作協(xié)議》。根據(jù)協(xié)議，中信醫(yī)療與汕尾市政府將就三家市直屬醫(yī)院――汕尾市人民醫(yī)院、汕尾市婦幼保健院、汕尾市第三人民醫(yī)院展開(kāi)合作，雙方同意以前者注入資金等資源和后者擁有的三家醫(yī)院現(xiàn)有資產(chǎn)、醫(yī)療資源進(jìn)行合作重組，涉及資產(chǎn)重組、業(yè)務(wù)整合、人員融和等。

過(guò)去幾年，正是這些被重金全新塑造后卻很難納入民營(yíng)概念的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以嶄新的面貌現(xiàn)身于中國(guó)的醫(yī)療界。它們?cè)噲D打破現(xiàn)有辦醫(yī)格局，重新劃分中國(guó)醫(yī)療版圖。它們?cè)噲D整合并且更有效地利用現(xiàn)階段有限的醫(yī)療資源，“以夷制夷”與對(duì)手展開(kāi)正面競(jìng)爭(zhēng)。它們以有別民營(yíng)和公立的企業(yè)化管理，踐行對(duì)職員更為靈活的績(jī)效，以及對(duì)服務(wù)流程和服務(wù)理念的重新定義，為中國(guó)公立醫(yī)院改革提供難能可貴的經(jīng)驗(yàn)和改革推力。

混合所有制爭(zhēng)議起步

在中國(guó)1.3萬(wàn)余家非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有近七成屬于莆田系，這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起步較早、市場(chǎng)化運(yùn)作能力較強(qiáng)，多以民間融資方式為主；另一類是外資獨(dú)資、中外合資和其他國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)資本投資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)有長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，但數(shù)量有限，如北京和睦家醫(yī)院、佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院等；還有一類就是近幾年逐漸興起的上述國(guó)有商業(yè)資本參與改制和新建的混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

混合所有制是一個(gè)廣泛應(yīng)用在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的名詞，中共十八大提出積極發(fā)展混合所有制經(jīng)濟(jì)后，在醫(yī)療領(lǐng)也日益受到關(guān)注。2014年末，三份關(guān)于PPP機(jī)制文件的出臺(tái)，進(jìn)一步為醫(yī)療領(lǐng)域的混合所有制改革提供了合法性與正當(dāng)性。

財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所原所長(zhǎng)賈康對(duì)股份制、混合所有制和PPP模式有過(guò)一次專業(yè)的論述。賈康認(rèn)為，“混合所有制”是不同所有權(quán)主體實(shí)現(xiàn)對(duì)某一企業(yè)的生產(chǎn)資料既各自清晰又共同占有的所有制形式。混合所有制改革主要體現(xiàn)在產(chǎn)權(quán)制度的改革上，而股份制這種現(xiàn)代企業(yè)制度的標(biāo)準(zhǔn)化代表形式，其容納力和包容性完全可以把“國(guó)”的、非“國(guó)”的、“公”的、非“公”的所有產(chǎn)權(quán)充分混合在一個(gè)個(gè)體之內(nèi)，從而以一個(gè)共贏的方式，在法治框架下無(wú)阻礙地實(shí)現(xiàn)相互合作與潛力釋放，而PPP模式恰恰與之貫通。

具體到醫(yī)療領(lǐng)域，在首都醫(yī)療集團(tuán)副總裁張哲看來(lái)，辦醫(yī)院須具備人才、品牌、土地、先進(jìn)運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)等要素，而對(duì)想要進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的社會(huì)資本來(lái)說(shuō)，每一個(gè)都很缺乏。公立醫(yī)院掌握了優(yōu)質(zhì)資源，而社會(huì)資本又有大量投資資金，同時(shí)政府投入壓力也比較大。新醫(yī)改以來(lái)，不斷的鼓勵(lì)性政策為混合所有制奠定了基礎(chǔ)。

2015年1月，浙江省衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)改委、財(cái)政廳、工商局等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)意見(jiàn)（公開(kāi)征求意見(jiàn)稿）》，提出在省本級(jí)設(shè)立國(guó)有醫(yī)療資產(chǎn)的投融資機(jī)構(gòu)，作為省級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)資本共同舉辦混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)有出資人代表。同時(shí)，優(yōu)先鼓勵(lì)以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才、品牌、技術(shù)和管理等無(wú)形資產(chǎn)出資舉辦混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有設(shè)備、土地及建筑物等實(shí)物資產(chǎn)出資舉辦混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

而事實(shí)上，盡管政策鼓勵(lì)混合所有制，大型國(guó)企也在這方面有成功的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)這種模式的爭(zhēng)議從未消退。以北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波為代表的反對(duì)派認(rèn)為，股份制的一個(gè)特征是按股分紅，因此股份制醫(yī)院必然是營(yíng)利性醫(yī)院，這完全違背了公立醫(yī)院非營(yíng)利性公益事業(yè)單位的性質(zhì)。政府舉辦營(yíng)利性醫(yī)院，意味著百姓生病、政府賺錢。

莊一強(qiáng)也以北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院為例，表達(dá)了相似的觀點(diǎn)?！斑@是混合所有制的一個(gè)悖論。北大國(guó)際醫(yī)院是非公立的非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其最大股東北大方正是一個(gè)上市的商業(yè)公司。雖然它是一個(gè)非公企業(yè)，但它需要回報(bào)?！鼻f一強(qiáng)對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》分析，“投資一家非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和它的商業(yè)屬性不符，于是北大方正又在中間設(shè)立了一個(gè)北大醫(yī)療，依靠一系列的公司通過(guò)藥品、器械等關(guān)聯(lián)交易獲得收益。這種方式名不正言不順?！?/p>

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員李衛(wèi)平在一次公開(kāi)研討會(huì)上表示，如果要建立公私合作的非營(yíng)利性醫(yī)院，要考慮私人資本如何獲取回報(bào)和退出。如果要建立公私合作的營(yíng)利性醫(yī)院，要考慮政府如何退出?；旌纤兄漆t(yī)院如果要按照營(yíng)利性和非營(yíng)利性分類管理，就需要在政策制度上進(jìn)行創(chuàng)新。

北京推行的“特許經(jīng)營(yíng)”也被外界解讀為公立醫(yī)院的變相擴(kuò)張。事實(shí)上，北京市衛(wèi)生計(jì)生委正是對(duì)公立醫(yī)院無(wú)形資產(chǎn)出資存有疑慮，但又想鼓勵(lì)社會(huì)資本與公立醫(yī)院合作才推出此政策。在2015年4月舉行的北京市衛(wèi)生計(jì)生委工作會(huì)議上，官方認(rèn)為從既往的經(jīng)驗(yàn)看，公立醫(yī)院以品牌和技術(shù)投入，但因這兩個(gè)要素都難以評(píng)估其市場(chǎng)價(jià)值，導(dǎo)致公立醫(yī)院很難在合作中控股。此外，公立醫(yī)院是財(cái)政全資投入，如果公立醫(yī)院再投資，在新的經(jīng)濟(jì)實(shí)體中持股，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益按照規(guī)定應(yīng)該上交財(cái)政，而不是自持。最后，如果公私合作出現(xiàn)問(wèn)題，在新的公司資產(chǎn)中，公立醫(yī)院想撤股、撤回品牌，也非常麻煩。

首都醫(yī)療集團(tuán)曾多次參與北京市政府關(guān)于公立醫(yī)院無(wú)形資產(chǎn)出資進(jìn)行股份制合作的研討，副總裁張哲同樣認(rèn)為無(wú)形資產(chǎn)的評(píng)估和作價(jià)在現(xiàn)實(shí)國(guó)情下是比較困難的?！氨本﹨f(xié)和醫(yī)院無(wú)形資產(chǎn)到底值多少錢，是很難說(shuō)清楚的?！睆堈軐?duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》說(shuō)，“我們非常支持特許經(jīng)營(yíng)的政策，認(rèn)為特許經(jīng)營(yíng)是公立醫(yī)院變相擴(kuò)張的觀點(diǎn)是沒(méi)有搞清楚特許經(jīng)營(yíng)的本質(zhì)。國(guó)家不允許公立醫(yī)院擴(kuò)張主要是不想進(jìn)一步加大公共財(cái)政壓力和擠壓社會(huì)辦醫(yī)空間，而特許經(jīng)營(yíng)醫(yī)院的投資并不是公共財(cái)政，屬于社會(huì)辦醫(yī)的范疇。特許經(jīng)營(yíng)合作并不涉及產(chǎn)權(quán)，公立醫(yī)院輸出品牌和人才，社會(huì)資本投入資本和管理，通過(guò)長(zhǎng)周期合同約定來(lái)緊密捆綁合作，符合十八屆三中全會(huì)所說(shuō)的‘讓一切勞動(dòng)、知識(shí)、技術(shù)、管理、資本的活力競(jìng)相進(jìn)發(fā)’的精神。這種方式實(shí)際上是‘民辦公助’的一種形式，既有股份制的緊密合作優(yōu)勢(shì)，又避開(kāi)了無(wú)形資產(chǎn)出資評(píng)估的難題，是目前國(guó)情下非常現(xiàn)實(shí)又智慧的政策創(chuàng)新。”

營(yíng)利與非營(yíng)利性陷阱

“沒(méi)有哪一個(gè)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療，承諾了非營(yíng)利性，然后十年以后再賺錢、收回成本，這是不可能的。民營(yíng)資本早已想出無(wú)數(shù)方法規(guī)避監(jiān)管，早就想出賺錢和退出的辦法了，政府必須面對(duì)這個(gè)問(wèn)題，重新解釋營(yíng)利性和非營(yíng)利性及有關(guān)的法律規(guī)定。”這是中央?yún)R金投資有限責(zé)任公司副董事長(zhǎng)李劍閣在“2015民營(yíng)醫(yī)療發(fā)展高峰論壇”上的一席言論。他認(rèn)為，營(yíng)利性和非營(yíng)利性的定義是不符合現(xiàn)實(shí)發(fā)展需要的。

事實(shí)上，近年來(lái)關(guān)于營(yíng)利性與非營(yíng)利性的討論已有所弱化。2010年之前出版的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》在指標(biāo)解釋中列出非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的概念。官方解釋中，前者指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本；后者指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)的彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府不舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從2011年開(kāi)始，這兩個(gè)解釋即從衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中消失。

零散的表述出現(xiàn)在各類政策文件中，“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”成了慣用語(yǔ)。盡管如此，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策優(yōu)惠方面仍然有著巨大的差別。根據(jù)相關(guān)政策，社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣的稅收優(yōu)惠政策，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則須上繳多種稅賦。

政策的優(yōu)惠也讓一些資本有機(jī)可乘。莊一強(qiáng)透露，當(dāng)前有關(guān)社會(huì)辦醫(yī)的政策，對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資主體定位尚不明確，這使得各地在醫(yī)改嘗試與政策試驗(yàn)中存在很多模糊的行為，如關(guān)聯(lián)交易、暗地分紅等“掛羊頭賣狗肉”的現(xiàn)象。由于我國(guó)對(duì)于社會(huì)組織的管理較為嚴(yán)格，非營(yíng)利性組織起步和發(fā)展較晚，因而目前非營(yíng)利性資本在我國(guó)較少。我國(guó)當(dāng)前的慈善體系中幾乎全是官方、半官方組織，缺乏獨(dú)立的第三方慈善組織。而在國(guó)外，慈善醫(yī)療資本是非營(yíng)利性資本的重要組成部分，尤其是宗教醫(yī)院。

“鼓勵(lì)非營(yíng)利性就是要讓資本不斷投入，那國(guó)內(nèi)非營(yíng)利性的誘因是什么？”廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院總經(jīng)理劉智綱表示，在大陸營(yíng)利性和非營(yíng)利不是重點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)才是關(guān)鍵。在如此低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要運(yùn)轉(zhuǎn)下去，只能依靠藥品、檢查和政府補(bǔ)助生存?！叭绻⑨t(yī)院蓋房子買設(shè)備都要自己拿錢，有哪家公立醫(yī)院可以存活？我們房子自己蓋、設(shè)備自己買、裝修也自己來(lái)，還要付這么高的稅賦，讓我們轉(zhuǎn)為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們?cè)趺瓷姘l(fā)展？”

劉智綱認(rèn)為大陸目前對(duì)非營(yíng)利性的誘因不夠。臺(tái)灣健保支付營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。臺(tái)灣非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)有稅務(wù)上的優(yōu)惠，買設(shè)備也不扣稅。“現(xiàn)在國(guó)內(nèi)講非營(yíng)利性，在時(shí)機(jī)上還不成熟，配套措施并不周全?！眲⒅蔷V對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》說(shuō)，“投資非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能分紅，那稅金上有什么優(yōu)惠？采購(gòu)成本、土地、醫(yī)保、獎(jiǎng)勵(lì)方面是否有足夠優(yōu)惠？”

劉智綱解釋了廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院選擇營(yíng)利性的原因?！芭_(tái)灣的法人其實(shí)是基金的概念，捐20億出去，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以自己運(yùn)作、有序經(jīng)營(yíng)，不再需要基金投入，這樣才可以長(zhǎng)久生存。而我們現(xiàn)在還需要不斷投入，否則無(wú)法生存。選擇營(yíng)利性至少可以在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面有自主權(quán)，等將來(lái)醫(yī)院可以良好運(yùn)營(yíng)后再轉(zhuǎn)為非營(yíng)利性。”

而在張哲看來(lái)，目前國(guó)家政策不應(yīng)再糾結(jié)于營(yíng)利性和非營(yíng)利性。政策多次提到“公立醫(yī)院資源豐富的城市，可選擇部分公立醫(yī)院引入社會(huì)資本進(jìn)行改制試點(diǎn)”，目前卻沒(méi)有形成成功的可復(fù)制的模式，原因在于政策框架不夠清晰、思想不夠解放。

張哲認(rèn)為，目前政策框架和輿論有一點(diǎn)陷入到營(yíng)利和非營(yíng)利的二元陷阱當(dāng)中。清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授的研究表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性和所有制沒(méi)有關(guān)系。即使是非營(yíng)利醫(yī)院也可以通過(guò)供應(yīng)鏈和其他途徑獲得利益?！艾F(xiàn)在講要破除公立醫(yī)院的逐利性，說(shuō)明非營(yíng)利性醫(yī)院并不代表它就是公益的，就是不逐利的。營(yíng)利性醫(yī)院的法人本質(zhì)就是一個(gè)企業(yè)，而從事社會(huì)事業(yè)的企業(yè)在二十一世紀(jì)有一個(gè)全新的概念叫做社會(huì)企業(yè)（SocialEnterprise）。西方發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)慈善和公益的理解經(jīng)歷了一個(gè)不斷演進(jìn)的過(guò)程，大型非營(yíng)利組織在二十世紀(jì)后期的逐步官僚化、低效化被廣受詬病，而在二十一世紀(jì)被譽(yù)為最有希望的社會(huì)進(jìn)步力量是社會(huì)企業(yè)。因?yàn)榧婢呱虡I(yè)運(yùn)作基因和強(qiáng)烈社會(huì)使命的社會(huì)企業(yè)可以更有效率、更可持續(xù)地提供公益性產(chǎn)品?！睆堈苷f(shuō)，“在中國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情下，國(guó)有資本具備天然的社會(huì)屬性和社會(huì)責(zé)任感，注重投資社會(huì)效益及質(zhì)量安全。國(guó)有資本投資營(yíng)利性醫(yī)院，甚至把公立醫(yī)院改制成企業(yè)化醫(yī)院都是應(yīng)該大力鼓勵(lì)探索的?！?/p>

張哲表示，目前純社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院面臨著盈利模式不清晰的困境，除非是從供應(yīng)鏈中獲得利潤(rùn)，但與其用這種藏著掖著、不透明也不受監(jiān)管的方式，還不如把利潤(rùn)和收益通過(guò)報(bào)稅或上市公司公告等方式向社會(huì)明示。而國(guó)有資本投資非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨體制上的障礙。根據(jù)國(guó)資委的規(guī)定，國(guó)有資本對(duì)非營(yíng)利性組織的出資比例不能超過(guò)三分之一。在這個(gè)規(guī)定下，國(guó)有資本大規(guī)模投資非營(yíng)利醫(yī)院無(wú)異于緣木求魚(yú)。

“社會(huì)資本辦醫(yī)和公立醫(yī)院改制的最大糾結(jié)就在營(yíng)利性和非營(yíng)利性上，因此，我建議國(guó)家在政策上不要再特別強(qiáng)調(diào)營(yíng)利性和非營(yíng)利性的二分法，除非等到相關(guān)配套政策法規(guī)可以把非營(yíng)利組織的注冊(cè)、監(jiān)管、優(yōu)惠政策說(shuō)清楚的那一天”，張哲說(shuō)。

阻力重重下蹣跚前行

“中國(guó)超過(guò)1.3萬(wàn)家非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，辦得好的也就100家?！壁w淳認(rèn)為，國(guó)有資本進(jìn)軍醫(yī)療服務(wù)業(yè)，是一股新風(fēng)?！岸际沁@一兩年的事，大部分還在投資、建設(shè)、融資、改造當(dāng)中?，F(xiàn)在管理上都是借鑒臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)戰(zhàn)上沒(méi)有可以拿得出手的東西。醫(yī)院辦得好不好要以社會(huì)效益為標(biāo)準(zhǔn)，這需要一個(gè)過(guò)程。5年以后，看服務(wù)和口碑有沒(méi)有特色，看是否注重醫(yī)療質(zhì)量和安全。國(guó)資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)方向是好的，但這是一個(gè)大浪淘沙的過(guò)程?！?/p>

路陽(yáng)曾作為執(zhí)行院長(zhǎng)參與過(guò)首都醫(yī)療集團(tuán)旗下北京愛(ài)育華婦兒醫(yī)院項(xiàng)目的前期籌建工作，接觸到不少試圖參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組、并購(gòu)和新建的投資者。他對(duì)非公醫(yī)療的發(fā)展持謹(jǐn)慎樂(lè)觀態(tài)度，因?yàn)檎宜麕兔ψ稣{(diào)查、并購(gòu)醫(yī)院和出方案的投資者有來(lái)自藥廠、上市公司、體檢機(jī)構(gòu)、搞房地產(chǎn)、做美容、做物流的人，甚至還有賣液晶面板的。路陽(yáng)認(rèn)為這些進(jìn)來(lái)的和試圖進(jìn)來(lái)的資本還不成熟，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的理解、積累遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。它們根本不足以撼動(dòng)公立醫(yī)院的整個(gè)體制。此外，政策環(huán)境也不足以讓它們產(chǎn)生沖擊?！皬拈L(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看可能會(huì)形成改革，但這種改革不是它們自身去改革什么，而是它們的存在改變整個(gè)市場(chǎng)機(jī)制，倒逼公立醫(yī)院改革?！甭逢?yáng)判斷。

路陽(yáng)舉了一個(gè)例子?，F(xiàn)在北京愛(ài)育華婦兒醫(yī)院想找一個(gè)從公立醫(yī)院走出體制的醫(yī)生非常困難。舉個(gè)例子，如果醫(yī)院開(kāi)出50萬(wàn)的年薪想要招聘一個(gè)醫(yī)生，人家說(shuō)公立醫(yī)院也漲工資了，月薪5萬(wàn)?！斑@就是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貢獻(xiàn)，逼著公立醫(yī)院尊重醫(yī)生，給醫(yī)生漲薪。”

非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一邊倒逼著整個(gè)醫(yī)療環(huán)境的改變，一邊也面臨著艱難的生存危機(jī)。

2008年開(kāi)業(yè)的廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院，曾被認(rèn)為是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)桿性醫(yī)院，然而2015年，這座來(lái)自臺(tái)灣的財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院卻面臨著2000張床位只開(kāi)放800多張、日門(mén)診3000左右、收支勉強(qiáng)持平的尷尬局面。過(guò)去7年間，國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的大潮一浪高過(guò)一浪，為何廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院卻處于如此境地？

“7年多發(fā)展沒(méi)有預(yù)期的順