甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療機(jī)理學(xué)習(xí)

關(guān)于甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療機(jī)理學(xué)習(xí)第1頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Thyroid是脊椎動(dòng)物非常重要的腺體，屬于內(nèi)分泌器官。在哺乳動(dòng)物它位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁。人類的甲狀腺形似蝴蝶.甲狀腺（thyroidgland)第2頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺（thyroidgland)一般結(jié)構(gòu)濾泡濾泡間結(jié)締組織：壁濾泡旁細(xì)胞腔：膠質(zhì)甲狀腺球蛋白濾泡上皮細(xì)胞follicle含豐富的有孔毛細(xì)血管第3頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Thyroidgland第4頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ThyroidGland:HormonesandIodineMetabolism第5頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Briefdescriptions甲狀腺激素Thyroidhormone

甲狀腺腺泡上皮細(xì)胞分泌與釋放膠質(zhì)主要成分Thyroidhormone與含碘的甲狀腺球蛋白thyroglobulin,TG甲狀腺儲(chǔ)存的特點(diǎn)細(xì)胞外（腺泡腔內(nèi)）儲(chǔ)存儲(chǔ)存量大50－120d第6頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺激素的生物合成、分泌與調(diào)節(jié)1碘的攝取

碘泵(sodium-iodidesymporter)

攝碘率－甲狀腺功能指標(biāo)之一2碘的活化與雒氨酸碘化甲狀腺過(guò)氧化酶(thyroperoxidase,TPO)3耦聯(lián)4釋放5調(diào)節(jié)第7頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺素和它的前體細(xì)胞:

結(jié)構(gòu)&合成Thyroidhormonesynthesis

Secondary---TPOTPO第8頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Thyroxineanditsprecursors:

Structure&Synthesis第9頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Thyroidhormone&

RegulationofTh第10頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥代動(dòng)力學(xué)1T4血漿蛋白（主要為甲狀腺結(jié)合球蛋白TBG）結(jié)合率高，99％以上。2T3作用快而強(qiáng)，但T1/2短（1-2d)，T4作用弱而慢，但作用時(shí)間長(zhǎng)（T1/2,6-7d)3T4可在肝、腎、心、肌肉中在脫碘酶作用下轉(zhuǎn)變成T34T3/T4可通過(guò)胎盤屏障，可經(jīng)乳汁分泌第11頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥理作用

⑴維持生長(zhǎng)發(fā)育促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成及骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育Thyroidhormone促進(jìn)胎兒肺臟的發(fā)育甲狀腺激素缺乏兒童呆小癥(cretinism)成人粘液性水腫(myxedema)第12頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呆小癥身材矮小肢體粗短智力愚笨促進(jìn)生長(zhǎng)激素的產(chǎn)生增加生長(zhǎng)激素的作用促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和長(zhǎng)骨的發(fā)育第13頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第14頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑵促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱

促進(jìn)物質(zhì)氧化，增加氧耗，提高基礎(chǔ)代謝率，使產(chǎn)熱增多甲亢時(shí)基礎(chǔ)代謝率升高甲低時(shí)降低（3）心血管

提高機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性，提高交感－腎上腺系統(tǒng)的感受性第15頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GOITER第16頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月pp

mRNA前體

mRNA效應(yīng)T3T3

T3T3

T3T4

T4PBMechanismsofthyroidhormone基因作用

甲狀腺激素受體非基因作用第17頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床應(yīng)用主要用于甲狀腺功能低下的替代療法，需終生治療1.Cretinism(呆小癥)

及早治療，應(yīng)在生后3個(gè)月以前給藥，否則難以奏效2.Myxedema（粘液水腫）

3.單純性甲狀腺腫

外源給TH，抑制TSH過(guò)度分泌，緩解腺體的代償性增生。結(jié)節(jié)常不能消失，需手術(shù)4.甲狀腺癌術(shù)后的抑制和替代治療第18頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第19頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)甲亢癥狀老年患者和心臟病患者可發(fā)生心絞痛和心衰一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停藥，用β受體阻斷藥對(duì)抗，停藥一周后再?gòu)男┝块_(kāi)始用藥第20頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、碘及碘化物①?gòu)?fù)方碘溶液Lugol’ssolution、碘化鉀、碘化鈉藥理作用

不同劑量的碘化物對(duì)甲狀腺功能產(chǎn)生不同的作用1小劑量合成TH的原料2大劑量抑制TH的釋放大劑量碘的抗甲狀腺作用快而強(qiáng)，1－2d起效，10－15d達(dá)最大效應(yīng)因腺泡內(nèi)碘離子濃度達(dá)到一定程度時(shí)，細(xì)胞攝碘降低，胞內(nèi)碘離子濃度下降，從而失去抑制TH合成的作用，故碘化物不能單獨(dú)用于甲亢內(nèi)科治療第21頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一碘酪氨酸（monoiodotyrosine，MIT）和二碘酪氨酸（diiodotyrosine，DIT）。第22頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床應(yīng)用1預(yù)防甲狀腺腫2甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備

因大劑量碘抑制TSH使腺體增生的作用，使腺體縮小變韌，血管減少，利于手術(shù)的進(jìn)行3甲狀腺危象thyroidstormorthyroidcrisis

第23頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)1慢性碘中毒癥狀

口內(nèi)金屬味、喉部不適、鼻竇炎、眼結(jié)膜炎、唾液分泌增多等2過(guò)敏反應(yīng)

嚴(yán)重者有喉頭水腫3誘發(fā)甲狀腺功能紊亂

長(zhǎng)期或過(guò)量應(yīng)用碘劑可能誘發(fā)甲亢另一方面也可能誘發(fā)甲減和甲狀腺腫4碘可通過(guò)胎盤屏障和經(jīng)乳汁泌出

第24頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②放射性碘radioiodine臨床用的放射性碘為131I，其T1/2為8d藥理作用利用甲狀腺高度攝碘能力，131I可被甲狀腺攝取。131I主要產(chǎn)生β射線和少量γ射線，β射線射程2mm，故輻射損傷一般局限于甲狀腺內(nèi)，且增生細(xì)胞對(duì)射線敏感，故選擇性強(qiáng)，起到類似部分甲狀腺切除手術(shù)作用第25頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床應(yīng)用1甲狀腺攝碘功能檢查

用其γ射線可在體外測(cè)得特點(diǎn)。甲亢時(shí)3h攝碘率>30-50%,24h>45-50%,攝碘高峰時(shí)間前移2甲亢

適用于不適合手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或?qū)α螂孱愡^(guò)敏者20歲以下病人、妊娠及哺乳婦女及腎功不良者慎用使用中嚴(yán)格掌握劑量和注意觀察不良反應(yīng)3DTC手術(shù)+131I清甲+TSH抑制治療模式使DTC的復(fù)發(fā)率和病死率明顯降低。第26頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DTC概述分化型甲狀腺癌在所有類型甲狀腺癌中約占95%，其主要包括了甲狀腺乳頭狀癌以及甲狀腺濾泡癌。分化型甲狀腺癌惡變程度相對(duì)較低，生長(zhǎng)稍緩，故患者生存期長(zhǎng)，死亡率低，預(yù)后相對(duì)好。第27頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么甲狀腺癌術(shù)后的病人需要

補(bǔ)充甲狀腺素制劑1、甲狀腺癌術(shù)后的病人由于手術(shù)切除了大部分或全部的甲狀腺。術(shù)后多數(shù)會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減低，需要甲狀腺激素制劑的替代治療或抑制性治療。2、甲狀腺素可抑制腦垂體前葉促甲狀腺激素TSH的分泌，從而對(duì)甲狀腺組織的增生及癌組織的生長(zhǎng)起到抑制作用。3、術(shù)后口服甲狀腺激素對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和治療晚期甲狀腺癌有一定作用。研究表明長(zhǎng)期T4抑制性治療可以明顯改善病人的預(yù)后，是治療甲狀腺分化型癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。第28頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第29頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第30頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第31頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TSH抑制治療的目標(biāo)TSH抑制治療最佳目標(biāo)值應(yīng)滿足：既能降低分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的副作用、提高生存質(zhì)量，制定個(gè)體化治療目標(biāo)。第32頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第33頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TSH抑制治療機(jī)制8.BrabantG.JClinEndocrinolMetab.2008,93:1167-1169.（-）外源性L-T4TSH癌腫（-）第34頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層低危組符合以下全部條件者

無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤均被徹底清除

腫瘤沒(méi)有侵犯周圍組織

腫瘤不是侵襲型組織學(xué)亞型，并且沒(méi)有血管侵犯

如果該患者清甲后行WBS，甲狀腺床外沒(méi)有碘攝取中危組符合以下任一條件者

初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯

有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行WBS發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取

腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者

肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯周圍組織或器官

腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留

伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高

有甲狀腺癌家族史第35頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)分層低危組符合下述所有情況：（1）中青年（2）無(wú)癥狀者（3）無(wú)心血管疾?。?）無(wú)心律失常（5）無(wú)腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征（6）無(wú)心血管疾病危險(xiǎn)因素（7）無(wú)合并疾?。?）絕經(jīng)前婦女（9）骨密度正常（10）無(wú)OP的危險(xiǎn)因素中危組符合下述任一情況：（1）中年（2）高血壓（3）有腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征（4）吸煙（5）存在心血管疾病危險(xiǎn)因素或糖尿?。?）圍絕經(jīng)期婦女（7）骨量減少（8）存在OP的危險(xiǎn)因素高危組符合下述任一情況：（1）臨床心臟?。?）老年（3）絕經(jīng)后婦女（4）伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病第36頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月L-T4起始劑量*甲狀腺已完全清除者

L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。推薦2-28推薦級(jí)別：B患者L-T4起始劑量年輕患者1.5～2.5μg/kg/d*50歲以上患者無(wú)冠心病及其傾向者50μg/d*有冠心病或其他高危因素12.5～25μg/d*第37頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他方法：按照體重計(jì)算按瘦體重計(jì)算按照體重結(jié)合年齡計(jì)算按照治療前TSH濃度計(jì)算的方法第38頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TSH抑制治療的不良反應(yīng)：亞臨床功能甲亢

易疲勞、上肢肌力降低、腹瀉、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀、多汗、潮紅、體重減輕.骨質(zhì)疏松：

由于長(zhǎng)期亞臨床甲亢是絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素，因此絕經(jīng)后DTC患者在TSH抑制治療期間，應(yīng)接受骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防：確保鈣攝入1000mg/d，補(bǔ)充維生素D400-800U（10-20ug）/d。.心血管系統(tǒng)疾病.糖脂代謝異常第39頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第40頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于202