病史書寫規(guī)范

關(guān)于病史書寫規(guī)范第1頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷的概念

病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，同時也客觀、完整、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過極其結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。第2頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)代病歷的分類紙質(zhì)病歷電子病歷（computerpatientrecord，CPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢和目標(biāo)，其法律保護問題有待解決。第3頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫的種類住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）第4頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷的功能

診治疾病的原始記錄醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量支付憑證法律的可靠證據(jù)第5頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷的功能擴展

刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的依據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)

第6頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫病歷的規(guī)范和依據(jù)以法律、法規(guī)為依據(jù)∶

《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療護理常規(guī)》《醫(yī)療事故處理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第7頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫病歷的規(guī)范和依據(jù)專業(yè)知識專業(yè)書籍：

《診斷學(xué)》《內(nèi)科學(xué)》《外科學(xué)》《婦產(chǎn)科學(xué)》《兒科學(xué)》等第8頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫病歷的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實系統(tǒng)完整，條理清楚語言規(guī)范，描述準(zhǔn)確字跡清晰，切忌涂改第9頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫的種類住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）第10頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫的內(nèi)容一般項目住院病歷姓名性別出生年月日年齡婚姻狀況職業(yè)出生地?。ㄊ校┛h民族國籍身份證號工作單位及住址電話郵編戶口地址郵編入院日期時間聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話病歷書寫日期時間

病史敘述者：住院號第11頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫的內(nèi)容主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史病史第12頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫的內(nèi)容主訴=主要癥狀+時間病史—

主訴第13頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫的內(nèi)容作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)В恢髟V要有一定的意向性；應(yīng)簡明扼要，不超過20個字或三個主要癥狀；診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些可被患者感知的體征可作為主訴。病史—

主訴第14頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫的內(nèi)容內(nèi)容包括：起病情況：時間、地點、誘因、原因等；主要癥狀發(fā)生發(fā)展的情況：按癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、緩解或加重的因素等；病史—

現(xiàn)病史第15頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫的內(nèi)容伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀，記述其發(fā)生的時間、特點和演變情況，與主要癥狀的關(guān)系，及有鑒別意義的陰性癥狀；診治情況：外院就診、檢查、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應(yīng)記錄用法、用量和時間；一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠、體重。病史—

現(xiàn)病史第16頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫的內(nèi)容

現(xiàn)病史的時間應(yīng)與主訴保持一致；既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無關(guān)，則記入既往史；時間用倒推法，數(shù)字前后應(yīng)一致；應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時應(yīng)記錄變化的情況。病史—

現(xiàn)病史第17頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫的內(nèi)容內(nèi)容：

既往健康狀況

急慢性傳染病史

手術(shù)史

外傷史

藥物過敏及過敏性疾病史

預(yù)防接種史病史—

既往史第18頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫的內(nèi)容?

按時間先后順序記錄；?

診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病狀態(tài)；?

診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時間和轉(zhuǎn)歸。病史—既往史第19頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫的內(nèi)容內(nèi)容：?社會經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；?職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、毒物的接觸情況和時間；?習(xí)慣與嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時間），其他異嗜物和麻醉毒品。病史—個人史第20頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫的內(nèi)容末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）病史—月經(jīng)史初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況等第21頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫的內(nèi)容婚姻狀況，結(jié)婚、離婚年齡，對方健康狀況，夫妻關(guān)系，妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康狀況。病史—婚育史第22頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫的內(nèi)容家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況，遺傳病史，有無同類疾病患者；對已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。病史—家族史第23頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫的內(nèi)容T P R BP一般狀況皮膚粘膜淋巴結(jié)頭部頭顱眼耳鼻口腔頸部體格檢查第24頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫的內(nèi)容胸部胸廓肺臟視觸叩聽心臟視觸叩聽血管橈動脈周圍血管征體格檢查第25頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫的內(nèi)容腹部視觸叩聽肛門、直腸外生殖器脊柱四肢神經(jīng)反射?？茩z查體格檢查第26頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫的內(nèi)容實驗室及器械檢查病歷摘要初步診斷：記錄者簽名第27頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫的內(nèi)容臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲第28頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》

（一）新規(guī)定、新要求1.擴大了病歷的內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。護理記錄、手術(shù)護理記錄歸入病歷。輔助檢查報告單：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名。第29頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》2.住院病歷可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫門診病歷（需復(fù)寫的資料）可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫

第30頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第31頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄第32頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。急診病歷記錄、病危患者的病程記錄記錄時間，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫(yī)囑的時間，要求具體到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。第33頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》9.24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10.24小時內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第34頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》11.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第35頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目1.規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第36頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》2.入院記錄：一般情況由12項減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。初步診斷，應(yīng)主次分明再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時。第37頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》3.規(guī)定各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成；第38頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時，但應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；第39頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》4.病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時間

病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。第40頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》病程記錄須包括：①、對疾病診斷治療的分析；②、更改治療、用藥方法的依據(jù)；③、上級醫(yī)師查房的意見、指示（不是綜合）；④、更改治療、用藥、方法的結(jié)果；⑤、疾病治療前后的癥狀和體證；第41頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》⑥、院內(nèi)外專家會診記錄；⑦、病理報告結(jié)果；⑧、重要的輔助檢查報告結(jié)果；⑨、傷口愈合情況；⑩、向家屬、單位交待病情的記錄第42頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》

上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。第43頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》（三）其他需注意的內(nèi)容：1.病程記錄內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等第44頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》2.階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。包括本月病情變化、主要用藥名稱、劑量及效果，目前病情，下一步診療意見。第45頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》3.會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。第46頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》4.死亡記錄內(nèi)容包括入院時間、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。第47頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

《病歷書寫基本規(guī)范》5.每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，時間具體到分鐘。第48頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫中存在的問題現(xiàn)病史：發(fā)病時間不具體：**年（月、天）之前出現(xiàn)**。急腹癥發(fā)病時間應(yīng)具體到具體日期和時間主要癥狀描述欠細(xì)致：腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作間隔、發(fā)作頻次、有否誘因、有否轉(zhuǎn)移放射、伴發(fā)癥狀記錄不全：胃癌患者未記錄有否黑便

第49頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫中存在的問題既往史：描述粗陋：曾行“膽囊切除術(shù)”，缺手術(shù)時間，醫(yī)院，因何病手術(shù)外科情況：胃癌患者缺左鎖骨上窩淋巴結(jié)是否腫大，缺肛診檢查查房記錄：**主任看過病人，同意目前診斷和診治措施，指示急診手術(shù)。缺診斷名稱和手術(shù)名稱

第50頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫中存在的問題沒有作出疾病的完整診斷：

如：診斷：胃癌。缺胃癌具體部位，是胃底？胃體？胃竇？賁門？第51頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫中存在的問題（一）影響病歷記錄真實性的問題捏造病史涂改（二）病歷資料不完整的問題

缺某項病歷記錄內(nèi)容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里

第52頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫中存在的問題（三）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾第53頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫中存在的問題醫(yī)生不認(rèn)真書寫病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任不重視知情談話，法律依據(jù)不足醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。操作無相應(yīng)記錄第54頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫中存在的問題

存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。第55頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

處方書寫規(guī)范《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2002，1《處方管理辦法（試行）》2004，8《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004，8第56頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

處方書寫中常見的問題

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缺日期、門診號、無費別、年齡單位“歲”不寫或用“y”替?！模鹤舟E潦草難以辨認(rèn)；未寫通用名或書寫不規(guī)范；劑型書寫不正確；用英文縮寫時，字母后無省略號“．”；用“井”來代表片、粒等；藥品使用方法不具體，如：籠統(tǒng)的“外用”了之等；處方藥品及其用法寫完后不用斜線等。

第57頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

處方書寫中常見的問題

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藥師調(diào)配、核對、發(fā)藥欄處只有一個藥師簽名?！樽硖幏剑呵坝浿袩o“身份證號碼”?！\斷病名與藥物“不對號”。第58頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

規(guī)范化處方指南要點合理的治療程序選擇你的個人用藥治療你的病人獲得最新信息附錄第59頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部對開具處方藥品合理性的要求適宜的適應(yīng)證適宜的藥物適宜的患者適宜的信息適宜的監(jiān)測第60頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月<處方管理辦法>

于2006年11月27日頒布，由國家衛(wèi)生部部務(wù)會討論通過，于2007年5月1日起施行。該辦法對規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量,促進合理用藥，保障醫(yī)療安全具有相當(dāng)重要的指導(dǎo)意義。61第61頁，課件共68頁