支氣管哮喘(哮喘)-課件學(xué)習(xí)

支氣管哮喘(哮喘)-課件學(xué)習(xí)第一頁，共51頁。支氣管哮喘（哮喘）

bronchialasthma是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多腫炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并引起氣道縮窄。廣泛多變的可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性的哮喘、呼氣性呼吸困難等?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療緩解。第二頁，共51頁。流行病學(xué)各國(guó)患病率1-13%我國(guó)患病率1-4%全國(guó)五大城市13-14歲學(xué)生3-5%發(fā)達(dá)國(guó)家>發(fā)展中國(guó)家，兒童>成人城市>農(nóng)村，男女大致相同40%患者有家族史第三頁，共51頁。病因先天遺傳因素和后天環(huán)境因素哮喘屬多基因遺傳哮喘患者患病率高于群體患病率哮喘患兒雙親多存在氣道高反應(yīng)性第四頁，共51頁。病因環(huán)境因素包括有：吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑二氧化硫、氨氣感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲食物：魚、蝦、蛋、奶藥物：心得安、阿斯匹林等氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等第五頁，共51頁。發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)學(xué)說氣道炎癥學(xué)說氣道高反應(yīng)神經(jīng)-受體失衡學(xué)說第六頁，共51頁。變態(tài)反應(yīng)變應(yīng)原特異性體質(zhì)T淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞合成特異性IgE肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞高親合性的IgE受體(FcεR1)，B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞及血小板低親合性的IgE受體（FcεR2）變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體上述細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。第七頁，共51頁。哮喘發(fā)生的時(shí)間速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）：吸入變應(yīng)原同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)、15-30min達(dá)高峰、2h后恢復(fù)正常。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）：吸入變應(yīng)原6h發(fā)病、持續(xù)數(shù)天。雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）第八頁，共51頁。氣道炎癥變態(tài)反應(yīng)性氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤(rùn)和聚集。細(xì)胞相互作用分泌50余種炎癥介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子。炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子相互作用構(gòu)成引起、加重炎癥的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮、粘液分泌增加、血管滲出增多。第九頁，共51頁。炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞、嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血小板。第十頁，共51頁。炎癥介質(zhì)組胺、前列腺素（PG）、白三烯（LT）、LTC4、LTD4、LTB4、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF-A）、中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF-A）、血栓素（TX）、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）、嗜酸性粒細(xì)胞過氧化酶（EPO）、嗜酸性粒細(xì)胞神經(jīng)毒素（EDN）、堿基蛋白（MBP）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、粘附分子（AMs）第十一頁，共51頁。氣道高反應(yīng)性（AHR）為氣道對(duì)各種刺激因直出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素。氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一。AHR有家族史、受遺傳因素影響。AHR是哮喘患者的共同病理生理特點(diǎn)出現(xiàn)AHR并不都是哮喘，還有其他因素。第十二頁，共51頁。神經(jīng)-受體失衡學(xué)說腎上腺素能神經(jīng)α受體、膽堿能神經(jīng)的M1和M3受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（NANC）神經(jīng)的P物質(zhì)受體等興奮時(shí)可引起氣道平滑肌收縮、口徑縮小。腎上腺素能神經(jīng)的β受體、膽堿能神經(jīng)的M2受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（NANC）神經(jīng)的VIP受體等興奮時(shí)使氣道平滑肌松弛、口徑變大。第十三頁，共51頁。神經(jīng)-受體失衡學(xué)說支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)節(jié)氣道口徑的神經(jīng)受體平衡失調(diào)：α、M1、M3、和P物質(zhì)受體等功能增加，而β、M2和VIP受體等功能不足。因此，支氣管哮喘病人的氣道對(duì)各種免疫和物理、化學(xué)刺激因子呈現(xiàn)高反應(yīng)性。第十四頁，共51頁。特殊型哮喘咳嗽變異型哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥引起哮喘稱為阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉稱阿斯匹林過敏-哮喘-鼻息肉三聯(lián)癥。心因性哮喘第十五頁，共51頁。病理氣道上皮下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)纖維化纖毛倒伏剝離、基底膜露出、杯狀細(xì)胞增殖氣道粘膜下組織水腫血管通透性增加支氣管腔內(nèi)分泌物貯留支氣管平滑肌痙攣肌層增厚氣道組織重建和周圍組織對(duì)氣道的支持作用消失。第十六頁，共51頁。臨床表現(xiàn)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。發(fā)作性胸悶和咳嗽?？人宰儺愋韵人允俏ㄒ坏陌Y狀。運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。重癥時(shí)伴有端坐呼吸、發(fā)紺。哮喘可自行緩解或應(yīng)用支氣管舒張劑緩解。第十七頁，共51頁。臨床表現(xiàn)望診：胸部成過度充氣狀聽診：廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長(zhǎng)。輕癥或極嚴(yán)重哮喘者可聽不到哮鳴音。嚴(yán)重哮喘者：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。第十八頁，共51頁。分型外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘混合性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘藥物性哮喘咳嗽型哮喘心因性哮喘第十九頁，共51頁。血液檢查發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高并感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高第二十頁，共51頁。痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞尖棱結(jié)晶（charcort-leyden結(jié)晶體）粘液栓（Curschmann螺旋體）哮喘透明珠（laennec珠）痰凃片革蘭染色痰培養(yǎng)及藥敏第二十一頁，共51頁。呼吸功能檢查用力肺活量1秒鐘用力呼氣量（FEV1）1秒鐘用力呼氣量占肺活量比值最大呼氣中期流速（MMER）25%-50%肺活量時(shí)的最大呼氣流量（MEF25%、MEF50%）呼氣流量峰值（PEF）殘氣量、功能殘氣量、肺總量第二十二頁，共51頁。動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2正常、pH正常PaO2、PaCO2、pH、呼堿PaO2、PaCO2

、pH、呼酸PaO2、代酸第二十三頁，共51頁。胸部X線檢查兩肺透過度增加、呈過度充氣狀態(tài)緩解期無異常肺紋理增加炎性浸潤(rùn)陰影肺不張、氣胸、縱隔氣腫第二十四頁，共51頁。特意性變應(yīng)原的檢查血清特異性IgE增高變應(yīng)原檢測(cè)試驗(yàn)：皮膚變應(yīng)原檢測(cè)血清變應(yīng)原檢測(cè)第二十五頁，共51頁。診斷反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽+多有誘因發(fā)作期雙肺哮鳴音、呼氣延長(zhǎng)上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解除外其他疾病引起的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽第二十六頁，共51頁。診斷當(dāng)無明顯喘息和體癥者：氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：經(jīng)吸入腎上腺受體激動(dòng)劑時(shí)，F(xiàn)EV1增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml。呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。第二十七頁，共51頁。非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)價(jià)癥狀出現(xiàn)的頻率PEF或FEV1PEF的變異率控制癥狀受需要的藥物量間歇輕度中度嚴(yán)重第二十八頁，共51頁。鑒別診斷心源性哮喘喘息型慢性支氣管炎支氣管肺癌過敏性肺炎第二十九頁，共51頁。心源性哮喘有高血壓、冠心病、風(fēng)心病等病史發(fā)作性咳嗽、喘、咳粉紅色泡沫痰兩肺廣泛濕啰音和哮鳴音左心室大胸部X線見肺淤血征糾正心衰治療后喘息可緩解第三十頁，共51頁。喘息型慢性支氣管炎多發(fā)生于老年人慢性咳嗽、咳痰病史、喘息常年存在肺氣腫體征、肺部聽診有干、濕啰音第三十一頁，共51頁。支氣管肺癌40歲以上中、老年人咳嗽伴有血痰多局部聞及哮鳴音痰中可查到瘤細(xì)胞胸部X線、肺CT或支氣管鏡可明確診斷第三十二頁，共51頁。過敏性肺炎常伴有發(fā)熱胸部X線多發(fā)性、易變性、游走性淡薄斑片狀浸潤(rùn)陰影多有接觸史糖皮質(zhì)激素治療有效第三十三頁，共51頁。治療脫離過敏原藥物治療氣管舒張藥：2腎上腺素受體激動(dòng)劑，茶堿類，抗膽堿藥

抗炎藥：糖皮質(zhì)激素，色苷酸鈉，酮替酚，組胺H1受體拮抗劑急性發(fā)作期治療非急性發(fā)作期治療第三十四頁，共51頁。2腎上腺素受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離鈣減少，松弛支氣管平滑肌。長(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)使用。劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。藥物作用持續(xù)時(shí)間有短效、中效及長(zhǎng)效。第三十五頁，共51頁。2腎上腺素受體激動(dòng)劑短效：沙丁胺醇中效：特布他林、非諾特羅長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅、班布特羅副作用可有頭痛、頭暈、心悸、手顫等。第三十六頁，共51頁。茶堿類抑制磷酸二酯酶提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度腺苷受體拮抗作用刺激腎上腺分泌腎上腺，增加呼吸肌的收縮增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用第三十七頁，共51頁。茶堿類口服：6-10mg/kg控釋型：200-600mg/d靜脈：首次計(jì)量為4-6mg/kg、慢注、>10min。靜脈滴注維持為0.8-1.0mg/kg、<1.0g/d第三十八頁，共51頁。茶堿類的副作用胃腸道反應(yīng)心血管癥狀興奮神經(jīng)中樞安全血藥濃度為6-15ug/ml當(dāng)用甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物可影響茶堿類代謝而使排泄減慢應(yīng)減少用量第三十九頁，共51頁。抗膽堿藥抑制氣道平滑肌表面M3受體阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)興奮性阻斷因刺激物引起的反射性支氣管收縮而起舒張支氣管作用與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用更佳異丙托溴銨有吸入和霧化劑型青光眼、阿托品過敏者、妊娠早期者禁用第四十頁，共51頁。糖皮質(zhì)激素抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制細(xì)胞因子的生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性第四十一頁，共51頁。糖皮質(zhì)激素的劑型吸入劑：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德。口服劑：潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）30-40mg/d10mg/d停用或改用吸入劑維持。靜脈：琥珀酸氫化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）80-160mg/d減量改口服和吸入劑維持。第四十二頁，共51頁。其他藥物色苷酸鈉：抑制炎癥細(xì)胞釋放介子、預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)。酮替酚等白三烯拮抗劑第四十三頁，共51頁。急性發(fā)作期輕度的治療吸入短效2受體激動(dòng)劑200-400ug；+口服2受體激動(dòng)劑控釋片或茶堿控釋片夜間哮喘者吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑+抗膽堿藥每日吸入糖皮質(zhì)激素200-600ug第四十四頁，共51頁。急性發(fā)作期中度的治療吸入短效2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑+靜脈用茶堿類+吸入抗膽堿藥+口服白三烯拮抗劑吸入糖皮質(zhì)激素>600ug/d或口服糖皮質(zhì)激素60mg/d第四十五頁，共51頁。急性發(fā)作期重度的治療+靜脈用茶堿類、靜脈用糖皮質(zhì)激素霧化吸入2受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥+口服白三烯拮抗劑氧療補(bǔ)液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)用抗生素機(jī)械通氣第四十六頁，共51頁。治療應(yīng)遵循的原則個(gè)體化最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合用藥副作用最小、達(dá)到最佳控制效果3-6個(gè)月評(píng)估一次病情和療效根據(jù)病情調(diào)整治療方案聯(lián)合中藥治療第四十七頁，共51頁。預(yù)后因人而異，與正確的治療