肺結(jié)核 (病例分析)

肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）醫(yī)院呼吸科1鋼琴詩人蕭邦1988年發(fā)行的波蘭紙幣喬治·桑蕭邦最重要的女人1996年發(fā)行的瑞典紙幣21849年巴黎死于肺結(jié)核

1810～18493全球結(jié)核感染20億（我國5億）病人2000萬（我國600萬）每年死于結(jié)核300萬（我國25萬）艾滋病與結(jié)核雙重感染達40%-50%流行病學(xué)4流行病學(xué)農(nóng)村>城市，邊疆>沿海我國結(jié)核病疫情呈“三高一低”：

患病率高：活動性TB523/10萬（5‰）死亡率高：20.9/10萬（0.02‰）

耐藥率高：初始28.1%，繼發(fā)41.1％56結(jié)核菌特性不易染色對外界抵抗力較強對紫外線敏感呈細長略彎7發(fā)病機制細胞免疫反應(yīng)

結(jié)核菌

巨噬細胞吞噬抗原持續(xù)刺激肺外結(jié)核小V內(nèi)皮細胞活化活化白細胞能力聚集激活

增殖分化CD4+TIL12反應(yīng)性物質(zhì)氧化物殺菌素IL2TNFLTIFN-rTH1NKCTLCD8＋單核

炎癥反應(yīng)人體抗原淋巴結(jié)細胞組織破壞血細胞壞死干酪樣壞死空洞病歷摘要患者，男性，60歲，江寧人，農(nóng)民主訴：發(fā)熱、咳嗽伴痰中帶血一月余現(xiàn)病史：一月前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，一般午后起熱，熱峰38.3℃，伴有咳嗽，痰中帶有少量血絲，鮮紅色，偶有右側(cè)胸痛，呼吸時加重。同時感乏力、食欲減退。當時自認為“氣管炎”，自服頭孢類抗生素，但癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。既往史、個人史、家族史：無體格檢查：神清，精神萎，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯濕性羅音，律尚齊，HR80次/分，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。9病歷摘要（正位胸片）10討論1初步診斷診斷依據(jù)輔助檢查鑒別診斷11肺結(jié)核臨床表現(xiàn)1.咳嗽、咳痰2.咯血3.低熱4.胸痛12病歷摘要（輔助檢查）血常規(guī)

WBC5.5×10^9/L，N%65%CRP

40mg/LESR

80mm/h一般細菌培養(yǎng)

陰性PPD

+++痰結(jié)核菌培養(yǎng)

結(jié)果未歸13PPD（ProteinPurifiedDerivative）—純蛋白衍化物注射方法：皮內(nèi)注射0.1ml（含5個結(jié)核菌素單位）觀察時間：48~72小時，以72小時最準測量方法：縱、橫兩者的平均值

討論2PPD+++，可否確診為肺結(jié)核？？？14PPD試驗PPD結(jié)果判定：48~72h后觀察反應(yīng)結(jié)果硬結(jié)直徑<5mm陰性（-）硬結(jié)直徑5~9mm

弱陽性（+）硬結(jié)直徑10~19mm陽性（++）硬結(jié)直徑>19mm或強陽性（+++）出現(xiàn)水泡、壞死

15PPD實驗PPD-Test陽性的臨床意義：1.接種BCG后2.曾感染TB3.患結(jié)核病，有新活動病灶4.臨床治愈，結(jié)核菌未全部死亡5.由陰轉(zhuǎn)陽或反應(yīng)程度由<10mm到>20mm，且增幅>6mm，顯示新近有感染16PPD實驗PPD-Test陰性的臨床意義：

1.未感染過結(jié)核2.初次感染后4~8周內(nèi)3.假陰性反應(yīng)：部分危重結(jié)核病、體質(zhì)極度衰弱者、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時、原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷??；4.技術(shù)誤差或結(jié)核菌失效

17討論3該患者痰結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，此時該患者肺結(jié)核診斷成立嗎？結(jié)核病診斷的金標準培養(yǎng)8周仍未生長者為陰性18討論4痰涂片檢查是金標準嗎？簡單、快速、易行、可靠，但欠敏感陽性只能說明痰中含有抗酸桿菌，不能區(qū)分該分支桿菌是否為結(jié)核性19討論5如果該患者結(jié)核菌培養(yǎng)及涂片結(jié)果均為陰性，是否還有其它手段輔助診斷呢？電子氣管鏡檢查活體組織病理檢查肺泡灌洗液檢查結(jié)核性肉芽腫20該患者屬于結(jié)核病的哪一類？？？Ⅰ型肺結(jié)核（原發(fā)型肺結(jié)核）Ⅱ型肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核）Ⅲ型肺結(jié)核（繼發(fā)性肺結(jié)核）Ⅴ型肺結(jié)核（肺外結(jié)核）Ⅳ型肺結(jié)核（結(jié)核性胸膜炎）21原發(fā)型肺結(jié)核多見于少年兒童多有結(jié)核病家族史PPD常為強陽性X線胸片表現(xiàn)為“啞鈴型陰影”1.原發(fā)病灶2.引流淋巴管炎3.腫大的肺門淋巴結(jié)22原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影23初始病灶在右上葉基部，支氣管淋巴結(jié)腫大原發(fā)型肺結(jié)核24原發(fā)型肺結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核腫瘤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核浸潤型25血行播散型肺結(jié)核

急性粟粒性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核26急性粟粒性肺結(jié)核三均勻：大小、密度、分布27亞急性血源播散性肺結(jié)核三不均勻：胸片病變大小不均、新舊不一、分布不勻28繼發(fā)型肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核干酪樣肺炎29浸潤性肺結(jié)核滲出為主的病變30空洞性肺結(jié)核右上肺空洞性肺結(jié)核31結(jié)核球空洞內(nèi)干酪樣物質(zhì)不能排出，凝成球型病灶32干酪樣肺炎大片干酪樣壞死，病程急性進展，高熱、呼吸困難等毒血癥狀33纖維空洞性肺結(jié)核厚壁空洞，肺門向上牽拉，肺紋理呈垂柳狀陰影，縱膈向患側(cè)移位34結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液35肺結(jié)核鑒別診斷肺結(jié)核肺癌肺膿腫36治療原則（化學(xué)治療）適應(yīng)癥：活動性肺結(jié)核原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程目的：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生37視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名38存在于巨噬細胞內(nèi)，繁殖緩慢，吡嗪酰胺在PH＜5.5時，殺菌效果較好存在干酪壞死病灶內(nèi)，休眠狀，偶爾發(fā)生短暫生長繁殖，對利福平敏感存在于細胞外，致病力強，傳染性大，異煙肼效果最好A群B群C群D群休眠菌，無致病力及傳染性，對人體無害，藥物對其無作用39初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初