TCD在神經(jīng)介入診療中的臨床應(yīng)用

國內(nèi)外TCD應(yīng)用巨大反差自從1982年，挪威學(xué)者Aaslid發(fā)明經(jīng)顱多普勒（TranscranialDoppler，TCD）以來，TCD應(yīng)用規(guī)范，對臨床起到很好的幫助，目前早已成為研究腦血管病病因、發(fā)病機制、治療觀察和預(yù)后判斷不可或缺的工具。每年發(fā)表在Stroke,Neurology,CerebralVascularDisease等世界權(quán)威頂級神經(jīng)科學(xué)雜志上的TCD的文章數(shù)量眾多。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前一頁\總數(shù)八十頁\編于十七點國內(nèi)外TCD應(yīng)用巨大反差國內(nèi)TCD應(yīng)用遍地開花，如火如涂，但報告不規(guī)范，檢查結(jié)果可信度低：凡做TCD者幾乎個個異常？血流速度降低=供血不足？血流速度增高=血管痙攣？極待規(guī)范！德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前二頁\總數(shù)八十頁\編于十七點經(jīng)顱多普勒基礎(chǔ)知識德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前三頁\總數(shù)八十頁\編于十七點多普勒效應(yīng)和多普勒頻移多普勒效應(yīng)是奧地利學(xué)者Doppler于1842年首先描述的一種物理學(xué)現(xiàn)象。多普勒頻移是指由于光（聲）源與接收體之間的相對運動而產(chǎn)生接收頻率與發(fā)射頻率之間的差異。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前四頁\總數(shù)八十頁\編于十七點多普勒現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中我們也經(jīng)常能碰到這種現(xiàn)象，比如人站在站臺上，來了一輛汽車，我們聽到的聲音音調(diào)會隨汽車車的移動而變化,迎面來時越來越尖,離開時相反。其實在這個過程中，汽車本身發(fā)出的聲音沒有變，而是在移動的過程中我們接收到的聲音頻率不同，我們聽到的聲音效果就發(fā)生了變化，這是典型的多普勒效應(yīng)現(xiàn)象。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前五頁\總數(shù)八十頁\編于十七點多普勒原理目前六頁\總數(shù)八十頁\編于十七點而在血管中，由于血液內(nèi)紅細胞的流動，通過紅細胞的散射而接收到的信號頻率不同，同樣適用于多普勒效應(yīng)。多普勒開始在臨床應(yīng)用時局限在測量周圍血管的血流速度，直到1982年，挪威學(xué)者Aaslid創(chuàng)建應(yīng)用低頻脈沖技術(shù)建立的經(jīng)顱多普勒方法后，經(jīng)顱多普勒檢測技術(shù)開始廣泛應(yīng)用于臨床。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前七頁\總數(shù)八十頁\編于十七點TCD的優(yōu)勢無創(chuàng)全面：顱內(nèi)外,頸動脈/椎基底動脈系統(tǒng)能提供實時動態(tài)的血流動力學(xué)資料良好的可重復(fù)性連續(xù)動態(tài)監(jiān)測:用于外科/介入手術(shù)及危重病人的長期血流動力學(xué)監(jiān)護TCD能檢測腦血管器質(zhì)性疾病，還可反映腦血管功能變化TCD檢查儀體積小、便攜式可在床旁檢查.德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前八頁\總數(shù)八十頁\編于十七點TCD與其他檢查方法的比較CT/MRI:

腦組織病變形態(tài)學(xué)DSA/MRA/CTA:

腦血管管壁、管腔形態(tài)學(xué)SPECT/PET:腦組織代謝狀況CT-P、MR-PWI:腦組織局部灌注影像學(xué)TCD：腦血流動力學(xué)德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前九頁\總數(shù)八十頁\編于十七點TCD的局限性非直視，血管判斷及角度調(diào)整需檢查者有豐富腦血管解剖及臨床知識和熟練手法與耐心。受患著顱骨聲窗穿透性的影響較大:老年、女性（>60歲）由于骨質(zhì)增厚可能顳窗探查失敗。有部分影響血流速度的生理性因素：年齡紅細胞壓積和血粘度二氧化碳分壓心輸出量德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前十頁\總數(shù)八十頁\編于十七點TCD探頭類型德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前十一頁\總數(shù)八十頁\編于十七點CCAICA/ECASubA顱內(nèi)段動脈檢查方法德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前十二頁\總數(shù)八十頁\編于十七點顱內(nèi)段動脈檢查方法眶窗:OA、ICA顳窗:ICA、MCA、ACA、PCA枕大孔窗:VA、BA德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前十三頁\總數(shù)八十頁\編于十七點TCD功能實驗頸總動脈壓迫實驗：確認檢測到的血流信號是哪條血管判斷AcoA和PcoA是否開放光刺激實驗：睜閉眼、閃光器刺激，用于識別PCA并評價腦血管自動調(diào)節(jié)功能。肢體活動實驗（功能TCD，fTCD）：評價肢體康復(fù)功能德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前十四頁\總數(shù)八十頁\編于十七點TCD腦血流儲備實驗CO2實驗：于平靜呼吸、過度換氣、屏氣時分別檢測腦動脈血流速度，計算前后變化率反映腦血管的血流儲備能力。屏氣：CO2↑—動脈擴張阻力↓流量↑—腦底大動脈管徑無變化—流速↑、PI↓；過度換氣：CO2↓—小動脈收縮阻力↑流量↓

—腦底大動脈管徑無變化—流速↓、PI↑應(yīng)用：偏頭痛、腦梗塞患者、腦動脈狹窄支架術(shù)及內(nèi)膜剝離術(shù)術(shù)前、AVM栓塞術(shù)前腦血流儲備功能檢測。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前十五頁\總數(shù)八十頁\編于十七點TCD檢測結(jié)果分析血流頻譜血流速度脈動參數(shù)聲頻血管功能實驗、血流儲備實驗德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前十六頁\總數(shù)八十頁\編于十七點TCD血流頻譜分析收縮峰舒張峰頻窗：指血流頻譜的下部出現(xiàn)三角形的極低聲強甚至無回波區(qū)。頻帶寬度：指頻移在垂直方向上的寬度，即某一瞬間采樣血流中血細胞速度分布范圍的大小。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前十七頁\總數(shù)八十頁\編于十七點TCD血流速度參數(shù)血流速度V=c.Fd/2cosθ.Fsc為聲速Fd為多普勒頻移θ為聲束與血流的夾角Fs為發(fā)射頻率收縮峰流速（Vs）舒張期末峰流速（Vd）平均流速（Vm）德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前十八頁\總數(shù)八十頁\編于十七點檢測到的血流速度受超聲束和血管走行之間的夾角大小影響明顯:當夾角成60°時，檢測到血流速度只是實際血流速度的50%，當夾角為直角時，由于Cos90°等于0，理論上檢測不到多普勒信號。因此，檢測時應(yīng)特別注意超聲束和血流方向之間的角度。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前十九頁\總數(shù)八十頁\編于十七點但是，如果角度的變化范圍在0-30°之間，則對Cosine值影響不大（1-0.86），最大誤差值15%，所檢測到的血流速度接近實際血流速度，由角度引起的誤差可以忽略。所幸的是檢測顱底腦動脈的顳窗限制了超聲束的入射部位，決定了只能以小角度檢測顱底的大部分動脈，可以略去角度引起的誤差。但對大腦中動脈M2段、大腦前動脈A2段、大腦后動脈遠端以上的分支和靜脈系統(tǒng)的檢測由于角度關(guān)系受到明顯影響，而使臨床使用受限。

德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前二十頁\總數(shù)八十頁\編于十七點TCD脈動參數(shù)阻力指數(shù)RI=(Vs－Vd)/Vs：反映血管順應(yīng)性和血管彈性指標。脈動指數(shù)PI=(Vs－Vd)/Vm：反映血管的舒縮狀況、阻力狀況的指標。顱內(nèi)外動脈RI、PI值不同：顱內(nèi)動脈阻力低RI、PI值小顱外動脈阻力低RI、PI值小PI=2.5(高阻力頻譜)PI=0.78(低阻力頻譜)德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前二十一頁\總數(shù)八十頁\編于十七點正常TCD的表現(xiàn)血流速度在正常范圍（最重要）血流速度排列正常：

MCA>ACA>BA>PCA>VA血流速度左右基本對稱脈動指數(shù)（PI/RI）在正常范圍血流方向、血頻普形態(tài)和聲頻正常德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前二十二頁\總數(shù)八十頁\編于十七點異常TCD的表現(xiàn)血流信號消失—血管閉塞血流方向異?！獋?cè)枝循環(huán)建立、盜血血流速度異常血流速度增快血流速度減慢同側(cè)顱內(nèi)動脈血流速度次序發(fā)生變化脈動指數(shù)增高或減低血流頻譜信號異?！獪u流湍流提示血管狹窄德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前二十三頁\總數(shù)八十頁\編于十七點血流速度增高的臨床意義AddYourTextAddYourTextAddYourText腦動脈狹窄動靜脈畸形臨近大動脈閉塞后參與側(cè)枝循環(huán)的血管代償性流速增加德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前二十四頁\總數(shù)八十頁\編于十七點血流速度降低的臨床意義AddYourTextAddYourTextAddYourText狹窄近段流速↓伴PI↑狹窄遠段流速↓伴PI↓鎖骨下動脈盜血流速↓伴收縮期反流德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前二十五頁\總數(shù)八十頁\編于十七點血流速度次序發(fā)生變化的臨床意義正常情況：MCA>ACAMCA>PCA當發(fā)生以下情況時：ACA>MCAPCA>MCA德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前二十六頁\總數(shù)八十頁\編于十七點同側(cè)ACA>MCA對側(cè)ACA－A1段先天發(fā)育不良或閉塞對側(cè)ICA嚴重狹窄或閉塞，ACOA開放同側(cè)MCA慢性進展性閉塞增快的ACA狹窄動靜脈畸形的供血動脈德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前二十七頁\總數(shù)八十頁\編于十七點同側(cè)ACA>MCA一側(cè)ACA－A1段先天發(fā)育不良或閉塞德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前二十八頁\總數(shù)八十頁\編于十七點同側(cè)ACA>MCA對側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞，前交通動脈開放時德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前二十九頁\總數(shù)八十頁\編于十七點同側(cè)ACA>MCA同側(cè)MCA慢性進展性閉塞血液分流入ACA通過軟腦膜側(cè)枝循環(huán)代償?shù)玛柺腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前三十頁\總數(shù)八十頁\編于十七點同側(cè)PCA>MCA同側(cè)ICA嚴重狹窄或閉塞，后交通動脈開放或通過皮層軟腦膜動脈供應(yīng)大腦中動脈同側(cè)MCA慢性進展性閉塞，大腦后動脈代償性增快增快側(cè)PCA狹窄德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前三十一頁\總數(shù)八十頁\編于十七點同側(cè)PCA>MCA同側(cè)ICA嚴重狹窄或閉塞后交通動脈開放德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前三十二頁\總數(shù)八十頁\編于十七點同側(cè)PCA>MCA同側(cè)MCA慢性進展性閉塞德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前三十三頁\總數(shù)八十頁\編于十七點頻譜形態(tài)異常(血流形態(tài))正常層流狹窄下游紊亂的血流德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前三十四頁\總數(shù)八十頁\編于十七點經(jīng)顱多普勒臨床應(yīng)用德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前三十五頁\總數(shù)八十頁\編于十七點1234Contents腦5鎖骨下動脈盜血綜合征腦動脈狹窄腦血管痙攣腦動靜脈畸形腦動脈閉塞德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前三十六頁\總數(shù)八十頁\編于十七點1234Contents腦5鎖骨下動脈盜血綜合征腦動脈狹窄腦血管痙攣腦動靜脈畸形腦動脈閉塞德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前三十七頁\總數(shù)八十頁\編于十七點腦動脈閉塞TCD表現(xiàn)顱外動脈閉塞：TCD顯示血流信號消失。--直接征象近端血流速度降低伴PI值增高；--間接征象側(cè)枝循環(huán)形成：

--間接征象前交通動脈開放后交通動脈開放眼動脈反流其他途徑德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前三十八頁\總數(shù)八十頁\編于十七點CASE174M,因突發(fā)命名不能2天入院，查體：命名性失語，左側(cè)頸動脈波動弱。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前三十九頁\總數(shù)八十頁\編于十七點狹窄段無血流信號狹窄段無血流信號狹窄后段低波幅改變狹窄前段高阻波形改變德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前四十頁\總數(shù)八十頁\編于十七點側(cè)枝循環(huán)路徑：后交通開放前交通開放眼動脈返流德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前四十一頁\總數(shù)八十頁\編于十七點德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前四十二頁\總數(shù)八十頁\編于十七點腦動脈閉塞TCD表現(xiàn)顱內(nèi)動脈閉塞：該血管血流信號消失，而臨近血管血流信號存在（除外無超聲窗）。--直接征象近端血流速度降低伴PI值↑。--間接征象側(cè)枝循環(huán)：--間接征象

如MCA閉塞時同側(cè)ACA血流速度增加（向ACA分流）和/或同側(cè)PCA流速增加（后交通動脈開放向PCA分流）。

德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前四十三頁\總數(shù)八十頁\編于十七點1234Contents腦5鎖骨下動脈盜血綜合征腦動脈狹窄腦血管痙攣腦動靜脈畸形腦動脈閉塞德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前四十四頁\總數(shù)八十頁\編于十七點腦動脈狹窄DSA和MRA比較，TCD診斷腦血管狹窄的敏感性在80％-90%，特異性在90％-95%左右。當管徑狹窄程度小于50%通常不出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，因此，TCD只能診斷管徑減少超過50%的腦血管狹窄。血流速度降低不一定異常（可能角度大）但血流速度增快一定異常（不一定狹窄）德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前四十五頁\總數(shù)八十頁\編于十七點腦動脈狹窄TCD表現(xiàn)節(jié)段性血流速度增快：狹窄前段：流速降低，PI增高狹窄段：流速增高，PI降低狹窄后段：流速降低，PI降低呈無力型血流頻譜紊亂（頻窗消失、渦流湍流伴雜音）。側(cè)枝循環(huán)代償--同腦血管閉塞德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前四十六頁\總數(shù)八十頁\編于十七點腦動脈狹窄的節(jié)段性血流改變德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前四十七頁\總數(shù)八十頁\編于十七點腦動脈狹窄與其他原因血流速度增快的鑒別動脈狹窄動靜脈畸形代償血管德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前四十八頁\總數(shù)八十頁\編于十七點血流頻譜紊亂渦流：出現(xiàn)在收縮期，有時可延長至舒張早期，通常在基線兩側(cè)對稱出現(xiàn)，可聽到低調(diào)粗糙的類似靴子踩過雪地的雜音（嚓、嚓、嚓）德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前四十九頁\總數(shù)八十頁\編于十七點顱內(nèi)血管狹窄血流速度診斷標準（>40歲年齡組）德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前五十頁\總數(shù)八十頁\編于十七點TCD對狹窄程度的判斷中度狹窄指管腔狹窄程度在50-69%左右，重度狹窄指管腔狹窄程度在70-95%左右，極度狹窄指管腔狹窄程度超過95%。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前五十一頁\總數(shù)八十頁\編于十七點頸內(nèi)動脈虹吸段狹窄患者74F,因反復(fù)發(fā)作性左側(cè)肢體無力1周入院，既往多年高血壓、糖尿病史，診斷TIA(RICA系統(tǒng)動力型)德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前五十二頁\總數(shù)八十頁\編于十七點大腦中動脈中度狹窄59F,兩次LMCA區(qū)腦梗塞德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前五十三頁\總數(shù)八十頁\編于十七點大腦中動脈重度狹窄64M,反復(fù)發(fā)作性右側(cè)肢體無力1月，發(fā)作頻繁3-6次/天，持續(xù)時間短（數(shù)十秒-數(shù)分鐘），頸動脈區(qū)無雜音，臨床診斷TIA(LICA系統(tǒng)動力型)德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前五十四頁\總數(shù)八十頁\編于十七點大腦中動脈重度狹窄支架成形術(shù)70M，反復(fù)發(fā)作性右手無力1月，診斷：TIA(LICA系統(tǒng)動力型)，術(shù)前TCD示LMCA流速174CM/S有渦流，DSA示LMCA-M1重度狹窄德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前五十五頁\總數(shù)八十頁\編于十七點大腦中動脈重度狹窄支架成形術(shù)支架植入術(shù)后DSA血管狹窄解除，TCD示LMCA血流速度減慢，頻譜形態(tài)正常無渦流德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前五十六頁\總數(shù)八十頁\編于十七點椎動脈狹窄35F，反復(fù)發(fā)作性頭暈1月，曾有一次發(fā)作性左側(cè)肢體麻木持續(xù)數(shù)分鐘。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前五十七頁\總數(shù)八十頁\編于十七點患者76F，反復(fù)發(fā)作性眩暈黑朦及跌到發(fā)作。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前五十八頁\總數(shù)八十頁\編于十七點1234Contents腦5鎖骨下動脈盜血綜合征腦動脈狹窄腦血管痙攣腦動靜脈畸形腦動脈閉塞德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前五十九頁\總數(shù)八十頁\編于十七點鎖骨下動脈盜血綜合征TCD特征鎖骨下動脈起始部狹窄或閉塞的局部改變同側(cè)橈動脈呈狹窄后低流速低搏動表現(xiàn)。VB系統(tǒng)盜血表現(xiàn)：同側(cè)VA血流方向逆轉(zhuǎn)：Ⅰ期：收縮期切跡；Ⅱ期：收縮期反向、舒張期正向；Ⅲ期：VA方向完全反流。對側(cè)VA流速代償性增高。BA流速降低，嚴重時血流方向逆轉(zhuǎn)。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前六十頁\總數(shù)八十頁\編于十七點鎖骨下動脈狹窄的直接征象正常鎖骨下動脈狹窄側(cè)鎖骨下動脈血流速度增快，頻譜紊亂，頻窗充填，低頻增強，舒張早期反向血流消失收縮期反向血流信號德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前六十一頁\總數(shù)八十頁\編于十七點橈動脈呈狹窄后表現(xiàn)同側(cè)橈動脈呈低流速、低波幅的典型狹窄后血流頻譜表現(xiàn)--間接征象德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前六十二頁\總數(shù)八十頁\編于十七點鎖骨下動脈狹窄側(cè)VA血流方向從正常至完全逆轉(zhuǎn)的過程I期II期III期盜血的表現(xiàn)德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前六十三頁\總數(shù)八十頁\編于十七點椎動脈從正常到完全盜血的TCD頻譜改變德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前六十四頁\總數(shù)八十頁\編于十七點SSS盜血通路：VA－VA對側(cè)椎動脈椎基底動脈匯合處狹窄側(cè)椎動脈狹窄側(cè)鎖骨下動脈遠端德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前六十五頁\總數(shù)八十頁\編于十七點SSS盜血通路：BA－VA基底動脈狹窄側(cè)椎動脈狹窄側(cè)鎖骨下動脈遠端德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前六十六頁\總數(shù)八十頁\編于十七點鎖骨下動脈盜血綜合征束臂試驗驗：給患側(cè)上臂加壓時，對側(cè)VA流速輕度降低，同側(cè)VA逆向流速輕度降低，BA頭向血流增多，臂向血流降低；快速減壓時，對側(cè)VA流速增高，同側(cè)VA逆向流速增高，BA頭向血流減少，臂向血流增多，甚至血流方向完全逆轉(zhuǎn)。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前六十七頁\總數(shù)八十頁\編于十七點CASE1德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前六十八頁\總數(shù)八十頁\編于十七點

76M,反復(fù)發(fā)作性暈厥半年，查體左側(cè)橈動脈脈搏弱，BP：左100/70mmHg,右130/85mmHg，左鎖骨上區(qū)聞及雜音CASE2德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前六十九頁\總數(shù)八十頁\編于十七點CASE2德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前七十頁\總數(shù)八十頁\編于十七點CASE2德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前七十一頁\總數(shù)八十頁\編于十七點植入10×40Precise支架后狹窄解除，LVA恢復(fù)前向血流，癥狀解除，雙手血壓一致。德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科目前七十二頁\總數(shù)八十