低劑量CT掃描的臨床應(yīng)用2

低劑量CT掃描的臨床應(yīng)用演示文稿目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)低劑量CT掃描的臨床應(yīng)用目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)一、體檢篩查目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)國際放射防護(hù)委員會（ICRP）指出，

CT是世界上一種最重要的X線檢查類型，

其輻射劑量接近或已超過增加癌癥發(fā)生幾率的水平，

在胸部如此廣泛應(yīng)用的CT，

迫切要求降低輻射劑量，真正做到造福人類目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)專家組給出了結(jié)論：他們充分相信聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)人群在臨床試驗(yàn)之外接受LDCT肺癌篩查還缺乏有臨床意義的證據(jù)。目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)支持有30包年吸煙史且年齡介于55至80歲，或戒煙時(shí)間不超過15年的患者接受每年一次篩查《2013年美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）B級推薦》目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)肺部低劑量CT掃描（LDCT）與常規(guī)CT掃描（RCT）的區(qū)別參數(shù)LDCTRCTKV120120MAS20-40120-200縱膈顯示差好肺好好目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)二、已發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的診斷和隨訪目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)常見的指南（循證醫(yī)學(xué)）Fleischner協(xié)會指南

ACCP指南（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)評估方法臨床信息（年齡，職業(yè)，吸煙史，家族史）影像學(xué)腫瘤標(biāo)志物臨床肺癌概率目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)影像學(xué)3cm8mm虛實(shí)目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)8mm結(jié)節(jié)大小的理由短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為惡性腫瘤的時(shí)間較?。[瘤倍增時(shí)間）影像學(xué)難以精確評估很難進(jìn)行非手術(shù)活檢目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)腫瘤標(biāo)志物胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）癌胚抗原（CEA）細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）〉小細(xì)胞肺癌〉鱗癌→大眾化指標(biāo)目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)臨床肺癌概率目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)梅奧預(yù)測模型（定量）惡性概率惡性概率=ex/1+exX=-6.8272+(0.0391*年齡)+(0.7917*吸煙史)+(1.3388*惡性腫瘤)+(0.1274*直徑)+(1.0407*毛刺征)+(0.7838*位置)注釋：e自然對數(shù)（2.718）；年齡（歲）；吸煙史（1,0）；惡性腫瘤（1,0）；結(jié)節(jié)直徑（mm）；毛刺（1,0）；位置（上葉非上葉）（1,0）目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)實(shí)戰(zhàn)派的觀點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)45歲以上，無論男女，無論吸煙與否，都應(yīng)列為篩查對象

——肖湘生目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)影像醫(yī)生的責(zé)任有沒有病什么?。ǘㄐ裕┎〉绞裁闯潭龋ǚ制冢┻m合做什么治療（診斷）目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)決策2天→影像高手1周穿刺，內(nèi)鏡，生化2-4周炎癥3月放棄6月復(fù)查12月復(fù)查｝肉芽腫，良性腫瘤，非典型腺瘤樣增生，肺癌目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)案例目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)FleischnerSociety

建議內(nèi)容目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)★建議-1：單發(fā)的、pure-GGNs、≤5mm的病灶

——不需要連續(xù)的CT隨訪即使這些病灶可能是一些偶然發(fā)現(xiàn)的“腺瘤樣過度增生”病灶，也沒必要建議進(jìn)行長期的連續(xù)CT隨訪，其理由是：（1）即使報(bào)道說AAH－腺癌存在一定的聯(lián)系，但是并沒有證據(jù)表明AAH一定會發(fā)展為腺癌；而且即便偶然發(fā)現(xiàn)AAH最終發(fā)展成了侵襲性腺癌，但是這些病灶通常在隨訪的數(shù)年里表現(xiàn)得比較穩(wěn)定、生長緩慢；（變化慢）（2）實(shí)踐證明，即使較大的pure-GGNs病灶的平均倍增時(shí)間亦超過3-5年，因此在短期內(nèi)檢測出病灶體積的增加是較困難的（較穩(wěn)定）（3）目前能夠精確測定≤5mm的病灶的技術(shù)是有限的，據(jù)此得出的腫瘤生長間期的精度（評價(jià)者內(nèi)or評價(jià)者間）存在一定的偏差；（量化難）（4）結(jié)果：對此類病灶進(jìn)行連續(xù)CT隨訪，只會在不斷增加醫(yī)療支出的同時(shí)、得到一些無法確定的結(jié)果，以及過度的醫(yī)療照射；（效價(jià)比低）目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)5mm-thick1mm-thick附加意見：（1）必須確定病灶是真正的GGNs，防止因檢查技術(shù)原因（如CT層厚等）所造成的假象；（2）對于pure-GGNs，必須清晰了解是否存在其他惡性腫瘤病史，防止其是惡性腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)★建議-2：單發(fā)的、pure-GGNs、>5mm的病灶（1）早期3個(gè)月CT復(fù)查，確定病灶是否存在（2）存在且無變化，每年1次CT隨訪至少持續(xù)3年

這些病灶對應(yīng)于IASLC/ATS/ERS分類中的“侵襲前”的AAHorAIS；外科手術(shù)病理可能表現(xiàn)為：惡化前or惡性or良性；因此除了長時(shí)間CT隨訪之外，無更好的確定方法；20個(gè)月后隨訪CT：病灶增大，手術(shù)證實(shí)為Ia期伏壁樣生長的浸潤型腺癌目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)早期3個(gè)月CT隨訪非常重要（1）病灶消散

——結(jié)束隨訪（2）病灶不變

——每年隨訪5mm-thick1mm-thick3個(gè)月后隨訪目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)附加意見：（1）這種病灶不具備使用“抗生素”的適應(yīng)癥；（2）精確的CT隨訪，要求保證檢查技術(shù)(低劑量、薄層1mm-thick)的一致性；（3）18FDGPET-CT一般不會提供有價(jià)值的診斷信息；（4）提倡采取保守的、非外科的臨床處置；不推薦將經(jīng)胸腔的、支氣管的細(xì)針穿刺活檢作為常規(guī)處置方案使用；（5）外科切除一般選擇病灶直徑>10mm，考慮到患者的年齡、明確倍增性生長證據(jù)、病灶密度增加等，手術(shù)一般選擇微創(chuàng)的楔形切除、肺段切除、亞段切除；（6）目前尚沒有一個(gè)定量測定病灶大小和密度變化的最精確的方法可以推薦，僅要求在隨訪過程中，保持測定方法的一致性；目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)★建議-3：單發(fā)的、part-solidGGNs、特別是實(shí)性成份>5mm的病灶

3個(gè)月隨訪CT：病灶無變化or增大——惡性3個(gè)月6個(gè)月實(shí)踐證明：part-solidGGNs最終診斷為惡性病變的可能性明顯高于pure-GGNs(63%vs.18%)；part-solidGGNs病灶中實(shí)性成份≤5mm的，通常為AISorMIA，推薦采用相對保守的處置；結(jié)節(jié)的非實(shí)性部分和實(shí)性部分的外形尺寸通常采用薄層CT(1mm-thick)影像測定其長徑和短徑的平均值來表述，其中實(shí)性部分采用縱膈窗CT影像可見的最大徑來表述；手術(shù)證實(shí)粘液腺癌目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)附加意見-1：（1）由于這類病灶可能在短期內(nèi)消散，因此早期3個(gè)月的CT隨訪時(shí)必須的；預(yù)期這類病灶良、惡性的諸多因素包括：年齡(年輕人)、性別(女性)、較高的肺癌危險(xiǎn)因子、吸煙史、嗜酸細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)灶中實(shí)性成份的大小等；重要的是：并不是所有病灶的輕微縮小即表明其為良性，腺癌病灶也可能因局部纖維化、肺膨脹不全等原因表現(xiàn)短暫的病灶縮小，但此時(shí)病灶的密度會增加；（2）準(zhǔn)確測量part-solidGGNs中實(shí)性成份的大小以及其占整個(gè)病灶的百分比是非常重要的，因?yàn)椴≡钪休^大的實(shí)性成份比例預(yù)示著一個(gè)較差的侵襲性肺腺癌的預(yù)后；（3）雖然有一些報(bào)告提出了關(guān)于定量測定part-solidGGNs大小的方法，但是到目前尚沒有一個(gè)大家一致認(rèn)可的方案；為了盡量降低同一病灶在多次隨訪中的測定誤差(評價(jià)者內(nèi)or評價(jià)者間)，建議采用相同的影像采集及處理?xiàng)l件：低劑量、薄層(1mm-thick)；電子測徑的使用會相應(yīng)提高測量的準(zhǔn)確性和重復(fù)性，實(shí)性部分采用縱膈窗測量，磨玻璃部分采用肺窗測量，分別以長徑和短徑的平均值來表述其大??；目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)附加意見-2：（4）特殊情況：當(dāng)病灶中實(shí)性成份勉強(qiáng)可見or<5mm時(shí)，如果為新生瘤，則根據(jù)IASLC/ATS/ERS的分類法其應(yīng)屬于MIAs；雖然外科切除可以獲得接近100%的無瘤生存期，但是我們?nèi)匀唤ㄗh臨床采用保守的處置——隨訪觀察(與pure-GGNs病灶相同的處置方法)；（5）對于part-solidGGNs中實(shí)性成份達(dá)8-10mm的病灶，在采取侵襲性評價(jià)或治療前，推薦采用18FDGPET/CT進(jìn)行準(zhǔn)確的病期評價(jià)和預(yù)后預(yù)測；（6）與>5mm的pureGGNs處置建議相同，對于part-solidGGNs不建議采用經(jīng)胸壁、支氣管的細(xì)針穿刺活檢；外科切除建議采用微創(chuàng)的楔形or肺段切除，不提倡傳統(tǒng)的肺葉切除；目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)★建議-4：多發(fā)的、well-definedGGNs、全部病灶≤5mm——CT隨訪2~4年多發(fā)的GGNs、直徑≤5mm的病灶尚未見到發(fā)展為侵襲性腺癌的報(bào)告；注意：發(fā)生在吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎

目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)★建議-5：多發(fā)的、pure-GGNs、至少1個(gè)病灶

>5mm、缺乏“主”病灶

——建議早期3個(gè)月CT隨訪，隨后每年1次

CT隨訪至少持續(xù)3年與建議-2相同；盡管關(guān)于單發(fā)和多發(fā)Pure-GGNs發(fā)生惡性病變的可能性存在爭議，因?yàn)榍忠u性腺癌更大可能發(fā)生在較大的病灶；推薦采用一個(gè)保守的處置方法——長期的、年度1次的CT隨訪，利于發(fā)現(xiàn)那些“主”病灶的出現(xiàn)；目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)附加意見：與建議-2的附加意見相同（1）保持隨訪CT的一致性(低劑量、薄層1mm-thick)；（2）不需要行18FDGPET/CT檢查，尤其在病灶<8-10mm時(shí)；（3）不需要行經(jīng)胸壁、支氣管的細(xì)針穿刺活檢；目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)★建議-6：多發(fā)的、subsolid-nodules、存在1個(gè)明確的“主”病灶“主”病灶的表現(xiàn)決定了未來的處置決策建議：早期3個(gè)月CT隨訪，“主”病灶持續(xù)存在者，建議采取積極的診斷

(病理學(xué))和治療處置，尤其對于病灶內(nèi)實(shí)性成份>5mm者；目前四十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)目前四十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)目前四十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)理由：（1）盡管目前尚無可靠的方法去分辨多發(fā)的、subsolid-nodules病灶到底是同步的多灶型腫瘤、還是腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，但是有證據(jù)表明：多發(fā)