心境障礙調(diào)研報告

心境障礙心境障礙又稱情感障礙、情感性精神障礙，是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。其臨床特征是以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，常伴有相應的認知和行為改變；可有幻覺、妄想等精神病性癥狀；多數(shù)患者有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分患者可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。心境障礙還包括以心境高低波動、但幅度不高為特征的環(huán)性心境障礙和以持久心境低落的慢性抑郁為主要特點的惡劣心境兩種持續(xù)性心境障礙。心境障礙可分為抑郁障礙和雙相障礙兩個主要疾病亞型。本文主要闡述抑郁障礙的相關(guān)內(nèi)容。定義抑郁障礙可由多種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，重者可發(fā)生抑郁性木僵;部分病例有明顯的焦慮和運動性激越;嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。流行病學由于疾病概念、診斷標準、流行病學調(diào)查方法和調(diào)查工具的不同，故所報道的患病率相差甚遠。根據(jù)1982年國內(nèi)在12個地區(qū)開展的精神疾病的流行病學調(diào)查，心境障礙終身患病率為0.76%。，時點患病率為0.37%。。1993年又對上述的部分地區(qū)（全國七地區(qū)）進行了復查，發(fā)現(xiàn)心境障礙的終生患病率為0.83%。，時點患病率為0.52%。。西方國家心境障礙的終生患病率一般為20%。~250%。之間，遠高于我國報道的數(shù)字，主要原因可能與調(diào)查方法及采用的診斷標準不同有關(guān)。2009年費立鵬等對中國4個省6萬余名受試者的一項大型分析研究顯示，各種精神疾病總的患病率高達17%,其中心境障礙的現(xiàn)患病率6.1%,總體看來，患病率似有增加的趨勢。抑郁障礙的患病率女性高于男性1倍以上，而雙相情感障礙患病率男女比例為1:12這一趨勢在各種文化和各族人群中是一致的。WHO統(tǒng)計，1990年抑郁癥和雙相障礙分別排在全球疾病總負擔的第5位和第18位，抑郁癥加自殺占5.9%,列第2位。預計到2020年抑郁癥的疾病負擔將上升為第2位，僅列在冠心病之后。在我國，1990年抑郁癥和雙相障礙分別排在第2位和第12位。病因和發(fā)病機制本病的病因尚不清楚，大量的研究資料提示遺傳因素、神經(jīng)生化因素和心理社會因素對本病的發(fā)生有明顯影響。（-）遺傳因素.家系研究心境障礙患者中，有家族史者為30~4L8%。心境障礙先證者親屬患本病的概率為一般人群的10~30倍，血緣關(guān)系越近，患病概率也越高，一級親屬的患病率遠高于其他親屬，并且有早期遺傳現(xiàn)象，即發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴重性逐代增加。.雙生子研究與寄養(yǎng)子研究研究發(fā)現(xiàn)心境障礙的單卵雙生子的同病率明顯高于異卵雙生子。寄養(yǎng)子研究也顯示，患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率。這些研究充分說明了遺傳因素在心境障礙發(fā)病中占有重要地位,其影響遠甚于環(huán)境因素。關(guān)于本病的遺傳方式，未獲得證實，目前多傾向于多基因遺傳模式。.分子遺傳學研究心境障礙的疾病基因或易感基因尚需深入研究（-）神經(jīng)生化改變1.5.羥色胺（5-HT）假說該假說認為5-HT功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，5-HT功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。阻滯5-HT回收的藥物（如選擇性5-HT再攝取抑制劑）、抑制5-HT降解的藥物（如單胺氧化酶抑制劑）、5-HT的前體色氨酸和5.羥色氨酸具有抗為單相，通常應給與抗抑郁治療；若為雙相，標準治療應是心境穩(wěn)定劑，不恰當?shù)氖褂每挂钟魟┤菀讓е罗D(zhuǎn)相而惡化病情。要提高正確診斷雙相抑郁的認識，首先，要認識到雙相譜系障礙（雙相I型，II型和環(huán)性情緒障礙）是一種常見病。Hirschfeld等發(fā)現(xiàn)，雙相障礙的終生患病率為3.4%,并且雙相障礙的抑郁發(fā)作次數(shù)比躁狂發(fā)作次數(shù)更能影響患者功能。其次，一些簡單診斷問卷有助于對躁狂或輕躁狂發(fā)作的病史進行收集，提高對雙相抑郁診斷的敏感性。有兩個雙相障礙的篩選工具有較好的診斷效度，即心境障礙問卷（MDQ）雙向譜系障礙診斷量表（BSDS）,可提供給患者、家人或朋友進行評定，為發(fā)現(xiàn)躁狂癥狀而增加對雙相抑郁診斷的敏感性。另外還有一些量表有助于發(fā)現(xiàn)和識別輕躁狂，提高對雙相H型診斷的敏感性。如監(jiān)測輕躁狂線索問卷、發(fā)現(xiàn)輕躁狂的提示性問卷、監(jiān)測模棱兩可的雙相障礙線索以及監(jiān)測混合狀態(tài)量表等。治療與預防（-）抑郁癥的治療抑郁癥是一種慢性易復發(fā)的疾病，對抑郁癥的治療應當是全病程治療，如急性期治療、鞏固期和維持期治療，不同的治療期有相應的治療目標和策略。急性期的治療目標應當是盡可能達到癥狀緩解（也有稱為臨床痊愈）；鞏固期和維持期治療目標是預防復發(fā)和復燃，恢復患者社會職業(yè)功能。特別是復發(fā)性抑郁，更應重視鞏固和維持期治療。推薦的一線抗抑郁藥包括以下幾類：SSRIs：具有很好的優(yōu)勢，已成為首選藥物。這類藥物的抗抑郁療效與三環(huán)類抗抑郁藥相近，起效時間也需要2—3周，但由于其藥理作用上的高選擇性，與傳統(tǒng)藥物相比其安全性和不良反應特性均有了顯著提高，使絕大多數(shù)患者均可能在門診接受治療，而且對其工作、生活能力影響很小。每日1次的給藥方案的治療劑量大大簡化了治療方案，使越來越多的非精神科醫(yī)生能夠應用自如，也使患者的服藥依從性大大提高。因而在精神科乃至綜合醫(yī)院門診均得到廣泛應用。適用于不能耐受TCAs或治療依從性差的抑郁患者。不能與MAOIs合用。SSRIs的一種較持久的不良反應為性功能障礙，主要表現(xiàn)為性高潮延遲。這些不良反應多與SSRIs造成的5-HT功能增強有關(guān)。如果出現(xiàn)這些不良反應而需要換藥，可以考慮換用仲胺類三、四環(huán)抗抑郁藥，因為這類藥物較少產(chǎn)生5-HT功能增強，而抗膽堿作用和其他不良反應也略輕，如馬普替林、地昔帕明、去甲替林等。NaSSA：主要有米氮平，特點是改善睡眠障礙，較少性功能障礙的不良反應。該藥可增加食欲，引起體重增加。SNRIs：主要有文拉法辛，高劑量時（日劑量在300mg以上）起效可能快一些，對于重度而且自殺傾向嚴重的患者可考慮選用。因有5-HT和NE雙重影響作用，對難治性抑郁可能是有效的選擇。劑量偏高時注意血壓升高的問題。度洛西汀比文拉法辛更容易調(diào)整劑量。TCAs（三環(huán)類抗抑郁藥）：是第一代抗抑郁藥，療效確切，價格低廉。但不良反應較多，尤其是鎮(zhèn)靜、抗膽堿和心血管不良反應，以及過量中毒導致死亡。適用于各型抑郁，尤其是嚴重抑郁和伴憂郁特征的憂郁癥。有較多禁忌癥，如閉角型青光眼、心臟疾患、前列腺增生、老年人等。通用名常用劑量（mg）常見不良反成使用警告NRIs（去甲腎上腺素再攝取抑制劑）去甲丙咪嗪75—300困倦、失眠、OSH、激越、CA、體重增加、抗膽堿能反應過量有致命風險，需要劑量滴定普羅替林20—60困倦、失眠、OSH、激越、CA、抗膽堿能反應過量有致命風險，需要劑量滴定去甲替林40—200困倦、OSH、CA、體重增加、抗膽堿能反應過量有致命風險，需要劑量滴定馬普替林100—225困倦、CA、體重增加、抗膽堿能反應過量有致命風險，需要劑量滴定瑞波西汀12—36OSH、失眠—SSRIs（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）西麟普蘭20—60所有SSRIs都可引起失眠、激越、鎮(zhèn)靜、GI不適和性功能障礙很多SSRIs抑制各種細胞色素P450同工酶，他們比三環(huán)類藥物有更好的耐受性，過量安全，短半衰期的SSRIs突然停藥可能會出現(xiàn)停藥反應艾斯西酥普10—20氟西汀10—40氟伏沙明100—300帕羅西汀20—50舍曲林50—150SNRIs（選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑）阿米替林75—300困倦、OSH、CA、體重增加、抗膽堿能反應過量有致命風險，需要劑量滴定多塞平75—300困倦、OSH、CA、體重增加、抗膽堿能反過量有致命風險應曲米帕明75—300困倦、失眠、OSH、激越、CA、GI癥狀、體重增加、抗膽堿能反應過量有致命風險，需要劑量滴定文拉法辛75—300困倦、OSIKCA、體重增加、抗膽堿能反應—度洛西汀60困倦、GI不良反應—NaSSA（去甲腎上腺素和選擇性5-HT受體拮抗劑）米氮平15—30鎮(zhèn)靜、體重增加需要劑量滴定，性功能障礙較少見其他安非他酮200—400失眠/激越，GI不適緩釋劑需要2次/d給藥，性功能障礙和體重增加較少見氯米帕明75—300困倦、體重增加需要劑量滴定曲噗酮50—300困倦、OSH、CA、體重增加、GI反應可能出現(xiàn)陰莖異常勃起注：OSH：直立性低血壓 CA：心律失常 GI：胃腸道癥狀藥物治療的原則：治療前向患者及家屬闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，能遵醫(yī)囑按時按量服藥。盡可能避免對癥治療（如專門針對激越、失眠、記憶障礙等癥狀的治療），因為絕大多數(shù)癥狀均符合某種特定的診斷類型。針對疾病的病程特點采取特殊治療。如對于初發(fā)癥狀采取急性治療；采用鞏固治療以預防復燃；采用維持治療以減少復發(fā)。倡導全程治療，單次發(fā)作的重癥抑郁，50%—85%會有第2次發(fā)作，因此常需維持治療以防止復發(fā)。全面考慮患者的癥狀特點、年齡、軀體情況、藥物耐受性、有無并發(fā)癥、個體化合理用藥；采取劑量逐步遞增的方法，盡可能使用最低有效劑量，小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受性情況逐漸增至足量和足療程（4-6周）。如仍無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs,其他SSRIs需2周。MAIOs停用2周后才能換用SSRIs.盡可能單一用藥，足量、足療程治療和換藥無效時可考慮2種抗抑郁藥聯(lián)合使用。一般不主張聯(lián)用2種以上抗抑郁藥。治療期間密切觀察病情變化和不良反應，并及時處理。根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學模式，心理應激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，因此，在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望取得更佳效果。積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病和物質(zhì)依賴。所有的抗抑郁藥在停藥時應逐漸緩慢減量，不要驟停。因為在較長時間使用后如果突然停藥，可能出現(xiàn)“撤藥綜合癥”，表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、乏力、激惹與睡眠障礙等癥狀。所有的抗抑郁藥都可能誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)，對雙相情感障礙抑郁發(fā)作，抗抑郁藥應與抗躁狂藥聯(lián)合使用。對雙相快速循環(huán)患者應禁止使用抗抑郁藥，以免加重快速循環(huán)發(fā)作。在選擇抗抑郁藥時，應考慮以下幾個方面：①既往用藥史：如有效仍可用原藥，除非有禁忌癥。②藥物遺傳學：近親用該藥有效，該患者也可能有效。③可能的藥物間相互作用：有無藥效學或藥代學方面的配伍禁忌?；颊哕|體情況和耐受性?？紤]抑郁亞型：如非典型抑郁可選用SSRIs或MAOIs,精神病性抑郁可選用阿莫沙平。除此之外，抗抑郁藥的選擇主要是根據(jù)藥物的不良反應特點。這就需要考慮藥物本身所存在的導致不良反應的潛在危險及其嚴重程度。表中所列的不良反應多是一過性的，患者一般能夠耐受，不至于影響治療。抗抑郁藥的不良反應抗膽堿心動過速鎮(zhèn)靜抽搐OSH胃腸道性功能障礙氟西汀000--10044帕羅西汀201一20044舍曲林000—10044氟伏沙明100一10054文拉法辛100一100—152—3曲噗酮0141312嗎氯貝胺1000211馬普替林3333213阿米替林5552423丙咪嗪3532423多塞平3342313氯米帕明5544434去甲丙咪嗪2422313去甲替林3422123普羅替林3302213三甲丙咪嗪4552324碳酸鋰0111031安非他酮0004010一1阿莫沙平2133113奈法理酮1030131雙相抑郁：雙相障礙的抑郁相多不穩(wěn)定，有較高的共病、自殺危險性及功能損害和生活質(zhì)量下降。雙相抑郁比單相抑郁的發(fā)病年齡更早，更多具有陽性家族史，發(fā)作更頻繁。因為不適宜的治療可引起轉(zhuǎn)躁或加快循環(huán)，故與單相抑郁的治療不同。雙相情感障礙的抑郁發(fā)作可以采用抗抑郁藥物治療，如三環(huán)類、SSRIs以及其他新型抗抑郁藥。對抑郁發(fā)作本身抗抑郁藥同樣具有良好的效果。但基本上所有的抗抑郁藥在雙相情感障礙患者均可誘發(fā)躁狂。而反復誘發(fā)的躁狂發(fā)作有可能使循環(huán)加速，更為接近快速循環(huán)型障礙，使治療難度加大。所以，雙相抑郁使用抗抑郁藥時必須合用心境穩(wěn)定劑以減少轉(zhuǎn)躁。初步資料顯示SSRIs誘發(fā)躁狂的可能性要小些，較三環(huán)類更適合用于雙相障礙抑郁發(fā)作。由于三環(huán)類藥物存在顯著地不良反應,同時具有用于自殺的潛在危險，因此，目前主張將SSRIs類藥物作為一線用藥。有資料顯示安非他酮或帕羅西汀引起轉(zhuǎn)躁或快速循環(huán)的可能性比三環(huán)類藥物小。對伴有生物性癥狀的嚴重抑郁，文拉法辛是較好的選擇。在雙相情感障礙抑郁發(fā)作的治療中，氟西汀的應用受到一定限制，因為其半衰期較長，停藥后藥理作用仍會持續(xù)相當長的時間，一旦出現(xiàn)躁狂發(fā)作（無論是否由藥物引起），抗躁狂治療的發(fā)動可能會存在一定的困難。有資料顯示，雙相障礙目前為抑郁者對鋰鹽的反應顯著高于單相或重性抑郁患者，與三環(huán)類療效接近。有些對抗抑郁藥甚至鋰鹽反應差的患者采用抗癲癇藥丙戊酸鈉或卡馬西平可以得到滿意的效果。對雙相精神病性抑郁，可加用非典型抗精神病藥。較多臨床試驗發(fā)現(xiàn)抗癲癇藥拉莫三嗪是目前安全、有效的治療雙相抑郁的新藥。新近研究顯示，拉莫三嗪具有抗抑郁劑類似的抗抑郁效果，但幾乎不導致躁狂發(fā)作，可試用于雙相抑郁的治療。一些安慰劑隨機對照研究證實拉莫三嗪能有效的治療急性雙相抑郁，因為大多數(shù)研究已證實拉莫三嗪對雙相障礙的抑郁癥狀有效，已有32個國家批準拉莫三嗪用于治療雙相抑郁障礙，目前認為拉莫三嗪是抗抑郁療效最好的心境穩(wěn)定劑。加巴噴丁也越來越廣泛的作為雙相抑郁的附加治療藥物而用于臨床。抑郁作用；而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑（對氯苯丙氨酸與利血平）可導致抑郁。一些抑郁發(fā)作患者腦脊液中5.HT的代謝產(chǎn)物5-羥咖朵乙酸5-HIAA含量降低，濃度越低，抑郁程度越重，伴自殺行為者比無自殺企圖者更低；抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦研究也發(fā)現(xiàn)5-HT或5-HIAA的含量降低。.去甲腎上腺素（NE）假說該假說認為NE功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，NE功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。阻滯NE回收的藥物（如選擇性NE再攝取抑制劑等）具有抗抑郁作用；酪氨酸羥化酶（NE生物合成的限速酶）抑制劑Q-甲基酪氨酸可以控制躁狂發(fā)作，并可導致輕度抑郁或抑郁障礙癥狀惡化；利血平可以耗竭突觸間隙的NE而導致抑郁。抑郁發(fā)作患者中樞NE濃度降低，NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基4羥基.苯乙二醇（MHPG）濃度增加；尿中MHPG明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作時則升高。.多巴胺DA假說該假說認為DA功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，DA功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。阻滯DA回收的藥物（安非他酮）、多巴胺受體激動劑（浪隱亭）、多巴胺前提（L-多巴）具有抗抑郁作用；能阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂發(fā)作。抑郁發(fā)作患者尿中DA主要降解產(chǎn)物高香草酸（HVA）水平降低。有研究顯示上述神經(jīng)遞質(zhì)相應受體功能的改變以及受體后信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)（如第二信使CAMP和PI）的改變也參與心境障礙的發(fā)病。.丫-氨基丁酸（GABA）假說（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常許多研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）、下丘腦-垂體一甲狀腺軸（HPT）、下丘腦-垂體■生長素軸（HPGH）的功能異常，尤其是HPA功能異常。研究發(fā)現(xiàn)，部分抑郁發(fā)作的患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，分泌晝夜節(jié)律改變，無晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制，地塞米松不能抑制皮質(zhì)醇分泌；重度抑郁發(fā)作患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）含量增加。提示抑郁發(fā)作HPA功能異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過多。（四）腦電生理變化腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作時多傾向于低&頻率，躁狂發(fā)作時多為高a頻率或出現(xiàn)高幅慢波。睡眠腦電圖發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作患者總睡眠時間減少，覺醒次數(shù)增多，快眼動睡眠（REM）潛伏期縮短（與抑郁嚴重程度正相關(guān)）。（五）神經(jīng)影像變化CT研究發(fā)現(xiàn)心境障礙患者腦室較正常對照組為大。MRI發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。功能影像學研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者左額葉及左前扣帶回局部腦血流量（rCBF）降低。應激所致抑郁模型動物神經(jīng)病理研究顯示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神經(jīng)再生受損，并且抗抑郁藥可以激活促進神經(jīng)可塑性的胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導途徑，逆轉(zhuǎn)該種病理改變。（六）心理社會因素應激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關(guān)系較為密切。抑郁發(fā)作前92%有促發(fā)生事件；女性抑郁發(fā)作患者在發(fā)病1年前所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍；個體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險系數(shù)增加6倍。常見負性生活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴重軀體疾病、家庭成員患病嚴重或突然病故，均可導致抑郁發(fā)作。另外經(jīng)濟狀況差、社會階層低下者易患本病。臨床表現(xiàn)抑郁發(fā)作臨床上是以情感低落、思維遲緩、意志活動減退（三低）和軀體癥狀為主。抑郁發(fā)作的表現(xiàn)可以分為核心癥狀、心理癥狀群與軀體癥狀群三個方面。（-）核心癥狀抑郁的核心癥狀包括心境或情緒低落，興趣缺乏以及樂趣喪失。這是抑郁的關(guān)鍵癥狀，診斷抑郁狀態(tài)時至少包括此三種癥狀中的一個。.情緒低落患者體驗到情緒低，悲傷。情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的。患者常常訴說自己心情不好，高興不起來。抑郁癥患者常?？梢詫⒆约涸谝钟魻顟B(tài)下所體驗的悲觀、悲傷情緒與喪親所致的悲哀區(qū)別開來，這就是抑郁癥狀中常提到的“抑郁的特殊性質(zhì)”，它是區(qū)別“內(nèi)源性”和“反應性”抑郁的癥狀之一。在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上患者會感到絕望、無助、無用。絕望：對前途感到悲觀失望，認為自己無出路。此癥狀與自殺觀念密切相關(guān)，在臨床上應注意鑒別。無助：是與絕望密切相關(guān)的癥狀，對自己的現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心。常見的敘述是感到自己的現(xiàn)狀如疾病狀態(tài)無法好轉(zhuǎn)，對治療失去信心、無用：認為自己生活毫無價值，充滿了失敗，一無是處。認為自己對別人帶來的只有麻煩，不會對任何人有用。認為別人也不會在乎自己。.興趣缺乏是指患者對各種以前喜愛的活動缺乏興趣，如文娛、體育活動、業(yè)余愛好等。典型者對任何事物無論好壞都缺乏興趣，離群索居，不愿見人。.樂趣喪失是指患者無法從生活中體驗到樂趣，或日快感缺失。以上三個主癥是相互聯(lián)系的，可以在一個患者中同時出現(xiàn)，互為因果。但也有不少患者只以其中之一、二突出。有的患者不認為自己情緒不好，但卻對周圍事物不感興趣。有些抑郁患者有時可在百無聊賴的情況下參加一些活動，主要是由自己單獨參與的活動，如看書、看電視，從事體育活動等，因此表面看患者的興趣仍存在，但進一步詢問可以發(fā)現(xiàn)患者無法從這些活動中獲得樂趣,從事這些活動主要目的是為了消磨時間，或能從悲觀失望中擺脫出來。（二）心理癥狀群抑郁發(fā)作包含許多心理學癥狀，可分為心理學伴隨癥狀（焦慮、自責自罪、精神病性癥狀、認知癥狀以及自殺觀念和行為、自制力等）和精神運動性癥狀（精神運動性興奮與精神運動性激越等）0.焦慮焦慮與抑郁常常伴發(fā)，而且經(jīng)常成為抑郁癥的主要癥狀之一。主觀的焦慮癥狀可以伴發(fā)一些軀體癥狀，如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等，軀體癥狀可以掩蓋主觀的焦慮體驗而成為臨床主訴。2?自責自罪患者對既往的一些輕微過失或錯誤痛加責備，認為自己的一些作為讓別人感到失望。認為自己患病給家庭、社會帶來巨大負擔。嚴重時患者會對自己的過失無限制的“上綱上線”，達到妄想程度。3.精神病性癥狀主要是幻想或幻覺。內(nèi)容與抑郁狀態(tài)和諧的稱為與心境相和諧的妄想，如罪惡妄想、無價值妄想、軀體疾病或災難妄想、嘲弄性或譴責性的聽幻覺等；而內(nèi)容與抑郁狀態(tài)不和諧的稱為與心境不和諧的妄想，如被害或自我援引妄想，沒有情感色彩的幻聽等。這些妄想一般不具有精神分裂癥妄想的特征，如原發(fā)性、荒謬性等。4,認知癥狀抑郁癥伴發(fā)的認知癥狀主要是注意力和記憶力的下降。這類癥狀屬于可逆性,隨治療的有效而緩解。認知扭曲也是重要的特征之一，如對各種事物均作出悲觀的解釋，將周圍一切均看成黑色的。.自殺觀念和行為抑郁患者半數(shù)左右會出現(xiàn)自殺觀念。輕者常常會想到死亡有關(guān)的內(nèi)容,或感覺活著沒意思、沒勁；再重會有生不如死，希望毫無痛苦的死去；之后則會主動尋找自殺的方法，并反復尋求自殺。抑郁癥患者最終會有10%-15%死于自殺。偶爾患者會出現(xiàn)所謂“擴大性自殺”，患者可在殺死數(shù)人后在自殺，導致極嚴重的后果。因此，它絕非可治可不治的“良性”疾病，積極的治療干預是十分必要的。.精神運動性遲滯或激越多見于所謂“內(nèi)源性抑郁”患者。精神運動性遲滯患者在心理上表現(xiàn)為思維發(fā)動的遲緩和思流的緩慢?；颊邔⒅硎鰹椤澳X子像是沒有上潤滑油”。同時會伴有注意力和記憶力的下降。在行為上表現(xiàn)為運動遲緩，工效率下降。嚴重者可以達到木僵程度。激越患者則與之相反，腦中反復思考一些沒有目的的事情，思維內(nèi)容無條理，大腦持續(xù)處于緊張狀態(tài)。但由于無法集中注意來思考一個中心議題，因此思維效率下降，無法進行創(chuàng)造性思考，在行為上則表現(xiàn)為煩躁不安，緊張激越，有時不能控制自己的動作，但又不知道自己因何煩躁。.自知力相當一部分抑郁癥患者自知力完整，主動求治。存在明顯自殺傾向者自知力可能有所扭曲，缺乏對自己當前狀態(tài)的清醒認識，甚至完全失去求治愿望。伴有精神性癥狀者自知力不完整或完全喪失自知力的比例較高。雙相障礙抑郁發(fā)作患者自知力保持完整的程度不如單相抑郁患者。（三）軀體癥狀群睡眠紊亂，食欲紊亂，性功能減退，精力喪失，非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適、自主神經(jīng)功能紊亂等。,睡眠紊亂是抑郁狀態(tài)最常伴隨的癥狀之一，也是不少患者的主訴。表現(xiàn)為早段失眠、中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最為多見，而以末段失眠（早醒）最具有特征性。與這些典型表現(xiàn)不同的是，在不典型抑郁患者可以出現(xiàn)貪睡的情況。2.食欲紊亂主要表現(xiàn)為食欲下降和體重減輕。食欲減退的發(fā)生率約為70%左右。輕者的表現(xiàn)為食不甘味，但進食量不一定出現(xiàn)顯著減少，此時患者體重改變在一定時間內(nèi)可能不明顯；重者完全喪失進食的欲望，體重明顯下降，甚至導致營養(yǎng)不良。不典型抑郁癥患者則可見有食欲亢進和體重增加。3,性功能減退可以是性欲的減退乃至完全喪失。有些患者勉強維持有性行為，但無法從中體驗到樂趣。.精力喪失表現(xiàn)為無精打采、疲乏無力、懶惰、不愿見人。有時與精神運動性遲滯相伴隨。.晝重夜輕即情緒在晨間加重?；颊咔宄恳槐犙郏驮跒樾碌囊惶鞊鷳n、不能自拔。在下午和晚間則有所緩解。此癥狀是“內(nèi)源性抑郁癥”的典型表現(xiàn)之一。有些心因性抑郁的癥狀則可能在下午或晚間加重，與之恰恰相反。.非特異性軀體癥狀抑郁癥患者有時以此類癥狀作為主訴，因而長期在綜合醫(yī)院門診游蕩。與疑病癥狀不同的是這類患者只是訴說這類癥狀，希望得到相應的治療，但并未因此產(chǎn)生牢固的疑病聯(lián)想，認為自己得了不治之癥。當然，抑郁癥伴發(fā)疑病的癥狀并不少見。這類非特異性癥狀包括頭痛或全身疼痛，周身不適，胃腸道功能紊亂,心慌氣短乃至胸前區(qū)疼痛，尿頻、尿急等，常在綜合醫(yī)院被診為各種自主神經(jīng)功能紊亂。病程和預后抑郁癥大多數(shù)也表現(xiàn)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季。單相抑郁發(fā)病年齡較雙相障礙晚，每次發(fā)作持續(xù)時間比躁狂長，但也有短的，只有幾天，長者可以超過10年，平均病程約為6~8個月。病程的長短與年齡、病情嚴重程度以及發(fā)病次數(shù)有關(guān)。一般認為發(fā)作次數(shù)越多，病情越嚴重，伴有精神病性癥狀，年齡越大，病程持續(xù)時間越長，緩解期也相應縮短。有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)經(jīng)治療恢復的抑郁癥患者，仍有30%一年內(nèi)復發(fā)；有過一次抑郁發(fā)作的患者，其中50%的患者會再發(fā)，有過2次抑郁發(fā)作的患者，今后再次發(fā)作的可能性為70%,有3次抑郁發(fā)作患者，幾乎100%會復發(fā)。有關(guān)影響復發(fā)的因素主要有：①維持治療的抗抑郁藥劑量及時間不足，認為相當一部分復發(fā)患者是由于沒有接受適當?shù)木S持治療；②生活事件和應激,抑郁癥患者的復發(fā)常常有應激性生活事件的增加，特別是人際關(guān)系的緊張和喪失;③社會適應不良；④慢性軀體疾病；⑤缺乏社會和家庭的支持；⑥有陽性心境障礙家族史。有人曾對單、雙相抑郁癥患者進行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)兩者的痊愈率無多大的差別。⑦遺有殘留癥狀者，經(jīng)治療未獲痊愈的抑郁癥常遺有殘留癥狀，主要變現(xiàn)為睡眠障礙、焦慮乏力及性功能障礙，殘留癥狀的存在常易導致復發(fā)。心境障礙的預后一般較好，但反復發(fā)作、慢性、老年、有心境障礙家族史、病前為適應不良人格、有慢性軀體疾病、缺乏社會支持系統(tǒng)、未經(jīng)治療和治療不充分者，預后往往較差。診斷與鑒別診斷CCMD-3中抑郁發(fā)作診斷標準：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著?！景Y狀標準】以心境低落為主，并至少有下列4項：⑴興趣喪失、無愉快感；⑵精力減退或疲乏感；⑶精神運動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責，或有內(nèi)疚感；⑸聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑺睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；⑻食欲降低或體重明顯減輕；⑼性欲減退。【嚴重標準】社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果?！静〕虡藴省竣欧习Y狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周?！九懦龢藴省颗懦髻|(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁?！菊f明】本抑郁發(fā)作標準僅適用于單次發(fā)作的診斷。輕性抑郁癥(輕抑郁):診斷標準：除了社會功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合32抑郁發(fā)作的全部標準。無精神病性癥狀的抑郁癥：診斷標準：除了在32抑郁發(fā)作的癥狀標準中，增加“無幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其余均符合該標準。有精神病性癥狀的抑郁癥：診斷標準：除了在32抑郁發(fā)作的癥狀標準中，增加“有幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其余均符合該標準。復發(fā)性抑郁癥：診斷標準：(1)目前發(fā)作符合某一型抑郁標準，并在間隔至少2個月前，有過另1次發(fā)作符合某一型抑郁標準；⑵以前從未有躁狂符合任何一型躁狂、雙相情感障礙，或環(huán)性情感障礙標準；⑶排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的抑郁發(fā)作。復發(fā)性抑郁癥，目前為輕抑郁：診斷標準：符合32.4復發(fā)性抑郁的診斷標準，目前發(fā)作符合32.1輕抑郁標準。復發(fā)性抑郁癥，目前為無精神病性癥狀的抑郁：診斷標準：符合32.4復發(fā)性抑郁的診斷標準，目前發(fā)作符合32.2無精神病性癥狀的抑郁標準。復發(fā)性抑郁癥，目前為有精神病性癥狀的抑郁：診斷標準：符合32.4復發(fā)性抑郁的診斷標準，目前發(fā)作符合32.3有精神病性癥狀的抑郁標準。ICD-10中，抑郁發(fā)作不包括發(fā)生于雙向情感障礙中的抑郁狀態(tài)。因此，抑郁發(fā)作只包括首次發(fā)作抑郁癥或復發(fā)性抑郁癥。(一)抑郁發(fā)作的一般標準L持續(xù)發(fā)作需持續(xù)至少兩周。.在患者既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂標準的輕躁狂或躁狂發(fā)作。.不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大類，可以粗略的將之分別成為核心癥狀和附加癥狀。(-)抑郁發(fā)作的核心癥狀.抑郁心境，對個體來講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時間里，且?guī)缀趺刻烊绱?，基本不受環(huán)境影響，持續(xù)至少兩周。.對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感。.精力不足或過度疲勞。(三)抑郁發(fā)作的附加癥狀.自信心喪失和自卑。.無理由的自責或過分和不適當?shù)淖飷焊小?反復出現(xiàn)死或自殺想法，或任何一種自殺行為。.主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意力降低，例如猶豫不決或躊躇。.精神運動性活動改變，表現(xiàn)為激越或遲滯（主觀感受或客觀證據(jù)均可）。.任何類型的睡眠障礙。.食欲改變（增加或減少），伴有相應的體重變化。（四）抑郁發(fā)作的亞型根據(jù)抑郁發(fā)作的嚴重程度將其分為輕度、中度和重度三種類型。輕度抑郁發(fā)作（F32.0）具有核心癥狀至少兩條，核心與附加癥狀共計至少四條。中度抑郁發(fā)作（F32.1）具有核心癥狀至少兩條，核心與附加癥狀共計至少六條。根據(jù)是否伴有"軀體綜合征"，將中度發(fā)作分為伴有和不辦軀體綜合征兩個亞型。這些癥狀包括：1、對平日感興趣的活動喪失興趣或失去樂趣。2、對正常時能產(chǎn)生情感反應的事件或活動缺乏反應。3、比通常早醒2小時以上。4、早晨抑郁加重。5、具有明顯的精神運動性遲滯或激越的客觀證據(jù)（他人的觀察或報告）。6、食欲明顯喪失。7、體重減輕（比上月體重減少5%以上）。8、性欲明顯喪失。要符合軀體綜合征的條件，上述癥狀必須具備四條。重度抑郁發(fā)作具有全部三條核心癥狀，核心與附加癥狀共計八條?？蓪⑵浞譃椴话榫癫⌒园Y狀（F32.2）和伴有精神病性癥狀（F32.3）兩型。伴有精神病性癥狀者又可以根據(jù)幻覺、妄想內(nèi)容與情緒的關(guān)系劃分為與心境相和諧的和與心境不和諧的兩種。復發(fā)性抑郁障礙診斷：復發(fā)性抑郁障礙所使用的癥狀學診斷標準與抑郁發(fā)作相同。（一）復發(fā)性抑郁障礙一般標準.既往曾有至少一次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續(xù)至少兩周，與本次發(fā)作之間至少有2個月的時間無任何明顯的情感障礙.既往從來沒有符合輕躁狂或躁狂發(fā)作標準的發(fā)作。.不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。（二）復發(fā)性抑郁障礙亞型根據(jù)目前發(fā)作狀態(tài)可再分為：①復發(fā)性抑郁障礙，目前為輕度發(fā)作（F30.0）；②復發(fā)性抑郁障礙，目前為中度發(fā)作（F30.1）；③復發(fā)性抑郁障礙，目前為不伴精神病性癥狀的重度發(fā)作（F30.2）；④復發(fā)性抑郁障礙，目前為伴精神病性癥狀的重度發(fā)作（F30.3）；⑤復發(fā)性抑郁障礙，目前為緩解狀態(tài)（F30.4）。DSM-IV中抑郁癥的診斷標準A、在連續(xù)兩周的時間里，病人表現(xiàn)出下列九個癥狀中的五個以上。這些癥狀必須是病人以前沒有的、或者極輕的。并且至少包括癥狀（1）和（2）中的一個。.每天的大部分時間心情抑郁，或者是由病人自我報告（例如，感到傷心，心理空空的），或者是通過旁人的觀察（例如，暗暗流淚）。注意:在兒童和青少年中，可以表現(xiàn)為易激惹，而不是明顯的心情抑郁。.在每天大部分時間，對所有或者大多數(shù)平時感興趣的活動失去了興趣。或者通過病人自我報告，或者通過旁人的觀察。.體重顯著減輕或增加（正常體重的5%）,食欲顯著降低或增加。注意:在兒童中，考慮缺乏正常的體重增加。4,每天失眠或者睡眠過多。.每天精神運動亢進或減少（不止是自我主觀感覺到的坐立不安或者不想動，旁人都可以觀察得到）。.每天感到疲勞，缺乏精力。.每天感到自己沒有價值，或者自罪自貶（可能出現(xiàn)妄想）。這不僅是普通的自責，或只是對自己的抑郁