泌尿系統(tǒng)梗阻

尿路：腎小盞到尿道外口的引流排泄通道稱尿路，以膀胱為界分為上尿路和下尿路

尿路梗阻：泌尿系統(tǒng)本身或以外的一些病變都能引起(yǐnqǐ)泌尿系管腔的梗阻，將影響尿液的分泌和排出，造成尿液滯留第二頁，共三十二頁。機械性梗阻病因動力性

與不同年齡和性別有關(guān)小兒：先天性畸型成人：結(jié)石損傷腫瘤結(jié)核婦女：盆腔(pénqiāng)疾病老年男性：BPH第三頁，共三十二頁。第四頁，共三十二頁。病理(bìnglǐ)生理梗阻以上的尿路擴張(kuòzhāng)，管腔內(nèi)壓增高，腎小球濾過率、腎小管重吸收和尿液排泄都受到了影響早期管腔內(nèi)壓增高，管壁肌肉蠕動加強，尚能克服部分梗阻即代償性，當梗阻持續(xù)存在時尿路擴張，管壁血供減少，肌肉萎縮而變薄，張力減退導致尿液滯留即失代償?shù)谖屙摚踩?。腎內(nèi)“安全閥”：腎盂內(nèi)達到一定壓力時腎盞在穹隆部開始有小的裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接(zhíjiē)進入腎實質(zhì)的靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎盂周圍，腎盂內(nèi)壓力下降，腎小球濾過恢復，但尿液不是進入輸尿管而是進入腎實質(zhì)內(nèi)泌尿系梗阻最危險的是細菌可直接進入血液循環(huán)第六頁，共三十二頁。治療原則(yuánzé)

解除梗阻

防止感染

保護腎功能第七頁，共三十二頁。腎積水hydrohephrosis定義：尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓升高，腎盞腎盂擴張，實質(zhì)萎縮間歇性腎積水妊娠期間輕度腎積水：右側(cè)(yòucè)生理性治療：去除病因腎造瘺術(shù)腎切除術(shù)第八頁，共三十二頁。病案(bìngàn)討論病歷摘要男性，74歲，因夜尿增多，排尿困難3年，排尿不出1天急診入院。3年來患者夜尿增多，最初每晚2-3次，最近數(shù)達5-6次，伴排尿躊躇，尿線細而分叉，射程短，時間長等癥狀，有時呈點滴狀，最近一天排尿不出，下腹部脹痛不適，不時有尿液浸出，打濕內(nèi)褲。在急診室導尿放出尿液930ml。留置導尿管送入病房。入院檢查:P78次/分，Bp18/10Pa，心肺無特殊，腹部（-）。雙腎未捫及，腎區(qū)無叩擊(kòujī)痛，留置導尿管通暢，引流清亮尿液。肛查：前列腺III度增大，表面光滑，質(zhì)地中等，中央溝消失。國際前列腺癥狀評分（I-PSS）21分，生活質(zhì)量指數(shù)L為4分，經(jīng)肛B超前列腺大小為54mmx50mmx47mm，泌尿系平片未見陽性結(jié)石，靜脈尿路造影雙腎功能形態(tài)大致正常，膀胱影像邊緣毛糙，膀胱頸部有負影為導尿管氣囊，隱約可見“日出癥”。【膀胱鏡檢可見倒“V”改變，中央突入膀胱，膀胱壁明顯小梁增生。第九頁，共三十二頁。討論一：1、初步診斷是什么，診斷依據(jù)是什么2、還需要補充(bǔchōng)哪些檢查3、如何進行該病的鑒別診斷第十頁，共三十二頁。討論二：該病人已行尿流率檢查Qmax8ml/s,PSA5ng/L，MRI提示前列腺增生癥，目前診斷明確前列腺增生癥。1、如何選擇該病人的治療方法2、如果采用手術(shù)治療可能會出現(xiàn)(chūxiàn)哪些并發(fā)癥第十一頁，共三十二頁。良性(liánɡxìnɡ)前列腺增生

benignprostatichyperplasia

BPH揚州大學(dàxué)臨床醫(yī)學院泌尿外科王業(yè)華第十二頁，共三十二頁。

解剖1912年Lowsley 將前列腺分成五個葉:前、中、后及兩側(cè)葉。后葉：前列腺癌好發(fā)；側(cè)葉、中葉：前列腺增生1968年McNeal把前列腺分成四個區(qū):

移行(yíxínɡ)區(qū)、外周區(qū)、中央?yún)^(qū)、前纖維肌區(qū)移行區(qū)：前列腺增生起始部外周區(qū)：前列腺癌，前列腺炎好發(fā)部位第十三頁，共三十二頁。第十四頁，共三十二頁。

流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

BPH是老年男性常見病，青春期后前列腺發(fā)育成熟約26g發(fā)病率：40歲8%、40～50歲約20％、50～60歲約50％，>80歲90％31～50歲間，前列腺重量的倍增(bèizēnɡ)時間(doublingtime)是4.5年，而在51～70間其倍增(bèizēnɡ)時間為10年,70歲后是20年第十五頁，共三十二頁。

病因老齡和有功能的睪丸是公認的發(fā)病(fābìng)基礎(chǔ)1.激素與BPH①雙氫睪酮含量的增加②雌激素與雄激素間平衡失調(diào)第十六頁，共三十二頁。2.多肽生長因子與BPH①表皮(biǎopí)生長因子(EGF)②成纖維細胞生長因子(FGF)③胰島素樣生長因子(IGF)④轉(zhuǎn)化生長因子－β(TGF-β)⑤血小板原生長因子(PDGF)3.間質(zhì)－上皮相互作用4.細胞的增殖與凋亡5.血管新生第十七頁，共三十二頁。

病理(bìnglǐ)生理前列腺增生始于圍繞尿道精阜部位的移行帶。隨著腺體的增生，外周帶組織被壓扁形成(xíngchéng)假包膜，稱前列腺外科包膜，此膜堅韌有彈性，與移行帶之間有疏松組織易分離。如有炎癥等形成粘連，不易分離第十八頁，共三十二頁。BPH引起排尿梗阻的三方面原因1.平滑肌前列腺內(nèi)圍繞膀胱頸的平滑肌在逼尿肌收縮時不松弛2.

腺瘤

前列腺腺瘤增大(zēnɡdà)，堵塞尿道3.逼尿肌代償肥大，發(fā)生不穩(wěn)定收縮第十九頁，共三十二頁。BPH→后尿道延長→尿道阻力增加→排尿困難→逼尿肌增厚(代償)→小梁小室和憩室形成→排尿困難→尿潴留→膀胱高度擴張(失代償)→輸尿管末端瓣膜功能喪失→尿液返流→腎積水→腎功能損害、尿潴留、感染、結(jié)石等

注意：前列腺增生程度與尿流梗阻的程度并不一定呈比例，而與增生部位(bùwèi)的位置有直接關(guān)系第二十頁，共三十二頁。臨床表現(xiàn)50歲以上開始出現(xiàn)癥狀

1.尿頻夜間顯著最初癥狀2.進行性排尿困難最重要的癥狀3.尿潴留、充溢性尿失禁4.并發(fā)癥：①血尿②尿路感染③膀胱結(jié)石④腎功能減退⑤腹股溝斜疝、痔瘡等5.IPSS國際前列腺癥狀評分，生活質(zhì)量(zhìliàng)評估第二十一頁，共三十二頁。國際(guójì)前列腺癥狀評分表（I—PSS）在過去一個月，沒在5次之中少于等于多于幾乎您有否以下癥狀有少于1次半數(shù)半數(shù)半數(shù)每次1.是否有尿不盡感？0123452.兩位排尿間是否經(jīng)常短于兩小時?0123453.是否經(jīng)常有間斷性排尿？0123454.是否經(jīng)常有憋尿困難？0123455.是否經(jīng)常有尿線變細現(xiàn)象？0123456.是否經(jīng)常需要用力才能開始排尿？012345沒有1次2次3次4次5次或以上7.從入睡到早起一般需要起來排尿幾次？0123458.如果在您的后半生始終高滿大滿可不滿苦很伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，興意致意以太意惱糟您認為如何0133456第二十二頁，共三十二頁。診斷

1.病史、體檢、直腸指檢2.B超檢查：經(jīng)直腸BUS①測定前列腺三徑②體積：三徑積Χ0.52③重量(zhòngliàng):1.05Χ體積④殘余尿測定第二十三頁，共三十二頁。3.尿流動力學①尿流率：MFR≥20ml/s正常MFR≤15ml/s排尿不暢MFR≤10ml/s梗阻嚴重②膀胱功能測定③尿道壓力測定4.泌尿系造影(zàoyǐng)5.尿道膀胱鏡檢查6.CT和MRI7.腎圖等檢查8.PSA測定第二十四頁，共三十二頁。

鑒別(jiànbié)診斷

1.膀胱頸攣縮2.前列腺癌3.膀胱腫瘤4.尿道狹窄(包皮口狹窄)5.神經(jīng)源性膀胱6.前列腺囊腫(nángzhǒng)7.精阜增生第二十五頁，共三十二頁。

治療1.警惕性等待watchfulwaiting2.藥物(yàowù)治療①α－受體受阻滯劑:酚芐明－α，高特靈、桑塔－α1，哈樂－α1a②5α－還原酶抑制劑：保列治愛普列特③植物制劑：舍尼通④生長因子抑制劑：通尿靈第二十六頁，共三十二頁。3.非手術(shù)治療①經(jīng)尿道氣囊擴張②尿道記憶(jìyì)金屬支架③經(jīng)尿道高溫治療④激光治療⑤體外高強度聚焦超聲

第二十七頁，共三十二頁。4.手術(shù)治療：切除增生部分，非整個腺體①腔內(nèi)手術(shù)治療：TURP、TUVP、TULP②姑息性手術(shù)治療：膀胱造瘺③開放性手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)癥

絕對適應(yīng)癥：a.尿潴留b.反復肉眼血尿c.腎功能不全d.膀胱結(jié)石e.反復尿路感染f.巨大膀胱憩室

相對適應(yīng)癥：a.LUTS影響(yǐngxiǎng)生活質(zhì)量b.主觀愿望第二十八頁，共三十二頁。手術(shù)方法(fāngfǎ)

a.恥上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)b.經(jīng)恥后前列腺切除術(shù)c.經(jīng)會陰部前列腺切除術(shù)開放術(shù)后并發(fā)癥a.術(shù)后出血