《院內(nèi)猝死的防治》

院內(nèi)猝死的防治.羅陽(yáng)

中航工業(yè)集團(tuán)公司下屬沈陽(yáng)飛機(jī)工業(yè)（集團(tuán)）有限公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理，是研發(fā)殲-15艦載機(jī)項(xiàng)目的總負(fù)責(zé)人。

2012年11月25日，在圓滿完成殲-15“遼寧艦”試飛任務(wù)后于大連突發(fā)心肌梗死、心源性猝死，經(jīng)搶救無(wú)效以身殉職，年僅51歲。

.鄧麗君（TeresaTeng）

1995年5月8日，鄧麗君在泰國(guó)清邁旅游時(shí)支氣管哮喘發(fā)作并發(fā)心臟病突然去世，終年42歲。

亞洲地區(qū)和全球華人社會(huì)極具影響力的臺(tái)灣歌唱家。

部分歌曲流傳至今。.朱剛

2001年1月4日在成都訓(xùn)練時(shí)胸腔大出血，送華西醫(yī)院開(kāi)胸手術(shù)搶救無(wú)效死亡，死因?yàn)椤癕arfansyndrome”導(dǎo)致胸部出血。

中國(guó)男排前主力副攻。身高2米04，當(dāng)年中國(guó)男排必不可少的一道網(wǎng)上屏障。.陳天宇

2004年7月27日，北大才子回家過(guò)暑假，與母親共享豐盛晚餐后不幸死于甘肅省人民醫(yī)院急診科。死亡原因：食物卡到氣管？

2003年甘肅省高考理科狀元陳天宇，北京大學(xué)高才生。..概論猝死（suddendeath）：內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷6小時(shí)性、不能預(yù)期的突然死亡（WHO定義）。因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)1小時(shí)之內(nèi)，而更多主張定義為發(fā)病后1小時(shí)死亡者為猝死。猝死指生物學(xué)功能不可逆的停止，是自然發(fā)生、出乎意料的死亡。

心源性猝死（suddencardiacdeath）：由于心臟原因所致的突然死亡，是猝死的最常見(jiàn)的病因。院內(nèi)猝死：發(fā)生在醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。.院外猝死原因猝死電解質(zhì)（低血鉀）酸堿平衡失調(diào)毒品、藥物中毒、過(guò)敏性休克、雷擊電擊溺水肺栓塞、哮喘腦出血、急性胰腺炎猝死癥候群心源性.院內(nèi)猝死原因猝死電解質(zhì)（低血鉀）酸堿平衡失調(diào)休克、膿毒血癥藥物、過(guò)敏性休克、醫(yī)源性等吸入窒息意外傷害肺栓塞、氣胸、腦出血、DIC、急性胰腺炎、腫瘤終末期等猝死癥候群心源性.猝死結(jié)果院外猝死--認(rèn)命！院內(nèi)猝死--不認(rèn)命，找個(gè)替死鬼！.院內(nèi)猝死案例剖析案例剖析：案例分析死亡原因死亡誘因經(jīng)驗(yàn)！教訓(xùn)！反思！安全防范：提高意識(shí)規(guī)范診療積極溝通安全防范建立預(yù)案重點(diǎn)人群.案例一男、57歲，騎自行車墜入渠溝，致高位截癱，在醫(yī)院行頸6～7內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后并發(fā)肺部感染，經(jīng)積極治療，感染控制，脫機(jī)、撥管一周后，夜間鼻飼200ml后，突發(fā)呼吸、心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死亡原因：誤吸、窒息？還是另有原因？沒(méi)做尸體解剖，沒(méi)發(fā)言權(quán)。.案例二男、67歲，因肝癌、腹水2年住院，住院一周夜間腹痛發(fā)作，消化科請(qǐng)普外科會(huì)診，無(wú)特殊處理，家屬轉(zhuǎn)院，外院行B超檢查大量腹水，行腹腔穿刺為血性腹水，搶救2小時(shí)無(wú)效死亡。死亡原因：肝癌、癌結(jié)節(jié)破裂出血？教訓(xùn)：.案例三男、57歲，夜間因胸悶發(fā)作2小時(shí)在家服心絞痛藥物未緩解，半夜12點(diǎn)打的來(lái)院急診，急診ECG未見(jiàn)異常，給予輸液治療，突發(fā)意識(shí)喪失、四肢抽搐，急行CT檢查，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，搶救無(wú)效死亡。死亡原因：心源性猝死，心梗？教訓(xùn)：.案例四女性、30歲、產(chǎn)婦，剖腹產(chǎn)后腹痛、煩燥不安，給予肌注杜冷丁10mg，靜脈推注安定10mg，半小時(shí)后，患者呼吸、心跳停止，搶救無(wú)效死亡。死亡原因：藥物？呼吸抑制？杜冷丁？安定？教訓(xùn)：.案例五男、67歲，因COPD長(zhǎng)期呼吸困難在呼吸科住院，本次住院期間發(fā)現(xiàn)尿潴留，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，考慮“前列腺肥大”建議手術(shù)治療，待呼吸平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科手術(shù)治療，術(shù)中平穩(wěn)、術(shù)后良好回病房，夜間給予鎮(zhèn)痛泵治療，第二天晨起發(fā)現(xiàn)患者已死亡。死亡原因：呼吸抑制？其它？藥物？教訓(xùn)：.案例六男、57歲，因腹痛白天至醫(yī)院急診就診，ECG示左室面高電壓，心肌肥厚并勞損，B超示左下極小結(jié)石，給予止痛治療，夜間癥狀無(wú)緩解，再次急診，查ECG基本同白天，肌鈣蛋白陽(yáng)性，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，給予硝酸甘油靜滴治療，2小時(shí)后突發(fā)意識(shí)喪失，搶救無(wú)效死亡。尸體解剖：主動(dòng)脈夾層破裂出血、心包填塞教訓(xùn)：.案例七男、12歲，因發(fā)熱、感冒在急診輸液治療，輸注“魚(yú)腥草注射液”，輸液約15分鐘后訴全身發(fā)癢、面部潮紅、呼吸費(fèi)力，半小時(shí)后，嚴(yán)重呼吸困難，請(qǐng)五官科會(huì)診已全身發(fā)紺，呼吸困難，急請(qǐng)麻醉科插管，未成功，隨后呼吸、心跳停止，搶救無(wú)效死亡。死亡原因：過(guò)敏性休克？過(guò)敏引發(fā)喉頭水腫？呼吸衰竭？教訓(xùn)：.案例八男、58歲，大夏天喝酒后騎車摔入田間，約2小時(shí)后被人發(fā)現(xiàn)，呼120到現(xiàn)場(chǎng)，被人扶持下坐路邊，神志清，能對(duì)答，自已喝礦泉水4瓶，隨后120送醫(yī)院急診，途中患者惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，立即給予清理口腔異物，但患者隨后出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，邊復(fù)蘇邊送送醫(yī)院急診，到達(dá)時(shí)已無(wú)心跳、呼吸，搶救無(wú)效死亡。死亡原因：誤吸？窒息？其它？教訓(xùn)：.案例九女、60歲，因與家人爭(zhēng)吵后，發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清急診送我院，家人訴吵架后喝了酒，急診醫(yī)生將其收住消化科，入院后患者嘔吐一次胃內(nèi)容物，發(fā)現(xiàn)可能喝了農(nóng)藥，將患者送急診洗胃治療，洗胃過(guò)程中，患者血氧飽和度下降，隨后呼吸停止、心跳停止，急請(qǐng)麻醉科插管，終搶救無(wú)效死亡。死亡原因：農(nóng)藥中毒？呼吸抑制？洗胃引起誤吸？教訓(xùn)：.案例十女、35歲，因剖腹產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)植入胎盤，術(shù)中大出血，后經(jīng)填塞止血，平穩(wěn)下臺(tái)，術(shù)后仍不斷出血，與家屬溝通后，急診行“子宮全切手術(shù)”，術(shù)后順利下臺(tái)，回病房，回病房后產(chǎn)婦不斷滲血，陰道流血不止，考慮DIC，要求輸注血小板，但血庫(kù)沒(méi)有，連夜聯(lián)系，考慮緊急采集，家屬要求輸自己家人全血，血庫(kù)不同意，凌晨2時(shí)，血小板還未到，患者死亡。死亡原因：產(chǎn)后大出血、DIC、休克？教訓(xùn)：.真實(shí)案例，慘痛教訓(xùn)！.院內(nèi)猝死原因分析一莫耀南等《醫(yī)療糾紛尸檢86例法醫(yī)分析》鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)2003.3.院內(nèi)猝死原因分析二莫耀南等《醫(yī)療糾紛尸檢86例法醫(yī)分析》鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)2003.334例技術(shù)過(guò)失死亡原因分析.院

內(nèi)

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三心血管疾病急性心肌梗死22例67.86%急性左心衰竭5例心律失常6例冠心病3例風(fēng)心病1例急性心包填塞1例神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例14.28%呼吸系統(tǒng)肺炎引起感染性休克3例5.38%消化系統(tǒng)上消化出血2例3.56%腸梗阻1例1.78%急性胰腺炎1例1.78%其它多臟衰竭1例1.78%多發(fā)骨髓瘤1例1.78%不明原因1例1.78%常見(jiàn)的誘因：勞力、飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等陳育苗等《院內(nèi)猝死56例臨床分析》吉林醫(yī)學(xué)2011.6.院

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四心血管系統(tǒng)冠心病7例38%高血壓2例擴(kuò)張性心肌2例風(fēng)濕性心臟病1例呼吸系統(tǒng)慢性肺源性心臟病4例22%哮喘2例肺動(dòng)脈高壓1例消化系統(tǒng)急性胰腺炎2例16%上消化道穿孔1例胃癌1例肝硬化1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦出血3例9%其它糖尿病2例中暑2例發(fā)熱查因1例張萌等《院內(nèi)猝死32例臨床分析》嶺南急診醫(yī)學(xué)2004.4.院內(nèi)、外復(fù)蘇成功比較例數(shù)搶救成功例數(shù)搶救成功率%院前猝死4025院內(nèi)猝死231356.52王鳳娟《63例猝死患者心肺復(fù)蘇成敗分析》齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院院報(bào)2010.311.能否目擊患者猝死的發(fā)生，目擊者的急救技能是決定復(fù)蘇成功的成功重要因素；2.復(fù)蘇技能的培訓(xùn)是提高醫(yī)務(wù)人員急救技能的重要手段；3.復(fù)蘇成功利益于完整的急救體系、應(yīng)急預(yù)案，相互配合。.認(rèn)識(shí)院內(nèi)猝死疾病心源性：心梗、惡性心律失常、梗阻性、心包填塞、主動(dòng)脈夾層呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、誤吸、重癥感染、窒息消化系統(tǒng)：消化道大出血、胰腺炎、臟器破裂神經(jīng)系統(tǒng)：腦出血、梗塞后出血、動(dòng)脈瘤、腦炎內(nèi)分泌：糖尿病中毒：呼吸衰竭、昏迷、誤吸水電解質(zhì)失衡：低鉀、高鉀、低氧、酸中毒藥物與醫(yī)源性：過(guò)敏、呼吸抑制、中毒（過(guò)量）、毒（副）作用其它：高熱、中暑、原因不明.心源性猝死（SCD）心臟疾病心梗、心肌缺血、心肌病、瓣膜病、先天性心電不穩(wěn)定性室性心律失常、晚電位、TWA心功能下降LVEF降低、充血性心衰嚴(yán)重的水電解質(zhì)、酸堿失衡—高鉀、低鉀、酸中毒中毒與過(guò)敏—膿毒血癥、農(nóng)藥中毒、藥物過(guò)敏電擊、溺水LVEF30%

無(wú)論什么基礎(chǔ)心臟病，EF值越低死亡率越高！.SCD危險(xiǎn)因素曾有SCD發(fā)作者50%曾有VT發(fā)作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%長(zhǎng)Q-T綜合征60%心肌缺血情況下室性早搏6-25%擴(kuò)張性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室發(fā)育不全29%不明原因暈厥.3020105210(%)發(fā)病率(%/年)3002001000(x1000)事件總數(shù)(#/年)心臟猝死發(fā)病率及事件總數(shù)成人總發(fā)病率Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者冠心病的患者EF<30%的心衰病人院外心臟驟停幸存者心梗后康復(fù)期伴VT/VF.其它原因?qū)е碌男奶E停及誘因其它原因：心導(dǎo)管檢查與治療、氣管鏡檢查、氣管插管、麻醉意外等導(dǎo)致自主神經(jīng)不穩(wěn)定及心律失常引起心臟驟停。急性胰腺炎、大面積肺動(dòng)脈栓塞、急性心包填塞、主動(dòng)脈夾層、心腔內(nèi)腫瘤或血栓等，嚴(yán)重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精濫用也可以致心臟驟停。誘因：感染、缺氧、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、飽餐、酒精、藥物.SCD防治：認(rèn)識(shí)高危人群：中年男性、肥胖、糖尿病、高脂血癥、創(chuàng)傷（手術(shù)）后、高血壓、心絞痛發(fā)作、長(zhǎng)期臥床等認(rèn)識(shí)疾?。篍CG、心臟彩超（EF）、胸部CT、心肌酶譜誘發(fā)疾?。焊腥?、水電解平衡疾病監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)ECG、動(dòng)態(tài)心肌酶防范措施：抗凝、抗血小板、控制血壓、減輕前后負(fù)荷有效溝通：病情交待、知情同意、注意事項(xiàng)（大便、情緒）提高急救技能：除顫技術(shù)、CPR、插管技術(shù).呼吸系統(tǒng)疾病猝死猝死疾?。捍罂┭?、吸入、AIDS、呼吸衰竭、氣胸、感染、肺栓塞、猝死表現(xiàn)：缺氧、呼吸衰竭（急、慢性）高危人群：基礎(chǔ)肺疾病（COPD、哮喘、結(jié)核、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓）、中毒、創(chuàng)傷（手術(shù)）、昏迷、老年人（嬰幼兒）疾病監(jiān)測(cè)：血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)血?dú)狻⑿仄–T）、D-二聚體猝死防范：氣道異物清除、氣管插管、機(jī)械通氣、控制感染.消化系統(tǒng)猝死疾病猝死疾?。合来蟪鲅?、肝昏迷、胰腺炎、腸系膜栓塞、膽管炎猝死表現(xiàn)：腹痛、休克、并發(fā)AIDS、膿毒血癥高危人群：基礎(chǔ)性疾病（肝硬化、胃腸腫瘤、膽結(jié)石、高凝狀態(tài)）中毒、創(chuàng)傷（手術(shù)）疾病監(jiān)測(cè)：血氧飽和度、腹部體征、彩超（CT）、淀粉酶猝死防范：維持循環(huán)穩(wěn)定、水電解質(zhì)平衡、控制感染、有效溝通.神經(jīng)系統(tǒng)猝死疾病猝死疾?。耗X出血（腦干、小腦）、動(dòng)脈瘤、梗塞后出血、腦炎猝死表現(xiàn)：意識(shí)障礙、抽搐、腦疝高危人群：高血壓病、動(dòng)脈瘤、腦外傷、中樞性感染疾病監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)護(hù)、頭顱CT、顱內(nèi)壓、腦脊液猝死防范：氣管插管、機(jī)械通氣、維持循環(huán)穩(wěn)定、水電解質(zhì)平衡、控制感染、有效溝通.婦產(chǎn)科患者猝死猝死疾?。簩m外孕、羊水栓塞、子宮破裂、難產(chǎn)、產(chǎn)后大出血臨床表現(xiàn)：與妊娠、生產(chǎn)有關(guān)，與出血、缺氧有關(guān)猝死防范：注重生產(chǎn)全過(guò)程、防范意外有預(yù)案.其它住院患者猝死惡性腫瘤：癌栓、癌結(jié)節(jié)破裂出血、腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、全身衰竭猝死防范：認(rèn)清疾?。A段）、有效溝通、全身狀態(tài)維持.其它住院患者猝死術(shù)后患者：出血、持續(xù)性低血壓、休克？多器官功能衰竭？DIC？水電解質(zhì)失衡、心律失常、心梗、腦梗、腦水腫、肺水腫感染？膿毒血癥？多臟衰？鎮(zhèn)靜、止痛藥物？臥床后深靜脈血栓、肺栓塞？猝死表現(xiàn)：出血不止、循環(huán)不穩(wěn)、煩燥不安、意識(shí)不清猝死防范：術(shù)前正確評(píng)估、術(shù)中徹底止血、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、注意基礎(chǔ)疾病、謹(jǐn)慎用藥.其它住院患者猝死意識(shí)障礙高危人群：老人、嬰幼兒、腦部病變（球麻痹）、腦外傷、中毒、抽搐、酒精、鎮(zhèn)靜藥物猝死原因：誤吸、窒息、缺氧、心跳驟停猝死防范：氣道異物清除、CPR、氣管插管、機(jī)械通氣、監(jiān)測(cè)腦部病變進(jìn)展.無(wú)法預(yù)料的猝死羊水栓塞猝死脂肪栓塞猝死肺栓塞而猝死原因不明的心臟猝死特殊體質(zhì)的病人出現(xiàn)過(guò)敏性休克猝死原因不明的猝死綜合癥

這些猝死我們醫(yī)務(wù)人員需要在工作中格外注意，但無(wú)法預(yù)料的，我們只能盡力積極搶救。.院內(nèi)猝死的干預(yù)執(zhí)業(yè)資質(zhì)不符引起猝死，要追究醫(yī)生、醫(yī)院責(zé)任。搶救不及時(shí)、處置不當(dāng)或存在差錯(cuò)，是引發(fā)醫(yī)療糾紛的源頭。提高急救、應(yīng)急能力是提高搶救成功的手段，要積極提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，提高對(duì)病重患者的識(shí)別能力及急診急救能力。常規(guī)醫(yī)護(hù)操作可誘發(fā)猝死，應(yīng)積極告知家屬利弊，形成書(shū)面文字見(jiàn)證。一些疾病可能引起猝死提前預(yù)見(jiàn)，應(yīng)積極告知，有書(shū)面溝通記錄，簽字為證。一些猝死可以提前預(yù)防性用藥。如長(zhǎng)期臥床病人預(yù)先應(yīng)用防止血栓形成藥物可降低肺栓塞導(dǎo)致猝死發(fā)病率；老年病人長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林可以防止心肌梗塞導(dǎo)致猝死發(fā)病率等。減少誘發(fā)猝死的生活事件。如心梗病人需安靜休息避免打擾、避免用力排便及用力咳痰打噴嚏等。等等…….院內(nèi)猝死提前告知生老病死是客觀自然規(guī)律，有些患者由于疾病、衰老發(fā)展的必然，難免臨終走向死亡，治療時(shí)要有前瞻性的認(rèn)識(shí)，充分考慮到死亡及猝死的可能，并應(yīng)把預(yù)計(jì)后果對(duì)家屬詳盡告知，有助于死后糾紛的防范。比如：麻醉及手術(shù)有意外，需簽署同意書(shū)；醫(yī)療救治過(guò)程中有因疾病的并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致猝死的告知；老年冠心病患者因外界因素可誘發(fā)急性心肌梗塞導(dǎo)致猝死的注意事項(xiàng)告知等?？赡馨l(fā)生猝死告知必須有書(shū)面告知證據(jù)（即家屬簽字）。.院內(nèi)猝死