兒童心血管系統(tǒng)疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-心律失常的診療

心律失常心律失常指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任意一項(xiàng)異常。小兒心律失常以竇性心動(dòng)過(guò)速最為常見，嬰兒心分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)速；嬰兒心率小于100次／分、1~6歲小于80次／分、6歲以上小于60次／分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩；心率于吸氣時(shí)增快、呼氣時(shí)減慢，稱竇性心律不齊。心律失常多反應(yīng)在脈搏頻率和節(jié)律上的變化。一、病因及分類正常心律起源于竇房結(jié)，頻率為60~100次／分(成人)，比較規(guī)則。竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室，傳導(dǎo)時(shí)間恒定(成人0．12~1．21秒)；沖動(dòng)經(jīng)束支及其分支以及普肯耶纖維到達(dá)心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間也恒定(小于0．10秒)。 (一)病因臨床上引起心律失常的原因很多，主要有以下幾種。1．各種器質(zhì)性心臟病如先天性心臟病、冠心病、心臟瓣膜病、心肌炎、心包炎、心肌病、心內(nèi)膜炎等，由于心臟的竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)受病變的侵害，很容易發(fā)生心律失常，所以心律失常幾乎見于各種類型的心臟病。2．神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)組織調(diào)節(jié)紊亂，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)心臟的神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂、心臟的離子平衡失調(diào)等，除心臟因素外其他各種原因引起的低氧血癥介導(dǎo)的心肌乏氧、全身及心臟局部酸堿平衡的調(diào)節(jié)障礙等，以上各因素具備了心律失常的離子和代謝所必備的基礎(chǔ)，形成心律失常的條件因素，因而常常誘發(fā)心律失常的發(fā)生。3．藥物的影響多種藥物可以引起心律失常，比如非保鉀利尿藥、洋地黃類藥物、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)和米力農(nóng)等。4．全身性或其他系統(tǒng)疾病如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、代謝疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、心臟導(dǎo)管檢查等都可以引起心律失常的發(fā)生。5．正常人在情緒激動(dòng)、驚嚇、憂郁、飲酒、飲濃咖啡等會(huì)發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速或期前收縮。 (二)分類1．期前收縮(過(guò)早搏動(dòng))期前收縮常見于無(wú)器質(zhì)心臟病的小兒，可由情緒緊張、疲勞、自主神經(jīng)功能失調(diào)等所引起，也可發(fā)生于病毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病等；此外，急性感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、洋地黃類藥物中毒、心導(dǎo)管檢查及心臟手術(shù)等亦可引起。2．心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是由心房或房室交界處異位興奮灶快速釋放沖動(dòng)引起的一種心律失常，包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速與房室折返性心動(dòng)過(guò)速。本癥多見于無(wú)器質(zhì)性心臟病的嬰兒，預(yù)激綜合征易發(fā)生本病。還可發(fā)生先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等疾病的基礎(chǔ)上。感染為常見的誘因，也可由疲勞、情緒緊張等誘發(fā)，部分因心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)誘發(fā)。3．房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)是由于竇房結(jié)激動(dòng)向心室傳導(dǎo)受阻。根據(jù)程度分為三度。二、診斷要點(diǎn) (一)期前收縮1．臨床表現(xiàn)多數(shù)小兒無(wú)自覺癥狀，常在體格檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，年長(zhǎng)兒可有心悸、乏力、頭暈、心前區(qū)不適，聽診發(fā)現(xiàn)提前搏動(dòng)及搏動(dòng)后偶可呈聯(lián)律；脈搏不勻。 (1)房性期前收縮：①提前出現(xiàn)的異位P波形態(tài)與竇性P波QRS波形正?；蚧?室內(nèi)差異性傳導(dǎo))；如P波后無(wú)QRS波時(shí)，稱未下傳房性期前收縮。④期前收縮后代償間歇不完全。 (2)房室交界性期前收縮：①期前出現(xiàn)的QRS波形態(tài)與竇性相同。②提前的QRS之前或后有逆行P波，在QRS波之前則PRORSPR期小于0．20秒；逆行P波也可隱藏在QRS之中。③期前收縮后代償間歇可為不完全性，也可為完全性。 QRSPQRS增寬且形態(tài)異常(年長(zhǎng)兒大于0．12秒；嬰幼兒大于0．10秒)，T波與主波方向相反。距束支越遠(yuǎn)，寬大畸形越明顯，時(shí)限越寬。③早搏后有完全的代償間歇。④有時(shí)同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)不一、配對(duì)間期不相等的室性期前收縮，稱多源性期前收縮。 (二)心動(dòng)過(guò)速1．臨床表現(xiàn)呈陣發(fā)性，每次持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)日，突然發(fā)作突然終止。心率多在200次／分以上。嬰兒表現(xiàn)面色蒼白，拒食，間長(zhǎng)者可誘發(fā)心力衰竭和心源性休克。 (1)RR間期絕對(duì)規(guī)則，嬰兒心室率為200~300次／分，兒童為180~220次／分。 (2)P波與T波融合，若見P波則P波較正常時(shí)小，或?yàn)槟嫘蠵波，緊隨QRS波之后。 (3)ST－T段可呈缺血型改變。 (三)房室傳導(dǎo)阻滯和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可有心悸、乏力、頭暈，活動(dòng)后氣促，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭、阿－斯綜合征，甚至猝死。 (1)Ⅰ度AVB：按年齡及心率，PR間期超過(guò)正常上界，新生 (2)Ⅱ度AVB1型：①PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后無(wú)QRS波。②長(zhǎng)間歇RR間期(無(wú)QRS波)小于任何2個(gè)短RR間期之和。2型：①PR間期固定，QRS波呈周期性脫落，房室傳導(dǎo)比例為倍或整數(shù)倍。 (3)Ⅲ度AVB：①P波于QRS波有各自規(guī)律，彼此無(wú)關(guān)，心房率大于心室率。RR間期基本規(guī)則。②先天性AVB，QRS波群正常，心室率快，阻滯部位在房室束之上；后天性AVB，QRS波畸形寬大，表示阻滯部位低。三、鑒別要點(diǎn)心律失常主要是不同類型之間的鑒別，主要通過(guò)心電圖檢查加以區(qū)別。四、規(guī)范化治療 (一)期前收縮1．一般治療消除誘因，治療原發(fā)病，生活規(guī)律，睡眠充足，避免疲勞、緊張，良性期前收縮一般不必用抗心律失常藥物治療，定期隨訪。2．藥物治療必要時(shí)才用抗心律失常藥物。兒科首選藥物為普羅帕酮。 mgkg次，口服；普萘洛爾，每日1mg／kg，分2~3次口服。 (2)室性期前收縮：可選用普羅帕酮、普萘洛爾等。 (3)多源頻發(fā)室性期前收縮：可選用利多卡因0．5~1．0mg，加入10％葡萄糖液20ml中靜脈注射，每30~60分鐘1次(總量不超過(guò)5mg／kg)，癥狀穩(wěn)定后改用其他口服藥物維持。 (4)因洋地黃類過(guò)量或低血鉀引起的期前收縮：應(yīng)停用洋地黃類藥物，給予氯化鉀口服或靜脈滴注。 (二)心動(dòng)過(guò)速 (1)刺激咽喉引起嘔吐反射。 (2)用手指按壓?jiǎn)蝹?cè)頸動(dòng)脈竇，每次壓迫時(shí)間不超過(guò)15秒。適用于較大兒童。 (3)濕冷毛巾或冰袋敷整個(gè)面部(潛水反射法)，每次10~15秒，每隔3~5分鐘1次。適用于嬰幼兒及新生兒。2．藥物治療必須在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下，且應(yīng)在心電監(jiān)測(cè)下緩慢靜脈注射。心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)，立即停止注射。 (1)普羅帕酮：0．5~2mg／kg加入10％葡萄糖液10ml中，緩慢靜脈注射，20分鐘后可重復(fù)。 (2)毛花苷丙：嬰幼兒及伴心力衰竭者應(yīng)作為首選。一般采用快速飽和法(小于2歲患兒飽和量為0．03~0．04mg／kg，大于2次。低血鉀、心肌炎、室上性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)慎用。 (3)維拉帕米：6個(gè)月以上小兒可作為首選，用前應(yīng)測(cè)血壓，血壓降低時(shí)應(yīng)用升壓藥使血壓恢復(fù)正常再用。每次0．1~0．2mg／kg (一次量不超過(guò)5mg)加入50％葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈注射。不良反應(yīng)為急性血管擴(kuò)張、血壓下降和心肌收縮力減弱。心力衰竭者禁用。 (三)房室傳導(dǎo)阻滯1．病因治療洋地黃中毒者，應(yīng)立即停藥并做相應(yīng)處理；心肌炎者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；電解質(zhì)紊亂者予以對(duì)癥治療。2．藥物治療用于Ⅱ度2型以上房室傳導(dǎo)阻滯的治療，選用mgkg服。3．人工心臟起搏器應(yīng)用適應(yīng)證：①發(fā)生阿－斯綜合征；②心力衰竭；③頻發(fā)或多源性室性期前收縮；④傳導(dǎo)阻滯在房室束以下，QRS波群增寬、畸形；⑤中度以上活動(dòng)受限；⑥嬰兒心室率持小于55次／分，兒童小于50次／分，急性心肌炎或心內(nèi)手術(shù)后發(fā)生的完全性房室傳導(dǎo)阻滯(CAVB)，采用暫時(shí)性起搏治療。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．繼發(fā)于心肌炎、先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病而出現(xiàn)期前收縮者