新生兒疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的診療

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒尤其早產(chǎn)兒早期死亡的重X線平片以動(dòng)力性腸梗阻、腸壁囊樣積氣、門靜脈積氣為特點(diǎn)，病理上以小腸和結(jié)腸廣泛或局限性壞死為特征。早產(chǎn)兒多見。一、病因引起壞死性小腸結(jié)腸炎的原因尚未完全闡明，但一般認(rèn)為是由多種原因聯(lián)合所致，其中以早產(chǎn)和感染最為重要。1．早產(chǎn)早產(chǎn)是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的重要發(fā)病因素，因免疫功能差，腸蠕動(dòng)差，加之出生時(shí)易發(fā)生窒息，造成腸壁缺氧損傷，使細(xì)菌侵入。2．感染感染是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的主要原因之一，大多為克雷伯桿菌、大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌等腸道細(xì)菌。3．缺氧與缺血在新生兒窒息、呼吸疾病、休克等缺氧缺血情況時(shí)腸壁血管收縮，導(dǎo)致腸黏膜缺血缺氧、發(fā)生壞死，隨著恢復(fù)供氧，血管擴(kuò)張充血，擴(kuò)張時(shí)的再灌注會(huì)增加組織損傷。4．喂養(yǎng)進(jìn)食和交換輸血都可增加腸壁的再灌注，成為誘發(fā)疾病的原因，導(dǎo)致腸道受細(xì)菌的侵襲。一旦開始喂養(yǎng)，為腸道細(xì)菌繁殖提供了充足的底物。腸道喂養(yǎng)一直被認(rèn)為是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病因素，感染、窒息的早產(chǎn)兒過早、過量喂牛乳，可誘發(fā)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。但喂養(yǎng)導(dǎo)致新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的觀點(diǎn)仍然存在爭(zhēng)議，有報(bào)道延遲至2周開始喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率反而高于早喂養(yǎng)者。5．其他臍動(dòng)脈或靜脈插管、換血療法、紅細(xì)胞增多癥、動(dòng)脈導(dǎo)管開放、低體溫等情況時(shí)，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率較高。二、診斷要點(diǎn)凡新生兒特別是早產(chǎn)兒、低出生體重兒、圍生期有明顯缺氧史或有其他新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎誘因者應(yīng)密切觀察，出現(xiàn)精神面色改變、腹脹腹瀉時(shí)應(yīng)立即做X線腹部平片及大便隱血試驗(yàn)，對(duì)早期診斷有幫助，必要時(shí)應(yīng)做X線動(dòng)態(tài)觀察。1．臨床表現(xiàn)多發(fā)生在早產(chǎn)兒，多有窒息史。出生后2~3周以內(nèi)發(fā)病，以2~10日為高峰。 (1)晚期感染性壞死性腸炎多在生后3~8周(或更長)發(fā)病。 可呈咖啡樣或帶膽汁。有進(jìn)行性腹脹，可見腸型但無蠕動(dòng)波，腸鳴音減弱或消失。發(fā)生腹膜炎者腹壁微紅，稍腫，伴肌緊張。 (3)體溫不穩(wěn)定，嚴(yán)重者體溫不升，伴拒食、精神委靡，常出現(xiàn)呼吸暫停、心率減慢、酸中毒等。嚴(yán)重病例出現(xiàn)休克，還可并發(fā)敗嘔吐。2．X線表現(xiàn)腹部X線立位平片是診斷本病的重要手段，因有發(fā)生腸穿孔的可能性，禁止鋇餐或灌鋇檢查。 (1)早期X線征象：以胃腸道動(dòng)力性腸梗阻為特征。胃明顯擴(kuò)張，內(nèi)有較多氣體及潴留液。小腸充氣擴(kuò)張，部分呈連續(xù)管型，腸，則結(jié)腸內(nèi)可有較多氣體。 (2)腸壁積氣：這是診斷本病重要依據(jù)，一般陽性率為75％，積氣可發(fā)生在黏膜下或漿膜下，腸(胃)壁增寬，可呈囊樣、細(xì)條狀或環(huán)形積氣，表現(xiàn)為局部密集的小泡沫狀透亮影。 (3)門脈充氣征：腸壁積氣達(dá)一定量時(shí)，氣體被間質(zhì)血管吸收進(jìn)門靜脈及其分支內(nèi)積聚，呈樹枝狀充氣，透亮影自肝門向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)由粗到細(xì)伸展。約4小時(shí)后消失，并不表示疾病特別嚴(yán)重。 (4)選擇性腸袢擴(kuò)張固定：在攝片后24~48小時(shí)內(nèi)有某腸段擴(kuò)張，位置及形態(tài)固定不變，提示腸道全層壞死后，動(dòng)力喪失。如伴有腹腔滲液多，提示病變嚴(yán)重，腸道即將穿孔或已有小穿孔，立位腹平片可見下腹部密度較深。 (5)氣腹：腸穿孔后可有氣腹，X線平片上不易顯示，可取側(cè)位片，在前腹壁與腸曲間出現(xiàn)小三角形透亮區(qū)可幫助診斷。X線的檢查應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，一般4~6小時(shí)重復(fù)拍片。3．實(shí)驗(yàn)室檢查本病實(shí)驗(yàn)室檢查的變化并非特異性。 (1)大便檢查：潛血試驗(yàn)多陽性，鏡檢可見數(shù)量不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可陽性，以大腸埃希菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)多見。 (2)周圍血常規(guī)：白細(xì)胞常增高，有核左移現(xiàn)象，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于1．5×109／L。嚴(yán)重者白細(xì)胞、血小板均減低。 (3)血培養(yǎng)：可陽性，大多為革蘭陰性桿菌，與大便培養(yǎng)細(xì)菌一致。4．腹腔穿刺疑有穿孔時(shí)可進(jìn)行腹腔穿刺并進(jìn)行穿刺液涂片和培養(yǎng)。5．腹部B超檢查有時(shí)可見肝實(shí)質(zhì)及門脈內(nèi)間隙出現(xiàn)微小氣泡。三、鑒別要點(diǎn)典型病例診斷并不困難，需與下列疾病鑒別。1．新生兒出血癥由于維生素K缺乏引起，通常以胃腸出血為常見癥狀，腹部不脹，X線平片無腸壁積氣。2．中毒性腸麻痹多發(fā)生在感染性疾病的嚴(yán)重階段，以腹脹為主，但無便血和腹瀉，X線片無腸壁積氣。3．機(jī)械性腸梗阻以腹脹、嘔吐為主，無便血和腹瀉，腸鳴音活躍，X線片上液面的跨度較大，腸壁較薄，無腸間隙增寬模糊，無腸壁積氣，結(jié)合臨床則易區(qū)別。4．先天性巨結(jié)腸早期新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎表現(xiàn)為小腸、大腸普遍脹氣時(shí)應(yīng)與先天性巨結(jié)腸鑒別。先天性巨結(jié)腸以腹脹、排便困難為主，可見腸形，直腸指檢時(shí)有大量糞便和氣體隨手指排出，壓力極大，呈爆炸式排出。排便后腹脹暫時(shí)緩解、無血便。X線動(dòng)態(tài)觀察腹平片無腸壁積氣，結(jié)合臨床較易鑒別。5．胎糞性腹膜炎腹部X線片可見典型的異常鈣化影。四、規(guī)范化治療1．絕對(duì)禁食可疑新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒禁食1~2日，觀察病情發(fā)展。 (1)確診后給予胃腸減壓，輕癥禁食5~6日，重癥10~15日或更長。 (2)待腹脹和嘔吐消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰、臨床一般情況明顯好轉(zhuǎn)后開奶，以溫開水或新鮮母乳為宜。 (3)先試喂5％葡萄糖液，如未發(fā)生嘔吐、腹脹等情況，可以喂母乳或1∶1稀釋奶，奶量從少量開始，每次3~5ml，逐漸增加。停喂一次。如進(jìn)食后又出現(xiàn)腹脹、嘔吐，則應(yīng)再禁食至癥狀消失，然后重新開始喂養(yǎng)。2．靜脈補(bǔ)液、維持營養(yǎng)補(bǔ)液量每日120~150ml／kg，注意維持電解質(zhì)及酸堿平衡。同時(shí)盡量提供足夠熱量，病初每日可按209kJ／kg以后逐漸增至418~502kJ／kg。3．抗感染廣譜抗生素應(yīng)持續(xù)應(yīng)用10~14日。近來推薦氨芐西林100~150mg／(kg·d)、哌拉西林200mg／(kg·d)，也可選用第三代頭孢菌素、氯霉素等，厭氧菌感染首選甲硝唑7~15mg／kg，每12小時(shí)1次，待便培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果確定后調(diào)整抗生素應(yīng)用?？股匾话銘?yīng)靜脈滴注。4．其他治療如注意保溫，防止交叉感染，保證氧氣供應(yīng)，糾正貧血，輸入血漿或丙種球蛋白等加強(qiáng)支持療法。5．外科治療指征有以下情況之一者即可進(jìn)行外科手術(shù)治療。 (1)發(fā)生氣腹時(shí)，除個(gè)別小量氣腹且病情好轉(zhuǎn)者，均應(yīng)立即手術(shù)治療。 (2)廣泛腸壁積氣、門靜脈積氣者。 (3)腸管僵直固定、腸梗阻加重者。 (4)腹腔滲液增多、腹膜炎癥狀體征明顯者。 (5)內(nèi)科保守治療后，病情惡化，休克、酸中毒不能糾正或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)。 (6)大量消化道出血。 (7)腹腔穿刺液呈棕褐色或有膿液。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．存在誘因，如早產(chǎn)、缺氧窒息、感染、喂養(yǎng)不當(dāng)尤其是攝入滲透壓過高的乳汁或藥物等，臨床出現(xiàn)