醫(yī)院護理管理資料匯編2022版（包括制度職責(zé)程序流程圖崗位說明書）

醫(yī)院護理管理資料匯編

護理部

二零二二年一月

目錄

第一章護理管理制度

第一部分護理核心制度

一、分級護理制度

二、查對制度

三、值班交接班制度

四、搶救工作制度

五、護理文件書寫制度

六、安全輸血制度（附:輸血標(biāo)本采集和送檢操作流程圖一新增）

七、安全用藥管理制度

第二部分護理安全、質(zhì)量管理制度

一、護理質(zhì)量與安全管理制度

二、危重病人病情變化風(fēng)險評估和安全防范措施

三、危重病人（成人）早期預(yù)警評估

四、圍手術(shù)期護理評估制度與處置流程

五、護理查房制度

六、護理病例討論制度

七、護理會診制度

八、護理人員化療藥物使用管理制度

九、病人身份識別與腕帶使用管理制度

十、護理安全不良事件登記報告管理制度

十一、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程

十二、預(yù)防跌倒/墜床風(fēng)險評估與報告制度、工作流程

十三、管路滑脫風(fēng)險評估與報告制度、工作流程

十四、各項護理操作前告知制度

十五、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與流程

十六、護理人員職業(yè)防護制度

十七、轉(zhuǎn)科交接登記制度及流程

十八、護理重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度

十九、檢驗標(biāo)本采集與運送管理制度

二十、執(zhí)行醫(yī)囑制度

二十一、臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度與流程

二十二、深靜脈血栓風(fēng)險評估與報告制度、工作流程

二十三、疼痛評估與管理制度

第三部分護理行政制度

一、護理部工作制度

二、護理會議制度

三、護理績效考核制度

四、護理排班及請假制度

五、護士長夜間查房制度

六、護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序

七、各級、各類崗位護士資質(zhì)審核管理制度

八、專科護士培養(yǎng)及管理制度

九、護士崗位管理方案（附1：池州市人民醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄（2020版）（試行）；附2：池

州市人民醫(yī)院護理單元分類及各級護士配置參考標(biāo)準(zhǔn)（試行））

十、護理人力資源調(diào)配制度

十一、緊急/特殊狀態(tài)下儲備護理人力資源調(diào)配制度

十二、緊急/特殊狀態(tài)下儲備護士培訓(xùn)及考核制度

第四部分臨床護理工作制度

一、病人入院、出院管理制度

二、出院病人隨訪、預(yù)約管理制度

三、病人健康教育制度

四、飲食管理制度

五、探視、陪護管理制度

六、陪檢制度

七、護理文件管理制度

八、病人隱私保護制度

九、工休座談會制度

十、物品、器械、設(shè)備管理制度

十一、治療室管理制度

十二、換藥室管理制度

十三、注射室、輸液室管理制度

十四、應(yīng)用保護性約束管理制度

十五、急救藥品、物品管理制度

十六、病區(qū)管理制度（附：病房工作人員守則）

十七、手術(shù)室管理制度

十八、消毒供應(yīng)中心管理制度

十九、產(chǎn)房管理制度

二十、母嬰同室管理制度

二十一、新生兒科管理制度

二十二、重癥監(jiān)護室管理制度

二十三、急診科管理制度

二十四、介入導(dǎo)管室管理制度

二十五、血液凈化室管理制度

二十六、內(nèi)鏡診療中心管理制度

二十七、麻醉復(fù)蘇室管理制度

二十八、門診護理工作制度

二十九、感染科病房管理制度

三十、高壓氧室管理制度

第五部分護士培訓(xùn)管理制度

一、護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度

二、護理科研管理制度

三、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

四、護理制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件修訂規(guī)定與程序

五、護理人員外出學(xué)習(xí)管理制度

六、護理臨床教學(xué)管理制度

七、實習(xí)護士管理制度

八、進修護士管理制度

九、護士工作站微機聯(lián)網(wǎng)管理制度

第二章護理應(yīng)急預(yù)案、告知程序及重點環(huán)節(jié)流程

第一部分護理應(yīng)急預(yù)案及程序

一、住院病人出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序

二、輸錯液體的應(yīng)急預(yù)案及程序

三、異型血液輸入的應(yīng)急預(yù)案及程序

四、藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序

五、病人發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序

六、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案及程序

七、病人發(fā)生躁動時應(yīng)急預(yù)案及程序

八、病人住院期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案及程序

九、住院病人發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案及程序

十、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序

十一、使用呼吸機過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序

十二、吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序

十三、吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序

十四、洗胃過程中洗胃機出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案及程序

十五、氣管插管意外拔管的應(yīng)急預(yù)案及程序

十六、氣管切開使用呼吸機病人意外脫管應(yīng)急預(yù)案及程序

十七、胸腔引流管脫管的應(yīng)急預(yù)案及程序

十八、病人外出或外出不歸時的應(yīng)急預(yù)案及程序

十九、病人有zisha傾向時應(yīng)急預(yù)案及程序

二十、病人zisha后應(yīng)急預(yù)案及程序

二十一、病人發(fā)生誤吸時的應(yīng)急預(yù)案及處理流程及程序

二十二、病人發(fā)生化療藥物外滲時應(yīng)急預(yù)案及程序

二十三、燙傷的應(yīng)急預(yù)案及程序

二十四、紫外線燈意外傷害的應(yīng)急預(yù)案及程序

二十五、護士采集標(biāo)本重點環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序

二十六、消防緊急疏散病人應(yīng)急預(yù)案及程序

二十七、失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序

二十八、緊急封存病人病歷及反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案及程序

二十九、病人突然發(fā)生病情變化時應(yīng)急預(yù)案及程序

三十、突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及程序

三十一、急性食物中毒病人的搶救應(yīng)急預(yù)案及程序

三十二、傳染病救治應(yīng)急預(yù)案及程序

三十三、急診病人突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序

三十四、急救門診復(fù)合傷病人的應(yīng)急預(yù)案及程序

三十五、創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急預(yù)案程序

三十六、腦出血病人的應(yīng)急預(yù)案及程序

三十七、腦疝病人的應(yīng)急預(yù)案及程序

三十八、急性心肌梗死并心律失常時的應(yīng)急預(yù)案及程序

三十九、急性消化道大出血病人的應(yīng)急預(yù)案及程序

四十、糖尿病酮癥酸中毒病人應(yīng)急預(yù)案及程序

四十一、甲亢危象病人的應(yīng)急預(yù)案及程序

四十二、急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案及程序

四十三、肺心病合并呼吸衰竭病人的應(yīng)急預(yù)案及程序

四十四、重度哮喘的應(yīng)急預(yù)案及程序

四十五、開放性骨折病人應(yīng)急預(yù)案及程序

四十六、自發(fā)性氣胸的應(yīng)急預(yù)案及程序

四十七、宮外孕失血性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序

第二部分重要操作告知程序

一、應(yīng)用靜脈留置針注射的告知程序

二、應(yīng)用靜脈輸液泵注射的告知程序

三、應(yīng)用吸氧的告知程序

四、應(yīng)用靜脈采血的告知程序

五、經(jīng)外周靜脈置管至中心靜脈(PICC)導(dǎo)管的告知程序

六、應(yīng)用鼻飼管的告知程序

七、應(yīng)用胃腸減壓的告知程序

八、應(yīng)用導(dǎo)尿術(shù)的告知程序

九、應(yīng)用灌腸術(shù)的告知程序

十、應(yīng)用動脈穿刺(血氣)的告知程序

十一、應(yīng)用保護性約束的告知程序

十二、應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機告知程序

十三、胸腔閉式引流護理的告知程序

十四、洗胃的告知程序

第三部分重點環(huán)節(jié)流程

一、病人入院護理流程

二、病人出院護理流程

三、處理醫(yī)囑流程

四、緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

五、病人特殊檢查前后護理流程

六、輸血護理工作流程

七、液體雙人查對流程

八、醫(yī)囑查對流程

九、危重病人護理關(guān)鍵流程

十、接獲非書面“危急值”的處理流程

第三章護理部門崗位說明書

第一部分護理管理人員崗位說明書

一、護理部主任崗位說明書

二、護理部干事崗位說明書

三、科護士長崗位說明書

四、門診部護士長崗位說明書

五、急診科護士長崗位說明書

六、重癥監(jiān)護室護士長崗位說明書

七、產(chǎn)科護士長崗位說明書

八、手術(shù)室護士長崗位說明書

九、新生兒科護士長崗位說明書

十、消毒供應(yīng)中心護士長崗位說明書

十一、內(nèi)鏡診療中心護士長崗位說明書

十二、血液凈化室護士長崗位說明書

十三、病區(qū)護士長崗位說明書

第二部分護理技術(shù)人員崗位說明書

一、血液凈化室護士崗位說明書

二、母嬰同室護士崗位說明書

三、助產(chǎn)士崗位說明書

四、急診科護士崗位說明書

五、重癥監(jiān)護室護士崗位說明書

六、手術(shù)室護士崗位說明書

七、新生兒科護士崗位說明書

八、麻醉復(fù)蘇室護士崗位說明書

九、消毒供應(yīng)中心護士崗位說明書

十、內(nèi)鏡診療中心護士崗位說明書

十一、醫(yī)學(xué)影像科護士崗位說明書

十二、介入導(dǎo)管室護士崗位說明書

十三、高壓氧室護士崗位說明書

十四、門診護士崗位說明書

十五、體檢科護士崗位說明書

十六、營養(yǎng)科護士崗位說明書

十七、病區(qū)護士崗位說明書

十八、主班護士崗位說明書

十九、病區(qū)藥物配置護士崗位說明書

二十、A班護士崗位說明書

二十一、小夜班護士崗位說明書

二十二、大夜班護士崗位說明書

二十三、N5級責(zé)任護士崗位說明書

二十四、N4級責(zé)任護士崗位說明書

二十五、N3級責(zé)任護士崗位說明書

二十六、N2級責(zé)任護士崗位說明書

三十七、N1級責(zé)任護士崗位說明書

第一章護理管理制度

第一部分護理核心制度

文件名稱護理核心制度

編寫部門/人護理部生效日期2019年10月

審核人錢立芳批準(zhǔn)人劉斌

■大部分內(nèi)容更改/增加

修訂修訂口句/段更改

12022年1月修改

次數(shù)日期口少部分內(nèi)容更改/增加

□新文件

一、分級護理制度

分級護理：病人在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)病人病情和（或）自理能力進行評定而確定的護

理級別。

護理級別：依據(jù)病人病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級

別。特級、一級護理為紅色，二級護理為藍色，三級護理無標(biāo)識。病危用紅點標(biāo)識，病重用紅圈

標(biāo)識。責(zé)任護士及時在病人一覽表上做好標(biāo)識。

分級方法：按中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2018為指導(dǎo)制定。

1.病人入院后應(yīng)根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度確定病情等級。

2.根據(jù)病人Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。

3.依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定病人護理分級。

4.臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)病人的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整病人分級。

（-）特級護理

分級依據(jù)：

a）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護病人；

b）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的病人；

c）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的病人。

護理要求：

1.專人特護，隨時觀察病人病情變化，包括意識、主訴等。監(jiān)測生命體征，包括體溫、脈搏、

呼吸、血壓、血氧飽和度。

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4.根據(jù)病人病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路

護理等，實施安全措施；

5.保持病人的舒適和功能體位；

6.實施床旁交接班并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

特級護理項目內(nèi)涵:

（二）I級護理

分級依據(jù)：

a）病情趨向穩(wěn)定的重癥病人；

b）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的病人；

c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的病人；

d）自理能力重度依賴的病人。

護理要求：

1.每小時巡視病人，觀察病人病情變化，包括病人意識、主訴等。

2.根據(jù)病人病情，測量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據(jù)病人病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路

護理等，實施安全措施，按?？谱o理常規(guī)護理，進行安全評估，實施安全措施。

5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

（-）晨間護理2.面部清潔和梳頭1次/日

3.口腔護理

1.整理床單位

2.面部清潔

（二）晚間護理3.口腔護理1次/日

4.會陰護理

5.足部清潔

（三）對非禁食病人協(xié)助進食/水

1.協(xié)助病人翻身及有效咳嗽1次/2小時

（四）臥位護理2.協(xié)助床上移動必要時

3.壓瘡預(yù)防及護理

1.失禁護理需要時

（五）排泄護理2.床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2次/日

（六）床上溫水擦浴1次12-3日

1.協(xié)助更衣需要時

（七）其他護理2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護理需要時

（八）病人安全管理

I級護理項目內(nèi)涵

A.病人生活不能自理

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

（一）晨間護理2.面部清潔和梳頭1次/日

3.口腔護理

1.整理床單位

2.面部清潔

（二）晚間護理3.口腔護理1次/日

4.會陰護理

5.足部清潔

（三）對非禁食病人協(xié)助進食/水

1.協(xié)助病人翻身及有效咳嗽1次/2小時

（四）臥位護理

2.協(xié)助床上移動必要時

3.壓瘡預(yù)防及護理

1.失禁護理需要時

（五）排泄護理2.床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2次/日

（六）床上溫水擦浴1次/2-3日

1.協(xié)助更衣需要時

（七）其他護理2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護理需要時

（八）病人安全管理

B.病人生活部分自理

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

（一）晨間護理1次/日

2.協(xié)助面部清潔和梳頭

1.協(xié)助面部清潔

（二）晚間護理2.協(xié)助會陰護理1次/日

3.協(xié)助足部清潔

（三）對非禁食病人協(xié)助進食/水

1.協(xié)助病人翻身及有效咳嗽1次/2小時

（四）臥位護理2.協(xié)助床上移動必要時

3.壓瘡預(yù)防及護理

（五）排泄護理1.失禁護理需要時

2.協(xié)助床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2次/日

（六）協(xié)助溫水擦浴1次/2-3日

1.協(xié)助更衣

（七）其他護理2.協(xié)助洗頭需要時

3.協(xié)助指/趾甲護理

（八）病人安全管理

（三）n級護理

分級依據(jù)：

a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的病人;

b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的病人；

c）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的病人。

護理要求：

1.每2小時巡視病人，觀察病人病情變化，如病人意識、主訴等。

2.根據(jù)病人病情，測量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據(jù)病人病情，正確實施護理措施和安全措施；

5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

n級護理項目內(nèi)涵：

A.病人生活部分自理

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

（一）晨間護理1次/日

2.協(xié)助面部清潔和梳頭

1.協(xié)助面部清潔

（二）晚間護理2.協(xié)助會陰護理1次/日

3.協(xié)助足部清潔

（三）對非禁食病人協(xié)助進食/水

1.協(xié)助病人翻身及有效咳嗽1次/2小時

（四）臥位護理2.協(xié)助床上移動必要時

3.壓瘡預(yù)防及護理

1.失禁護理需要時

（五）排泄護理2.協(xié)助床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2次/日

（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日

1.協(xié)助更衣

（七）其他護理2.協(xié)助洗頭需要時

3.協(xié)助指/趾甲護理

（八）病人安全管理

B.病人生活完全自理

項目項目內(nèi)涵備注

（-）整理床單位1次/日

（二）病人安全管理

（四）ni級護理

分級依據(jù)：

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的病人。

護理要求：

1、每3小時巡視病人，觀察病人病情變化；

2、根據(jù)病人病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)病人病情正確實施基礎(chǔ)護理措施和安全措施。

5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

m級護理項目內(nèi)涵：

項目項目內(nèi)涵備注

（-）整理床單位1次/日

（二）病人安全管理

二、查對制度

（-）醫(yī)囑查對制度

1、新開醫(yī)囑應(yīng)做到交叉查對、班班查對；每天上午醫(yī)囑處理后要總核對當(dāng)日醫(yī)囑，下一班查

對上一班醫(yī)囑。

2、執(zhí)行醫(yī)囑做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救除外）、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不

執(zhí)行、用藥時間劑量不準(zhǔn)確不執(zhí)行、對有疑問的醫(yī)囑不執(zhí)行，須向醫(yī)生詢問清楚后方可執(zhí)行。

3、護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，要及時記錄執(zhí)行時間并簽名。

4、搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，待醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，安甑保留至搶

救結(jié)束，以備核查記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實補記醫(yī)囑并簽字。

5、整理后的醫(yī)囑單必須經(jīng)第二人查對后方可使用。每周總查對醫(yī)囑兩次，核對后簽全名，有

疑問時請示主管醫(yī)生。

6、護士長在班須參加總核對，并定期抽查醫(yī)囑抄寫情況及執(zhí)行查對情況。

（二）服藥、注射查對制度

1、服藥、注射必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，即操作前、中、后檢查和核對姓名、床號、藥名、

劑量、濃度、用藥時間、用法及藥品有效期。

2、配藥和擺藥時，應(yīng)注意檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑、有無變質(zhì)、潮解，針劑有無裂痕，

注意有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清楚者不得使用。

3、擺藥后須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行，發(fā)藥時須待病人服下方可離開。病人不在，藥要帶回。

4、易致過敏藥物給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用前應(yīng)做過敏試驗。使用毒、麻、限、劇藥品

時，要經(jīng)過反復(fù)核對，并保留安甑。用數(shù)種藥物時注意有無配伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射時，若病人或其他人提出疑問應(yīng)及時查對，核對無誤后方可執(zhí)行。

6、注射單、服藥單、治療單打印后必須經(jīng)交叉核對方可使用。

7、發(fā)藥、注射時均需帶服藥單、注射單。

8、發(fā)藥、注射前主動邀請病人及其親屬陳述病人姓名、給藥時再核對病人姓名、住院號、藥

名、劑量、濃度、給藥時間及用途，正確無誤后方可執(zhí)行簽名。給藥、注射后再次核對上述信息。

（三）輸液查對制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。

2、認(rèn)真查對輸液卡，加入藥液后須簽名，標(biāo)明執(zhí)行時間。

3、配藥前檢查藥液瓶口有無松動，瓶身有無裂痕，藥液有無變質(zhì)，同時檢查批號、有效期,

如不符合要求、標(biāo)簽不清不得使用。

4、用多種藥物時要注意有無配伍禁忌，配液后檢查藥瓶內(nèi)有無細(xì)小顆粒、混濁、變色等。

5、易致過敏藥物給藥前應(yīng)詢問有無藥物過敏史，查詢藥物過敏試驗記錄.

6、輸液時如病人或其他人提出疑問，應(yīng)及時查對，核實無誤后方可執(zhí)行。

7、輸液過程中注意觀察輸液速度，有無全身反應(yīng)及局部情況。危重病人及特殊用藥建立輸液

巡視卡。

（四）輸血查對制度

1、采集配血標(biāo)本前根據(jù)醫(yī)囑認(rèn)真核對交叉配血單、血型檢驗單、病人床號、姓名、性別、年

齡、住院號等信息。

2、抽血時應(yīng)有兩名醫(yī)務(wù)人員將試管連同輸血申請單攜至病人處，床旁核對床號、姓名、標(biāo)本

聯(lián)號無誤后方可抽血，做到一人一單一次一管，防止抽錯血樣。

3、同時有兩個以上病人需要配血，必須分別進行，避免將二人及二人以上配血試管同時拿到

病人處，以防出現(xiàn)差錯。

4、送配血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)務(wù)人員進行，不得交由病人或病人家屬送、取。

5、取血時必須和輸血科工作人員共同查對配發(fā)血記錄單上病人的姓名、科室、床號、住院號、

血型、血液的種類、血量、血袋號、有效期、供血者的血型和核對交叉試驗結(jié)果，注意血液質(zhì)量

和血袋完整性，確認(rèn)無誤后方可取血。

6、輸血前配發(fā)血記錄單、醫(yī)囑、血袋必須經(jīng)兩人核對（夜班一位護士時，應(yīng)與值班醫(yī)生實行

雙核對；手術(shù)中輸血時，應(yīng)與麻醉師實行雙核對）無誤后簽名、簽時間，方可執(zhí)行。

7、輸血時由兩名醫(yī)護人員在受血者床邊再次仔細(xì)核對，確認(rèn)受血者身份，確認(rèn)無誤，方可輸

血。

8、開始輸血時速度宜慢，并在病床邊觀察十五分鐘后方可離去，在輸血全過程中都必須嚴(yán)密

觀察輸血反應(yīng)。如有反應(yīng)立即停止輸血，一邊作相應(yīng)處理，一邊通知輸血科重新檢驗、交配。

9、完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的

血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血記錄單置于病歷中，并將血袋

保存一天。

（五）手術(shù)查對制度

1、每例手術(shù)病人配戴“腕帶”，其上具備有病人查對用的病人身份信息。

2、接病人時，按手術(shù)通知單，查對科別、床號、姓名、性別、術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備是否完成，

攜帶病歷入手術(shù)室。

3、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士和病人四方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始

前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對登記

4、確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑；手術(shù)室護士負(fù)責(zé)核

對實施。

3、巡回護士與洗手護士在術(shù)前，腔隙關(guān)閉前后及縫皮后對所用器械、敷料的數(shù)量進行清點、

查對，清點登記。

4、手術(shù)前，護士應(yīng)對手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人進行查

對，確認(rèn)符合要求，記錄“合格”方可使用。

5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，由醫(yī)生填寫病理檢驗單送檢。

6、手術(shù)包打包前，檢查無菌包包裝合格，對包內(nèi)物品數(shù)量，質(zhì)量進行查對，確保符合要求,

方可打包，并按規(guī)定做好標(biāo)識，包內(nèi)放132指示卡，包外指示膠帶有名稱、責(zé)任人、滅菌有效期。

三、值班交接班制度

（-）值班人員必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項護理工作準(zhǔn)確及時地進行.

（二）接班者提前5T0分鐘到崗，主班或治療班清點物品，搶救車、毒麻藥品、檢查化驗留

取情況，責(zé)任護士了解本組病人病情、治療、當(dāng)日已備液體情況。必須按時交接班，在接班者未

到之前，交班者不得離開崗位。

（三）交班者必須在交班前完成本班各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，整理好物品。

白班要為夜班做好一切物品準(zhǔn)備，保證搶救物品齊全。

（四）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由

交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯或物品遺失等，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

（五）病人概況及交班報告應(yīng)由值班護士評價及記錄，要求字跡清晰、簡明扼要、有連貫性、

運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

（六）有特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出病人，應(yīng)向值班醫(yī)生匯報，嚴(yán)密觀察及

早采取相應(yīng)措施，并向接班護士詳細(xì)交班，必要時向院部匯報。

（七）交接班方式和要求

1、晨間集體、口頭及床頭交班。

2、中午、夜間口頭、床頭交班。

3、交班時要求服裝整潔、交班準(zhǔn)時、書面寫清、口頭講清、床前交清。

（A）交班內(nèi)容

1、住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、危重病

人、搶救病人、大手術(shù)前后及有特殊處置病人的病情變化及病人思想情緒變化，希望下一班觀察內(nèi)

容,跌倒/墜床、壓瘡、管道等高危病人等情況。

2、執(zhí)行醫(yī)囑、危重癥護理記錄、目前存在主要護理問題、各種檢查標(biāo)本采集及其他護理措

施等，對未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。

3、常備毒、麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及儀器設(shè)備性能。晨間集體交班后護士

長重點強調(diào)需關(guān)注的病人及其注意事項。

4、交接班者要共同巡視檢查病房，是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求。進病房后接

班護士及護士長主動問候病人，向新病人做自我介紹。

5、床邊交接班者要共同查：①新入院病人的入院初步處置是否妥善，病情有特殊變化者是

否已及時處理到位②手術(shù)或特殊治療病人準(zhǔn)備是否完善，各種須帶去手術(shù)室、治療室的物品是否

備齊③危重、昏迷、癱瘓、長期臥床、大小便失禁、營養(yǎng)狀況差、皮膚異常病人的皮膚黏膜，是

否按時翻身，床鋪是否平整無碎屑④大手術(shù)后病人創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥帖，各管道是否通

暢、妥善固定⑤輸液病人穿刺部位皮膚情況、輸液滴速、通暢性、留置針使用時間及固定情況。

6、交班前整理護士站、治療室、換藥室、處置室的衛(wèi)生，保持整潔。

四、搶救工作制度

（-）定期進行各種急救知識的培訓(xùn)，包括理論知識和實際操作，提高醫(yī)護人員的搶救意識和

搶救水平。搶救病人時，做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

（二）各種搶救藥品、器材保持性能完好，嚴(yán)格交接班，做到“五定”，（定人員保管、定放置

地點、定數(shù)量品種、定期消毒滅菌、定期檢查維修），用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種

器械、儀器的性能及使用方法，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

（三）密切觀察病情變化，及時監(jiān)測生命體征，保持呼吸道和各種管道通暢。對危急病人應(yīng)就

地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方能移動。

（四）護士應(yīng)密切配合醫(yī)生參加搶救，在醫(yī)生到達前，應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施（如氧氣吸入、

建立靜脈通道、吸痰等）。

（五）在搶救病人過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須復(fù)誦一遍，兩人核對后方

可執(zhí)行；保留空安甑留做記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。

（六）準(zhǔn)確及時書寫各項搶救記錄和危重病人護理記錄，記錄時間應(yīng)精確到分。

（七）危重病人需外出檢查時，必須有醫(yī)護人員陪同。

（A）認(rèn)真做好病人的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔和采取保

護性約束，確保病人安全。

（九）做好搶救后的清理、補充、消毒及家屬安撫工作。

五、護理文件書寫制度

（-）嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》（最新版）。

（二）護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

（三）護理文書由注冊護士書寫，也可以由實習(xí)護士、試用期護士及進修護士書寫，但應(yīng)有本

科室注冊護士審閱并簽名。未取得有效執(zhí)業(yè)證的護士，不得獨自執(zhí)行及書寫護理單。

（四）手工書寫護理文書的，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，書

寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上（記錄者本人用藍黑墨水筆畫雙橫線，修改者用

紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。使用

藍黑墨水、碳素墨水筆書寫。

（五）實行電子病歷的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定規(guī)范錄入護理文書，按有關(guān)要求及時打印并簽名。已完

成錄入打印并簽名的護理文書不得修改。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期及時間，采用24小時制記錄（體溫單上入院、出

院等時間除外）。計量單位采用中華人民共和國法定計量單位。。

（七）護士需填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查單、病程記錄中的

手術(shù)清點記錄和危重病人護理記錄等。各?？聘鶕?jù)實際工作的需要，設(shè)計使用的護理記錄單需上

報護理部同意。

（A）護士長對危重病人的護理記錄單做到及時檢查，用紅色墨水筆審修并簽名。

（九）手術(shù)病人進出手術(shù)室及所有住院病人轉(zhuǎn)科均應(yīng)書寫交接記錄。

（十）因搶救病人未能及時書寫護理文書時，值班護士應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記并簽名。

六、安全輸血制度

（一）病人需要輸血治療時，由科室主任核準(zhǔn)簽字后報輸血科。臨床備血量超過1600毫升時，

需經(jīng)輸血科主任簽字后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。

（二）臨床醫(yī)生根據(jù)病人病情需要，認(rèn)真填寫輸血申請單，與病人或近親屬講清利害關(guān)系

后，簽署《輸血治療同意書》。

（三）確定輸血后，根據(jù)醫(yī)囑單、輸血申請單和/或?qū)徟鷨?、血?biāo)本標(biāo)簽及血標(biāo)本試管核對

病人姓名、床號、科室、化驗單聯(lián)號及血型試管條形碼等內(nèi)容的一致性后，護士開好通知單。

1、嚴(yán)格執(zhí)行雙人交叉核對；

2、白班時，主班護士與責(zé)任護士進行核對；夜班時，值班護士與值班醫(yī)生進行核對；術(shù)中輸

血，巡回護士應(yīng)與麻醉師進行核對。

3、兩人交叉核對準(zhǔn)確無誤后，將化驗單聯(lián)號及血型試管條形碼貼在相應(yīng)血標(biāo)本試管上。抽血

時由兩名醫(yī)務(wù)人員持輸血申請單及貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對病人床號、姓名、標(biāo)本聯(lián)號等資料。

使用一次性含EDTA抗凝劑的真空采血管，靜脈血，標(biāo)本量23ml,并將標(biāo)本輕輕顛倒5—6次，使

血液與抗凝劑充分混勻。一次只能采集一位病人的血樣，保證準(zhǔn)確無誤并符合配血要求。血型報

告標(biāo)本不得與交叉配血標(biāo)本共用。

（四）送配血標(biāo)本、輸血申請單和取血必須由醫(yī)務(wù)人員進行，不得交由病人或家屬送、取。

標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，臨床科室不得保存相關(guān)標(biāo)本。

（五）醫(yī)護人員到輸血科取血時，應(yīng)與輸血科人員認(rèn)真核對輸血資料。

1.病人姓名、科室、床號、住院號、血型；

2.供血者血型、血袋號；

3.血液種類、血量、有效期；

4.血液外觀檢查：標(biāo)簽完整性、血袋完整性、有無明顯凝塊、血液顏色有無異常、有無溶

血等；

5.交叉配血試驗結(jié)果；

以上核對無誤后，發(fā)配血人員及取血人員共同簽字確認(rèn)后取血。

（六）使用專用取血箱取血。血液自輸血科取出后，運輸過程中勿劇烈震動，以免紅細(xì)胞破

壞引起溶血。庫存血不得加溫，以免血漿蛋白凝固變形，根據(jù)情況可在溫室下放置15~20分鐘，

放置時間不能過長，從發(fā)血到輸血結(jié)束最長時間為4小時，以免引起污染。

（七）血液為特殊制品，一旦出庫不能退換。

（A）輸血前，由兩名醫(yī)護人員再次核對病人姓名、床號、血型、血量、血液種類、交叉

配血試驗結(jié)果等資料，確認(rèn)無誤后，在配發(fā)血記錄單上簽名、簽日期和時間。

（九）輸血時，由兩名醫(yī)護人員攜帶病歷、配發(fā)血記錄單、輸血用具和血制品至病人床邊

再次核對以上內(nèi)容，并確認(rèn)病人身份。

（十）遵照醫(yī)囑，使用輸血前用藥，將血液輕輕混勻后，嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)將血液或

血液成分用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器輸注給病人。

（十一）輸血通道應(yīng)為獨立通道，不得同時加入任何藥物一同輸注。如需稀釋只能用生理

鹽水。輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，必須用生理鹽水沖洗

輸血管道。

（十二）輸血時應(yīng)遵循先慢后快的原則，輸血前15分鐘要慢，每分鐘＜30滴，并嚴(yán)密觀

察病情變化，若無不良反應(yīng)，一般成人40~60滴/分鐘，休克病人適當(dāng)加快，兒童、年老、體弱、

心肺疾病病人速度宜慢。

（十三）輸血過程中嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。

（十四）完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血

袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。

（十五）輸血結(jié)束后，對有輸血不良反應(yīng)的，應(yīng)在處理不良反應(yīng)的同時填寫輸血反應(yīng)報告單

反饋給輸血科，由輸血科按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》處理；若無不良反應(yīng)，將有關(guān)輸血記錄、配

發(fā)血記錄單、輸血治療同意書存入病歷保存。輸血完畢后將輸血器材毀形消毒處理，血袋放2—6℃

冰箱至少保存1天。

文件名稱輸血標(biāo)本采集和送檢操作流程圖

編寫部門/人護理部生效日期2021年6月

審核人錢立芳批準(zhǔn)人劉斌

□大部分內(nèi)容更改/增加

修訂修訂句/段更改

0修改

次數(shù)日期口少部分內(nèi)容更改/增加

□新文件

附:輸血標(biāo)本采集和送檢操作流程圖

輸血標(biāo)本采集和送檢操作流程圖

八、安全用藥管理制度

（-）病區(qū)藥品管理

1、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，搶救藥、麻醉藥、各?？朴盟幒鸵话闼幤?/p>

分開放置。

2、高濃度電解質(zhì)（10%KCL^10%NaCL）注射液、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性藥物等高警示藥品，必須

專柜（專屜）存放，賬物相符，并有警示標(biāo)識。

3、對于包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)的藥品要分開放置，不宜混放，并有警示標(biāo)識。

4、不同批號（效期）的同一藥品不宜混放在一起，應(yīng)采取措施分開，做到“近期先用，先進先用”

5、不得使用變質(zhì)、過期、標(biāo)簽?zāi)：乃幤?，保證藥品安全有效。需要冷藏、冷凍及避光的藥品應(yīng)

按說明書要求儲存。

6、麻醉藥品和第一類精神藥品應(yīng)做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊、專用登記本、

班班交班。麻醉藥品和第一類精神藥品使用后應(yīng)由醫(yī)生開具專用處方，及時領(lǐng)回。二類精神藥品

應(yīng)專柜（專屜）存放，專用處方，賬物相符，并有專用標(biāo)識。

7、搶救車藥品做到“五定”：定人員保管、定放置地點、定數(shù)量品種、定期消毒滅菌、定期檢查

維修，班班交接、簽名。

8、屆人自帶藥品嘉明床號、姓名，與病區(qū)備用藥品分開存放，并根據(jù)藥物貯藏要求妥善保管。

9、藥品定期清點，及時補充，做到賬物相符，同時對藥品外觀質(zhì)量和有效期進行檢查，確保藥品

質(zhì)量安全有效。加強藥品效期管理，近效期藥品及時處理，近效期藥品存放處放置警示標(biāo)識。

10、對于病人自備藥品，護士有權(quán)拒絕配制使用，有特殊情況必須征得科主任或醫(yī)務(wù)科同意，按

本院自備藥品管理制度執(zhí)行。

（-）加強用藥環(huán)節(jié)控制，保證用藥安全

1、經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。嚴(yán)禁無資質(zhì)或輪轉(zhuǎn)護士、實習(xí)護士獨

自執(zhí)行給藥醫(yī)囑。

2、嚴(yán)格執(zhí)行用藥醫(yī)囑核對制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，除搶救外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，對有疑問

的醫(yī)囑，應(yīng)加以核實無誤后方可執(zhí)行。

3、配置腸外營養(yǎng)液和危害藥品等靜脈用藥應(yīng)嚴(yán)格遵守《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜

脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》，嚴(yán)格執(zhí)行護理查對制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，確保正確的病人,

正確的藥物。

4、科學(xué)、合理配藥、溶藥，注意配伍禁忌，強調(diào)靜脈用藥配制原則上不超過2小時，抗菌藥物現(xiàn)

配現(xiàn)用，防止藥品效價降低，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

5、使用抗生素時應(yīng)詢問有無過敏史，對需要皮試的藥物進行皮試，根據(jù)皮試結(jié)果決定是否用藥，

注意給藥間隔時間，維持血藥濃度。

6、加強輸液安全管理，按照醫(yī)囑的要求準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液的速度，注意觀察藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不良

反應(yīng)及時處置并上報。

7、輸液過程中，加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)有無藥物外滲，如有藥物外滲需按相應(yīng)流程給予處理。

8、發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤并向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生

聯(lián)系.發(fā)放口服藥時，應(yīng)向病人說明用法。

9、要根據(jù)藥物的藥理性質(zhì)合理安排輸液順序，對存在配伍禁忌的兩組藥液，在使用時應(yīng)間隔給藥，

如需序貫給藥，則在兩組藥液之間，應(yīng)遵醫(yī)囑以葡萄糖注射液或氯化鈉注射液沖洗輸液管過渡。

10、在更換輸液時如發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)出現(xiàn)配伍反應(yīng)時，應(yīng)立即夾管，重新更換輸液器，再次檢查輸

液瓶及輸液管內(nèi)有無異常，在輸入液體過程中應(yīng)經(jīng)常巡視，觀察病人的反應(yīng)及有無不適表現(xiàn)。

11、護士應(yīng)熟練掌握本科室常用藥、特殊藥的作用、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、觀察要點及不良反應(yīng)處

理措施，尤其是新藥，必須組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的給藥途徑用藥。

12、對因各種原因病人未能及時用藥應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。

（三）預(yù)防藥物不良事件措施

1、加強護理人員藥品相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，熟練掌握常用藥品及特殊藥物的配置方法、給藥途

徑、主要不良反應(yīng)及用藥觀察要點。

2、對易發(fā)生過敏的藥物和特殊群體（嬰幼兒、兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、心功能、肝腎功能不全的

病人）應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒及輸液反應(yīng)等不良反應(yīng)時，立即停止用藥，并報告醫(yī)生，做

好記錄，必要時封存實物協(xié)助檢驗工作。

3、定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、嘔吐等不良反應(yīng),

發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助進行處理。

4、應(yīng)用輸液泵、微量泵或特殊用藥應(yīng)加強巡視，除特級護理病人須建立巡視卡。

5、做好病人的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥。

6、發(fā)現(xiàn)給藥錯誤時，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施，向病人做好解釋工作，同時上報主

管部門。定期對發(fā)現(xiàn)的給藥錯誤進行分析和總結(jié)，提出整改措施，不斷改進。

第二部分護理安全、質(zhì)量管理制度

文件名稱護理安全、質(zhì)量管理制度

編寫部門/人護理部生效日期2019年10月

審核人錢立芳批準(zhǔn)人劉斌

■大部分內(nèi)容更改/增加

修訂修訂□句/段更改

12022年1月修改

次數(shù)日期口少部分內(nèi)容更改/增加

□新文件

一、護理質(zhì)量與安全管理制度

（-）醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長及三級質(zhì)控組長組成的護理質(zhì)

量與安全管理委員會，負(fù)責(zé)全院護理質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、方案及標(biāo)準(zhǔn)的制定，并對護理質(zhì)量與

安全實施控制與管理，體現(xiàn)持續(xù)改進。

（-）護理質(zhì)量與安全實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護理質(zhì)量與安全控制組（in級）：由2?3個質(zhì)控組組成，病區(qū)護士長參加并負(fù)責(zé)。按

照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量與安全實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的缺陷

進行分析，制定改進措施。每月檢查有記錄，填寫檢查登記表并及時反饋。

2、科護理質(zhì)量與安全控制組（H級）：由3?5個質(zhì)控組組成，科護士長參加并負(fù)責(zé)、每月根

據(jù)科室護理質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)有計劃地進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定

切實可行的措施并落實，填寫檢查登記表。月報表于下月5日前報I級質(zhì)控組。

3、護理部護理質(zhì)量與安全管理委員會（I級）：由5?8個質(zhì)控組組成，護理部主任參加并負(fù)

責(zé)。每月按護理質(zhì)量與安全控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評

價，及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，填寫檢查登記表及月報表。每月在護士長會議上

反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

（三）對護理質(zhì)量與安全缺陷進行跟蹤監(jiān)控，體現(xiàn)護理質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。

（四）護理部隨時向分管院長匯報全院護理質(zhì)量與安全控制與管理情況，每季度召開一次護

理質(zhì)量與安全分析會，每年對護理質(zhì)量與安全進行總結(jié)并向全院護理人員通報。

（五）護理工作質(zhì)量與安全檢查作為各級護理人員的考核內(nèi)容，督導(dǎo)結(jié)果與績效掛鉤。

二、危重病人病情變化風(fēng)險評估和安全防范措施

一、風(fēng)險評估

1、對危重病人進行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及病人生命的生理異常現(xiàn)象，為確定糾正異

?，F(xiàn)象的適當(dāng)措施早期做出診斷。

2、危重病人病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、

營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、實驗室檢查、導(dǎo)管滑脫危險等。

3、每班責(zé)任護士均需根據(jù)病人病情評估分管病人，密切監(jiān)測與記錄，給予相應(yīng)的護理措施,

并需班班床頭交接。

4、病人病情加重時再評估，應(yīng)由責(zé)任護士執(zhí)行，并落實相應(yīng)的護理措施。

5、每日病人的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。

二、安全防范措施

1.根據(jù)病人病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化的跡象，配合醫(yī)生，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，

積極救治，觀察療效及副作用。

2.備好必要的搶救藥品和設(shè)備，出現(xiàn)異常情況時，需立即呼叫醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行處理。

3.每日需進行以下觀察：

(1)確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。

(2)確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、各種引流管通暢并正常工作。

(3)確認(rèn)所有的監(jiān)護報警設(shè)置適當(dāng)。

(4)確認(rèn)呼吸機連接正確。

(5)檢查氣管插管的位置和氣囊容量。

(6)檢查心率和心律。

(7)檢查脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量、測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。

(8)檢查術(shù)后出血情況，注意傷口有無滲血、引流液的顏色、性質(zhì)及量。

(9)密切觀察實驗室檢查指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。

4.做好病人心理支持，配合治療。

三、危重病人(成人)早期預(yù)警評估

危重病人早期預(yù)警評估(MEWS)是一種簡單的生理學(xué)評分、數(shù)分鐘即可完成評分和對危重者

的病情評價，通過早期的預(yù)警可以避免延誤潛在危重病人的病情。

MEWS評分應(yīng)用病人意識、心率、收縮壓、呼吸頻率和體溫5項指標(biāo)為參數(shù)，每個參數(shù)0、3分。

即用病人資料對照評分標(biāo)準(zhǔn)參數(shù),獲取病人MEWS每個單項參數(shù)所得分值,各項參數(shù)得分和為總分,

評價病人病情的潛在危險性。MEWS分值越高，提示該病人的潛在病情越重。需及時給予相應(yīng)的護

理措施；MEWS〉5分，提示病人危險性大。

ME1VS只適用于年齡》14歲的患者(重癥監(jiān)護病房患者、產(chǎn)科住院患者、終末期患者不適用該

評分表)。凡是新入院的患者，入院時評估1次，危重患者則每日至少評估1次，病情變化隨時評

估。

MEWS評分標(biāo)準(zhǔn)

分值

參數(shù)

3分2分1分0分1分2分3分

收縮壓（mmHg）W7071—8081、10010P1992200

心率（次/min）—44041~505P100wriio111-130>130

呼吸（次/min）—W89~1415~202「29230

對聲音有反對疼痛有

意識水平———清醒無反應(yīng)

應(yīng)反應(yīng)

體溫（℃）W35.035.1~3636.「38.038.「38.5238.6

確定對應(yīng)護理流程:

根據(jù)評分結(jié)果采取對應(yīng)處理流程，評分＜5分，護士常規(guī)監(jiān)測病人生命體征，給予常規(guī)護理措

施；評分5~9分，病情變化危險增大，有''潛在危重病”危險，密切觀察病人病情，緊急處理或

在病人病情穩(wěn)定后護送入住?？撇》可踔罥CU；評分大于9分，死亡危險明顯增加，緊急搶救，

盡快收入監(jiān)護病房。

四、圍手術(shù)期護理評估制度與處置流程

圍手術(shù)期即從病人決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時期。制定圍手術(shù)期評

估、管理制度目的是更好地落實術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、術(shù)中安全措施及術(shù)后康復(fù)措施，保障醫(yī)療安全。

圍手術(shù)期病人護理評估的內(nèi)容：

1、手術(shù)前期病人的評估，包括一般資料、既往史及健康狀況、親屬對手術(shù)的看法、親屬對手

術(shù)的關(guān)心程度及經(jīng)濟承受能力、病人對手術(shù)的耐受性、實驗室檢查結(jié)果及重要臟器功能等。

2、手術(shù)中病人評估，包括手術(shù)體位的要求、手術(shù)野皮膚消毒、手術(shù)過程中的觀察等。

3、手術(shù)后期病人的評估，包括麻醉恢復(fù)情況、身體重要臟器的功能、傷口情況、手術(shù)情況（手

術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等）、神志、生命體征、疼痛及癥狀管理、切口引流、自理能力和

活動耐受力、心理狀態(tài)、用藥情況、藥物的作用及副作用、安全管理等。

4、擇期手術(shù)病人術(shù)前評估由責(zé)任護士在手術(shù)前24小時內(nèi)完成,急診手術(shù)病人術(shù)前評估在手術(shù)

前1小時內(nèi)完成，特殊情況除外。手術(shù)室責(zé)任護士負(fù)責(zé)手術(shù)中病人評估。

5、在評估中出現(xiàn)可能影響手術(shù)安全的情況時，護士應(yīng)及時向主管醫(yī)生報告并協(xié)同進行相應(yīng)處

理。

附1圍手術(shù)期術(shù)前處理流程

醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑

主班處理醫(yī)囑

—?對病人及家屬進行評估

通知責(zé)任護士-----?進行術(shù)前健康宣教

術(shù)前準(zhǔn)備工作（皮試、發(fā)放病員服等）

主班書寫交班報告

L-A再次對病人及家屬進行評估

與小夜班護士交班------?必要時補充健康宣教

—?完成術(shù)前晚準(zhǔn)備工作

二觀察病人夜間情況

與大夜班護士交班------?評估病人術(shù)前狀態(tài)，測T、P、R、BP

—?按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，完成術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助病人更換病員服，做好貴重物品保管

與手術(shù)室護士核對腕帶、術(shù)前用藥、病歷資料等

做好病人回病房準(zhǔn)備

附2圍手術(shù)期術(shù)中處理流程

協(xié)助手術(shù)醫(yī)生包扎傷口，完善手

術(shù)記錄，送病人至復(fù)蘇室或ICU,

對病人一般情況、各種引流管、

皮膚情況和病人物品等進行交

接，簽字確認(rèn)后方可離開

附3圍手術(shù)期術(shù)后處理流程

盡量平穩(wěn)，減少振動，注意保護傷口、引流

病人的管、輸液管，防止滑脫或受污染，根據(jù)病人的

病

搬運與麻醉方式以及手術(shù)部位選擇合適體位

人體位

返

回做好術(shù)后護理評估，內(nèi)容：手術(shù)情況（手術(shù)方式、

術(shù)

病術(shù)中出血、輸血、麻醉等）、神志、生命體征、疼痛及

后癥狀管理、切口引流、自理能力和活動耐受力、營養(yǎng)

房

評