急腹癥的診斷與鑒別診斷(科室講課)

急腹癥的診斷與鑒別診斷（科室講課）一． 定義1狀為特征的一組疾病的總稱。急腹癥（Acuteabdomen)是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。-----《外科學(xué)》第六版急腹癥是臨床上最常見綜合征之一,病因眾多,預(yù)后各異,所需治療大不相同,偶有疏忽,可鑄成大錯。因此,做好及時的診斷與鑒別診斷是各級醫(yī)師處理好急腹癥的前提。----黃延庭《中國實用外科雜志》19982、特點它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜短時間內(nèi)常難于做出診斷的特點二、急腹癥的分類1、按學(xué)科分類（四類：外科急腹癥如急性闌尾炎，急性膽囊炎等婦科急腹癥如急性盆腔炎，異位妊娠等兒科急腹癥如腹型紫癜，腸套疊等2、按病變性質(zhì)分為六類：感染性或炎癥性：如急性闌尾炎、急性膽囊炎穿孔性：如潰瘍病穿孔梗阻性：如腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝出血性：如消化道內(nèi)出血、消化道外的腹腔內(nèi)出血（如癌腫潰破出血）損傷性急腹癥：是一種特殊類型的急腹癥，如肝、脾外傷破裂非真性急腹癥（腹腔以外臟器的急性疾病所引起的急性腹部癥狀)三、腹痛的分類與臨床特點1、對腹痛機制的認(rèn)識主觀感受刺激系列保護性防御反應(yīng)的警戒信號。腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血2、腹痛的分類與臨床特點1．按神經(jīng)軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛中樞神經(jīng)脊神經(jīng)常能指出確切部位。疼痛常呈刀割樣燒灼樣。特點：①痛閾較低、痛覺敏感。②疼痛常伴有腹膜刺激癥。③定位明確。③植物神經(jīng)反射缺如或少見。④體格檢查：肌緊張、反跳痛。（呈片狀特點：①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點為壓痛或深壓痛。感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域德氏帶Head’sZos。定位較準(zhǔn)確。2．按引起的病變部位不同分為：真性腹痛（腹部本身臟器病變引起非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）3陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛持續(xù)性伴陣發(fā)性加重?zé)茦痈雇吹陡顦痈雇错斻@樣腹痛搏動性腹痛脹痛鈍痛（隱痛）四、外科急腹癥與其他急性腹痛的臨床特點及鑒別（包括外科手術(shù)臟器病變的總稱，其起病突然，病情重，病因復(fù)雜和發(fā)展變化快。1、外科性急腹癥的特點起病急驟、多無先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（如發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛。2、內(nèi)科急性腹痛特點腹痛程度較輕。疼痛位置不明確，病員不能準(zhǔn)確地指出恒定的疼痛部位。(3)消失，腸鳴音正?；蚧钴S。用手按壓腹部，其疼痛可能減輕，經(jīng)嘔吐、排便排氣后，腹痛有所好轉(zhuǎn)。腹部捫不到包塊或腫物。腹部熱敷及服用解痙藥物多能起到不同程度的止痛效果。(可兩倍于正常)吸之比〈3：1。腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征：如心絞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、胸悶氣緊等體征和癥狀。3、婦科急性腹痛的特點考慮婦科疾患。4、內(nèi)科急性腹痛疾病臨床特點肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎 肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞 上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏性紫癜（腹型）50%1-7部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉，嗜酸細(xì)胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等。風(fēng)濕性腹痛……3（內(nèi)科）血液病白細(xì)胞減少性腹痛（白血病性盲腸炎SLE白血病、化療后骨髓抑制。急性溶血、白血病……神經(jīng)、精神性腹痛腹型癲癇兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。注意詢問病史。代謝性疾病糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。中毒性疾病鉛中毒急、慢性鉛中毒均可在便秘數(shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛齒齦緣有鉛線（灰藍色；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油。5、婦科急性腹痛疾病臨床特點婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內(nèi)出血如宮外孕；腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂；盆腔器官急性感染；經(jīng)血排出受阻如經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連；子宮異常收縮如痛經(jīng)、子宮腺肌癥等。急性盆腔炎淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。婦科：白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、;實無觸痛。卵巢囊（瘤蒂扭轉(zhuǎn) 突發(fā)下腹劇痛發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎下腹壓痛陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超可鑒別。異位妊娠 6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆滿、穿刺不凝血可確診。6、泌尿系統(tǒng)急性腹痛疾病臨床特點腎、輸尿管結(jié)石側(cè)腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會陰部，排尿異常、血尿。腹平片。五、急腹癥的診斷及鑒別診斷急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程；通過臨床資料的收集進行“三定”（定位、定性、定因）診斷。（一）臨床資料的收集及定位診斷：1．收集病史內(nèi)容：一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻……隨癥狀。腹痛:著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。起病情況過程等。腹痛的部位（定位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多根據(jù)腹部的解剖分區(qū)和臟器體表投影進行定位診斷復(fù)習(xí)四分法：上界：劍突、肋弓、第十一肋前端、第十二肋下緣和十二肋胸椎圍城；下界：恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、髂嵴至第五腰椎下緣的連線。腹壁兩側(cè)以腋后線為界。通過臍的垂直線與水平線將腹部分為右上腹、右下腹、左上腹、左下腹。九分法：經(jīng)過兩側(cè)肋弓下緣的最低點肋）疼痛部位腹內(nèi)病變疼痛部位腹內(nèi)病變腹外疾病痛右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕彌漫或不固定原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥上中(穿孔、炎癥、痙攣、十二指腸穿孔、心梗、心包炎腹胰腺炎、膽道蛔蟲痛右膽囊炎、膽結(jié)石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二 右肺炎、右腎結(jié)石、右腎盂腎指腸穿孔、結(jié)腸癌梗阻 炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結(jié)腸癌梗阻 左肺炎、左胸膜炎、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎下臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動腹脈瘤、闌尾炎(早)除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。異位內(nèi)臟引起的腹痛等。在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有：腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔……腹痛伴腹股溝區(qū)、會陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石右下葉肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射。內(nèi)臟疾病腹痛時的放射痛部位內(nèi)臟器官 感應(yīng)(牽涉、放射痛)膽囊胰腺膀胱

背部背部腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)腹股溝睪丸心臟

腹股溝、陰唇、陰囊臍部肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下腹痛的性質(zhì)：可分為：持續(xù)性腹痛：腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎可持續(xù)性脹痛；陣發(fā)性絞痛：空腔臟器梗阻或痙攣、缺血，如膽道蛔蟲呈陣發(fā)性性鉆頂痛；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜。三種絞痛鑒別點類別

疼痛部位右上腹或劍突下，放射至右肩部腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射臍周圍

其他特點大常伴有尿頻等癥狀，可見血尿波腹痛的程度對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛也可以表現(xiàn)比較劇烈。相對較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……、出血性腹痛等顛動腹膜而加劇。因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)（化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎；單純內(nèi)臟痛者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸系膜缺血、消化道穿孔。2）伴隨的消化道癥狀：在外科急腹癥常伴消化癥狀，且發(fā)生在腹痛之后。(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。(2)大便情況：應(yīng)注意大便的有無、性狀及顏色。腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。3）腹痛，多見于內(nèi)科疾患。4）其他伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。既往史；個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史：2基本要求：40~60°,兩側(cè)充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,兩側(cè)至腋后線檢查順序：“視、觸、叩、聽”。有學(xué)者認(rèn)為最好加上“肛、殖、量、穿”。視診 腹部呼吸運動：腹式呼吸或胸式呼吸或胸腹混合式呼腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張腹部外形：腹部隆起或腹部凹陷，有無蠕動波及腸型；腹股溝、外生殖器、會陰：有無包塊或其他異常。捫診 囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，從無痛區(qū)域開始，然后再捫及可部位。注意壓痛部位，有無腹膜刺激征，包塊。（3）叩診鼓音、移動性濁音、肝濁音界：腹脹性質(zhì)：氣、液、實性腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右）大量：蛙狀腹肝、脾、腎膀胱腫塊：聲或金屬音則為腸梗阻；腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎、腸麻痹。51分鐘?！案?、殖、量、穿”檢查肛：肛門指檢、肛鏡檢查殖：生殖及陰道檢查（陰道、宮體、宮頸、附件）量：量診，測量肝、脾、腹圍大小穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)輔助檢查三大常規(guī) 例行檢查。 尿潛血/尿糖X線 胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超 急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT 對實質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價值內(nèi)鏡 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化膿性病變、消化液等必要時有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助。（二）外科急腹癥的定性診斷腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由炎癥性、穿孔性、梗阻性、內(nèi)臟破裂、缺血性五種性質(zhì)病變引起。炎癥性 腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質(zhì)臟器（胰腺）炎盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……腹痛特點：1、由模糊到明確，由輕到重2、持續(xù)性3、炎性病變所在處可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征。4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯：T、P、白血球升高等。穿孔性 胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔腹痛特點：發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹出現(xiàn)典型的腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物梗阻性 腸、膽、輸尿管、卵巢腹痛特點：起病急驟，開始癥狀即劇烈腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：（4）腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀(5)化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。內(nèi)臟破裂 外傷性（實質(zhì)臟器、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……腹痛特點(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕、腹膜炎較明顯診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液(5)缺血性 動脈栓、閉塞（腸系膜動脈，血栓（腸系膜、門靜脈，梗死（腎脾）……腹痛特點1、起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時與腹部體征不符3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。（三）外科急腹癥的診斷與鑒別診斷外科急腹癥的特點腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷。癥。炎癥性急腹癥.急性炎癥性疾病共同特點有：一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。(1)病史：突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即 “轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，體檢：右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；前闌尾定位。輔助檢查：RTB超或稀鋇灌腸。病史：a右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩部（牽涉痛；b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c.體檢：右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；輔助檢查：RTB超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。病史：食史；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；體檢：上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；可有黃疸、移濁（輔助檢查：RT器械檢查：B超、CT：有助于確診。急性盆腔炎（女性病史：下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；體檢：下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；輔助檢查：RTB超：對診斷有幫助。破裂或穿孔性急腹癥急性穿孔性疾病共同特點有：發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛腸音減弱或消失（“安靜腹”）X診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物(1)病史：多有“胃病”史，中青年男性多見；突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)迅速擴散至全腹；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離氣體，有助于診斷。（2）異位妊娠破裂（女性）病史：停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；體檢：下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；輔助檢查：實驗室：妊娠試驗（；腹腔鏡檢查：有助于診斷。梗阻或絞窄性急腹癥起病急驟，開始癥狀即劇烈腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲?；炇覚z查、XB超檢查可提供診斷依據(jù)膽道結(jié)石并感染病史：a.多有膽道結(jié)石病史；Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；體檢：右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；黃疸，RT器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+意識障礙”，即五聯(lián)征。急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）病史：臨床特點“痛、嘔、脹、閉”，持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。體檢：腹脹（局限性或彌漫性，腸型，蠕動波；腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、金屬音或腸鳴音減弱、消失；輔助檢查：實驗室：早期（RTWB↑↑，生化異常；器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。病史：多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次類似發(fā)作史；體檢：“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，腹部多無明顯外科情況，或上、中輸尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：R（）RTRB（；器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于診斷。出血性急腹癥腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；紅細(xì)胞計數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進行性下降；診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。消化道內(nèi)出血病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張 破裂、潰瘍、膽道出血大出血：有無“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；小出血5ml 大便潛血試驗（；50~70ml 出現(xiàn)黑便；300ml血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。腹腔內(nèi)出血：腹部腫瘤自發(fā)性破裂；畸形；腹部猝中。損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）單純腹壁損傷內(nèi)臟損傷消化道異物及損傷六、外科急腹癥的診治原則：（一）診斷不明時的處理1、嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認(rèn)真分析；2T、P、糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克；搬動。3、未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。4、非手術(shù)治療指征：癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者3(3)腹膜刺激征不明顯或已局限者5、剖腹探查指征：疑有腹腔內(nèi)出血不止者疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者或反而加重等。（二）診斷明確者，可按外科原則處理?？捎弥雇此?，但保守治療過程中應(yīng)有疼痛期。（三）外科急腹癥手術(shù)時機的選擇1、需要立即手術(shù)：腹部貫通傷腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎特殊類型急性闌尾炎絞窄性腸梗阻重癥膽管炎急性膽囊炎、膽管炎并穿孔消化道穿孔并彌漫性腹膜炎急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥2、可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療或充分術(shù)前準(zhǔn)備腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn)一般類型急性闌尾炎急性膽囊炎、膽管炎消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合腹膜炎局限術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢原發(fā)性腹膜炎腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥大腸癌所致的慢性腸梗阻麻痹性腸梗：一般不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻：腹膜后血腫無進行性失血表現(xiàn)：（四）常見外科急腹癥的處理原則1、腹腔實質(zhì)臟器破裂大出血并休克、積極抗休克的同時迅速有效地手術(shù)止血、警惕嚴(yán)重多發(fā)傷：以下幾點有助于多發(fā)傷的及早發(fā)現(xiàn)：①分析暴力強度