外科學(xué)門脈高壓癥

外科學(xué)門脈高壓癥目前一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)目的和要求

了解門靜脈高壓癥的解剖概要掌握門靜脈高壓癥的主要病理變化

熟悉門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)和診斷、治療原則、三腔管的使用目前二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)門脈高壓癥(PortalHypertension)定義正常門脈壓

1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)平均1.76kPa(18cmH2O)

各種原因引起門靜脈血流受阻、血液瘀滯，門靜脈系統(tǒng)壓力增高，從而出現(xiàn)脾腫大、脾亢，食管胃底靜脈曲張及嘔血和黑便、腹水等一系列癥狀和體征的疾病，稱為門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥門脈壓：2.94~4.9kPa(30~50cmH2O)肝靜脈壓：5~9cmH2O，肝靜脈壓力梯度（HVPG）＜16cmH2O目前三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)一、解剖概要門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈全肝血流1500ml/min門靜脈75%肝動(dòng)脈25%供氧肝動(dòng)脈、門靜脈各50%目前四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)門靜脈系統(tǒng)—解剖概要腸系膜下V腸系膜上V脾V門V門靜脈屬支目前五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)肝門靜脈及其屬支目前六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)門靜脈的解剖特點(diǎn)①門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持；②門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，即一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇(毛細(xì)血管網(wǎng))；③門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支。目前七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)肝門靜脈系與上下腔靜脈系間的交通食管下段胃底交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支側(cè)支循環(huán)目前八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)肝門靜脈側(cè)支循環(huán)路徑：

腸系膜上、下靜脈分支→下腔靜脈

胃左靜脈→食管胃底靜脈叢→食管靜脈→奇靜脈、半奇靜脈胃短靜脈胸腋靜脈→上腔靜脈系肝門靜脈→附臍靜脈→臍周靜脈網(wǎng)→壁靜脈→腹大隱靜脈→下腔靜脈系脾靜脈→腸系膜下靜脈→直腸上靜脈→直腸靜脈叢→直腸下靜脈→髂內(nèi)靜脈目前九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)門靜脈與肝動(dòng)脈交通支（1）匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇（2）肝小葉間匯管區(qū)的動(dòng)靜脈小交通支一般僅在肝血流量增加時(shí)開放肝動(dòng)脈壓力為門靜脈的10倍中央靜脈門靜脈血流阻力增加常是PHT的始動(dòng)因素目前十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)二、病因及分型

1．肝前型：門靜脈主干及屬支血栓形成等成人：臍炎、闌尾炎等感染、外傷；腫瘤等外在壓迫；小兒：閉鎖、狹窄或海綿樣變等畸形血流受阻的部位2．肝內(nèi)型：竇前、竇型和竇后型

最常見，占95%以上

3．肝后型：肝靜脈及IVC的阻塞

Budd-chiari綜合癥、縮窄性心包炎目前十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)肝內(nèi)型門靜脈高壓癥（1）竇前型：血吸蟲病性肝硬化

（2）竇型、竇后型：肝炎后肝硬化（中國(guó)最多見）酒精性肝硬化（西方多見）非肝硬化性肝?。ǜ卫w維化，脂肪肝、急慢性肝病、重癥肝炎等各種肝?。?/p>

目前十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)三、病理生理目前十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)（一）門靜脈高壓癥肝內(nèi)的病理改變①1、肝炎后肝硬化（1）肝小葉內(nèi)纖維組織增生和肝細(xì)胞再生（結(jié)節(jié)）肝竇變窄和阻塞門靜脈

中央靜脈血流淤滯門靜脈壓力（2）竇后阻塞

部分壓力高的肝A血直接反注入壓力低的門V小支門V壓力更高目前十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)門靜脈高壓癥肝內(nèi)的病理改變②2、血吸蟲病性肝硬化

血吸蟲在門V系統(tǒng)內(nèi)發(fā)育產(chǎn)卵蟲卵栓子隨門V血流抵達(dá)匯管區(qū)的門V小分支小分支的血栓性內(nèi)膜炎和其周圍的纖維化門V的血流受阻、壓力升高目前十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)肝小葉切面示意圖

目前十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)陳胡忠，男，50歲，肝癌合并肝硬化肝硬化目前十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)（二）門靜脈高壓癥肝外的病理改變1、脾腫大（splenomegaly）、脾功能亢進(jìn)（hypersplenism）2、靜脈交通支開放3、腹水（ascites）目前十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)1、脾腫大、脾功能亢進(jìn)充血性脾腫大：最早的病理改變

原因：

脾竇擴(kuò)張充血引起纖維組織增生和脾髓細(xì)胞增生（單核-吞噬細(xì)胞增生、吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象）

結(jié)果：

脾腫大脾功能亢進(jìn)（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板降低）目前十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)2、靜脈交通支開放交通支開放、擴(kuò)張，形成靜脈曲張（四支）胃底、食管下段靜脈交通支壓力差最大，受影響最早、最易發(fā)生曲張、破裂和出血＃

誘因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的機(jī)械性損傷或咳嗽等腹內(nèi)壓突然升高直腸上、下靜脈叢——繼發(fā)性痔臍旁V、腹上下深V交通支擴(kuò)張——前腹壁V曲張目前二十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)3、腹水低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低門靜脈壓升高，濾過壓增高，淋巴液漏出增加醛固酮、抗利尿激素增加和腎小管濾過率下降等，致使水鈉潴留

目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)4.門靜脈高壓性胃炎

（portalhypertensivegastropathy)

大約20%PHT并發(fā)PHG占PHT上消化道出血的5%~20%

原因：胃壁淤血水腫，胃粘膜下層A-V交通支廣泛開放，胃粘膜微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胃粘膜防御屏障破壞而引起PHG目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)5.肝性腦?。╤epaticencephalopathy)

也稱門體性腦病發(fā)生率10%

誘因：出血、感染、過量攝入蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑

原因：

自身門體血流短路或手術(shù)分流，門靜脈血繞過肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，致使氨、硫醇等有毒物質(zhì)未被解毒而進(jìn)入體循環(huán)，引起腦毒性出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合癥目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

四、臨床表現(xiàn)和診斷1、脾腫大，脾功能亢進(jìn)2、交通支血管開放

嘔血和黑便；腹壁、臍周淺靜脈怒張3、腹水4、其他（1）肝昏迷（2）乏力、嗜睡、厭食、消瘦、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、黃疸、貧血、面色灰暗等癥狀（3）肝病面容、質(zhì)硬的肝臟、肝掌、蜘蛛痣、浮腫、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等體征目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

脾腫大、脾亢巨脾：血吸蟲性脾質(zhì)地：早期（軟），晚期（硬）不同程度脾亢：

WBC<3×109/LPLT<70~80×109/L易感染、出血、貧血目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)交通支開放（靜脈曲張）嘔血和（或）黑便（上消化道出血）

食道胃底靜脈曲張破裂出血（varicealbleeding）門靜脈高壓癥常見的死因（三個(gè)50%）

第1次出血死亡率30%~50%首次出血后1年內(nèi)50%左右再出血再次出血死亡率35%~50%出血量大（可達(dá)2000ml）而急，不易自止、易復(fù)發(fā)，常伴休克以嘔血為主，易引起肝衰竭和/或腹水目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)酸性胃液反流入食管曲張靜脈破裂出血的常見誘因進(jìn)食質(zhì)地較硬的粗糙的食物腹內(nèi)壓驟然升高進(jìn)食刺激性較強(qiáng)的食物或飲料目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)交通支開放（靜脈曲張）腹壁、臍周淺靜脈怒張目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

腹水1/3病人有腹水肝功能損害表現(xiàn)頑固性腹水大出血引起/加重腹脹、氣急、食欲下降臍疝目前三十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)門靜脈高壓癥腹水

門靜脈系的毛細(xì)血管床的濾過壓增加腹水的形成的因素

血漿清蛋白的合成障礙

肝功能不全

腎的因素目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)肝掌、蜘蛛痣目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

五、輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

血象：三系降低（WBC≤3×109/L,PTL＜70×109/L)肝功能：膽紅素增高、酶譜、低蛋白血癥凝血功能：PT、APTT等延長(zhǎng)

肝功能分級(jí)2、影像學(xué)檢查

B超、CT與CTA、MRA、吞鋇造影、血管造影3、內(nèi)鏡檢查：陽(yáng)性率最高、明確病因4、靜脈壓力測(cè)定目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)肝功能儲(chǔ)備評(píng)價(jià)

（Child分級(jí)法，1963）

ABC

膽紅素(mmol/L)

<34.234.2-51.3

>51.3

白蛋白(g/L)

>3530-35<30

腹水

無易控制難控制

肝性腦病

無輕重，昏迷

營(yíng)養(yǎng)

優(yōu)良差另有：Child－Pugh法

目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)Child－Pugh分級(jí)

異常程度得分

123膽紅素(mmol/L)<34.234.2-51.3>51.3白蛋白(g/L)>3528-34＜28腹水

無少量，易控制大量，難控制肝性腦病無輕中度以上PT延長(zhǎng)(s)1~34~6>6

A級(jí)5~6分；B級(jí)7~9分；C級(jí)10分以上目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

影像學(xué)檢查資料

B超目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)輔助檢查CT掃描目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)輔助檢查吞鋇目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)輔助檢查

正常門脈高壓

血管造影目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)MRA顯示冠狀靜脈系統(tǒng)明顯曲張目前四十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

胃鏡胃底、食管下端靜脈曲張

目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)六、處理原則

預(yù)防與控制食管胃底曲張靜脈破裂出血解除脾腫大，脾功能亢進(jìn)治療頑固性腹水目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的處理適合于childC級(jí)大出血病人（手術(shù)死亡率60%-70%）和術(shù)前準(zhǔn)備建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量藥物止血保肝治療內(nèi)鏡治療三腔管壓迫止血TIPSS1、非手術(shù)治療目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)（1）建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量輸血輸液,防治休克。輸液首先輸電解質(zhì)（平衡液）注意晶：膠比為3-4：1不宜過量（2）藥物止血內(nèi)臟血管收縮劑（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、生長(zhǎng)抑素如施他寧、β腎上腺受體阻斷劑）普通止血藥物（VitK1、PMBMA、6-氨基己酸等）（3）保肝治療

目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)包括硬化劑治療、套扎治療、噴撒止血藥物等

（4）內(nèi)鏡治療套扎治療目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)（5）三腔管壓迫止血目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)作用：機(jī)械壓迫,暫時(shí)止血

胃囊：充氣150——200ml

食道囊：充氣100——150ml

胃管

牽引重量：0.5Kg

有效率80%左右,與藥物配合

達(dá)90%

放置時(shí)間:一般24h,≤3-5d,

每隔12h放氣囊一次

三腔二囊管目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）

適合于肝功能差而內(nèi)科治療無效的病人和等待肝移植病人目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)非手術(shù)治療

TIPSS目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)2、手術(shù)治療（1）門體分流術(shù)（portosystemicshunts）（2）斷流手術(shù)（3）聯(lián)合斷分流手術(shù)（4）脾大伴脾亢的處理：

嚴(yán)重者行脾切除術(shù)，對(duì)血吸蟲性肝硬化療效好（5）頑固性腹水：腹腔-頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（6）肝移植目前五十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)手術(shù)指證#對(duì)于沒有黃疽、沒有明顯腹水的病人(Childa,B級(jí))發(fā)生大出血，應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)或經(jīng)短時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù)。#食管胃底曲張靜脈一旦破裂引起出血，積極采取手術(shù)止血，防止再出血和預(yù)防發(fā)生肝昏迷

手術(shù)治療急診手術(shù)的適應(yīng)證:①病人以往有大出血的病史，或本次出血來勢(shì)兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者②經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血急診手術(shù)病死率高，應(yīng)盡量避免（ChildC級(jí)）目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)（1）門體分流術(shù)

即通過手術(shù)將門靜脈血引流到腔靜脈中

出血控制率85%-100%肝性腦病10%-20%再出血率8%-15%術(shù)式：非選擇性分流術(shù)選擇性分流術(shù)目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)門腔靜脈端側(cè)分流

門腔靜脈側(cè)側(cè)分流腸系膜上-下腔靜脈分流

中心性脾腎靜脈分流非選擇性分流術(shù)目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)分流手術(shù)的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

降壓效果明顯,

止血效果好

手術(shù)難度較大血管吻合口并發(fā)癥肝性腦病不利于控制腹水目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)Warren′s術(shù)選擇性分流術(shù)目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)SelectiveDecongestiveDevascularizationShuntofGastrosplenicRegion,

SDDS-GSR。

我院于2000年創(chuàng)建，原稱脾動(dòng)脈縮窄式遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)，2007年改其名為選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)。

目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于一點(diǎn)SDDS-GSR

術(shù)式設(shè)計(jì)脾胃區(qū)減流：脾動(dòng)脈縮窄＋胃左動(dòng)脈斷