南華鎮(zhèn)明水殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表

/殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表＿_(dá)甘肅_省_張掖＿_(dá)_____市_＿_(dá)高臺_＿＿_(dá)__縣(市、區(qū))姓名焦淑芳身份證號碼6222２５196２０204092811性別男□女√民族漢戶口類別農(nóng)業(yè)√非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護人姓名王銀喜聯(lián)系電話是否持有第二代殘疾人證有√無□家庭住址南華鎮(zhèn)明水村二社2７號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療√得到醫(yī)療、康復(fù)救助□有其他醫(yī)療保險□費用全部自理□殘疾類別視力√聽力□言語□肢體□智力□精神□康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療√功能訓(xùn)練□輔助器具視力：助視器□盲杖√盲人書寫用具□盲人報時用具□其他□聽力：助聽器□人工耳蝸□其他□言語：語言訓(xùn)練器具□會話交流用具□其他□智力:認(rèn)知圖片□認(rèn)知玩具□啟智用具□其他□肢體:生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書寫器具□裝配假肢□裝配矯形器□其他□其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表_甘肅____省___張掖＿_(dá)___市_＿高臺_____＿_(dá)縣（市、區(qū))姓名何淑女身份證號碼6２2２２51957０727092753性別男□女√民族漢戶口類別農(nóng)業(yè)√非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護人姓名任曉斌聯(lián)系電話是否持有第二代殘疾人證有√無□家庭住址南華鎮(zhèn)明水村九社27號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療√得到醫(yī)療、康復(fù)救助□有其他醫(yī)療保險□費用全部自理□殘疾類別視力□聽力□言語□肢體□智力√精神□康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療√功能訓(xùn)練√輔助器具視力：助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報時用具□其他□聽力：助聽器□人工耳蝸□其他□言語：語言訓(xùn)練器具□會話交流用具□其他□智力：認(rèn)知圖片√認(rèn)知玩具□啟智用具□其他√肢體：生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書寫器具□裝配假肢□裝配矯形器□其他□其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表___甘肅________省___張掖___＿＿市_＿_(dá)_＿高臺____縣(市、區(qū))姓名王智強身份證號碼622225１9５4010２091743性別男√女□民族漢戶口類別農(nóng)業(yè)√非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護人姓名王星聯(lián)系電話是否持有第二代殘疾人證有√無□家庭住址南華鎮(zhèn)明水村九社48號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療√得到醫(yī)療、康復(fù)救助□有其他醫(yī)療保險□費用全部自理□殘疾類別視力□聽力□言語□肢體√智力□精神□康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療√功能訓(xùn)練□輔助器具視力：助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報時用具□其他□聽力：助聽器□人工耳蝸□其他□言語：語言訓(xùn)練器具□會話交流用具□其他□智力：認(rèn)知圖片□認(rèn)知玩具□啟智用具□其他□肢體：生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書寫器具□裝配假肢□裝配矯形器□其他√其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表_____甘肅______省_張掖____＿_(dá)_市_＿_(dá)_＿高臺__＿_(dá)縣(市、區(qū)）姓名楊志珍身份證號碼6224241９58０７2７11１２43性別男√女□民族漢戶口類別農(nóng)業(yè)√非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話是否持有第二代殘疾人證有√無□家庭住址南華鎮(zhèn)明水村六社61號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療√得到醫(yī)療、康復(fù)救助□有其他醫(yī)療保險□費用全部自理□殘疾類別視力□聽力□言語□肢體√智力□精神□康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療√功能訓(xùn)練√輔助器具視力：助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報時用具□其他□聽力：助聽器□人工耳蝸□其他□言語:語言訓(xùn)練器具□會話交流用具□其他□智力：認(rèn)知圖片□認(rèn)知玩具□啟智用具□其他□肢體：生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書寫器具□裝配假肢□裝配矯形器□其他√其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表＿_(dá)＿_(dá)_甘肅_＿_(dá)___省__張掖__＿_(dá)__市_＿_(dá)高臺__＿＿_(dá)_縣(市、區(qū))姓名謝綠紅身份證號碼62２225197907０109184３性別男√女□民族漢戶口類別農(nóng)業(yè)√非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話是否持有第二代殘疾人證有√無□家庭住址南華鎮(zhèn)明水村七社1６號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療√得到醫(yī)療、康復(fù)救助□有其他醫(yī)療保險□費用全部自理□殘疾類別視力□聽力□言語□肢體√智力□精神□康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療√功能訓(xùn)練√輔助器具視力：助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報時用具□其他□聽力：助聽器□人工耳蝸□其他□言語：語言訓(xùn)練器具□會話交流用具□其他□智力:認(rèn)知圖片□認(rèn)知玩具□啟智用具□其他□肢體：生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具√輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書寫器具□裝配假肢□裝配矯形器□其他√其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表＿＿＿_(dá)＿甘肅＿_(dá)_＿＿＿省_＿張掖_＿_(dá)___市_＿_(dá)_高臺＿_(dá)＿＿＿縣（市、區(qū)）姓名王康燕身份證號碼62222５１99７011５094９６2性別男□女√民族漢戶口類別農(nóng)業(yè)√非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話是否持有第二代殘疾人證有√□無□家庭住址南華鎮(zhèn)明水村七社１９號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療√得到醫(yī)療、康復(fù)救助□有其他醫(yī)療保險□費用全部自理□殘疾類別視力□聽力□言語□肢體□智力□精神√康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療√功能訓(xùn)練□輔助器具視力:助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報時用具□其他□聽力:助聽器□人工耳蝸□其他□言語：語言訓(xùn)練器具□會話交流用具□其他□智力：認(rèn)知圖片□認(rèn)知玩具□啟智用具□其他□肢體:生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書寫器具□裝配假肢□裝配矯形器□其他□其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表_＿_(dá)_＿_(dá)甘肅_＿_(dá)__省___張掖_____市_＿_(dá)_高臺＿＿_(dá)＿_(dá)縣（市、區(qū)）姓名楊彪身份證號碼62２22519720901091044性別男√女□民族漢戶口類別農(nóng)業(yè)√□非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話是否持有第二代殘疾人證有√無□家庭住址南華鎮(zhèn)明水村七社35號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療√得到醫(yī)療、康復(fù)救助□有其他醫(yī)療保險□費用全部自理□殘疾類別視力□聽力□言語□肢體√智力□精神□康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療√功能訓(xùn)練□輔助器具視力:助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報時用具□其他□聽力:助聽器□人工耳蝸□其他□言語：語言訓(xùn)練器具□會話交流用具□其他□智力：認(rèn)知圖片□認(rèn)知玩具□啟智用具□其他□肢體：生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書寫器具□裝配假肢□裝配矯形器□其他√其他需求殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表＿_(dá)___甘肅＿_(dá)＿_(dá)_＿省__張掖______市＿_(dá)___高臺_＿_(dá)＿縣(市、區(qū)）姓名王銀喜身份證號碼６222251９7性別男√女□民族漢戶口類別農(nóng)業(yè)√非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話是否持有第二代殘疾人證有√無□家庭住址南華鎮(zhèn)明水村四社５9號醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療√得到醫(yī)療、康復(fù)救助□有其他醫(yī)療保險□費用全部自理□殘疾類別視力□聽力□言語□肢體√智力□精神□康復(fù)需求醫(yī)療與訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)療√□功能訓(xùn)練□輔助器具視力:助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報時用具□其他□聽力：助聽器□人工耳蝸□其他□言語:語言訓(xùn)練器具□會話交流用具□其他□智力：認(rèn)知圖片□認(rèn)知玩具□啟智用具□其他□肢體:生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書寫器具□裝配假肢□裝配矯形器□其他√其他需求《殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表》填表說明“殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表”由社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員填寫、保存?！靶彰睓?填寫被調(diào)查殘疾人的姓名，須與其身份證姓名一致;“性別”欄,按照殘疾人情況,在男或女項目后“□”內(nèi)劃“√”?！懊褡濉睓?填寫殘疾人民族?！皯艨陬愋汀睓?按照殘疾人情況，在農(nóng)業(yè)戶口和非農(nóng)業(yè)戶口相應(yīng)項目后“□”內(nèi)劃“√”?！氨O(jiān)護人姓名"欄,填寫殘疾人的法定監(jiān)護人的姓名；沒有法定監(jiān)護人者,填寫殘疾人的長期照顧人姓名，所填姓名須與其身份證姓名一致?！奥?lián)系電話”欄，填寫殘疾人的座機或手機。殘疾人沒有電話時，填寫殘疾人監(jiān)護人的座機或