肝性腦病指南

關(guān)于肝性腦病指南第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月定義肝性腦?。℉E）：是急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或門靜脈-體循環(huán)分流異常所致、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy，MHE):常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。隱匿性肝性腦?。╟overhepaticencephalopathy，CHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月病因?qū)е赂喂δ車?yán)重障礙的肝臟疾?。焊斡不ㄒ倚透窝祝?、藥物、肝毒性物質(zhì)、妊娠急性脂肪肝、自免肝、嚴(yán)重膽道感染。門體分流異常：門體分流術(shù)（非選擇性）代謝異常：尿素循環(huán)關(guān)鍵酶異常第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因上消化道出血感染大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因1、上消化道出血

門脈供血↓

肝細(xì)胞缺血缺氧→肝細(xì)胞壞死食道胃底靜脈曲張破裂肝動脈血流量↓

↑

消化性潰瘍出血→循環(huán)血容量↓→腎濾過↓氨清除↓凝血因子缺乏…….胃腸積血氨產(chǎn)生增加

血氨↑第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因2、感染自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多見

組織分解代謝↑→產(chǎn)氨↑

脫水和/或休克，腎臟排氨↓

發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其

他毒性物質(zhì)的耐受性下降。感染第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因3、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂血容量↓腎小球濾過率↓血BUN↑嘔吐、腹瀉肝血流量↓血氨及其它有大量放腹水毒物質(zhì)的處理↓大量利尿

電解質(zhì)丟失代謝性堿中毒腎排氨↓血氨肝性腦病第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因4、攝取含氮物質(zhì)過多5、便秘6、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)7、藥物：苯二氮卓類、麻醉劑、酒精8、血管阻塞：肝門靜脈血栓9、原發(fā)性肝癌第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在。氨中毒學(xué)說細(xì)菌感染與炎性反應(yīng)-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說低鈉血癥錳中毒乙酰膽堿減少第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少量

第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。氨促進(jìn)谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動氧化及氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致線粒體功能及腦細(xì)胞能量代謝，促進(jìn)神經(jīng)元中凋亡級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。氨直接導(dǎo)致抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)，最終使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量增加。第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月共識意見各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦?。p微型肝性腦病的主要原因（2b，A）大多數(shù)肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因[2b，A]。出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因。氨中毒學(xué)說仍然是肝性腦?。p微型肝性腦病的主要機(jī)制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果。共同促進(jìn)了肝性腦?。p微型肝性腦病（2b，B）第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病。發(fā)生率至少為30％；而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增加，并提示預(yù)后不良[2a，A]我國住院肝硬化患者中，輕微型肝性腦病的發(fā)生率約為39．9％。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性[2a，A]不同研究報道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致。主要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴(yán)重程度及所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)(心理智力試驗的選擇、異常值的確定)的影響而不同[2b，B]。第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急、誘因腦病、肝病第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月肝性腦病分類（1998年，維也納）第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月肝性腦病分類（1998年，維也納）第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月West-Haven分級第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月West-Haven分級與SONIC分級第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查肝功能試驗血氨：空腹靜脈正常值：18-72mol/L，動脈血氨含量為靜脈的0.5-2.0倍。血氨水平與病情嚴(yán)重程度無關(guān)。神經(jīng)生理學(xué)檢測：腦電圖和腦誘發(fā)電位影像學(xué)檢查：頭顱及腹部CT、MRI神經(jīng)心理學(xué)測試：輕微型肝性腦病。傳統(tǒng)的紙-筆測試（PHES評分）、可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（RBANS）、ICT及CFF第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月NCT-A第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月DST第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷主要診斷依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）廣泛門-體分流病史精神錯亂、昏睡或昏迷等神經(jīng)精神異常肝性腦病的誘因血氨增高典型的腦電圖改變、心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)輕微型肝性腦病排除其他神經(jīng)精神異常第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷精神疾病中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病等顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月肝性腦病診斷與病情評估流程第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則尋找和去除誘因減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡根據(jù)臨床類型、不同誘因和疾病的嚴(yán)重程度制訂個體化的治療方案

第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療一、消除誘因慎用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保存大便通暢：白醋灌腸、乳果糖第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：蛋白質(zhì)限制放寬，植物蛋白。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸乳果糖灌腸：首選抑制細(xì)菌生長：

腸道非吸收抗生素應(yīng)用：利福昔明（rifaximin）-α晶型，400mg，Q8H乳果糖口服：15～30ml/次，3次/d拉克替醇益生菌第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除降氨藥物：瑞甘、精氨酸鹽、乙酰左旋肉堿、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、阿卡波糖支鍵氨基酸（BCCA）:確切療效不明確。GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：納洛酮氟馬西平人工肝第30頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療四、營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，少食多餐，睡前加餐（以碳水化合物為主）蛋白質(zhì)攝入量無一致意見，蛋白質(zhì)限制放寬肝性腦病1級和2級患者非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ/(kg?d)；蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5g/(kg?d)，之后逐漸增加至1.0～1.5g/(kg?d)。若患者對動物蛋白不耐受，可適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸及植物蛋白。肝性腦病3