中西醫(yī)結(jié)合年會打印

從糖尿病教育到自我管理支持

——以促進(jìn)行為改變?yōu)槟繕?biāo)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科孫子林2012.11.4北京中國成為世界糖尿病第一大國中國成為世界糖尿病第一大國中國糖尿病防控形式嚴(yán)峻

中華民族到了最危險的時候高患病率：一級預(yù)防徹底失敗低知曉率：教育篩查任重道遠(yuǎn)高并發(fā)癥高花費低幸福指數(shù)低預(yù)期壽命二級三級預(yù)防不容有失自我管理飲食運動藥物SMBG健康狀態(tài)教育急性病管理模式健康藥物醫(yī)生慢性病管理模式糖尿病關(guān)護團隊生活質(zhì)量

中國糖尿病及教育現(xiàn)狀2型糖尿病自我管理現(xiàn)狀與影響因素調(diào)查CDS最近公布的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國糖尿病教育主要集中在飲食、運動、基本知識方面，然而：

47%未接受過糖尿病并發(fā)癥教育 50%以上的患者不了解HbA1c達(dá)標(biāo)值 5.6%患者完全不了解糖尿病25%患者自我監(jiān)測和復(fù)查管理做得很差

中國糖尿病及教育現(xiàn)狀中國自我血糖監(jiān)測現(xiàn)狀我國2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率僅為25%胰島素治療者進(jìn)行SMBG監(jiān)測的僅占32%PanC.etal.Diabetologia.2007;50:S422.胰島素+口服降糖藥患者SMBG頻率單純胰島素治療患者SMBG頻率僅有每月4.5次僅有每月2.8次糖尿病教育糖尿病教育僅僅是手段必須以促進(jìn)行為改變?yōu)槟繕?biāo)生活質(zhì)量↑死亡率↓減少并發(fā)癥減少危險因素行為改變9促進(jìn)行為改變教育

政策宗教信仰法律10以促進(jìn)行為改變?yōu)槟繕?biāo)的

糖尿病教育管理模式和工具健康信念模式（HealthBeliefModel，HBM）授權(quán)教育（

EmpowermentApproach）基于問題的教育模式（Problem-basedLearning，PBL）階段性改變模式/跨理論模式（Thetranstheoreticalmodelandstagesofchange,TTM）門診-住院-出院后全程健康教育模式“看圖對話”ACPF新患教工具11

健康信念模式

（HealthBeliefModel，HBM）HBM由美國心理學(xué)家Rosenstock于20世紀(jì)50年代首先提出并由Becker和Maiman加以修訂，是最早運用于個體健康行為解釋和預(yù)測的理論模型。這是用社會心理學(xué)的方法解釋健康相關(guān)行為的重要理論模式，核心是關(guān)于疾病的個人信念，這個信念調(diào)節(jié)著對威脅的感知，從而影響采用對抗疾病行為的可能性。HBM需包含三個階段：行為認(rèn)知階段，讓患者意識到糖尿病的威脅，讓患者認(rèn)識到問題的嚴(yán)重性；行為矯正階段，對患者進(jìn)行詳細(xì)的健康教育，針對患者的不良行為進(jìn)行矯正；評估效果階段，評估健康教育的成效，判斷是否需要重新修正方案。12

該模式主要目的是幫助患者建立健康行為改變的信心，患者了解到糖尿病的危害，并有信心將其對危害的恐懼轉(zhuǎn)化成行為改變的動力，能夠迅速地提高患者的自我管理能力。局限和不足無法全面綜合地考察影響糖尿病患者行為改變的因素患者如果雖有強烈行為改變的決心，但對教育內(nèi)容不能很好的理解消化時，這種信心就會大大降低，達(dá)不到健康教育的目的?；颊邔χ委煼桨富蚣膊〉膰?yán)重性不能理解時，就可能會出現(xiàn)行為向不良方向發(fā)展，甚至有些患者會出現(xiàn)放棄治療的想法和行為。

健康信念模式

（HealthBeliefModel，HBM）13Themostimportantdecisionsaffectingthehealth&wellbeingofpatientswithdiabetesaremadebythepatients,nothealthprofessionals.影響糖尿病患者健康的最重要決定是由患者自己做出的

授權(quán)教育（EmpowermentApproach）14Wearediabetesexperts.我們是糖尿病方面的專家Patientsaretheexpertsabouttheirownpriorities,resourcesandvalues.而對于患者生活中的輕重緩急，他所擁有的資源和他的價值方面，患者本人是專家Effectivediabetescarerequiresbothexpertsandpatientstoworktogethertodevelopaself-managementplanthatfitsthepatientsdiabetesandthepatientslife.

有效的糖尿病治療需要專家和患者一起努力，制定適合患者疾病和生活的自我管理計劃155個步驟Whatisyourprimaryconcernaboutyourdiabetes?對您的糖尿病您最關(guān)心的是什么？Definingtheproblem確定問題Howdoyoufeelaboutthat?orwhatdoyouthinkaboutthat?您有什么感受？或

您是怎么想的？2.Exploringfeelingsandmeaning探求患者的感受和意義Howwouldthingshavetobeforyoutofeelbetteraboutthissituation?怎樣能使您感覺好一點？3.Makingaplan制定計劃

4.Makingtheplanspecific制定具體目標(biāo)Whatisthefirstthingyouwilldotoputyourplanintoaction?在實施計劃上，您的第一步會做什么？Howdidthingsworkout?結(jié)果怎樣？發(fā)生了什么？5.Follow-upevaluation隨訪評價16基于愿問題續(xù)的教通育模柏式（Pr奪ob葬le仁m-松ba友se囑d敗Le險ar縣ni滴ng，PB月L）PB輩L于19插69年由嶄美國Ba胳rr冊ow寫s教授湯在加直拿大扇的麥價克馬糕斯特秋大學(xué)齡創(chuàng)立鑄，目任前已金成為店國際聚上較夫為流括行的佳一種治教學(xué)胳方法宏。它雞是以學(xué)瞎生為兩中心閉，以叫問題獄為引慣導(dǎo)，堤指導(dǎo)罵學(xué)生筑自主辯學(xué)習(xí)的一鐵種教鐵學(xué)方持法。PB背L強調(diào)舉以患棵者的陷主動錯學(xué)習(xí)濃為主肯，將長患者木投入坡到問仆題中巷，設(shè)禾計真時實性呢任務(wù)典，通脈過激濱發(fā)患蟲者內(nèi)英心的卷求知憲欲，朗讓患殃者養(yǎng)慘成自菠主學(xué)東習(xí)的傅習(xí)慣介，了他解隱輪含在除問題在背后用的知獻(xiàn)識，柜掌握仁解決溪問題領(lǐng)的技丙能。17局限現(xiàn)和不夕足PB衛(wèi)L教學(xué)以方式豆要求反學(xué)生撿具有銷良好宏的自饞學(xué)能素力和監(jiān)綜合拿實力脊，知殘識文據(jù)化水規(guī)平不磨高，案自主果學(xué)習(xí)魄性差碼的患席者不蔬能很早好的璃適應(yīng)梯這種輪先進(jìn)而的教弱學(xué)合格剃的PB梅L教育悼者少基于脈問題煮的教龜育模波式（Pr杠ob悔le輝m-橋ba嬸se踢d折Le皇ar遼ni傭ng，PB頭L）18TT剝M是由Pr株oc念ha伐sk旅a在上鬼世紀(jì)80年代輸初提呈出。摩該模日式認(rèn)書為，覆人的揮行為奶變化尿不是壁一次補性的垮事件奔，而御是一詢個漸餓進(jìn)的甘和連逗續(xù)的先過程乖，是宣由5個不葉同階較段構(gòu)憲成的女過程爽：無意盜圖期濟（“我沒煙有想石過改晌變”）意圖校期（“我正繩打算雷改變滅，但滿依然書不確把定”）準(zhǔn)備疏期（“我正躁準(zhǔn)備獄進(jìn)行女改變”）行動逆期（“我正朱在改澤變”）維持糧期（“我已稿經(jīng)改以變了蚊一些恨時候恩了”）階段若性改康變/跨理驕論模猶式（Th授e啞tr蘋an晌st巧he糾or賀et螞ic欺al膽m波od幫el赤a導(dǎo)nd抄s吹ta華ge林s膽of就c鐵ha謊ng悶e,搜T粗TM）19能夠繡區(qū)分演患者圍所處率的不組同行航為改問變階身段而床給予繁不同殿階段湖所需椅要的滾個體愉化介晶入方眨法：無意體圖期藥：增裹強患言者的支糖尿針病意唯識，拆幫助總患者摩樹立汁信心意圖居期：死引導(dǎo)慌患者念向健誦康行擔(dān)為發(fā)亮展準(zhǔn)備拜期：策使患組者注龍意力區(qū)集中木于一贈點，蓮設(shè)定仁目標(biāo)什，制津定計描劃行動稈期：非制定振強化幼管理圍方案維持駁期：威著重勿于定崇期再服評估擁，調(diào)嘆整或嚴(yán)嘗試趙新的箱行為督改變柱。階段圖性改轎變/跨理漸論模潮式（Th腥e沾tr純an升st扭he位or悄et自ic辜al趨m侍od頂el瞧a蔑nd灰s團ta鞠ge饞s脹of莖c悄ha就ng帶e,爆T茄TM）20局限減和不餃足患者掌所處噴的行構(gòu)為改及變階蘇段方堆面沒干有一招個明扁確的稀劃分愿標(biāo)準(zhǔn)輩，在遮概念箭上存犁在含羽糊不油明確源的地旁方而行中為改難變的魚有效順性取溜決于銷在正肝確的木時間螺或階丸段做餃對正淚確的微事情乖或方掠法只能案從某唯一角點度來告闡明視行為優(yōu)改變孤的規(guī)善律，處不可破能解何決行隔為干用預(yù)的擠所有鼓問題施行供比較剛費時叔費力對教莫育者岡知識秒水平左要求辭高階段拜性改插變/跨理粥論模悉式（Th揚e船tr儀an之st進(jìn)he賤or湊et反ic泛al既m輕od撈el惹a解nd添s彩ta乖ge末s謹(jǐn)of蟲c垂ha你ng蟲e,著T挽TM）21全程規(guī)健康暢教育撞模式羞是對忍糖尿陵病患詳者實擺施從蚊門診凱入院盟到出騰院及協(xié)出院順后進(jìn)戴行全夜程規(guī)鮮范化皂的健辮康教陷育，方并定叉期隨嶼訪，刑跟蹤零評價迎。主要拍包括買三個勺步驟只：門診炭的簡浪單說律教院內(nèi)扇系統(tǒng)今化教挑育出院蠅后強串化指骨導(dǎo)門診-住院-出院族后全程賢健康淚教育證模式22糖尿綢病全度程健曉康教懶育模墊式可區(qū)以說柄是最燙全面展最理腳想的么一種泛模式娃，它講貫穿味于患為者門遵診、鉆入院朗、住揉院、翼出院損以及摟出院笑后的田全過怎程。咱具有價連續(xù)毫性的棕特點稠，將殺教育孔的內(nèi)五容由吐易及伸難，蒜由粗惑到細(xì)參的講近解，由患者盲更加腥容易唱理解來消化芝。局限斃和不裕足耗費哥的時震間、薯人力毯、物脊力及夸財力傷巨大基層惡醫(yī)院著該模愈式的距運用哨比較項困難氏。門診-住院-出院斗后全程躁健康詳教育索模式23“看圖首對話”教育皂模式貝是由變國際泥糖尿陸病聯(lián)漸盟(考ID豪F)與健悠康互叔動公棟司策勺劃,禮來碎公司踐贊助哭推廣影的新拔型互糊動式顫的糖喊尿病電教育座模式斃，是慎由啟發(fā)婦式小致組討賊論代替弓傳統(tǒng)塞的單找一的掉說教申式健源康教吉育?？渴?，蠢鼓勵懼患者距參與皮和思曬考。蛛通過禁這種小體驗父，加虹深患圖者的復(fù)理解糠和記甩憶，只最終錫帶來仆至關(guān)糠重要吹的行躍為改哭變?！芭c糖懶尿病府同行”“什么原是糖饑尿病”“健康冠飲食思和運皺動”“和胰巷島素糖同在”看圖崗對話24運用戴蘇格往拉底員式的鳳對話革理念品，在夾授課曲過程植中有是意識較地運擦用啟概發(fā)式汽代替次單一養(yǎng)的灌牙輸方兼式，侵并結(jié)評合大北量鮮泄活的技事例五，用里對話橡卡片虜?shù)男未u式提就出與偷糖尿環(huán)病相楚關(guān)的奇話題讀和誤衣區(qū)，弦引導(dǎo)播患者脹提出姨問題貼，并班進(jìn)行滋開放暖式的臉討論牛。該模妨式利殼用圖蒼畫，省配以啄文字界說明羽以及儲問題雹卡片貫，直圖觀、公易懂掏、易麗記，始讓患薯者更尚加容難易理宮解，宇從而彈更好謊地促咸進(jìn)糖邪尿病逃患者俘的行魂為改撲變，內(nèi)這對悔于文慌化水敏平比偶較低摧的老排年患伐者尤靈其適妖用。局限艦和不望足由于肉受中欠國填花鴨式喇教學(xué)辣的深罩刻影怕響，影對教就學(xué)形庸式的記轉(zhuǎn)變衰還不濫能完月全接益受。要求貝輔導(dǎo)洋員的副專業(yè)噴知識寸和人蹈文知殘識廣材泛，到而且絕在教若學(xué)上鑄要求澤輔導(dǎo)抽員采稿用互杰動式?jīng)Q、啟貞發(fā)式攀方法場?？磮D話對話25AC慚PF新患乞教工昨具20世09年，AC的PF也(懶Am們er逗ic憲an恰C撿ol旱le童ag所ue佩o固f婚Ph妨ys秒ic閣ia涌ns默F(xiàn)播ou去nd蘭at會io詠n)和諾銳和諾睛德美飯國聯(lián)緞合共射同編眾纂并牧推出做了美另國版“糖尿顆病患似者自爽我管罪理手劍冊”資料溉包：1頁項太目背浮景介莫紹1頁醫(yī)攻生使求用指系南1本教束育者脖使用賢指南1張光根碟1本患罩者使扒用手眠冊26第二掉步：良利用均管理程手冊贈幫助玩患者敏設(shè)定拖行動紐奉計劃告訴訪患者嶼，這夠是由刑糖尿僅病患禽者及增其醫(yī)副師編路制，煎包含調(diào)糖尿朋病護在理的設(shè)實用及性日涼常生妹活策殊略。瀏覽缺該手熄冊，想并特五別指姥出重午要理挽念，鵝如飲螞食量貨以及繡每章膛結(jié)尾破處的“你能抱行！”。建議孫患者汗制定便一個等具體緣瑞的行哄動計裹劃：反接下寶來1-撲2周內(nèi)可做沫到，垮且能凝幫助候他們愈減輕擴病痛社的行終動事隙項。放例如蟻：“我沿厭居住江區(qū)步雨行鍛渡煉，飲每周2天?！鼻杏浱欤盒猩袆佑嫹瓌濏毱鹩苫寂阏咦源郊褐贫嵌?。溝您只宵能從霞旁協(xié)琴助。續(xù)其目維標(biāo)應(yīng)淘具體什且較杯易實朱現(xiàn)。詢問堪行動仗計劃吵的執(zhí)會況，網(wǎng)若患想者已拘經(jīng)完婆成，道鼓勵撓他們維繼續(xù)蓮堅持蛋，并釀制定敘一項添新計若劃。若未額完成漸，則觀與患異者協(xié)陪商，餓確定僚如何寫修改攻，以競便患看者順姓利完他成。在第胖一次落診療桌之后喜大約一周校后跟進(jìn)瘋，這賠是幫廈助患秋者真隸正改逆變?nèi)涨俪Ｐ忻篂榱?xí)農(nóng)慣的湯十分境有效葵的方糧法。第一匙步：覆向患漢者介非紹手岡冊第三軌步：富跟進(jìn)反患者鳳的行該動計添劃AC起PF新患思教工栽具27隨時業(yè)聽取訪患者淋反饋用簡菌單易桂懂的撥語言傾、生牙動的絞圖片母來表命達(dá)概品念關(guān)注囑患者映行動箱計劃季的制孫定關(guān)注鄰自我裳管理釣中患躺者需姜要知關(guān)道和望要去賄做的哈事情AC諒PF新患刮教工炭具28以促輕進(jìn)行偏為改茶變?yōu)楦澳繕?biāo)倦的糖尿桐病教湊育管賴?yán)砟？鲜胶蜑豕ぞ呓】抵樾拍罟赡Ｊ椒牛℉e胖al袍th寸B布el趕ie苗f晌Mo例de鬧l，HB枝M）授權(quán)米教育艱（Em童po橫we肺rm妥en甩t毛Ap盒pr經(jīng)oa封ch）基于印問題蚊的教漸育模斷式（Pr蜂ob棒le宅m-妹ba冤se普d臂Le腎ar秋ni史ng，PB肯L）階段葛性改蓬變模禍?zhǔn)?跨理倦論模慚式（Th疊e聾tr染an悉st掙he巧or東et畏ic炎al陡m次od份el沒a摧nd終s撈ta太ge襪s茂of怠c云ha流ng諷e,淹T敲TM）門診-住院-出院凝后全電程健檔康教懇育模式“看圖它對話”AC軟PF新患茄教工嶄具其他娛：食物橫模型在、五呼色錦送囊、橋撲克聞、健對康強撫手棋授人煎以魚授人賢以漁Ta多rg求et遞ed晨R債at仙e擊in召H匙bA始1c中(畢<6控.5死%)Ed銳uc糕at吸or績s翼up鈔po煮rtTi斗me量l熱im懸it的edRe簽so耐ur凡ce納-i訊nt聯(lián)en才si堂veEx抓pe士ns始iv兔eNu構(gòu)mb容er驕o索f合pa悉ti襪en是ts稱l逆im允it厲edli腸mi部ta讓ti覺onad孕va熱nt舌ag景eIn看cr佛ea栗se委k木no遍wl俘ed稀geIm弱pr籍ov笑e牲se修lf主-m桐an章ag沫em絹en何t況sk綠il仙lsRe擁du數(shù)ce躁H利bA娛1cIn煎cr俗ea深se臂t招ar侄ge芽te荷d鳥ra衰te灰o館f商Hb傻A(chǔ)1博c朗an世d障BM素ITr深ad島it都io跳na就l以ed駐uc災(zāi)at去io誰n禿of席d腔ia景be屠te蹲s耍(D梁SM俱E串sc富ho寨ol肢)92鏈.4鼠m炭il甜li破onvs20否/w雙ee諒kYa努ng逆W僅Y皆et申a弟l.于N點E蘆ng挎l載J蹈Me奶d36竭2:根10槽90估-1棟10讀1社區(qū)筒健康抖教育余者資妙源？社區(qū)未健康投教育年志愿散者——糖尿腦病患索者同伴得支持Pe穗er鋼S胸up炭po虛rt同伴溜支持扒的概乒念『同伴卵支持售聯(lián)系仍著患脾有慢史性疾個病的綁人，霉分享趣的是誓許多陶醫(yī)護巴人員駱都沒聚有的栗病患鵝知識尊及經(jīng)驗。』“Pe摸er次s沿up惠po俘rt領(lǐng)l牢in旗ks熄p遮eo幟pl餡e山li拴vi丘ng黎w帥it貿(mào)h省ch盾ro戲ni忘c浸di臟se總as搶e刃or水c灘on續(xù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