人血白蛋白的認(rèn)識(shí)與應(yīng)用

人血白蛋白東莞市中堂醫(yī)院藥劑科袁志威目錄“前世今生”什么是人血白蛋白？藥理作用適應(yīng)癥性狀及貯藏藥代動(dòng)力學(xué)用法及用量不良反應(yīng)禁忌癥注意事項(xiàng)應(yīng)用誤區(qū)“前世今生”時(shí)間：第二次世界大戰(zhàn)地點(diǎn)：美國事件：牛血白蛋白誕生，使用后卻發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭。時(shí)間：1941年地點(diǎn)：珍珠港事件：人血白蛋白誕生，使用后燒傷及休克士兵全部存活。什么是人血白蛋白人血白蛋白是由健康人體血漿經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法提取，并經(jīng)病毒滅活處理制成?！ぐ椎鞍椎姆肿咏Y(jié)構(gòu)已于1975年闡明，為含585個(gè)氨基酸殘基的單鏈多肽，分子量為66458，分子中含17個(gè)二硫鍵，不含有糖的組分。在體液pH7.4的環(huán)境中，白蛋白為負(fù)離子，每分子可以帶有200個(gè)以上負(fù)電荷。它是血漿中很主要的載體，許多水溶性差的物質(zhì)可以通過與白蛋白的結(jié)合而被運(yùn)輸。這些物質(zhì)包括膽紅素、長鏈脂肪酸（每分子可以結(jié)合4-6個(gè)分子）、膽汁酸鹽、前列腺素、類固醇激素、金屬離子（如Cu2+、Ni2+、Ca2+）藥物（如阿司匹林、青霉素等）。藥理作用人血白蛋白是人體血漿的正常組分，與生理作用相似。它占健康人血漿蛋白總量的52%-56%。其主要作用是：①增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓的作用：白蛋白占血漿總膠體滲透壓80%，主要調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動(dòng)態(tài)平衡。由于白蛋白分子較高，透過膜的速度較慢，使白蛋白的交替滲透壓與毛細(xì)血管的靜力抗衡，以此維持正常與恒定的血容量；同時(shí)在血循環(huán)中，1g白蛋白可保障18ml水，每5g白蛋白在維持機(jī)體膠體滲透壓方面約相當(dāng)于100ml血漿或200ml全血的功能，可起到增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用。②運(yùn)輸及解毒：其作為一種運(yùn)輸?shù)鞍?，?duì)某些離子和化合物有較高親和力，白蛋白能結(jié)合陰離子也能結(jié)合陽離子，可以輸送不同的物質(zhì)，也可以將有毒物質(zhì)輸送到解毒器官。③營養(yǎng)儲(chǔ)存及供給：組織蛋白和血漿蛋白可互相轉(zhuǎn)化，在氮代謝障礙時(shí)，白蛋白可作為氮源為組織提供營養(yǎng)。注意：人血白蛋白不能單純用作血容量擴(kuò)充劑、解毒劑和營養(yǎng)劑使用?。。∵m應(yīng)癥失血?jiǎng)?chuàng)傷、燒傷引起的休克。腦水腫及損傷引起的顱內(nèi)壓升高。肝硬化及腎病引起的水腫或腹水。急性肝功能衰竭伴肝昏迷低蛋白血癥的防治。腎透析新生兒高膽紅素血癥。用于心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析及置換的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征。所以，白蛋白既不是“補(bǔ)藥”，也不是“神藥”的。它不是萬能的，它有自己的適應(yīng)癥。大家不能迷信它，要科學(xué)的對(duì)待它。性狀及貯藏主要成分：性狀：為略粘稠、黃色或綠色至棕色澄明液體，不應(yīng)有異物、混濁和沉淀。貯藏：2~25℃避光保存。藥代動(dòng)力學(xué)正常情況下，白蛋白的含量為4~5g/公斤體重。其中40~45%存在血管內(nèi)，55~60%存在于血管外間隙。在某些情況下白蛋白可出現(xiàn)異常分布，例如：嚴(yán)重?zé)齻蟮牡谝粋€(gè)24h內(nèi)，以及感染性休克狀態(tài)。在正常狀態(tài)下，白蛋白的平均半衰期為19天。合成過程與降解的動(dòng)態(tài)平衡在正常狀況下是通過反饋機(jī)制的調(diào)節(jié)作用實(shí)現(xiàn)的。清楚過程主要在細(xì)胞內(nèi)通過溶酶體蛋白酶完成。在輸入體內(nèi)后，在最初的2h內(nèi)離開血管內(nèi)間隙的白蛋白量少于10%。輸入后的1~3h內(nèi)，出現(xiàn)循環(huán)容量的增加。輸入的白蛋白在血管內(nèi)間隙（室）與組織間隙的穩(wěn)定分布需48h方能達(dá)到。用法用量劑量：

作為血漿代替品的使用量取決于患者個(gè)體的需要，劑量取決于體循環(huán)參數(shù)。白蛋白的最重要的作用是維持膠體滲透壓。通常認(rèn)為膠體滲透壓的最低限是20mmHg（2.7kPa）。醫(yī)療上使用膠體滲透壓的測量值或由總蛋白量間接計(jì)算而得的數(shù)值來確定劑量。給患者使用低百分含量或百分含量的注射液取決于患者蛋白質(zhì)的缺乏性和需要補(bǔ)充的體液量?？筛鶕?jù)所給公式，計(jì)算治療燒傷所需劑量。用法用量計(jì)算方法：根據(jù)下式以g為單位計(jì)算所需白蛋白的及計(jì)量：【（所需總蛋白質(zhì)g/L－實(shí)際總蛋白質(zhì)g/L）×血容量L*（＝40ml/kg體重）】×2*根據(jù)年齡，成人的生理學(xué)容量大約為40ml/kg體重。計(jì)算兒童的使用劑量時(shí)一定要考慮此因素。例如：使一個(gè)體重為70公斤的患者的蛋白質(zhì)從35g/L升至50g/L，需要蛋白質(zhì)84g或者420ml的白蛋白20%注射液?！荆?0-35）×2.8*】×2=84*血容量的計(jì)算：40×70/1000＝2.8用法用量用法：一般采用靜脈滴注或靜脈注射。為防止大量注射時(shí)機(jī)體組織脫水，可采用5%GS或0.9%NS做溶媒，但在前15分鐘內(nèi)，應(yīng)注意速度緩慢，逐后再加速，滴速應(yīng)以2ml/min為宜。用量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮，一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘耍芍苯幼⑸浔酒?~10g，隔4~6小時(shí)可重復(fù)注射1次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時(shí)，可每日注射本品5~10g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復(fù)正常為止。不良反應(yīng)

偶可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀，快速輸注可引起血管超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫，偶有變態(tài)反應(yīng)。藥物因素：速發(fā)型過敏樣反應(yīng)和熱原樣反應(yīng)的原因是人血白蛋白制劑中的細(xì)小微粒和細(xì)菌內(nèi)毒素等,人血白蛋白在生產(chǎn)過程中提取不純、儲(chǔ)藏和運(yùn)輸中均可能產(chǎn)生細(xì)小微粒(雜蛋白或異物的復(fù)合體),同時(shí)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)中污染的內(nèi)毒素也是導(dǎo)致發(fā)熱、溶血反應(yīng)、急性腎功能衰竭甚至休克死亡的重要因素。生理因素：·人血白蛋白被認(rèn)為是小分子蛋白,不具有抗原特性,許多人對(duì)其誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)認(rèn)識(shí)不夠,但其屬于生物制品,也是異體蛋白,易引起過敏?！苿┌瓷镏破芬?guī)程規(guī)定,每1g人血白蛋白中辛酸鈉應(yīng)<0.16mmol,而資料認(rèn)為辛酸鈉可抑制血小板聚集,促進(jìn)紅細(xì)胞聚集,替換白蛋白-膽紅素結(jié)合物中的膽紅素等不良反應(yīng);輸入人血白蛋白后會(huì)產(chǎn)生一種抗體,此抗體與辛酸鈉有關(guān)。因此,生產(chǎn)廠家應(yīng)不斷提高產(chǎn)品的純凈度,將不良反應(yīng)降至最低。禁忌癥白蛋白在血容量過多時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)槠鋵?dǎo)致的后果或血液稀釋會(huì)給患者帶來特別的風(fēng)險(xiǎn)。這類情況如下：-人血白蛋白過敏史（必須嚴(yán)格監(jiān)護(hù)并緩慢輸注）-心臟代償不足（嚴(yán)重的心肌缺損）-高血壓-食道的血管曲張（食道血管病癥）-肺水腫-凝血紊亂（出血傾向）-嚴(yán)重貧血（嚴(yán)重的紅細(xì)胞缺乏）-腎性和腎后性無尿-水分過多（增加總體水容量）-脫水狀態(tài)（體液缺乏）注意事項(xiàng)①200或250g/L的人血白蛋白注射液對(duì)膠體滲透壓所產(chǎn)生的作用大約是血漿的4倍。因此，當(dāng)使用高濃度的白蛋白注射液時(shí)，必須十分小心以確?；颊哌m當(dāng)?shù)乃?。需要仔?xì)看護(hù)患者，以防止患者循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷或水分過多。②與40-50g/L的人血白蛋白注射液相比，200~250g/L的人血白蛋白注射液電解質(zhì)含量較低。當(dāng)注射白蛋白時(shí)，需要密切監(jiān)測患者體內(nèi)電解質(zhì)的狀態(tài)，并且必要時(shí)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣砘謴?fù)或維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡。（配用GS或NS作溶媒可防止體內(nèi)脫水或電解質(zhì)失衡）③白蛋白不得用注射用水稀釋，否則可能會(huì)導(dǎo)致患者溶血。④當(dāng)進(jìn)行較大容積置換時(shí)，必須對(duì)凝血以及紅細(xì)胞比容進(jìn)行控制。需要仔細(xì)確保其他血液成分（凝血因子、電解質(zhì)、血小板、紅細(xì)胞）的適當(dāng)置換。注意事項(xiàng)⑤當(dāng)輸液劑量和輸注速度未調(diào)整至患者的循環(huán)狀態(tài)時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致血容量過多。當(dāng)出現(xiàn)心血管超負(fù)荷的早期臨床癥狀（頭痛、呼吸困難、頸靜脈充血）或是血壓升高、中心靜脈壓升高、肺水腫時(shí)，必須立即終止輸液。（若有不適反應(yīng)，立即停藥）⑥人血白蛋白20%低鹽注射液每升含有125毫摩的鈉，患者需要考慮飲食中鈉的攝入。⑦藥瓶打開后，應(yīng)一次用完，不得分次使用或給第二人使用。⑧僅供靜脈滴注，應(yīng)選用有濾網(wǎng)的輸液器。⑨不宜過量使用，以免引起循環(huán)血量過大和組織脫水10.不能與其他藥物混溶使用，特別是血漿增溶劑和血管收縮藥。應(yīng)用巷誤區(qū)誤區(qū)才一：穩(wěn)白蛋朽白營昨養(yǎng)價(jià)拔值高俗，可免強(qiáng)身世健體低白撥蛋白姑血癥撿只能船作為拉反映繩機(jī)體窮炎癥才程度沖的指裹標(biāo)，掘而不岡是營王養(yǎng)指敵標(biāo)。是綱由于隔系統(tǒng)他性炎犁癥反外應(yīng)狀傍態(tài)下笨，血絨管通胳透性膨增強(qiáng)圖，白綱蛋白噸外移辯，同確時(shí)肝管臟白黃蛋白丸m割RN蘭A盤表達(dá)柜被抑版制，謠白蛋幻玉白分凱解增暈加所份致。用藥亂時(shí)機(jī)白蛋員白生勤理性軟營養(yǎng)懼作用僅在鍬氮代債謝發(fā)爭生障雷礙時(shí)微作為背機(jī)體稼內(nèi)的臟氮源。而貼氮代呼謝正形常的懼人應(yīng)琴用白康蛋白芒與吃探普通阻高蛋濁白食竟品并善無差胡別，姓且弊昏大于陰利?？冉o白遞蛋白管含量被正常嚴(yán)的患黎者輸肺注外給源性聾白蛋踐白，反而瓶會(huì)抑鳳制機(jī)膝體自陳身白醒蛋白序的合拆成，加衡速白拴蛋白狠的分螞解。嘉并使亮循環(huán)蠶負(fù)荷朽加重蜘，可親能導(dǎo)認(rèn)致血塘鈉增紹高等慕不良間反應(yīng)抵。利用先率低人體豬僅能翼利用這白蛋咽白降配解生奴成的舊氨基村酸，位而白包蛋白旋的半先衰期和約為惕2宇1天，所北以當(dāng)似日輸擠入的憑白蛋限白還碌不能雀發(fā)揮鳥營養(yǎng)偶作用喉。且何白蛋場白的急分解皮產(chǎn)物勻氨基盒酸種熊類并呀不全術(shù)面，麻缺乏勝色氨瘦酸等渡合成季其他纏蛋白速質(zhì)的段氨基劃酸。鞋這么從看來觀，白活蛋白墊的營華養(yǎng)價(jià)經(jīng)值可市能并繞沒有弱很多鉛人想宮象中先的那逃么高屆?？傇?，槳營養(yǎng)正不良癥的根語本原決因是業(yè)機(jī)體奸氮和倉熱量待攝取面不足惠或利師用障其礙。所以朋，對(duì)亦于營掩養(yǎng)不示良的賴患者岸應(yīng)提鞭供足旅量、斑合理告搭配脾的能柿量（請(qǐng)脂肪嘆乳劑脖與葡箱萄糖遭）和清營養(yǎng)戶底物處（平配衡型朗氨基據(jù)酸制劣劑）。應(yīng)用絡(luò)誤區(qū)誤區(qū)擋二：麥白蛋挪白能蛙提高塘機(jī)體般免疫限力實(shí)際魚上,碌參象與人體狼免疫境機(jī)制風(fēng)形成拘的是球蛋出白,而不捧是白濫蛋白。而疑大劑期量輸畫注白盯蛋白暫，不磨僅不廚能提充高免帳疫力睬，反虛而可玻能引跳起機(jī)乎體免恒疫功宅能下睛降。宿這是左因?yàn)椴及椎皠澃字埔鈩┲袑?dǎo)含有門某些濁生物迷活性才物質(zhì)哭，如排微量濟(jì)內(nèi)毒浴素、躁血管茶舒緩飛素、衣微量希α披1-變酸涉性糖態(tài)蛋白葉等?？捱@些峽物質(zhì)謙可能枝對(duì)人昆體的幅免疫鍋功能澇產(chǎn)生膝「干磚擾」艙作用倘。誤區(qū)葵三：束白蛋朝白是部補(bǔ)充字血容撥量的擋首選津藥物《美疤國醫(yī)南院聯(lián)具合會(huì)朱人血謙白蛋樣白、害非蛋抱白膠揚(yáng)體及掛晶體張溶液管使用油指南場》（晴UH吳C）宇中提毯到：洽對(duì)于箏低血脫容量辨的患脈者，致在補(bǔ)盒充血維容量哈方面請(qǐng)，人合血白除蛋白掀并非竄首選篩藥物僑，僅嗚為二線備選狗藥物勁。目前撐的循濁證醫(yī)快學(xué)證替據(jù)表畫明在局外科奴病人疾中，昂對(duì)于慣病死宅率、紹并發(fā)等癥發(fā)甲生率偏的結(jié)碧局指框標(biāo)，萌不同喇種類訓(xùn)的膠詠體液嗽并未綢顯示捕出明永顯差斥異，似而燒貴傷患懶者輸英注白乒蛋白用還可遮能增冤加病急死率蘿。誤區(qū)洽四：么白蛋劣白可爽能會(huì)勸傳播聲乙肝監(jiān)等傳帥染病雖然變從理時(shí)論上填來說扛不能忘完全蚊否認(rèn)徒這種蝕可能披性。染但是督目前濫使用扔的人旦血白必蛋白亭是在目有穩(wěn)濕定劑需時(shí)，安經(jīng)雪60圖℃籌加伯溫滅殘活病避毒是10挨小浮時(shí)。振在這峰種條吐件下原，H職BV樂、H掩CV壁、H附IV聞等鄰病毒度均已穗喪失漂傳染寫性，庸且白雜蛋白摔無抗戴原性披，可劈燕反復(fù)鳳輸注倦。所優(yōu)以，箏輸注探白蛋歷白其昌實(shí)比殊輸注浩血漿靈或全西血安兇全很勤多。應(yīng)用測誤區(qū)誤區(qū)五：白伐蛋白叫應(yīng)廣喝泛用災(zāi)于危舌重患抖者的糟救治目前開，并叛沒有脆證據(jù)陸表明偵白蛋吹白的匯使用僑，對(duì)券于危