腫瘤患者臨床營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題與評(píng)估

關(guān)于腫瘤患者臨床營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題與評(píng)估第1頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄????腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療方法選擇第2頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄????腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估第3頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)代謝發(fā)生改變MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.第4頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤患者隨分期升高，營(yíng)養(yǎng)攝入量明顯下降，導(dǎo)致體重丟失RavascoP,Monteiro-GrilloI,VidalPM,etal.Cancer:diseaseandnutritionarekeydeterminantsofpatients'qualityoflife.SupportCareCancer.2004Apr;12(4):246-52.第5頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月眾多內(nèi)科疾病中，腫瘤是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高的MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.MalnutritionprevalenceinTheNetherlands:resultsoftheannualdutchnationalprevalencemeasurementofcareproblems.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.第6頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近年來(lái)多個(gè)研究中的腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.第7頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同部位腫瘤的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較????????????Figure1.Theprevalenceofnutritionalriskatadmissionandat2weeksafteradmissionordischargeaccordingtothedifferentsitesofprimarytumors.Aatadmission,B2weeksafteradmissionordischarge.PANpancreas,CARcardiac,STOstomach,ESOesophagus,COLcolon,LIVliver,RECrectus,UNlung,BREbreast.YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.第8頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素PressoirM,DesnéS,BercheryD,etal.Prevalence,riskfactorsandclinicalimplicationsofmalnutritioninFrenchComprehensiveCancerCentres.BrJCancer.2010Mar16;102(6):966-71.第9頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化療本身會(huì)加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良MalihiZ,KandiahM,ChanYM,etal.NutritionalstatusandqualityoflifeinpatientswithacuteleukaemiapriortoandafterinductionchemotherapyinthreehospitalsinTehran,Iran:aprospectivestudy.JHumNutrDiet.2013Jul;26Suppl1:123-31.第10頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄????腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估第11頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與全身炎癥水平密切相關(guān)GomesdeLimaKV,MaioR.Nutritionalstatus,systemicinflammationandprognosisofpatientswithgastrointestinalcancer.NutrHosp.2012May-Jun;27(3):707-14.第12頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者，化療相關(guān)毒副作用發(fā)生率顯著升高BarretM,MalkaD,AparicioT,etal.Nutritionalstatusaffectstreatmenttolerabilityandsurvivalinmetastaticcolorectalcancerpatients:resultsofanAGEOprospectivemulticenterstudy.Oncology.2011;81(5-6):395-402.第13頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月住院期間各種并發(fā)癥發(fā)生率的比較（有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)vs無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.第14頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良降低腫瘤患者生活質(zhì)量MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.第15頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體重丟失≥10%者，生活質(zhì)量顯著下降NourissatA,VassonMP,MerroucheY,etal.Relationshipbetweennutritionalstatusandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJCancer.2008Jun;44(9):1238-42.第16頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者生存率顯著低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良或輕度營(yíng)養(yǎng)不良的患者BarretM,MalkaD,AparicioT,etal.Nutritionalstatusaffectstreatmenttolerabilityandsurvivalinmetastaticcolorectalcancerpatients:resultsofanAGEOprospectivemulticenterstudy.Oncology.2011;81(5-6):395-402.第17頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)顟B(tài)和風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)體重下降不良反應(yīng)RR（95%CI）

a校正RR（95%CI）RR（95%CI）

b校正RR（95%CI）非胃腸道相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良 無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持 有營(yíng)養(yǎng)支持195136591.001.08（0.50-2.32）1.000.92（0.38-2.22）1.002.22（1.10-4.47）1.002.95（1.36-6.36）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持 有營(yíng)養(yǎng)支持195140551.003.13（1.21-8.05）1.002.88（0.86-9.65）1.000.58（0.21-1.58）1.000.72（0.22-2.33）胃腸道相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良 無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持 有營(yíng)養(yǎng)支持2471031441.001.28（0.58-2.83）1.001.40（0.47-4.17）1.000.64（0.26-1.55）1.006.83（1.67-27.88）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持 有營(yíng)養(yǎng)支持3591442151.001.14（0.70-1.86）1.000.9（0.50-1.62）1.000.33（0.18-0.56）1.000.79（0.41-1.52）營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)體重下降/不良反應(yīng)發(fā)生率的影響RR=相對(duì)危險(xiǎn)度；95%CI=95%可信限a以年齡、性別、分期、手術(shù)和放化療進(jìn)行校正b以年齡、性別、分期和放化療進(jìn)行校正PanH,CaiS,JiJ,etal.Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals.NutrCancer.2013;65(1):62-70.第18頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持顯著減少化療相關(guān)毒副反應(yīng)的發(fā)生HasenbergT,EssenbreisM,HeroldA,etal.Earlysupplementationofparenteralnutritioniscapableofimprovingqualityoflife,chemotherapy-relatedtoxicityandbodycompositioninpatientswithadvancedcolorectalcarcinomaundergoingpalliativetreatment:resultsfromaprospective,randomizedclinicaltrial.ColorectalDis.2010Oct;12(10Online):e190-9.第19頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療能改善生活質(zhì)量MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.第20頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月接受積極營(yíng)養(yǎng)治療的腫瘤患者，生存率得到改善?TheKaplan–Meiersurvivalplotofpatientswhodid(n=23)anddidnot(n=30)receiveinvasivenutritionalsupportbeforeself-expandingmetalstentinsertion(83.9vs.151.3days,P=0.053)GrayRT,O'donnellME,ScottRD,etal.Impactofnutritionalfactorsonsurvivalinpatientswithinoperableoesophagealcancerundergoingself-expandingmetalstentinsertion.EurJGastroenterolHepatol.2011Jun;23(6):455-60.第21頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄????腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估第22頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)狀?營(yíng)養(yǎng)治療的患者比例–所有住院腫瘤患者中，有34.9%接受營(yíng)養(yǎng)治療–有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，僅46.7%得到營(yíng)養(yǎng)治療–無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，17.1%實(shí)施了營(yíng)養(yǎng)治療?腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）vs腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）–30.6%的住院腫瘤患者接受PN–4.4%的住院腫瘤患者接受EN–PN：EN=7：1YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.第23頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)歐洲8：1美國(guó)10：1中國(guó) 1:6第24頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)狀惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的患病率高達(dá)40%一80%住院的惡性腫瘤患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率就高達(dá)到63%存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中僅有46%得到了營(yíng)養(yǎng)治療20%的惡性腫瘤患者死于營(yíng)養(yǎng)不良第25頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄????腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估第26頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查21早期發(fā)現(xiàn)患者是否已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或是否存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)判定營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重度及原因，指導(dǎo)制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持的方案用以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施中，關(guān)鍵的第一步就是早期及動(dòng)態(tài)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定。23第27頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

營(yíng)養(yǎng)篩選營(yíng)養(yǎng)的綜合評(píng)定

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定兩步走第28頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS-2002PG-SGA第29頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2002年6月歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)在RCT證據(jù)的基礎(chǔ)上制訂了適用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法NRS-2002(nutritionalriskscreening2002)目前唯一基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（128個(gè)RCT的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具簡(jiǎn)便易行(3個(gè)項(xiàng)目)、快速(5分鐘)

NRS-2002第30頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查初選表篩查項(xiàng)目是否1BMI<20?2患者在過(guò)去3個(gè)月體重是否下降?3患者在過(guò)去1周內(nèi)飯量減少了嗎?4患者有嚴(yán)重疾病嗎?

如果任一問(wèn)題回答是,則進(jìn)入第二步如果所有問(wèn)題回答否,每周復(fù)查一次第31頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)？沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%？輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)

肝硬化

COPD

長(zhǎng)期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）2個(gè)月體重丟失>5%

BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年齡評(píng)分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分

B.營(yíng)養(yǎng)篩查復(fù)篩表第32頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NRS2002內(nèi)容疾病嚴(yán)重程度評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分年齡評(píng)分內(nèi)容第33頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)論總分值≥3：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),開(kāi)始制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃總分值<3：每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第34頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)量表（PG-SGA）PG-SGA（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，患者主觀整體評(píng)估）是在主觀整體評(píng)估（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。美國(guó)OtteryFD于1994年提出，是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法。臨床研究提示，PG-SGA是一種有效的腫瘤患者特異性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，因而得到美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)（AmericanDieteticAssociation，ADA）等單位的大力推薦與廣泛應(yīng)用?！吨袊?guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)》建議采用PG-SGA進(jìn)行腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查。第35頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第36頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)分法PG-SGA包括7項(xiàng)：體重變化，不適癥狀，食欲，體力狀況及與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的疾病狀態(tài)，代謝狀態(tài)，體格檢查。前4項(xiàng)主要由患者完成，后3項(xiàng)主要由醫(yī)護(hù)人員完成根據(jù)評(píng)分將患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)分類，分為營(yíng)養(yǎng)正常（0～3分）、中度營(yíng)養(yǎng)不良（4～8分）及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（＞8分），據(jù)此決定是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持PG-SGA評(píng)分法第37頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估內(nèi)容病史身體評(píng)估第38頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月能很好預(yù)測(cè)并發(fā)癥，包括透析、肝移植和HIV感染者

主觀評(píng)價(jià)方式，特異性功能狀況評(píng)估為主適合慢性或已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不足評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估特點(diǎn)

第39頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

兩種營(yíng)養(yǎng)篩查方法比較NRS2002易于發(fā)現(xiàn)早期營(yíng)養(yǎng)不良的患者，有利于營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防PG-SGA側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)不良的治療第40頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2