水電解質(zhì)代謝紊亂

水、鈉代謝紊亂病理生理學(xué)教研室目前一頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)輸液的目的是什么？目前二頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)目前三頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)

1817年，印度霍亂病目前四頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)

男性患者，因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天住院?；颊咦栽V雖然口渴厲害但飲水即吐。

檢查：體溫38.2℃，呼吸和脈搏正常，血壓110/80mmＨg，有煩躁不安，口唇干裂。血清鈉濃度151mmol／L，尿鈉25mmol／Ｌ，尿量約700ml／d。

治療：立即給予補(bǔ)液：靜脈滴注５％葡萄糖溶液（3000ml／d）和抗生素等共計(jì)2天。

問：該患者補(bǔ)液措施正確嗎？目前五頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)第一節(jié)水鈉代謝紊亂

目前六頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)一、正常水鈉代謝

組織間液15%(interstitialfluid)體內(nèi)的有機(jī)物和無機(jī)物大多以水溶液狀態(tài)存在,這種水溶液稱為體液.（一）體液的容量和分布

體液（占體重60%）細(xì)胞內(nèi)液40%(intracelluarfluidICF)細(xì)胞外液20%(extracellularfluidECF)血漿5%目前七頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組織間液血液腸道腎肺皮膚目前八頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)幾個(gè)要說明的問題：第三間隙液（透細(xì)胞液transcellularfluid）是組織間液的特殊部分。隨著年齡的增長(zhǎng)，體液量占體重的比例逐漸減少。80/70/65/60脂肪含水量少,肌肉含水量多。目前九頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)體液占體重百分比高，主要是細(xì)胞外液；新陳代謝快，出入水量大，不顯性失水多；調(diào)節(jié)功能不完善。目前十頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（二）體液的成份

細(xì)胞外液陽離子：Na+、K+

、Ca2

+

、Mg2

+

，陰離子：Cl-、HCO3

-、HPO4

2

-

、

SO4

2

-

及有機(jī)酸和蛋白質(zhì).細(xì)胞內(nèi)液陽離子：K+

、Na+

、Ca2

+

、Mg2

+陰離子：HPO4

2

-

、蛋白質(zhì)、

HCO3

-

、Cl-

、SO4

2

-（組織間液和血漿的主要區(qū)別在于血漿有較高的蛋白質(zhì)）（各部分體液所含陰、陽離子數(shù)的總和相等）目前十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（三）體液的滲透壓溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)目！

細(xì)胞外液滲透壓：Na+

、Cl-

、HCO3

-等細(xì)胞內(nèi)液滲透壓：K+

、HPO4

2

-等正常血漿滲透壓：280~310mmol/L。

晶體滲透壓：維持細(xì)胞內(nèi)外水電解質(zhì)平衡膠體滲透壓：維持血管內(nèi)外水電解質(zhì)平衡血漿蛋白產(chǎn)生的膠體滲透壓極小，只占血漿總滲透壓的1/200。

滲透壓不平衡時(shí)，主要通過水移動(dòng)調(diào)節(jié)。

目前十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（四）水鈉平衡及生理功能目前十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)1.水平衡入量(ml)出量(ml)飲水

1000-1500糞便水150食物水700呼吸蒸發(fā)350代謝水

300皮膚蒸發(fā)500尿量1000-1500合計(jì)

2000-2500合計(jì)2000-2500目前十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)

2.水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤(rùn)滑作用是組織器官的成分目前十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)鈉目前十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)攝入：主要來自于食鹽3.鈉平衡排出：（1）腎：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”（2）汗液（3）糞便（血清Na+濃度正常范圍：130~150mmol/L）目前十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)維持體液的滲透平衡和酸堿平衡維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動(dòng)作電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)4.鈉的生理功能目前二十頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)(五)水鈉平衡的調(diào)節(jié)

1.渴感的調(diào)節(jié)作用（口渴中樞）位置：下丘腦視上核側(cè)面作用：引起渴感，促進(jìn)飲水刺激因素：（1）細(xì)胞外液滲透壓↑（2）有效循環(huán)血量↓目前二十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)細(xì)胞外液滲透壓

↑

口渴？目前二十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)有效循環(huán)血量口渴？目前二十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)

2.抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用抗利尿激素（antidiureticADH）分泌：下丘腦視上核和室旁核合成，貯存于神經(jīng)垂體內(nèi)作用：增加遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水。促釋放因素：（1）細(xì)胞外液滲透壓↑（2）有效循環(huán)血量↓及動(dòng)脈血壓↓（3）應(yīng)激（疼痛、情緒緊張）、血管緊張素II目前二十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)3.醛固酮的調(diào)節(jié)作用分泌：腎上腺皮質(zhì)球狀帶作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收

Na+、水，排H+、K+促釋放因素：(1)有效循環(huán)血量↓(2)血Na+降低(3)血K+增高目前二十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)醛固酮的調(diào)節(jié)保鈉，保水，排鉀，排氫目前二十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)4.心房鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用心房鈉尿肽（atrialnatriureticpeptide,ANP）分泌：心房肌細(xì)胞作用：（1）利鈉利尿（2）拮抗腎素-醛固酮系統(tǒng)（3）抑制ADH分泌，拮抗ADH作用促釋放因素：血容量增加、血Na+增高等目前二十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)二水、鈉代謝紊亂目前二十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)水鈉代謝紊亂類型不同！目前三十頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（一）脫水

1.等滲性脫水

體液容量減少，鈉水成比例丟失，血鈉濃度130~150mmol/L，血漿滲透壓280~310mmol/L的病理過程。（急性脫水）目前三十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（1）原因（等滲體液短期內(nèi)大量丟失）

1）消化液的大量丟失。

2）胸腹水大量抽放。

3）大面積燒傷。（2）對(duì)機(jī)體的影響主要是細(xì)胞外液減少渴感中樞ADH醛固酮外周循環(huán)功能障礙少尿尿鈉少血壓降低組織間液脫水體征口渴目前三十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)等滲性脫水臨床表現(xiàn)

體重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痙、心跳快和體位性眩暈等，甚至發(fā)生休克。注意：等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水不處理只補(bǔ)水高滲性脫水：低滲性脫水：目前三十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（3）防治原則(1)防治原發(fā)病。(2)補(bǔ)液：宜給1／2張力的溶液（0.45％NaCl），因它既可補(bǔ)給丟失的等滲性體液，又可補(bǔ)充低滲性的非顯性失水。1／2張力的溶液目前三十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)

2.高滲性脫水

體液容量減少，失水大于失鈉，血鈉濃度大于150mmol/L，血漿滲透壓大于310mmol/L為主要特征的病理過程。（原發(fā)性脫水）目前三十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)

（1）原因和機(jī)制1）飲水不足

2）失水過多

A.單純失水經(jīng)呼吸道失水：過度通氣經(jīng)皮膚失水：發(fā)熱（體溫每升高1.5℃，不顯

性蒸發(fā)約500ml/d）經(jīng)腎失水：尿崩癥中樞性尿崩癥：ADH產(chǎn)生和釋放不足腎性尿崩癥：腎小管對(duì)ADH反應(yīng)缺乏

目前三十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)B.失水大于失鈉（含鈉體液丟失）胃腸道失液：嘔吐、腹瀉.大量出汗：汗是低滲液.經(jīng)腎失液：藥物的影響（高滲糖、山梨醇、甘露醇等）導(dǎo)致滲透性利尿.

目前三十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（2）對(duì)機(jī)體的影響

1）口渴：細(xì)胞外液滲透壓增高，口渴中樞興奮

2）尿少：細(xì)胞外液滲透壓增高，ADH分泌增加,少尿與尿比重高

3）細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移,有助于恢復(fù)血量,休克少見細(xì)胞內(nèi)液組織

血液

血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液高滲目前三十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)

4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂：腦細(xì)胞脫水導(dǎo)致嗜睡、抽搐、昏迷等。甚至腦出血。

5）尿鈉變化：早期：醛固酮分泌可不增加,尿鈉高。晚期：血容量減少，醛固酮分泌增加，尿鈉

可以降低。

6）脫水熱：汗腺細(xì)胞脫水，分泌汗液減少，皮膚蒸發(fā)水分減少，這種因脫水導(dǎo)致機(jī)體散熱障礙所引起的體溫升高稱脫水熱。目前三十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)

3.防治原則（1）

防治原發(fā)病

(2)補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔——以5％葡萄糖溶液為主，適當(dāng)補(bǔ)充一定量的含鈉溶液。補(bǔ)水為主補(bǔ)鈉為輔目前四十頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)

3.低滲性脫水

體液容量減少,失鈉大于失水，血清鈉濃度小于130mmol/L,血漿滲透壓小于280mmol/L為主要特征的病理過程。

（繼發(fā)性脫水）

目前四十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)常發(fā)生在體液大量丟失后只補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉!目前四十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)

（1）原因和機(jī)制1)大量丟失消化液而只補(bǔ)水：嘔吐等2)大量出汗而只補(bǔ)水3)大面積燒傷而只補(bǔ)水4)腎失鈉①長(zhǎng)期連續(xù)使用排鈉利尿劑（如噻嗪類）②急性腎衰竭多尿期③失鹽性腎炎：腎小管對(duì)醛固酮的反應(yīng)降低④Addison病

目前四十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（2）對(duì)機(jī)體的影響1）易發(fā)生休克2）脫水體征明顯

血液

組織細(xì)胞內(nèi)液血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液目前四十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)目前四十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)3）尿量變化早期:不減少.低比重尿滲透壓↓ADH↓

晚期:少尿血容量↓↓ADH↑

4）尿鈉變化腎外因素:尿鈉↓<10mmol/L

早期：鈉↓醛固酮↑

晚期：血容量↓醛固酮↑腎失鈉性:尿鈉↑>20mmol/L目前四十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)1)防治原發(fā)病，避免不當(dāng)處理。2)適當(dāng)補(bǔ)液：補(bǔ)等滲或高滲鹽水恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓應(yīng)注意糾正血鈉速度不易過快。

如有休克：抗休克處理。（3）防治原則等滲或高滲鹽水目前四十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)目前四十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)男性患者，因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天住院?；颊咦栽V雖然口渴厲害但飲水即吐。

檢查：體溫38.2℃，呼吸和脈搏正常，血壓110/80mmＨg，有煩躁不安，口唇干裂。血清鈉濃度150mmol／L,尿鈉25mmol／Ｌ，尿量約700ml／d。治療：立即給予補(bǔ)液：靜脈滴注５％葡萄糖溶液（3000ml／d）和抗生素等。

問：該患者補(bǔ)液措施正確嗎？目前四十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)２天后，情況不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加快，尿量約800ml／d，血壓72／50mmＨg，血清鈉122mmol／Ｌ，尿鈉８mmol／Ｌ。１.該患者治療前發(fā)生了哪型脫水？發(fā)生的原因是什么？２.患者治療前后臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果變化的發(fā)生機(jī)制?目前五十頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（二）水腫

過多液體積聚在組織間隙或體腔中的病理過程稱為水腫（edema）。積水：液體在體腔內(nèi)過多積聚。目前五十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)水腫的分類

按分布范圍:

局部水腫(localedema),

全身水腫(anasarca)按發(fā)病原因:

心性水腫腎性水腫肝性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫內(nèi)分泌性水腫特發(fā)性水腫目前五十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)按皮膚有無凹陷分

（1）隱性水腫：（recessiveedema）游離液體增加不明顯，尚無明顯外觀表現(xiàn)的水腫；（2）顯性水腫：（frankedema，pittingedema）游離液體明顯增加，出現(xiàn)明顯外觀表現(xiàn)的水腫目前五十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)按發(fā)生水腫的器官組織分皮下水腫腦水腫肺水腫等目前五十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)水腫的發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)外液體交換失平衡機(jī)體內(nèi)外液體交換失平衡

目前五十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（1）血管內(nèi)外液體交換失平衡（組織液生成>回流）目前五十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)動(dòng)脈靜脈毛細(xì)血管毛細(xì)血管流體靜壓組織間隙流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間液膠體滲透壓淋巴回流有效流體靜壓=20-(-10)=30(mmHg)有效膠體滲透壓=25-15=10(mmHg)目前五十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（1）毛細(xì)血管流體靜壓增高常見原因：靜脈淤血、阻塞、受壓迫、動(dòng)脈充血（2）血漿膠體滲透壓↓常見原因：血漿蛋白減少①蛋白質(zhì)合成障礙②蛋白質(zhì)喪失過多③蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)④血液稀釋目前五十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（3）微血管壁通透性↑常見原因：①各種炎癥性疾?、谶^敏性疾?、劢M織缺血、缺氧及再灌后④其它（4）淋巴回流受阻常見原因：淋巴管被阻塞，摘除淋巴管目前五十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)（2）機(jī)體內(nèi)外液體交換失平衡（鈉水潴留）目前六十頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)1）腎小球?yàn)V過率下降↓影響因素：腎小球有效濾過壓、腎小球?yàn)V過膜面積、膜通透性①原發(fā)性腎小球?yàn)V過率下降：廣泛的腎小球病變②繼發(fā)性腎小球?yàn)V過率下降：有效循環(huán)血量明顯↓→腎血流量↓目前六十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)①醛固酮分泌增多

②

ADH分泌增多繼發(fā)性增多、滅活減少。2）腎小管重吸收鈉、水↑目前六十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)③心房鈉尿肽分泌↓有效循環(huán)血量降低心房牽張感受器興奮性降低心房肽分泌↓（抑制作用減弱）近曲小管鈉水醛固酮吸收增加分泌增加

目前六十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十一點(diǎn)

④腎血流重分布

皮質(zhì)腎單位近髓腎單位血流90%10%髓袢短