醫(yī)學(xué)資料-疼痛治療與康復(fù)

疼痛治療與康復(fù)王鳳學(xué)張鐵錚陳興華疼痛是一種令人不愉快的感受，也是疾病和創(chuàng)傷的癥狀和信息。不僅肉體和精神遭受痛苦，對機(jī)體也會造成不利影響，甚者可致命。人們一直在尋找解除疼痛的良方妙術(shù)，以求身心健康的恢復(fù)。1疼痛的分類疼痛的病因分類中樞性疼痛指各種外源性或內(nèi)源性因素刺激脊髓、腦干、丘腦或大腦皮質(zhì)等部位所引起的疼痛。如顱內(nèi)高壓、腦膜炎等。周圍性疼痛也稱末梢性疼痛，可分以下幾種:①淺表痛，指機(jī)體表面的疼痛（如皮膚、粘膜等），范圍比較局限；②深部痛，指機(jī)體深部組織的疼痛（如肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶、骨膜、胸膜、腹膜等），多為鈍痛或痙攣痛，范圍比較彌散：③內(nèi)臟痛，指內(nèi)臟器官受到炎性介質(zhì)刺激或牽拉所引起的疼痛，多為絞痛，且可放射至體表的相應(yīng)部位。心因性疼痛系心理因素所致，無解剖病變，例某些如頭痛、腰腿痛。其他的分類方法依據(jù)疼痛發(fā)生的快慢，可分為急性痛和慢性痛。按疼痛的性質(zhì)可分為銳痛、鈍痛、絞痛、刺痛、脹痛、燒灼痛及電擊樣痛。按部位可分為頭痛、肩痛、胸痛、腹痛、腰腿痛。按疼痛的程度可分為輕度痛、中度痛和重度痛。2疼痛對機(jī)體的影響？疼痛刺激對機(jī)體除造成精神折磨和肉體痛楚外，還是一種傷害性刺激原。強(qiáng)烈而持久的刺激可引起全身應(yīng)激反應(yīng)，即：強(qiáng)烈疼痛刺激作用于傷害感受器，通過無髓C纖維及A-6纖維向脊髓和腦內(nèi)傳導(dǎo)，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，也激活免疫和凝血系統(tǒng)，促使相關(guān)的介質(zhì)釋放，如兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、前列腺素、抗利尿激素、5-羥色胺、組胺、補(bǔ)體、激肽、白介素1、白介素6以及腫瘤壞死因子等，后者繼而可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙。代謝變化疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體合成代謝降低，分解代謝亢進(jìn)。因此,能量消耗增加，蛋白分解加快，糖元和脂肪分解也加速，導(dǎo)致血糖、乳酸、酮體和游離脂肪酸水平升高而糖利用率降低。長期慢性疼痛可致體重下降，逐日消瘦,系因疼痛誘發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌功能異常所致（附表）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)頻繁而強(qiáng)烈的疼痛刺激傳入腦內(nèi)，除激活皮質(zhì)下中樞外，還促使大腦皮質(zhì)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，甚者出現(xiàn)休克或昏迷。循環(huán)系統(tǒng)疼痛刺激激活交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)釋放大量兒茶酚胺和皮質(zhì)醇；下丘腦釋放抗利尿激素及腎素-血管緊張素，這些激素促使水鈉潴留、心率增快、外周血管收縮、全身血管阻力增加，促使心臟負(fù)荷加重、心肌耗氧增加，從而導(dǎo)致高血壓、心動過速、心律失常、冠狀動脈痙攣、肺動脈高壓、心肌缺血、心梗甚或心搏驟停。內(nèi)臟痛可有心率減慢、血壓下降。呼吸系統(tǒng)胸部疾病或創(chuàng)傷所致的疼痛（如大葉肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹）可引起限制性通氣障礙，出現(xiàn)呼吸淺快、肺活量降低、功能殘氣量減少，第一秒用力呼氣流速和最大呼氣流率均降低。機(jī)體其他部位的劇烈疼痛也可反射性引起呼吸肌緊張，膈肌功能抑制。研究表明，上腹部術(shù)后疼痛可使肺活量減少40%,功能殘氣量降低50%?75%,其間還因兒茶酚胺釋放，可致肺動脈壓升高、毛細(xì)血管通透性增加，氣/血比值失常而引起低氧血癥。有時疼痛可引起通氣過度而發(fā)生低二氧化碳血癥。消化系統(tǒng)強(qiáng)烈的疼痛刺激誘發(fā)交感神經(jīng)活動亢進(jìn)，可引起胃腸功能抑制，腸蠕動減弱、腸麻痹和腸脹氣。深部內(nèi)臟痛可伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀，如心動過緩、惡心、嘔吐、出汗及低血壓等。長期慢性疼痛，可致食欲減退、腺體分泌減少、消化不良。泌尿系統(tǒng)兒茶酚胺及腎素-血管緊張素釋放，可使腎血管收縮，腎小球濾過率降低，再加抗利尿激素分泌增加，可引起少尿或腎功能衰竭。凝血系統(tǒng)疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)可使血小板粘附作用增強(qiáng)，纖維蛋白溶解減弱，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，再加交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺水平升高，小血管收縮，容易形成血栓。免疫系統(tǒng)疼痛和創(chuàng)傷誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)可使免疫系統(tǒng)遭受抑制。淋巴細(xì)胞減少，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能抑制，中性粒細(xì)胞趨向性和吞噬作用減弱，T細(xì)胞數(shù)量減少和功能降低，Y-干擾素和抗體生成減少，這些情況都促使機(jī)體處于易感染狀態(tài)。運動系統(tǒng)骨與關(guān)節(jié)及其鄰近軟組織疼痛可使關(guān)節(jié)活動受限或處于強(qiáng)迫位置。長期疼痛可致肌肉消瘦、痙攣、僵硬和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。心理功能急性劇痛常使病人情緒煩躁不安、坐臥不寧。慢性疼痛多表現(xiàn)為情緒低落、消沉抑郁，甚至產(chǎn)生厭世念頭。3疼痛的治療方法？疼痛治療包括病因治療和對癥治療兩個方面，有的疼痛即使無法病因治療（如惡性腫瘤），也應(yīng)采取對癥治療。方法較多，目前多數(shù)采取綜合治療措施。藥物性治療非麻醉性鎮(zhèn)痛藥其緩解或消除疼痛的機(jī)理是：抑制環(huán)氧化酶，減少致痛物質(zhì)的釋放并降低神經(jīng)末梢的興奮性。包括乙酰水楊酸（阿司匹林）、苯胺類（對乙酰氨基酚）、毗哇酮類（保泰松）、用I咪乙酸（消炎痛）、硫的酸（舒林酸）、滅酸類（雙氯滅痛）、丙酸類（布洛酚、蔡普生）、昔康類（毗羅昔康或炎痛喜）等，對輕、中度慢性鈍痛的效果顯著，對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌絞痛則無效。麻醉性鎮(zhèn)痛藥例如嗎啡、哌替陡、芬太尼、曲馬多等，均有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，適用于各種疼痛治療。劑量過大或病人耐受性較差時可出現(xiàn)呼吸抑制；長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥、依賴或成癮。安定催眠抗焦慮藥具有鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮和中樞性肌松作用，包括：①苯二氮卓類（地西泮、力月西）。②吩塞嗪類（氯丙嗪、異丙嗪）。③丁酰苯類（氟哌利多）等，主要適用于治療急性疼痛伴焦慮、肌痙攣或失眠的病人。此外，②和③類藥具有中樞抑制作用，增強(qiáng)催眠、鎮(zhèn)痛藥的作用，主要用于慢性疼痛、癌性疼痛及神經(jīng)性疼痛的配合治療。解痙藥例如阿托品、東甚若堿和山蕉菅堿，主要用于解除平滑肌痙攣性疼痛（如腸絞痛、膽絞痛、輸尿管絞痛、小血管痙攣）。其他包括消炎藥、激素、維生素、鈣劑、血管擴(kuò)張藥以及透明質(zhì)酸酶等,主要用于病因治療及輔助治療。神經(jīng)阻滯治療應(yīng)用某些藥物（局麻藥、維生素B12、激素、神經(jīng)破壞藥如乙醇或苯酚等）來阻止傷害性刺激向中樞傳入，從而阻斷疼痛以及因疼痛引起的血管收縮、肌肉痙攣、局部組織缺血等局部和全身反應(yīng)。本法是目前疼痛治療的主要措施。物理康復(fù)治療對疼痛病人應(yīng)用天然和人工的物理能源如日光、海水、海泥、電、磁、超聲波等進(jìn)行治療，借以達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠、消炎、解痙和止痛等效果，適用于各種急、慢性疼痛的治療。心理治療用于心因性疼痛的治療，主要方法有生物反饋療法和催眠術(shù)。中醫(yī)治療包括針刺、穴灸、小針刀、推拿和拔罐等方法。手術(shù)治療用手術(shù)切除病灶或切斷傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)（如三叉神經(jīng)外周支切斷、交感神經(jīng)節(jié)切除等）。4疼痛治療的康復(fù)作用？疼痛及其引起的應(yīng)激反應(yīng)，是影響病人康復(fù)的重要因素。大量研究表明，有效的鎮(zhèn)痛不僅可解除病人的恐懼心理和精神痛楚，還可促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)。循環(huán)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛通過抑制交感神經(jīng)興奮性，降低血液兒茶酚胺濃度，阻斷兒茶酚胺對心血管興奮作用，從而可使心血管功能趨于穩(wěn)定，心肌耗氧量降低，防治高血壓、心動過速、心肌缺血及心律失常。Mangaon等人對心臟手術(shù)病人術(shù)后施行鎮(zhèn)痛，證明可以減少心肌梗塞和心力衰竭的發(fā)生率。呼吸系統(tǒng)鎮(zhèn)痛可消除胸部或其他部位疼痛，使病人敢于深呼吸和用力咳嗽，從而使通氣量和功能殘氣量得到改善，利于呼吸道內(nèi)分泌物排出，病人得以早期離床活動，減少肺部并發(fā)癥。消化系統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛用于腹部手術(shù)后或內(nèi)臟痛治療，可促進(jìn)腸蠕動、消除平滑肌痙攣，病人能盡早下床活動和進(jìn)食。泌尿系統(tǒng)鎮(zhèn)痛可緩解腎血管痙攣，增加腎血流量和腎小球濾過率，使尿量增多。凝血系統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛可解除小血管痙攣，使血流加快，降低術(shù)后高凝狀態(tài),從而減少血栓性并發(fā)癥。免疫系統(tǒng)鎮(zhèn)痛可減輕或消除應(yīng)激反應(yīng)對免疫的抑制作用；某些藥物如嗎啡本身也有緩解免疫抑制作用；硬膜外阻滯可抑制下腹和下肢術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，但不能防止上腹和胸部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。研究表明，硬膜外腔注入嗎啡鎮(zhèn)痛，術(shù)后第7天仍表現(xiàn)免疫抑制現(xiàn)象，如果并用穴位電針則可維持機(jī)體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定性。5結(jié)語？術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可收到如下效果：①消除精神痛楚和