血液系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理

關(guān)于血液系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理第1頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一、骨髓穿刺術(shù)

骨髓穿刺術(shù)是一種常用診療技術(shù)。目的是采集骨髓液做骨髓象檢查，用以觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞形態(tài)及分類，協(xié)助診斷血液??；做骨髓涂片或細(xì)菌培養(yǎng)，用以診斷某些傳染病和寄生蟲病；了解骨髓造血情況，作為化療和應(yīng)用免疫抑制劑的參考；骨髓移植。

第2頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨髓是存在于長(zhǎng)骨（如肱骨、股骨）的骨髓腔和扁平骨（如髂骨、肋骨、胸骨、脊椎骨等）的松質(zhì)骨間網(wǎng)眼中的一種海綿狀的組織，能產(chǎn)生血細(xì)胞的骨髓略呈紅色，稱為紅骨髓。成人的一些骨髓腔中的骨髓含有很多脂肪細(xì)胞，呈黃色，且不能產(chǎn)生血細(xì)胞，稱為黃骨髓。人出生時(shí)，全身骨髓腔內(nèi)充滿紅骨髓，隨著年齡增長(zhǎng)，骨髓中脂肪細(xì)胞增多，相當(dāng)部分紅骨髓被黃骨髓取代，最后幾乎只有扁平骨松質(zhì)骨中有紅骨髓。此種變化可能是由于成人不需全部骨髓腔造血，部分骨髓腔造血已足夠補(bǔ)充所需血細(xì)胞。當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重缺血時(shí)，部分黃骨髓可轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓，重新恢復(fù)造血的能力。第3頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A1.各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病等。2.某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測(cè)寄生蟲。3.長(zhǎng)期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。4.骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。【適應(yīng)證】第4頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月B1.嚴(yán)重出血的血友病禁忌做骨髓穿刺。有出血傾向或凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)者不宜做骨髓穿刺，但為明確診斷疾病也可做，穿刺后必須局部壓迫止血5~10分鐘。2.晚期妊娠的婦女慎做骨髓穿刺，小兒及不合作者不宜做胸骨穿刺。【禁忌證】第5頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．病人準(zhǔn)備①解釋，消除顧慮和恐懼

②按醫(yī)囑做血小板出凝血時(shí)間測(cè)定

③術(shù)前24h做普魯卡因試敏

④清潔穿刺部位皮膚2．環(huán)境準(zhǔn)備

清潔安靜溫度適宜

2.環(huán)境準(zhǔn)備

骨髓穿刺用物3.用物準(zhǔn)備【操作前準(zhǔn)備】

第6頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.安置體位3消毒麻醉4穿刺抽吸5拔針【操作過(guò)程與護(hù)理配合】

消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪孔巾，1％普魯卡因或2％利多卡因行局部麻醉。

固定穿刺針，繃緊皮膚，垂直骨面刺入，旋轉(zhuǎn)鉆刺骨質(zhì)，拔出針芯，接干燥注射器，抽吸骨髓液0.2ml滴于玻片上，制薄片送檢。

抽吸完畢重新插入針芯，用無(wú)菌紗布置于針孔處，拔出穿刺針，按壓數(shù)分鐘，膠布固定。

胸骨、髂前上棘穿刺者仰臥位，髂后上棘穿刺者側(cè)臥位或俯臥位；棘突穿刺點(diǎn)坐位；①髂前上棘穿刺點(diǎn)②髂后上棘穿刺點(diǎn)③胸骨穿刺點(diǎn)④腰椎棘突穿刺點(diǎn)1.選擇穿刺部位第7頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。第8頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．平臥休息4h。臥床休息一天，限制肢體活動(dòng)，即可恢復(fù)正常。觀察穿刺部位有無(wú)出血，如有滲血，立即更換無(wú)菌紗布，壓迫傷口直至無(wú)滲血為止。2．穿刺時(shí)，局部嚴(yán)格消毒。保持穿刺局部皮膚的清潔、干燥，覆蓋的紗布被血或汗打濕后，要及時(shí)更換。針孔出現(xiàn)紅、腫、熱、痛時(shí)，可用2%碘酊或0.5%碘伏等涂搽局部，每天3-4次。若伴有全身發(fā)熱，則應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，根據(jù)病情適當(dāng)選用抗生素。穿刺后3日內(nèi)禁沐浴?！静僮骱笞o(hù)理】第9頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DBCA注射器和穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。壓力不應(yīng)大，量不宜多，吸出骨髓液應(yīng)立即涂片，以免發(fā)生凝固。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，防止骨髓感染觀察病人面色、脈搏，發(fā)現(xiàn)精神緊張、大汗淋漓、虛脫等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生?！咀⒁馐马?xiàng)】第10頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他信息很多病人覺(jué)得骨穿是件很恐怖的事情，其實(shí)不然。骨穿的方法很簡(jiǎn)單，一般是在髂骨前(或后)上嵴或胸骨部位，局部注射少量麻藥，用骨穿針抽取一小滴骨髓組織就可以了。一個(gè)熟練的醫(yī)生操作骨穿的全部過(guò)程，也不過(guò)幾分鐘。抽出骨髓后，病人可以馬上起床活動(dòng)。有的病人覺(jué)得骨穿會(huì)損傷“元?dú)狻?，這也是一種誤解。正常人的骨髓造血組織平均有2600克，每次骨健穿刺抽取的量?jī)H0.2一0.3克，加之骨髓是人體再生能力很強(qiáng)的組織，抽了以后會(huì)很快生成，所以對(duì)病人健康沒(méi)有任何損傷，也不會(huì)引起遠(yuǎn)期損傷。第11頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨髓移植術(shù)是指對(duì)病人進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的骨髓液經(jīng)血管輸注給病人，使之重建正常的造血和免疫功能。

骨髓移植術(shù)是指對(duì)白血病或再生不良性貧血等血液難病患者進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后,透過(guò)靜脈注射移植捐獻(xiàn)者的正常骨髓細(xì)胞的治療。使之重建正常的造血和免疫功能。骨髓移植所使用的造血干細(xì)胞，除了骨髓之外，還可以透過(guò)從末梢血回收PBSCT或臍帶血等方式獲取，總稱造血干細(xì)胞移植。

二、骨髓移植術(shù)第12頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)y(tǒng)計(jì)，每年新增白血病患者4萬(wàn)人，每年因白血病死亡人數(shù)為3．6萬(wàn)人。我國(guó)每年有近百萬(wàn)患者需要造血干細(xì)胞移植，造血干細(xì)胞移植成功的關(guān)鍵在于患者與捐獻(xiàn)者兩者的HLA分型必須相合。但現(xiàn)在大多數(shù)青少年是獨(dú)生子女，患病后很難找到與之相合的同胞供者。而非血緣關(guān)系中HLA相合率只有1/400——1/10000，所以要找到分型相合的志愿捐獻(xiàn)者很不容易，這就更需要眾多的社會(huì)上非血緣者參加志愿捐獻(xiàn)者隊(duì)伍，以提高配型相合的造血干細(xì)胞幾率。在志愿服務(wù)中，應(yīng)主動(dòng)向獻(xiàn)血者宣傳造血干細(xì)胞的知識(shí)，動(dòng)員獻(xiàn)血者加入中國(guó)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫(kù)。對(duì)有意加入者，指導(dǎo)其填寫《捐獻(xiàn)骨髓登記表》，并抽取血樣。第13頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月造血干細(xì)胞移植根據(jù)供體的不同分：

1、同基因(Syngeneic)：指同卵雙胎，供受者基因型完全相同。

2、異基因(Allogeneic)：非同卵雙胎，人類白細(xì)胞抗原（HLA）相合，來(lái)自患者的兄弟姐妹，無(wú)關(guān)供髓者，臍帶血。3、自體(Autologous)：自體解救措施。第14頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月造血干細(xì)胞移植根據(jù)來(lái)源的不同分為：

1.骨髓移植：1～3×108有核細(xì)胞/kg

2.外周血造血干細(xì)胞移植：>2×106

CD34+細(xì)胞/kg

3.臍帶血干細(xì)胞移植：>3×107有核細(xì)胞/kg

第15頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【適應(yīng)證】1．血液系統(tǒng)疾病如急慢性白血病、惡性淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤重型再障等。2．其他系統(tǒng)惡性腫瘤如乳腺癌卵巢癌等。3．某些遺傳性疾病第16頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤和骨髓瘤：53％，其中異基因4％，自體96％。白血?。?2％，其中異基因76％，自體24％，包括AML、ALL、CML、MDS、CLL。實(shí)體腫瘤：7％，其中異基因8％，自體92％，包括、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤、胚胎細(xì)胞瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌等。非惡性疾?。?％，其中異基因92％，自體8％，包括再生障礙性貧血、范可尼氏貧血、地中海貧血、嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷癥、自身免疫性疾病等。

第17頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月造血干細(xì)胞移植移植過(guò)程自體造血干細(xì)胞移植：異體造血干細(xì)胞移植：供者細(xì)胞無(wú)須凍存，直接輸注。

合適患者凍存干細(xì)胞動(dòng)員采集患者預(yù)處理

支持治療植活40度水浴第18頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第19頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第20頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨髓穿刺包內(nèi)用物第21頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第22頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第23頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第24頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

供者準(zhǔn)備

移植前2～3周循環(huán)采血；解釋骨髓采集的操作方法、注意事項(xiàng)與配合要求，取得配合。病人準(zhǔn)備①解釋、提前熟悉環(huán)境。②消毒隔離和預(yù)防感染③清除潛在感染灶、滅菌飲食、腸道及皮膚準(zhǔn)備。④配合醫(yī)生做好病人預(yù)處理、組織配型及全面體檢。無(wú)菌層流室準(zhǔn)備

徹底清洗、消毒液擦拭，一切用物嚴(yán)格消毒、滅菌。室內(nèi)不同空間采樣行空氣細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可使用物品準(zhǔn)備骨髓移植用物?！静僮髑皽?zhǔn)備】第25頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月造血干細(xì)胞移植前受者準(zhǔn)備①原發(fā)病的情況

②重要臟器功能（如心、肺、肝、腎）檢查

③清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染灶。

④供受者之間進(jìn)行HLA配型和混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)⑤供者的血型（ABO血型及其它血型）

⑥肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查

⑦巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）、水痘帶狀皰疹病毒（HZV）、EB病毒抗體檢查

第26頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月造血干細(xì)胞移植前供者準(zhǔn)備①HLA配型

②混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（MLC）

③血常規(guī)、血小板、ABO血型

④紅細(xì)胞其它血型與同功酶

⑤心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查

⑥血生化檢查

⑦肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查

⑧巨細(xì)胞病毒(CMV)單純皰疹病毒(HSV)、水痘帶狀皰疹病毒(HZV)、EB病毒抗體檢查第27頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月造血干細(xì)胞移植預(yù)處理：指移植前給予患者亞致死劑量的化療和全身放療。預(yù)處理的目的

治療腫瘤最大程度清除患者體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞為移植的干細(xì)胞留出空間，以便于其定位、增殖分化免疫抑制治療非腫瘤性疾病免疫抑制清除異常細(xì)胞提供細(xì)胞植入的空間第28頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月造血干細(xì)胞移植前預(yù)處理方法①全身照射（TBI）

②抗腫瘤化學(xué)藥物治療，環(huán)磷酰胺、馬法蘭、卡氮芥、馬利蘭、米托蒽醌等多種藥物。

③免疫抑制劑

第29頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

骨髓移植操作過(guò)程與護(hù)理配合1．供者骨髓液采集2．骨髓輸注的護(hù)理用輸血器經(jīng)中心靜脈插管快速滴注輸注前遵醫(yī)囑靜注地塞米松5mg先慢后快,30min輸完300ml,余少量棄去,另一靜脈輸魚精蛋白。

自體骨髓預(yù)處理前采集,冰箱保存,72h內(nèi)提前室溫下放置1h回輸。第30頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月造血干細(xì)胞移植后的并發(fā)癥

感染：患者接受造血干細(xì)胞移植后，由于免疫功能的抑制，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)明顯增加，發(fā)生率50%～80%。感染病變可能發(fā)生在身體的任何部位，可能來(lái)自移植操作的并發(fā)癥、潛在的感染病原體激活、環(huán)境中接觸的新病原體。引起感染的病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等。感染仍是目前影響移植個(gè)體長(zhǎng)期存活的主要因素之一。

第31頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月移植物抗宿主?。菏侵踩氤晒蟮膰?yán)重并發(fā)癥，重者可導(dǎo)致移植失敗。GVHD分急性和慢性二種。①急性GVHD：Allo一移植后l00天內(nèi)出現(xiàn)的GVHD稱急性GVHD（aGVHD）。10天內(nèi)發(fā)生的GVHD稱為超急性GVHD.受損的靶器官為皮膚、肝臟和消化道，臨床表現(xiàn)為皮膚紅疹、斑丘疹、水皰甚至剝脫性皮炎；黃疸，腹痛，腹瀉；轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，ALP升高，可進(jìn)展為暴發(fā)性肝功能衰竭。根據(jù)累及的器官和嚴(yán)重程度分為I～Ⅳ級(jí)。II～Ⅳ級(jí)代表中至重度，與死亡率顯著相關(guān)。如果皮疹面積超過(guò)體表的50％或膽紅素超過(guò)6mg％或腹瀉量超過(guò)1500ml時(shí)提示aGVHD已進(jìn)入Ⅲ度以上，這是病危的信號(hào)。大劑量甲潑尼龍，CsA和抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）治療aGVHD有效。抗胸腺或抗淋巴細(xì)胞球蛋白，抗CD25單抗（塞尼哌，Zanapax）亦用予aGVHD的治療，尤其是嚴(yán)重的病例。②慢性GVHD：移植100天以后發(fā)生的GVHD稱慢性GVHD（cGVHD）?？捎杉毙訥VHD延續(xù)，亦可開(kāi)始就呈慢性發(fā)作，cGVHD臨床癥狀類似干燥綜合征、紅斑狼瘡或硬皮病等自身免疫性疾病。局限性cGVHD表現(xiàn)為各種皮膚病和肝功能損害。廣泛性cGVHD除了局限性cGVHD的臨床表現(xiàn)外還有眼、口干燥，全身皮膚和多器官累及?？刹捎脧?qiáng)的松，沙利度胺（Thalidomide），IVIG或抗CD20單抗（美羅華）等單用或聯(lián)合進(jìn)行治療。

第32頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間質(zhì)性肺炎：與aGVHD反復(fù)發(fā)作和免疫抑制藥物的反復(fù)使用有關(guān)。巨細(xì)胞病毒（CMV）引起的間質(zhì)性肺炎常出現(xiàn)于移植后2～3個(gè)月。雖然，9anciclovir對(duì)巨細(xì)胞病毒引起的間質(zhì)性肺炎有效，SMZ對(duì)肺孢子蟲引起的間質(zhì)性肺炎有效，IVIG對(duì)二者均有效，但是預(yù)后并不樂(lè)觀。

第33頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝靜脈閉塞?。╒OD）：是一種以肝內(nèi)小葉中央靜脈及其竇狀隙纖維性閉塞為主要病理改變的疾病，一般發(fā)生在移植后的3周內(nèi)，危險(xiǎn)因素有：①移植前有活動(dòng)性肝炎或肝功能不正常。②應(yīng)用CsA和MTX預(yù)防GVHD.③預(yù)處理的強(qiáng)度。在排除由其他肝臟疾病引起的可能性后，在下列癥狀中符合二項(xiàng)即可診斷：①黃疸；②肝區(qū)疼痛；③腹水或不明原因的體重突然，曾>5％。避免用白消安，避免在ALT升高的情況下進(jìn)行移植，抗凝劑、抗血小板制劑和前列腺素El（PGEI）有預(yù)防作用。治療以支持、對(duì)癥為主。

第34頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血性膀胱炎（HC）：早期HC經(jīng)常發(fā)生在預(yù)處理后的2周內(nèi)，絕大多數(shù)是由于大劑量CTX的代謝產(chǎn)物-丙烯醛（acrolein）對(duì)膀胱粘膜的毒性作用引起的，TBl和白消安也有引起HC的作用。晚期HC發(fā)生在移植的30天以后，多與GVHD或病毒感染有關(guān)。HC的臨床表現(xiàn)輕者僅為鏡下血尿，重者可為肉眼血尿，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，血塊阻塞尿道出現(xiàn)排尿困難、尿潴留，甚至出現(xiàn)腎盂積水和尿素氮升高等。HC的預(yù)防包括水化、堿化尿液，利尿劑強(qiáng)迫利尿，用硫乙璜酸鈉（Mesna）等。

第35頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月移植失?。菏窃煅杉?xì)胞移植最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥之一。由于移植物未能成功植入，造血重建失敗，臨床呈現(xiàn)患者全血象嚴(yán)重減低伴骨髓空虛或增生減低，感染、出血并發(fā)癥重，處理困難，死亡率高。但隨著移植技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前移植失敗的發(fā)生率已降低至5%以下，甚至更低。

第36頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月遠(yuǎn)期合并癥：主要涉及呼吸道和肺部疾病、甲狀腺功能減退、性腺機(jī)能減退、白內(nèi)障、繼發(fā)第二腫瘤等等。這些合并癥主要由于移植過(guò)程中的放療、化療等毒副作用所致，發(fā)生率并不高。第37頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

移植后護(hù)理

一般護(hù)理

大靜脈插管護(hù)理心理護(hù)理嚴(yán)密觀察病情感染預(yù)防和護(hù)理維持水電解質(zhì)平衡造血干細(xì)胞移植前移植后護(hù)理第38頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1．采髓過(guò)程不宜過(guò)快，每采500ml的時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘。

2．若供、受者ABO血型不合，應(yīng)將紅細(xì)胞分離