危重癥患者觀察與護(hù)理要點

危重癥患者觀察與護(hù)理要點

概述

危重癥護(hù)理

通過各種監(jiān)護(hù)手段和護(hù)理方法對患者的病情變化適時進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測，及時評估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致的護(hù)理。概述神志、瞳孔生命體征病情觀察有創(chuàng)監(jiān)測皮膚護(hù)理神志清醒狀態(tài)：被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識能力良好，應(yīng)包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當(dāng)問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確回答。嗜睡狀態(tài)：意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清醒，并能進(jìn)行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失又入睡。此時，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。意識模糊：指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認(rèn)識；空間和時間定向力障礙；理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯誤；記憶模糊、近記憶力更差；對現(xiàn)實環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時間和地點定向障礙時，即稱為意識模糊。神志昏睡狀態(tài)：意識清晰度降低較意識模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時，病人面部肌肉（或針刺病人手足）可引起防御反射。此時，深反射亢進(jìn)、震顫及不自主運動，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。淺昏迷：指病人隨意運動喪失，呼之不應(yīng)，對一般刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失。鎮(zhèn)靜狀態(tài)麻醉未醒瞳孔正常值：2.5-5mm生命體征體溫脈搏呼吸血壓體溫

腋溫37.5～38℃為低熱38～39℃為中熱39℃～40℃為高熱40℃以上為超高熱

35℃以下為體溫不升脈搏新生兒可快至120～140次/分嬰幼兒130～150次/分兒童110～120次/分正常成人60～1百次/分老年人可慢至55～75次/分呼吸平靜呼吸時

成人16～20次/分

兒童30～40次/分血壓理想血壓：收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg正常血壓：收縮壓應(yīng)<130mmHg，舒張壓<85mmHg血壓正常高限或高血壓前期：收縮壓在130~139mmHg和/或舒張壓在85～89mmHg。高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg低血壓：收縮壓≤90mmHg和(或）舒張壓≤60mmHg臨界高血壓：收縮壓在140～160mmHg(18.6～21.3kPa),舒張壓在90～95mmHg(12.0～12.6kPa)。病情觀察外科各類管道（顏色、性狀、量）1.腦外科引流管（切忌擠壓）2.普外科引流管3.胸外科引流管4.骨科引流管尿量有創(chuàng)性監(jiān)測呼吸機(jī)監(jiān)測

有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓呼吸機(jī)監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)呼吸機(jī)管路有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測

原理：首先將導(dǎo)管通過穿刺，置于被測部位的血管內(nèi)，導(dǎo)管的外端直接與壓力傳感器相連接，由于流體具有壓力傳遞作用，血管內(nèi)的壓力將通過導(dǎo)管內(nèi)的液體傳遞到外部的壓力傳感器上，從而可獲得血管內(nèi)實時壓力變化的動態(tài)波形，通過特定的計算方法，可獲得被測部位血管的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。有創(chuàng)扯動脈戒壓監(jiān)堂測注意驗事項剪：監(jiān)住測開栗始時嚼，首往先對狐換能脆器進(jìn)引行校賄零；崗監(jiān)測出過程青中，奸要隨線時保拋持壓摘力傳疲感器蜻與心狡臟在渡同一疑水平沿上；稅為防因止導(dǎo)賭管堵控塞，由要不戰(zhàn)斷注話入肝院素鹽控水沖神洗導(dǎo)夢管，嚼保持譜測壓蓋徑路憑的通叛暢；狠同時艇要牢耽固固瓶定導(dǎo)償管，議防止診導(dǎo)管切位置末移動曠或脫宋出，蛇影響蓄有創(chuàng)怨血壓枝的測宅量。有創(chuàng)巖血壓魚已成尚為危召重病槽人血跟液動忙力學(xué)鉆監(jiān)測棒的主礎(chǔ)要手爭段，愧它可這以及無時和華準(zhǔn)確動的監(jiān)咐測病緒人的申血壓釣變化舉。一騾般來軋說，蠶有創(chuàng)逝血壓硬測壓篇值比誤無創(chuàng)賣測壓撇值高5～20膨㎜H糖g。中心婆靜脈德壓（CV謹(jǐn)P）的測性定中心醫(yī)靜脈禍壓（ce脅nt夾ra疏l燥ve耍no演us猶p榮re仗ss溪ur啄e，CV鍛P）是指逗血液靜流經(jīng)屢右心某房及葵上、稅下腔借靜脈腰胸腔梢段壓旬力。咐由于燃靜脈眉系統(tǒng)師容納脊全身獄血量集的50鹿%~殲60父%，因就此中啄心靜顯脈壓屢的變療化一至般比旁動脈桌壓的駕變化此早，墻是反蓋映右什心功吳能和箱血容害量的流重要扶指標(biāo)專。中迅心靜沫脈壓曲的監(jiān)礎(chǔ)測在兆危重爆病人需監(jiān)護(hù)愁中應(yīng)急用較戰(zhàn)廣。圈正常遮值為5cm同H2O~勸12珍cm蒙H2O。CV浮P測量貿(mào)方法零點勤調(diào)節(jié)周：將測六壓管鎮(zhèn)刻度凍上的“0置”調(diào)到帶與右著心房怕相平舌行（單相當(dāng)斜于平愧臥時尊腋中開線第共四肋丙間）接水平閑處，偷或者貪用水獎平儀開標(biāo)定險右心腸房水色平在溝測壓輕管上聚的讀倆數(shù)，輪該讀影數(shù)就謙是零售點。蠻如用西儀器咱測壓海，則?？芍毙憬影茨赫{(diào)零羅鈕，混儀器煌會自柔動調(diào)除定零限點。確定就管道叢通暢奴：①回伸血好昨。②淹液面對隨呼脂吸上蜜、下穗波動免。測壓錘：①轉(zhuǎn)捆動三棗通，差使輸惜液管栽與測惹壓管蘆相通烏，液挖面在胸測壓莊管內(nèi)利上升唉，液看面要陸高于挽病人怕實際胖的CV偵P值，荷同時臨不能尤從上征端管炸口流埋出。奔②調(diào)扎節(jié)三負(fù)通，列關(guān)閉蛇輸液堪通路蘿，使響測壓丟管與源靜脈圍導(dǎo)管改相通洲，測掠壓管欄內(nèi)液渣面下寸降，肚當(dāng)液脹面不厭再降哪時讀翅數(shù)。摔③調(diào)懇節(jié)三萄通，蒙關(guān)閉耍測壓說管，全開放參輸液跡通路山。如頃果用吃儀器逝測壓山，可社隨時型觀察CV增P曲線憶變化膚和CV頌P的值念。臨床萬意義測定濕中心憶靜脈遷壓對欣了解型血容遵量，崖心功粥能、踩心包班填塞略有著賴重大痕意義猜。可紫了解春原因顆不明吧的急平性循砌環(huán)衰招竭是預(yù)低血鞠容量熱性的內(nèi)還是獅心源蘭性的絹；少溝尿或朗無尿扮的原游因是排血容救量不廈足還合是腎緩功能醉衰竭攝。CV豪P與血偶壓的霸關(guān)系中心療靜脈拖壓與邪血壓博同時復(fù)監(jiān)測狡，比禾較其賀動態(tài)獻(xiàn)變化糊，更檢有意劇義。中心蒙靜脈啊壓下緒降，美血壓委低下攤，提比示有削效血垃容量嫁不足游。中心嗽靜脈陡壓升焰高，閃血壓靜低下刻，提箱示心去功能唉不全套。中心放靜脈渾壓升贊高，矮血壓鳳正常晌，提牲示容獸量負(fù)紛荷過欣重。中心哄靜脈暈壓進(jìn)史行性音升高趟，血垂壓進(jìn)堵行性楊降低側(cè)，提負(fù)示嚴(yán)圍重心軍功能顛不全午，或饞心包鑒填塞艙。中心壁靜脈旱壓正膚常，恒血壓靠低下糾，提宵示心量功能富不全兆或血強(qiáng)容量定不足喝，可柜予補(bǔ)因液試霸驗。補(bǔ)液象試驗取等碧滲鹽赤水2抽50ml于5沃~1摸0分則鐘內(nèi)慣給予串靜脈偽注入育。若血嶼壓升胃高而央中心杠靜脈歪壓不憶變，謎提示袋血容陵量不困足。若血放壓不朝變而幟中心敢靜脈脹壓升土高3狀~5cm預(yù)H2O，提示蛋心功該能不悔全。皮膚莖護(hù)理1.清潔2.干燥3.翻身紋、扣興背4.減壓央貼5.特殊弦皮膚穩(wěn)護(hù)理76例隱賽患防僵范事圈件中“最有蕉價值宰的一次發(fā)莫現(xiàn)”IC鳴U—何慶蠢疆案例桿分享20末14攻/3迎/1富8冷2弊0:瓜00主管去護(hù)師脖何慶姥疆發(fā)違現(xiàn)監(jiān)2床患喇者意糕識逐話漸由夾清醒六轉(zhuǎn)為川淡漠率，呼概之不稠應(yīng)，