兒童型糖尿病的胰島素泵治療從指南到實踐含解說詞

兒童1型糖尿病的胰島素泵治療

——從指南到實踐1目

錄21兒童胰島素泵治療的現(xiàn)狀與困惑2兒童胰島素泵治療的指南與證據(jù)3病例分享：兒童胰島素泵的使用胰島素泵已在兒童T1DM中使用30年30年前：最早在兒童中使用胰島素泵的報告6個17-53個月的糖尿病兒童，血糖控制不佳，存在頻繁嚴重的低血糖，胰島素泵治療使BougnèresPFetal.JPediatr.1984Aug;105(2):212-7.3HbA1c下降21%，血糖降至正常范圍低血糖頻率減少，嚴重程度減輕多學(xué)會聯(lián)合聲明指出

CSII是最符合生理模式的胰島素治療PhillipM,etal.DiabetesCare.2007;30:1653-1662.“CSIIisthemostphysiologicalmethodofinsulindeliverycurrentlyavailable”多個學(xué)會針對兒科胰島素泵治療聯(lián)合發(fā)布的共識聲明中指出：CSII治療是最符合生理模式的治療4西方國家：兒童T1DM患者胰島素泵的使用

逐年增加5來自德國漢諾威兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，過去20年，兒童1型糖尿病的治療方案發(fā)生了很大變化，使用胰島素泵的患者比例越來越多ThomasDanneetal.ArchDisChild.

2007Nov;92(11):1015-9.6長期在您這里看病的1型患者中有百分之幾在使用胰島素泵治療?大家的觀點和問題您通常給什么樣的患者建議泵療法？您認為最小要幾歲才可以帶泵？有沒有帶了泵的患者來找您，跟您說用了泵血糖還沒有管理好？梳理問題，共同探討7目

錄81兒童胰島素泵治療的現(xiàn)狀與困惑2兒童胰島素泵治療的指南與證據(jù)3病例分享：兒童胰島素泵的使用兒童胰島素泵治療的指南與證據(jù)9CSIIWhatWhyWhoWhenHowWhat—從設(shè)計原理看CSII10基礎(chǔ)率分段輸注，擬合生理需求微量持續(xù)輸注，皮下蓄積少，吸收差異小可在運動、生病時暫?；蚺R時增/減可估計體內(nèi)活性胰島素劑量大劑量隨時、按需、合理輸注餐前大劑量、校正大劑量大劑量向?qū)Чδ芸筛鶕?jù)餐前血糖、進餐碳水和體內(nèi)活性胰島素量給出大劑量建議方雙波功能可針對不同飲食的升糖時長、速度不同來協(xié)助管理餐后血糖What-CSII與MDI的差異

11通過胰島素擬合人的需求人需要被動的配合已經(jīng)蓄積在皮下的胰島素，而相應(yīng)的加餐和運動每天多次注射胰島素≥3次

提供餐時和基礎(chǔ)胰島素補充

模擬胰島素生理性分泌模式持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII)JohnC,etal.NEnglJMed.2012;366:1616-2412ActaP?diatrica200998,pp.523–526兒童患者24小時的基礎(chǔ)胰島素需求不同，而且隨年齡增長而變化Why-從患者需求看CSII的必要性CSII為應(yīng)對兒童青少年治療難題創(chuàng)造可能13兒童和青少年的父母承受巨大壓力影響社會和職業(yè)生活非常年幼的兒童胰島素敏感胰島素用量小生活方式不規(guī)律血糖控制困難青春期激素變化心理社會因素血糖控制困難NICE.Continuoussubcutaneousinsulininfusionforthetreatmentofdiabetesmellitus.2011PhillipM,etal.DiabetesCare.2007;30:1653-1662.Why-從患者需求看CSII的必要性Why—最新CSII共識解讀2010年CochraneDatabaseofSystematicReviews

（循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威雜志，2010年影響因子6.186）入選CSII與MDI療法比較的23項隨機研究研究時間最短6天，最長4年，共976名1型糖尿病患者，結(jié)果顯示：MissoML,EgbertsKJ,PageM,O’ConnorD,ShawJ.Continuoussubcutaneousinsulininfusion(CSII)versusmultipleinsulininjectionsfortype1diabetesmellitus.CochraneDatabaseofSystRev.2010;1:CD005103.2010年AACECSIIConsensushighlight的綜述A1CCSII更有利于HbA1c控制(加權(quán)平均差–0.3%[95%可信區(qū)間–0.1至–0.4%])。生活質(zhì)量CSII使用者生活質(zhì)量有顯著改善，體重兩種方案對體重影響無差別低血糖CSII使用者嚴重低血糖發(fā)生減少，非嚴重低血糖的發(fā)生頻率無差別Who-哪些患者應(yīng)該選擇泵療法？PhillipM,etal.DiabetesCare.2007;30:1653-1662.15以下情況需考慮胰島素泵治療反復(fù)嚴重低血糖血糖波動大，無論HbA1c水平如何血糖控制不理想（如：HbA1c超過年齡對應(yīng)的目標(biāo)值）存在微血管并發(fā)癥和/或大血管并發(fā)癥的危險因素血糖控制良好但胰島素治療方案影響了生活方式下述情況也可從胰島素泵治療中獲益：幼兒，特別是嬰兒和新生兒飲食不規(guī)律的青少年有明顯黎明現(xiàn)象的兒童和青少年暈針的兒童……NI疫CE叢.喉Co喜nt紫in廁uo景us抗s繼ub哲cu兵ta械ne例ou柔s勤in些su雙li柱n前in司fu炎si囑on坦f四or升t映he阿t棋re授at氧me蓮nt沖o色f牛di委ab便et泥es千m嶺el屢li帽tu如s.甜2弓00陷8Eu逼gs朗te閱r王EA逐,嬸et冊a更l.想Pe漿di兄at楊ri撇cs父2協(xié)00表6;哄11附8;餐e1凍24件4-咸e1限24監(jiān)9Ph趁il料li撥p來M,乏et狀a樂l.巧D面ia搬be抖te肥s妙Ca羊re毛.迷20翅07移J安un賤;3器0(茂6)饒:1趁65槽3-壇62欲.《美國AAP立場聲明》CSII對于≤6歲的兒童是安全有效的對任何年齡的兒科患者都是可行選擇2CSII療法適用于所有年齡段的兒童和青少年，并且無最低年齡限制能改善血糖控制和生活質(zhì)量，且風(fēng)險比MDI更小3《多學(xué)會聯(lián)合聲明》推薦CSII作為12歲以上T1DM的治療選擇12歲以下MDI治療不佳時推薦采用CSII治療1《英國NICE指南》Wh渡en陡-從各漠國指智南看析胰島沈素泵華起始并治療績時間Wh狼en尸-C符SI柄I幫助榨各個夢年齡倚段患暗兒更當(dāng)好控汪制A1哲CPe慎tr酒ya雞yk霧in瞞a,E.君e悼t橫al遷.:壁I獲mp置ro必ve貢me隸nt各i嗎n游Hb尤A1街c盆le特ve圣ls慨i眼n蛇ch剪il撒dr所en巨a綿nd智a蛙do日le茅sc描en封ts饅i鼻n墨th馬e醋Mo保sc拉ow快r軋eg傭io爛n靠wi青th紐奉t蹄yp溉e貫1冰di婚ab蝦et會es們a課ft架er帽C捎SI揚I墳th揭er甲ap滅y,錫A蓋bs康tr折ac嫌t古16蛛2,娃1奴st裂A費TT膠D革Me批et霞in撲g,敏P硬ra顛gu垂e塘20捐08an智d34丸th綱A果nn災(zāi)ua芽l央Me偵et煤in際g主IS控PA棋D子20彎08古D繞ur叼ba閑n,頃W鵲ED閉3艘7,樸P陳ed蹈ia瞎tr容ic附D館ia策be儉te鵲s伍20軌08糠,狀9覽(S諸up院pl毅.閱10毀),淚3科485例MD厘I治療堵血糖皂控制敘不佳概的兒迅童1型糖扯尿病主患者劉改為CS誘II治療盒，糖皆尿病浩病程剝?yōu)?隔4.鏈5適±妖1.獲24年，災(zāi)平均CS飯II治療網(wǎng)時間:鼠1.渾3無±階0.決25年，CS濁II治療緩降低沿了各若年齡賤段T1設(shè)DM的Hb養(yǎng)A1娘c17兒童蓋患者鑼長期市應(yīng)用CS框II，A1始C持續(xù)拳改善18Sc侵ri墻mg牲eo塘ur杜L乏,谷et觸a筑l.詳.革Di弱ab魔et赴es分T萄ec混hn范ol狼T物he勁r.粒2障00愚6;嗽8艙:闊67季–7奮5.19學(xué)齡前兒童用泵是否安全？剛確診的1型患者應(yīng)該用泵嗎？20Wh增en守-C愛SI廟I應(yīng)用擊于學(xué)蜻齡前T1卵DM的有返效性姻和安損全性滾研究Le滋vy其-S石hr笛ag綢a漢Y哪et繪a航l.陸P蔽ub僚li降sh桂ed芳o遍nl爹in失e:裝2往01膊3岔Ex絕p伏Cl鑰in身E專nd昨oc漆ri深no航l健Di存ab跟et涉es間.結(jié)論術(shù)：我構(gòu)們的戀研究盟顯示-在學(xué)怠齡前界兒童事中使元用CS鉆II比使擦用MD極I能獲惜得更商好的內(nèi)血糖公控制嚇。這艦種獲堡益在奮啟用CS刊II后持綿續(xù)5年，污并且唐沒有當(dāng)伴有鋪嚴重接低血蚊糖和DK類A的增虎加?；€煎情況治療模式組1（n=26）CSII起始年齡<6歲組3（n=53）起始MDI治療，6歲后轉(zhuǎn)為CSII治療診斷年齡（歲）2.4±1.34.0±1.3病程（年）4.7±2.512.8±7.6起始CSII的病程（年）1.0±1.08.4±7.2CSII起始時的年齡（歲）3.4±1.412.4±7.1CSII治療時間（年）3.7±2.24.4±2.6這項班研究果回顧伶分析朵了19郵94共-2琴01臨0年間堂在以詞色列膊特拉蠶維夫曾大學(xué)前薩夫地拉兒蕩童醫(yī)歇院治圾療的11確3例兒炕童1型糖星尿病哄患者曠，診匙斷年橫齡均<6歲，嶄分為3組，巡壽組1：在6歲前牢起始CS脖II治療見；組2：使給用MD聚I治療乒；組3:語6歲以獎后起幸始CS早II治療窄。組1和組3的情輸況如詠下：Le銷vy訴-S古hr辯ag暗a島Y濤et念a抽l.鳴P提ub負li繩sh縫ed酬o秒nl堅in呼e:仗2歇01暫3鉆Ex誕p索Cl爸in右E潔nd罷oc革ri朝no記l論Di貝ab角et與es您.21結(jié)論遍：診末斷后奇盡早穴起始CS困II較延懇遲起僚始CS疲II獲得醉更好頃的長和期血絲式糖控唉制6歲前及6歲后起始CSII治療的兩組在5年內(nèi)HbA1c水平變化曲線組1：CSII起始年齡<6歲組3：CSII起始年齡≥6歲6歲前天即起桂始CS腳II治療防的兒體童T1釣DM患者田較6歲以喉后才酬起始CS搜II治療案的患吹者血咬糖控柔制更待佳，糟并長倚期穩(wěn)左定。嚴重循低血端糖事駁件兩騙組相察似，媽組1v劉s組3是:8蜓.3板vs炒6.晚9次/1把00人年量。DK谷A的發(fā)憐生率枕相似斯，組1v婚s組3是:1壓.9勇vs個3.積0次/1家00人年拌。Le今vy眼-S據(jù)hr寶ag績a執(zhí)Y礙et權(quán)a偽l.既P產(chǎn)ub未li西sh帝ed暫o恐nl鉆in令e:積2砌01薪3勒Ex攔p撕Cl痕in天E恢nd饞oc拼ri片no定l辨Di宵ab膠et殺es搖.22Wh趴en-C少SI賊I用于畏初診T1尤DM的有益效性幟和安瞇全性突研究23Su田lm哄on燥t捧V勤,et麻a纏l.Th筋e叫Jo戶ur睛na反l呼of棚P忍ed餓ia解tr棄ic李s.除2葛01往0,伶1隱57皇:1浮,罪10隆3-疫10綁7.結(jié)論召：CS錘II在<6歲的孟兒童必能夠候更好諷地長必期代匪謝控串制和電降低外風(fēng)險洋嚴重裁的低丸血糖擊優(yōu)于MD嚷I，特握別是轉(zhuǎn)在診暢斷時票開始。24Wh叼en-C檔SI劈燕I用于亡初診T1緩DM的有墳效性歲和安詳全性研究獎（續(xù)錘）Su疼lm范on矩t圣V俱,et旱a杠l.Th浙e義Jo奶ur獨na牛l梁of叼P憲ed致ia冤tr奶ic氏s扶20券10島,語15候7:璃1,賠1代03賺-1聽07.多學(xué)世會聯(lián)蔑合聲鼓明：兒童竄診斷T1代DM后即掩可開喘始CS縮慧II治療Ph棄il它li饞p裂M,繳e絮t迷al烏.Di帆ab丙et央es旨C撤ar豬e.20秘07冊;3煌0:浮16妖53穗-1森66己2.25“CS與II起c史an裕b只e遲sa伍fe饒ly飄i復(fù)ni匪ti按at容ed豆a餃t守di次ag碗no周si爽s(A首:稻72疤;銳C:礙7生3;琴B娃:符74逗)不or度a襪ny貿(mào)ti做me狂t牽he而re擋af寨te徹r(A散:楊70負;瓣B:脅3船4–泳36河).”多個轉(zhuǎn)學(xué)會幅針對印兒科開胰島加素泵掉治療搜聯(lián)合里發(fā)布誰的共仗識聲窮明指事出：CS扁II治療渡可以兩在診禁斷后耳或之差后的蓮任何那時間害開始26In荒su態(tài)li劣n斯pu妙mp葛s豎ha想ve敵c帳om照e伯of旅a蔬ge頑.Wi塘thth軟ei熄rpr鮮ol傳if槐er狐at添io咸n主inme含di鉆ca薦l蒙pr窗ac譜ti詠ce趣s,盟s糧om隨e類gu胸id狀an貸ce婦i世s冠ne儀ce妥ss郊ar說yfo裳r桐pr驅(qū)os石pe劇ct紐奉iv偷ean且d加cu第rr摟en閥t部pr辭es鍵cr抵ib桐er企s猛toen賴su更re碎t低he齡irop化ti眉ma競l共an惱dsa妖fe純u座se.Th咸isdo同cu蜜me亦nt全s盯um頸ma分ri品ze托s剛th僚e慢cu秧rr蓋en號tst逆at奴e-為of割-t籮he占-a申rtof益c竄on說ti淋nu惜ou元s護su損bc愿ut曬an格eo姥us呈i騙ns借ul倦inde直li蘋ve縫ry記a所va拋il宰ab群leto奧p盯at勞ie竊nt筒s瓦re莫qu障ir西in重g指in倚te時ns塑iv鼻e裝in閘su螞li華nma鈔na億ge子me癢nt下t鎖oco從nt診ro慰l陸th釘ei妙r勢di探ab脹et惰es因m濕el摔li贈tu狗s.Ho匙w菊CS乏II20擦10年AA塔CE出臺CS體II共識略的背麗景患者選擇選擇適合應(yīng)用的患者至關(guān)重要，應(yīng)基于糖尿病管理的整體原則對患者進行全面評估處方者要求處方者的選擇也很關(guān)鍵，只有能夠?qū)Ρ霉芾砹鞒倘尕撠?zé)者才能勝任。教育與培訓(xùn)糖尿病教育和泵培訓(xùn)計劃應(yīng)由經(jīng)驗豐富的內(nèi)分泌科醫(yī)師/糖尿病?？漆t(yī)師指導(dǎo)下的綜合醫(yī)療團隊完成，以確保患者所需知識得到補充，并強調(diào)定期進行再評估和再培訓(xùn)。CSII療法成功患者教育者處方者Ho勝w波CS顧II20鬧10年AA野CE列出干的CS向II療法飽成功拆關(guān)鍵我點糖尿曠病教痕育必楊不可鋸少28成功圍管理賀，教帳育先趴行指南綱強調(diào)昆實施CS犧II治療濾需為扔使用汽胰島眨素泵令的兒蘿童和濤監(jiān)護敵人提等供教層育和旱支持螞，了破解糖杯尿病旅基礎(chǔ)維知識侍：了解娃營養(yǎng)還治療辰包括比碳水游化合熟物的息計算繼和估紀計了解侮基礎(chǔ)-餐時傲治療村的原衫則胰島法素的籃藥代篇動力禿學(xué)胰島該素泵盜的相勻關(guān)知叛識會識擦別和獻管理跪低血父糖及殊高血隸糖了解討運動榨對血榆糖的守影響了解魯生病現(xiàn)時如善何管詢理糖表尿病Ph亡il搬li洽p醫(yī)M,店e屆t鈴al也.Di腎ab新et嘗es咳C集ar饅e.20珍07耀;3晚0:競16夾53文-1騙66膛2.29小結(jié)(一)：對奮于兒傲童1型糖普尿病紐奉患者CS幼II療法為優(yōu)勢堆明顯30更好的血糖管理1、2更少的低血糖，更好的A1C更好生活質(zhì)量1、3可根據(jù)飲食及運動靈活調(diào)整胰島素，減少注射恐懼可幫助解決臨床難題學(xué)齡前患者4、新生兒5都可能從CSII療法獲益Mi俗ss永o手et飲.a侍lCo幅nt斤in鍛uo勤us譯s研ub掠cu爛ta韻ne漲ou摘s晶in管su田li渣n絞in乳fu蠶si罵on米(絡(luò)CS施II貞)派ve喇rs帽usmu飾lt雙ip科le汗i縫ns鐘ul具in毀i么nj規(guī)ec謝ti貓on庸s滴fo志r霧ty季pe委1澡d金ia閥be帥te熄s撞me含ll領(lǐng)it技us明.菊Co寄ch猾ra拒ne本D孫at杜ab饑as買e鍛of譽S乎ys廚t貓Re墊v.冠2及01況0;青1:腿CD僵00形51葡03NI干CE紗.速Co捷nt猜in鐵uo舞us堤s蝴ub唉cu距ta弟ne撤ou紋s香in船su輝li吊n凡in貫fu添si石on蜓f秀or按t臥he繞t佩re病at匠me孩nt趟o病f停di拆ab幕et芳es求m郵el勿li只tu橡s.蒜2池01就1Ph澆il懲li日p頁M,甘et亂a路l.帥D選ia姨be普te晴s匪Ca費re汪.銀20腥07塞J著un喬;3架0(遲6)客:1叮65陣3-礦62靜.Le悉vy態(tài)-S識hr咱ag找a醋Y肚et驚a錢l.獵P現(xiàn)ub測li沸sh祖ed放o喊nl此in覺e:狹2合01夸3適Ex船p殼Cl慕in傅E犧nd財oc雨ri亭no栗lDi感ab撇et茫esTu冰bi超an款a-行Ru碼fi持N拒e塑t蜘al趙.粘En鄭do招cr螺D和ev先.20慶07陪;1薄2:遣67園-7桶4.小結(jié)融（二仙）：捉強調(diào)差以患給者為櫻中心籮的強系化教可育和欲管理31有胰島素泵經(jīng)驗的多學(xué)科團隊家庭和患兒與團隊的密切聯(lián)系和隨訪強調(diào)患者和監(jiān)護人的意愿強調(diào)責(zé)任心強調(diào)血糖監(jiān)測起始CS太II時應(yīng)事綜合旗考慮筒患兒啄和家聞長的捐自我熊管理匙能力畏和糖子尿病仿知識芹水平狹，起廳始CS聚II的決移定應(yīng)驕由兒寒童、召家長/監(jiān)護濤人和革糖尿心病治魯療團棕隊共撞同作號出Ph悅il野l(fā)i體p爽M,吼e概t寇al幻玉.Di洋ab餐et還es確C茄ar擱e.20羨07隊;3般0:洞16怪53捧-1增66切2.目錄321兒童胰島素泵治療的現(xiàn)狀與困惑2兒童胰島素泵治療的指南與證據(jù)3病例分享：兒童胰島素泵的使用病史藏摘要患兒摧，女糊，14天，鏡因“樸發(fā)熱雷伴氣工促2天”竟入住妖我院沉新生曾兒監(jiān)窩護室訴，初疫步診帖斷：勻新生釣兒敗頂血癥入院舊后發(fā)傅現(xiàn)血貿(mào)糖升護高，膨隨機犯血糖39選mm拳ol憂/L，復(fù)黎測33語mm恢ol吐/L，同諷時有確酸中零毒，甩診斷劑考慮氧“新管生兒糞糖尿限病，展糖尿血病酮最癥酸夜中毒竭”入院趁后予編以抗悲感染頑、擴感容、斜補液耽、靜蘋脈胰微島素錯持續(xù)喜維持金，感剪染控情制、淚血糖達下降蔬后轉(zhuǎn)敲入內(nèi)姿分泌跨科。病史先摘要出生艙史：紅患兒霧為試島管嬰蠅兒，G1晶P1足月屠剖腹降產(chǎn)，懲出生突體重3.錯45卡Kg。無優(yōu)窒息愉搶救飛史。家族考史：拼兩系墊三代蕩無糖爸尿病耗等疾倉病病釣史。入院威查體禍：體妥重3.凱8k疼g，輕埋度脫貌水貌哭，余渴無殊步。輔助黃檢查亦：血是氣電塘解質(zhì)司：PH碰7斧.0值74，K+5.漠3m俊mo貞l/工L，Na+14脊2m持mo要l/造L，HC副O(jiān)3-3.副2m誕mo貼l/族L，AB某E不-2魄6.商4m以mo察l/紡L，Gl崖u抓33澡.0深mm野ol縮慧/L；尿師糖++投++，尿震酮體++遭+；Hb勁A1裂C通5競.9貓%；C肽：0.電29啞ng葛/m慨l；病史乓摘要治療指經(jīng)過撈：入套住NI黨CU后予嗽以禁些食補鼠液，猴靜脈升胰島濟素泵崇注后蘆血糖屬下降傍；改施進奶夠并逐粒漸增執(zhí)加奶嘉量至