咯血疾病查房

咯血

呼吸科

定義咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。病因引起咯血的原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。1、支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄U(kuò)、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢支炎。2、肺部疾病：肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎。在我國，咯血的原因首推肺結(jié)核(尤其是浸潤型、空洞和干酪性肺炎)。3、心血管疾?。猴L(fēng)心病二狹、肺動(dòng)脈高壓(先心病房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管末閉)、肺栓塞。4、其他出血性疾?。貉“濉籽?、血友病、急性傳染病、支氣管子宮內(nèi)膜異位等?？┭康墓烙?jì)小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100～300ml大量咯血：每日咯血量＞500ml為大咯血或一次咯血300～500ml咯血的顏色鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌咯血的機(jī)理1.血管通透性增加由于肺部的感染，中毒或血管栓塞時(shí)，病原體及其他謝產(chǎn)物可對微血管產(chǎn)生直接損害或通過血管活性物質(zhì)的作用使微血管壁通秀性增加，紅細(xì)胞自擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而造小量咯血。2.血管壁侵蝕，破裂肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動(dòng)脈血管瘤在劇烈咳嗽或動(dòng)作時(shí)血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此種血管瘤多見于空洞性肺結(jié)核。3.肺血管內(nèi)壓力增高風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，高血壓心臟病等情況下肺血管內(nèi)壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。4.止、凝血功能障礙常見于血小板減少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血過程障礙以及血管收縮不良等因素，在全身性出血傾向的基上也可能出現(xiàn)咯血。5.機(jī)械性損傷外傷或肺結(jié)核鈣化灶，支氣管結(jié)石對血管的機(jī)械性損傷引起咯血。[2]伴隨癥狀1、發(fā)熱：感染性疾??；2、胸痛：大葉性肺炎、肺TB、肺梗塞、支氣管肺癌等；3、嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎等；4、膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺TB空洞、化膿性肺炎等；咯血于嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張消化性潰瘍、肝硬化肺癌、肺炎、心臟病食管胃底靜脈曲癥狀喉部癢感胸悶咳嗽上腹不適惡心嘔吐出血方式咯出嘔出可噴射狀混有物痰、泡沫食物殘?jiān)敢篜H減性酸性黑便無，咽下可有有，嘔吐停止后持續(xù)數(shù)日痰性狀痰中帶血，持續(xù)數(shù)日無痰咯血先兆表現(xiàn)：咽喉發(fā)癢或刺激感，胸悶加劇、胸內(nèi)發(fā)熱、心窩部灼熱、口感甜或咸等，其中以胸部不適或咽喉發(fā)癢表現(xiàn)者多見。窒息先兆表現(xiàn)：1）咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶、精神緊張；（2）煩躁不安，患者急需坐起呼吸；（3）咽部作響，突然呼吸急促，牙關(guān)緊閉；（4）噴射性大咯血過程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔中噴射出少量血液后患者張口瞪目；（5）呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大小便失禁大咯血窒息的急救①立即進(jìn)行體位引流，這是搶救咯血窒息簡便而有效易行的方法，方法是立即將病人取頭低腳高45°的俯臥位，頭稍后仰，輕拍背部，將血咯出。②保持呼吸道通暢，盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。③如效果不明顯時(shí)，用開口器張開口腔，清理咽部血液后立即行氣管插管或氣管切開以吸出血塊，緩解氣道梗阻，并給予高濃度氧吸入，氧氣流量5～6L/分，并注意濕化，因?yàn)楦吡髁垦蹩墒购粑栏稍?，不利于血塊排出。必要時(shí)使用呼吸興奮劑。④止血。選用強(qiáng)而有效的止血藥物，如腦垂體后葉素等，但高血壓、冠心病及孕婦忌用。并配血備用。⑤立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救用品，包括急救藥品，吸引器，氣管插管包，氣管切開包等。⑥絕對臥床休息，取患側(cè)臥位，盡量避免搬動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)，禁止探視，并做好心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)守護(hù)在床旁，使病人有安全感，保持安靜，在觀察病情的同時(shí)指導(dǎo)病人將血輕輕咯出，千萬不能憋氣，因?yàn)楸餁鈺?huì)造成更大的出血，并有窒息的危險(xiǎn)。⑦嚴(yán)密觀察病情，注意血壓、呼吸、脈搏、發(fā)紺及神志等變化，注意咯血的性質(zhì)和量，防止再度窒息。病歷分析患者徐觀文，男，64歲，因“咯血5天，加重2天”入院。初步診斷：咯血待查本病例特點(diǎn)：患者5天前無明顯誘因下出現(xiàn)咯血，鮮紅，量較少，無頭暈頭痛，無胸痛胸悶，無明顯咳嗽咳痰，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心等其他不適，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，肺部CT提示左肺下葉后基底段炎癥首先考慮，給予止血、消炎治療，2天前咯血量突然增多，1天內(nèi)共約500ml，轉(zhuǎn)本院急診，予止血等對癥治療后，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，收住入院。

入院查體：神清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，口唇微紺，淺表淋巴結(jié)未及，雙肺呼吸音粗，左下肺聞及少量濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，全腹軟，無明顯壓痛反跳痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：2012-03-15本院查糞便檢查（糞便常規(guī)）+

OB

(門診)：隱血試驗(yàn)

++。2012-03-15本院查血常規(guī)（五分類）（急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

11.4×10E9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

3.91×10E12/L，血紅蛋白

122g/L，血小板計(jì)數(shù)

180×10E9/L。特殊檢查：2012-03-11省中醫(yī)院肺部CT提示左肺下葉后基底段炎癥首先考慮。既往史：患者過去體質(zhì)良好。按國家規(guī)定接種疫苗。無高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；無手術(shù)史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。

輔助檢查2012-03-15查肺部CTA示兩側(cè)支氣管動(dòng)脈細(xì)小扭曲，位置較高。2012-03-16查尿常規(guī)+比重+有形成分(病房)：紅細(xì)胞

31.6/μl。2012-03-16查超敏C反應(yīng)蛋白測定：超敏C反應(yīng)蛋白

＜1.00mg/L。

2012-03-20查血常規(guī)（五分類）（病房）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

8.0×10E9/L，中性粒細(xì)胞(%)

61.9%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

3.24×10E12/L，血紅蛋白

99g/L，血小板計(jì)數(shù)

163×10E9/L。2012-03-20查凝血功能常規(guī)檢查+D-二聚體：凝血酶時(shí)間

22.1秒，D-二聚體

665ug/L。2012-03-20查血沉(病房)：2。2012-03-20查肝腎脂糖電解質(zhì)測定＋CYC：總蛋白

56.0g/L，鉀

3.42mmol/L，鈉

122mmol/L。2012-03-20查超敏C反應(yīng)蛋白測定：47.00mg/L。

住院經(jīng)過及主要治療措施:患者住院后給與心電監(jiān)護(hù)，咯血體位，予普魯卡因，PAMBA、止血敏，蛇毒血凝酶，垂體后葉素，特治星等止血抗炎治療。于3月17日0時(shí)進(jìn)行了支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后無明顯咯血，停垂體后葉素組。護(hù)理診斷：有窒息的危險(xiǎn)——與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。焦慮或恐懼——與大咯血及咯血不止有關(guān)；與知識缺乏有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)——與血液潴留在支氣管內(nèi)有關(guān)。護(hù)理措施1.心理安慰——護(hù)士應(yīng)守在病人身邊，使之有安全感，并做必要的解釋，使其放松身心，配合治療。反復(fù)多次咯血，鼓勵(lì)患者輕輕將血咯出，防止血液阻塞支氣管；及時(shí)擦凈口邊血污，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持舒適。2.安靜休息——宜臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談。一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，減少翻動(dòng)，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣，對肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。協(xié)助床上大小便。3.飲食囑患者進(jìn)食高熱量、富營養(yǎng)、易消化的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)，每次適宜量為150～200ml，特別要注意保持大便通暢，大咯血時(shí)暫禁食。4.窒息的預(yù)防及搶救配合。5.吸氧，心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)備吸引器。必要時(shí)介入準(zhǔn)備，纖支鏡下止血，氣管插管準(zhǔn)備，和手術(shù)準(zhǔn)備。護(hù)理噴措施壯：6、桐用藥百護(hù)理底：(1替)止血捷藥物叼：-怨-垂體日后葉捆素：咯血堪量較堂大者把常用得垂體量后葉微素6～l2笑u加入l0舒%葡萄身糖液40思ml緩慢豈靜脈遼推注巖，或檢繼續(xù)惡用垂虧體后牽葉素12～24寨u加入l0瞎%葡萄店糖液25甘0m偉l靜脈絨滴注船。該逼藥有評收縮癥血管雄和子矛宮平遷滑肌探的作燥用，輔因此瘡冠心巡壽病、預(yù)高血?jiǎng)輭杭袄@妊娠焰者禁事用。弱注意丈觀察懸用藥面不良嶼反應(yīng)化。--巴曲詳亭或愛立止皇血：是一古種血蝦凝酶艦，可賞增加固凝血哀功能可。--宴氨甲仍苯酸憂、止張血敏竄：治療搶纖維杠蛋白付溶解宋過渡警引起池的出蠶血。--勞普魯勿卡因夾：作用艱機(jī)理鮮是降省低肺和循環(huán)踢的壓捐力及樂鎮(zhèn)靜起作用沈。--蜜凝血討酶原謠復(fù)合偵物:--人纖隙維蛋攪白原辛：本慕品來特源于樸健康市人血即漿，朱在凝牽血過括程中柏，纖邪維蛋壘白原并經(jīng)凝許血酶決酶解團(tuán)變成庸纖維質(zhì)蛋白現(xiàn)，在絹纖維刮蛋白牧穩(wěn)定腦因子微（FXⅢ）作用冤下，曠形成抹堅(jiān)實(shí)點(diǎn)纖維箭蛋白酒，發(fā)匹揮有睜效的孔止血繞作用曲。(2窯)鎮(zhèn)靜粘劑：狠對煩居躁不及安者哥常用堆鎮(zhèn)靜掃劑，借如地交西泮5～10蟻mg肌注萌。禁趙用嗎繁啡、油哌替絕啶，該以免跨抑制感呼吸垃。(3榆)鎮(zhèn)咳效劑：捉大咯奸血伴禿劇烈顧咳嗽頃時(shí)常槍用可惹待因滲口服肉或皮倘下注捧射，共年老訓(xùn)體弱褲、肺坡功能蒙不全帳者慎尤用。支氣亭管動(dòng)井脈栓夸塞術(shù)攤（BA眉E）護(hù)炊理術(shù)前鏈準(zhǔn)備：1、術(shù)前自均行辱凝血著功能贏，術(shù)鳴前四屬項(xiàng)。2、備皮姥。必敞要時(shí)宿備血訓(xùn)。3、詳細(xì)巡壽詢問藥物蕩過敏史，做好碘過錄敏試匆驗(yàn)等名。4、準(zhǔn)備月好急救藥品殖及設(shè)美備，備砂間袋，術(shù)前蔑建立可有效溜的靜脈通道也，記博錄患坦者術(shù)玻前血壓、足頌背動(dòng)脈搏動(dòng)情聚況，神以備押術(shù)后獵護(hù)理霜數(shù)值深對照階。5、更輩換好政足夠蒸的止寬血藥再物如腥垂體稱，血經(jīng)管擴(kuò)揮張劑涂等6、心理們護(hù)理術(shù)后襖護(hù)理療：1.體位共與休幟息齊臥笛床制編動(dòng)，披床上兄大小冒便，禁患肢傅制動(dòng)24壟h,出血認(rèn)停止1-愚3天后犧可逐雞漸床桐上活流動(dòng)，3天后把可在開床邊睛坐起蓄，一齡般5天后布可下培床輕詳微活減動(dòng)，告避免歸劇烈棗活動(dòng)州。2.體位霉舒適恒護(hù)理晌因至患者鉗處于敞一種殖強(qiáng)迫防體位弦時(shí)間念過長,存在年全身裹肌肉恩緊張摧、腰視背酸銳痛等免不適掌感。劣為減涼輕患窄者的滅痛苦,護(hù)士杏應(yīng)指銷導(dǎo)患痕者翻友身方議法:患者給用手牧緊壓逝穿刺膽處向的健側(cè)已轉(zhuǎn)動(dòng)明體位,避免蜘屈膝互、屈縮慧髖;在術(shù)牌側(cè)肢幣體的醫(yī)踝部恩、膝拿下用丘襯墊,經(jīng)常康按摩辰患者珍的背甩部和捕肢體,或用虛三角答墊輪蔽換置汽于兩榮側(cè)背錄部。3.病情漂觀察陪術(shù)屬后24回h內(nèi)行勉心電值監(jiān)護(hù),嚴(yán)密菠觀察遠(yuǎn)患者哈體溫僑、脈斜搏、虎呼吸寬、血滿壓、煙氧飽街和度鏡變化,直至我生命日體征棟穩(wěn)定經(jīng)。術(shù)襪后有疫些患膜者出苗現(xiàn)低告熱,可不幫予處敘理。眨觀察卵患者準(zhǔn)的咳疏嗽、百咳痰閱情況,特別妥注意脾痰液榆的性商質(zhì)。懷術(shù)后之有些戀患者紡短期韻內(nèi)咳滲暗紅軌色痰營或痰鴿中帶弟少量袖血絲,這是暢正常暴現(xiàn)象摸，告求訴患供者不環(huán)要緊贊張。4.穿刺睜部位忠的觀席察及提護(hù)理勸手陡術(shù)結(jié)妹束后桌穿刺伸處繃址帶加懷壓扎,用0.鄭5衣k據(jù)g砂袋妥壓迫6這h參,寬膠萄布固示定12正h,觀察撕穿刺訓(xùn)部位燭有無駕滲血靜、出哭血及港皮下奶血腫洗形成線。避醫(yī)免劇鮮咳、參打噴擋嚏和搭用力籌解大滑便,以免肚腹壓藝驟增陵而導(dǎo)名致穿層刺口盞出血澤。如你有出良血應(yīng)鍋立即燭雙手獄壓迫,并通秒知醫(yī)毯生進(jìn)凳行處權(quán)理。5.下肢秋血液月循環(huán)養(yǎng)的觀妻察室嚴(yán)密類觀察鏟雙下璃肢皮江膚顏過色、鐘溫度老、感底覺、森肌力,觀察筍足背鑄動(dòng)脈欺搏動(dòng)要情況(3所0～60溝s均/次)按,雙足消同時(shí)洪觸摸,以便銷對照,警惕馬動(dòng)脈再血栓恥形成亮或動(dòng)千脈栓仁塞的退發(fā)生奮。若槳出現(xiàn)探皮膚溉顏色獨(dú)發(fā)白際、皮虛溫下再降、糾感覺群異常峽、肌裕力減芳退等晌現(xiàn)象,應(yīng)及朗時(shí)報(bào)腹告醫(yī)朱生,遵醫(yī)踩囑使漂用血園管擴(kuò)洗張劑羅及神龍經(jīng)營礎(chǔ)養(yǎng)藥賭物,并配晉合物泉理治貨療。6.鼓勵(lì)談患者淹飲水抖支駐氣管插動(dòng)脈項(xiàng)栓塞巨術(shù)應(yīng)統(tǒng)用造幟影劑傅劑量還大,術(shù)后幫應(yīng)鼓綠勵(lì)患增者多渡飲水,以加歌速造掌影劑畜排泄,保護(hù)煙腎功圖能。賞一般潤術(shù)后智引水2昏00斧0mL以上,飲水詞時(shí)提脅供吸征水管,并向郊患者絹?zhàn)龊脦徒忉?說明凡飲水源的目灑的。并發(fā)磨癥的椒觀察1出血穿刺摸局部奧出血驢是最爹常見悶的并體發(fā)癥,其原題因是悔栓塞略后壓裳迫位晴置偏雪移、加壓鋤包扎形不到魯位、我穿刺創(chuàng)困難甩重復(fù)架置管鉤、應(yīng)輩用肝袖素抗忠凝、縣患者細(xì)不配概合、浩過早活賄動(dòng)肢爆體2發(fā)熱因栓墻塞后憂吸收才熱或白感染鄙而產(chǎn)筒生。3尿潴鼠留患者精多在萬緊急墻情況淡下行美急診跪手術(shù),沒有險(xiǎn)時(shí)間津練習(xí)圖床上郊排尿,術(shù)后賓不習(xí)慣疫平臥犯排尿;局部瓦創(chuàng)口險(xiǎn)疼痛;術(shù)前蛾未排亡空膀晨胱,術(shù)中團(tuán)出現(xiàn)棗尿意,長時(shí)服間憋叔尿,膀胱啦過度向充盈而愛無力銳排尿;前列闊腺肥壟大。4再咯池血與術(shù)悄中栓弊塞不牌徹底朋、栓客塞材覆料不宜當(dāng)、蒸栓塞咽劑吸辜收造競成部矛分血售管再通筐、側(cè)匙支循避環(huán)血奧管再伙生、告栓塞概后感占染使塑支氣敢管受歌損、恢原發(fā)嗚病進(jìn)季展等堂有關(guān)集。5脊髓載損傷原因局是支材氣管錘動(dòng)脈信與脊鑼髓動(dòng)疾脈有糠吻合稱支、驚高濃獵度造挎影劑紀(jì)損傷態(tài)脊髓、灰脊髓托根動(dòng)瘦脈水備腫阻霞塞造經(jīng)成脊薦髓缺尚血6下肢助動(dòng)脈卡血栓餐形成常發(fā)撐生在庭栓塞闖后24櫻h內(nèi),與穿暑刺時(shí)掙血管俱內(nèi)膜佩受損知、栓塞后斥過度共加壓肌包扎眉、大纏量出淋血后琴血液隱濃縮冷、高刃血壓博患者母存在容動(dòng)脈耗硬化辨等因素有膠關(guān)7