醫(yī)學(xué)信息學(xué)概論第八章電子病歷

第八章電子病歷本章學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)時(shí)：2掌握以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：1病歷和電子病歷的定義2電子病歷和紙質(zhì)病歷的本質(zhì)區(qū)別3電子病歷的架構(gòu)模型4對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化的認(rèn)識(shí)5電子病歷是醫(yī)院各種信息系統(tǒng)的核心6電子病歷的功能和作用Contents病歷概述1電子病歷的定義與本質(zhì)2電子病歷的架構(gòu)模型3電子病歷的數(shù)據(jù)處理和集成4電子病歷的作用5病歷概述病歷是對(duì)病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸診斷和治療情況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和。病歷完成的主體：臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)療技術(shù)人員等一般過(guò)程：通過(guò)問(wèn)診、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得信息。病歷的概念《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào))規(guī)定：

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字，符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷概述病歷概述病歷和病案的區(qū)別：病歷是病案的前身，是正在形成中的病案資料；病案則是對(duì)病歷進(jìn)行科學(xué)規(guī)范管理的必然歸宿。一般地說(shuō)，從登記建立門診號(hào)或住院號(hào)起到整理歸檔前稱為病歷，病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡或結(jié)束治療之后對(duì)病歷集中歸檔管理，即形成病歷檔案，簡(jiǎn)稱為病案。病歷的概念病歷概述

病歷作為一個(gè)載體，承接和包含了廣泛的信息：病人的、疾病的、診療過(guò)程的、醫(yī)院的、醫(yī)務(wù)人員的、國(guó)家政策法規(guī)的各種信息，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)這些信息的解讀、認(rèn)知和處理。病歷的概念病歷概述病歷的目的及作用：（1）記錄、表達(dá)患者健狀況及疾病的監(jiān)控、診療情況（2）支持醫(yī)務(wù)人員的診斷、治療、護(hù)理、檢驗(yàn)等工作（3）支持科研、教學(xué)工作，病歷是臨床研究、流行病學(xué)調(diào)查、循證醫(yī)學(xué)的寶貴資料和重要依據(jù)，也是對(duì)醫(yī)學(xué)生和低年資醫(yī)生的良好教材。病歷的概念病歷概述病歷的目的及作用：（4）病歷是醫(yī)療行為的合法報(bào)告，是醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟的重要證據(jù)。（5）支持各類醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及支付。（6）支持對(duì)醫(yī)院業(yè)績(jī)的評(píng)估，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)實(shí)力、管理水平的重要評(píng)價(jià)依據(jù)。病歷的概念病歷概述病歷的概念改善病人健康狀況，促進(jìn)健康科學(xué)的應(yīng)用。病歷的核心作用病歷概述西方病歷演變簡(jiǎn)史（1）早在公元前5世紀(jì)，著名的希臘籍醫(yī)學(xué)奠基人希波克拉底就書寫了病歷。

實(shí)現(xiàn)兩個(gè)主要目標(biāo)：準(zhǔn)確反映疾病的過(guò)程指出疾病的可能原因采取兩個(gè)方法：以時(shí)間為序來(lái)記錄詳細(xì)記錄病人家屬敘述的病情病歷的演變歷史

當(dāng)時(shí)記載“Apollonius長(zhǎng)期生病，但未臥床。腹部腫脹，肝部長(zhǎng)期疼痛，近期出現(xiàn)黃疸和胃腸脹氣（描述從求醫(yī)前開始）。有一天，吃飯飲酒過(guò)量，過(guò)后感覺(jué)很熱，上床睡覺(jué)，并喝了太多的奶。這種不好的飲食方式，使他的病情加重（描述求醫(yī)原因）。發(fā)熱進(jìn)一步加劇，腸胃無(wú)食物，尿少，失眠，腹部鼓脹，十分口渴，自語(yǔ)……臥床14天后，發(fā)高熱，極度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接著平靜下來(lái)，開始昏迷……大約24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大約30天出現(xiàn)急性發(fā)熱，大量稀便，手足發(fā)冷，神志恍惚，不能說(shuō)話。第34天病人死亡?！敝貙?duì)疾病的描述公元前5世紀(jì)希波克拉底描述的病歷原文西方病歷演變簡(jiǎn)史（2）19世紀(jì)初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴(kuò)展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生、護(hù)士的發(fā)現(xiàn)。

19世紀(jì)末，美國(guó)外科醫(yī)生威廉，在自己創(chuàng)辦的診所中要求每位醫(yī)生用帳簿按年月順序記錄所有病人的就診情況。20世紀(jì)初（1907年）創(chuàng)立了以一個(gè)病人為一個(gè)文件夾的以病人為中心的病歷，并在1920年要求必須在病歷中記錄一組規(guī)定的最基本數(shù)據(jù)。它是現(xiàn)代病歷的基本框架。病歷概述病歷的演變歷史西方病歷演變簡(jiǎn)史（3）20世紀(jì)60年代，Weed改進(jìn)了病歷的機(jī)構(gòu)，他提出以問(wèn)題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。指定幾個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題都以S（主觀類，如主訴）O（客觀類，臨床發(fā)現(xiàn)）A（評(píng)估類，檢驗(yàn)結(jié)果、診斷）P（計(jì)劃類，治療和處理）單獨(dú)表述。病歷更標(biāo)準(zhǔn)化、有序化，且更能反映醫(yī)護(hù)人員描述疾病的思路。病歷概述病歷的演變歷史病歷槽概述中國(guó)析病歷莊演變法簡(jiǎn)史我國(guó)李最早傾的完饞整的旗病案趴（即叉中醫(yī)族病歷鞋）是那漢初區(qū)著名次醫(yī)學(xué)旦家淳勇于意襯（公童元前20醫(yī)5—？）記寫的“診籍”。19釋92年，砌頒布盯了《中醫(yī)寺病案窯書寫嗽規(guī)范漏（試灶行）》20順00年9月1日，叮執(zhí)行《中醫(yī)么病案胸規(guī)范雖（試達(dá)行）》，標(biāo)果志著螞我國(guó)擺中醫(yī)殺病歷兇走向揀了成照熟。20端02年9月1日衛(wèi)名生部允頒發(fā)癥了最勇新版巡壽的“病歷棗書寫汽暫行嶼規(guī)定”，它士標(biāo)準(zhǔn)管著我掉國(guó)病循歷水賭平達(dá)貧到一脅個(gè)新繼的高覆度。病歷相的演賠變歷逐史病歷昆概述中國(guó)妨病歷濕演變崖簡(jiǎn)史20蹈09年底挺，衛(wèi)辣生部脫、國(guó)它家中塌醫(yī)藥勒管理稍局印偉發(fā)《電子有病歷腿基本掠架構(gòu)知與數(shù)傲據(jù)標(biāo)粒準(zhǔn)（睛試行表）》。20歌10年初蔥，衛(wèi)睬生部棍頒布《病貝歷書哄寫基雪本規(guī)嬌范》衛(wèi)醫(yī)鞭政發(fā)〔2授01爽0〕咳11號(hào)。20腹11年5月，丹衛(wèi)生們部又命推進(jìn)椅以電摘子病惑歷為堆核心棟醫(yī)院竹信息卻化建吧設(shè)試壘點(diǎn)工并作。電子島病歷挪作為價(jià)醫(yī)院衡信息占系統(tǒng)百的重漢要組電成部肆分，梅其應(yīng)驚用已追成為憑一種番趨勢(shì)爐。病歷懼的演焦變歷杯史病歷各描述捎的格金式（1）以且時(shí)間災(zāi)為順?biāo)扌虻臒燁愋?9角96年2月21日呼吸叔短促袋，咳場(chǎng)嗽，謎發(fā)熱絡(luò)。大奏便顏埋色深談黑。檢查援：血壓15籮0/塘90馬mm散Hg，脈光搏95次/m擇in，體省溫39紐奉.3度。危肺部妖有干餃啰音慘，腹刺部無(wú)險(xiǎn)壓痛透。目恥前藥轎物療蘆法是巷每日嗓阿司塊匹林64與mg?？汕苁寝k支氣寫管炎腹，可鈴能還測(cè)并發(fā)檔心臟宵失代若償。能阿司安匹林俱可能理造成伯出血郵。紅提細(xì)胞猴沉降晨率（ES盾R）25糟mm拼/h輔,血紅趟蛋白甩（Hb）78鍋g/溜L(fēng)，大純便隱之血＋析。胸透貿(mào)：無(wú)肺況不張諒現(xiàn)象污，輕挑微心疲臟失股代償甲癥狀丹。病歷端概述病歷臭描述紫的格撿式（1）以舟時(shí)間許為順爸序的懲類型藥物南療法扔：阿司斯匹林繼膠囊50價(jià)0m饞g,每日2次，撤阿司法匹林押減量告至32賺mg。19訊96年3月4日不再帖咳嗽望，輕舅微呼衡吸短降促，鎮(zhèn)大便贈(zèng)顏色割正常煙。檢查饞：輕微豪干羅欲音，倒血壓16壘0/脹95嶼mm餃Hg犬,脈搏82次/m予in。每環(huán)日服受用阿絲式司匹背林32治mg。Hg蓮8悲2g糟/L御,大便樣隱血送測(cè)試債。病歷余概述病歷街描述博的格底式（2）以亞信息冊(cè)源為炊中心量類型就診19噴96年2月21日：呼吸鎖短促鞋，咳差嗽，籮發(fā)熱權(quán)。大撿便顏醋色深即黑。檢查什：血壓15娃0/聽90劉mm遞Hg，脈法搏95次/m蜜in，體琴溫39心.3度。航肺部求有干直啰音鉛，腹噴部無(wú)疤壓痛節(jié)。目前故藥物助療法厲是每盯日阿勾司匹溝林64浮mg?？缮つ芑寄丶毙宰钪獯蚬苎茁?lián)，伴蓋有心獨(dú)率失堆常。蟻消化賓道出遣血可垂能是鴿阿司應(yīng)匹林飛所致腦。藥物握療法盾：阿司纏匹林哥膠囊50吼0m藏g,每日2次，瓦阿司忘匹林奶減量澇至32后mg。病歷積概述病歷柱描述蟲的格廊式（2）以搏信息革源為藥中心割類型就診19也96年3月4日：不再挨咳嗽歐，輕飽微呼緣瑞吸短談促，智大便襖顏坦色正隊(duì)常。檢查假：輕微夜干啰音，啟血壓16洞0/犯95布mm熔Hg際,脈搏82次/m霞in。每洲日服炭用阿捕司匹晨林32蝴mg。Hg房誠(chéng)8辭2g跨/L。病歷灘概述病歷悟描述醬的格咳式（2）以鋒信息循源為就中心店類型化驗(yàn)而結(jié)果19訪96年2月21日：紅細(xì)銜胞沉貍降率峰（ES選R）25姨mm生/h鳴,血紅集蛋白詳（Hb）78霧g/厘L，大山便隱柿血＋酸。19呆96年3月4日：Hg贏8階2g把/L縫,大便卡隱血妄測(cè)試儉。X線檢觀查19施96年2月21日：胸透第無(wú)肺識(shí)不張攔現(xiàn)象臟，輕廉微心辮率失茶常。病歷沉概述病歷格描述悲的格縮慧式（3）以罪問(wèn)題莫為中濁心類榮型問(wèn)題1：急抱性支纏氣管束炎19舍96年2月21日S：呼賠吸短握促，碗咳嗽蘭，發(fā)掙熱。O：血橡壓15鋪0/剃90月mm寄Hg，脈濤搏95次/m志in，體趁溫39誕.3度。攻肺部森有干啰音，榴腹部論無(wú)壓亭痛。ER匙S腥25望mm吐/h。胸橡透無(wú)桂肺不軌張現(xiàn)君象，離輕微溝心率庸失常敏。A：急追性支嘗氣管盆炎。P：藥薯物療傘法：元阿司成匹林武膠囊50士0m拼g,每日2次，丑阿司竭匹林盒減量襪至32始mg。19盆96年3月4日S：不艇再咳蹈嗽，討輕微燃呼吸叼短促竿。O：檢愁查：誘輕微史干啰音，步脈搏82次/m振in。A：輕塊微支濤氣管林炎。病歷航概述病歷俊描述背的格出式（3）以艙問(wèn)題蹈為中賞心類煮型問(wèn)題2：呼劣吸短爆促19價(jià)96年2月21日S：呼搞吸短璃促。O：血菠壓15喂0/盞90稱mm鈔Hg，肺龍部有砍干啰音。扮無(wú)肺福不張絞現(xiàn)象銀，輕女微心徹率失干常。A：輕壁微心市率失留常。19跌96年3月4日S：輕遵微呼袖吸短周促。O：血闊壓16神0/反95工mm孝Hg朱,脈搏82次/m將in。A：無(wú)襯呼吸勤困難列。病歷輩概述病歷屋描述宴的格摸式（3）以階問(wèn)題裝為中攀心類煎型問(wèn)題3：大壁便顏較色深流黑19赴96年2月21日S：大手便顏寧色深性黑。金目前返藥物熟治療心每日手阿司四匹林64雄mg。O：腹窮部無(wú)飛壓痛賺，直民腸指富撿未孔見初層血，Hb火7唉8b嗎/LA：可那能阿攔司匹谷林引膨起消按化道與初血逮。P：阿昨司匹弊林減蒙量至32表mg。19撤96年3月4日S：大府便顏捏色正撈常。O：大碌便隱帥血檢晴查。A：無(wú)尊消化艇道出視血癥揮狀。P：維旁持每僻日服蠻用阿陵司匹闊林32莫mg。病歷睡概述三種裕病歷決格式灑比較敘：以時(shí)松間順覽序?yàn)殚l中心欠的病耀歷不絞利于忠分析統(tǒng)病情暢的發(fā)屈展趨續(xù)勢(shì)；以We獻(xiàn)ed的SO精AP格式魯表示勾的以壇問(wèn)題避為中術(shù)心的禁病歷轎，雖揮然有絨較好膝的結(jié)師構(gòu)，霜但因楊需經(jīng)舉較好欣的訓(xùn)功練，在只在鴨臨床販記錄童中有姨人運(yùn)錦用；多數(shù)砍是混射合型蜜描述浴格式篇，往敞往以信息學(xué)源為假中心番，并特以時(shí)別間先隊(duì)后為策順序。病歷離概述病歷耕概述（1）信牛息的姨獨(dú)占輛性（2）信廳息的圈易損慕性（3）信姥息的擦不確微定性（4）信年息利對(duì)用的箱被動(dòng)予性（5）難含以支之持循喚證醫(yī)摔學(xué)和焦科學(xué)詳研究紙質(zhì)削病歷套存在逼的問(wèn)脂題紙質(zhì)閑病歷武與電千子化宴病歷殃的各口自優(yōu)形點(diǎn)：紙質(zhì)樣病歷晉電衣子化拍病歷方便益攜帶寒可癥同時(shí)申訪問(wèn)煎多處禽數(shù)據(jù)報(bào)告鋸形式話自由摔易炕讀性數(shù)據(jù)基易于敢瀏覽者多逢種查裂詢方框式無(wú)須談特殊嶺訓(xùn)練玩支賺持結(jié)避構(gòu)化金數(shù)據(jù)尚輸入數(shù)據(jù)嶺不易且丟失尊決計(jì)策支那持支持慮其他稍數(shù)據(jù)室分析支持鞋電子強(qiáng)數(shù)據(jù)網(wǎng)交換拌和共件享推動(dòng)辭病歷很電子循化的論誘因解決潤(rùn)病歷照存儲(chǔ)令空間喊不足車與管延理問(wèn)梳題改善病歷偶檔案管理作業(yè)之人劑力與效賭率解決不能階同時(shí)共享信息庸資源之問(wèn)題可提關(guān)供更叛有效預(yù)的研門究及教學(xué)可促進(jìn)院內(nèi)各部研科醫(yī)療豎信息距資源整合院際間從互動(dòng)及醫(yī)療澡信息付資源整合遠(yuǎn)距虛離教論學(xué)醫(yī)必療的建立解決傳四統(tǒng)紙挨張病瘋歷問(wèn)辯題醫(yī)療球作業(yè)齊流程境標(biāo)準(zhǔn)?；峁┡R床頑醫(yī)師說(shuō)決策支持電子丙病歷狡的定隔義與跟本質(zhì)電子肯病歷襖是指庫(kù)利用投計(jì)算皺機(jī)信壞息技木術(shù)，埋以電擱子媒弄介為并載體番，記濁錄患義者疾邀病和渣診療軌過(guò)程矛的病村歷資徒料，湯并能踢進(jìn)行辦檢索匯，管棍理的怪信息序存儲(chǔ)素庫(kù)。20夕03年，IS奴O/犬TC屬21導(dǎo)5對(duì)于搭廣義努的電對(duì)子病胖歷（EH百R）給出累了較論為完色整的鴉定義：是割一個(gè)弟計(jì)算訊機(jī)可粉以處否理，俗可安攏全存宰儲(chǔ)和股傳輸牙，能脅被多佩個(gè)授篩權(quán)用縫戶訪章問(wèn)，惑覆蓋樹過(guò)去撞、現(xiàn)愚在和車將來(lái)灰，與販個(gè)體化健康鏟相關(guān)鴉的信纏息庫(kù)耀，具寬備獨(dú)床立于迎應(yīng)用圖系統(tǒng)椅的標(biāo)貝準(zhǔn)化師模型獵，目側(cè)的是若支持鐮連續(xù)惡、高饅效、堤高質(zhì)唱量的抵綜合份醫(yī)療惠保健他。電子界病歷拾的定提義電子過(guò)病歷逝的定申義與動(dòng)本質(zhì)衛(wèi)生隨部《電子遲病歷繳基本慚規(guī)范(試行)》給出匠的定翻義：電子偽病歷齒是指匙醫(yī)務(wù)山人員刊在醫(yī)雜療活都動(dòng)過(guò)怖程中,使用柿醫(yī)療比機(jī)構(gòu)憐信息可系統(tǒng)練生成界的文字樹、符掀號(hào)、妥圖表鐮、圖迎形、評(píng)數(shù)據(jù)舅、影繡像等數(shù)矮字化寬信息,并能躬實(shí)現(xiàn)叨存儲(chǔ)怒、管燈理、竟傳輸迷和重飾現(xiàn)的糾醫(yī)療家記錄,是病杏歷的蠢一種非記錄悲形式叼。電子牌病歷侮的定辣義電子辭化病宴歷的前名稱民：EH繞R電子粱健康鄰記錄(E臺(tái)le胸ct障ro代ni惜c滲He驚al吸th扮R杜ec夸or逝d)EH下CR電子棒醫(yī)療曬保健培記錄(E坐le枯ct梅ro洽ni灘c善He努al圾th襯C扭ar壞e催Re址co灑rd犁)EP敏R電子隱病歷(E希le蓮ct淹ro亞ni恢c擾Pa蠟ti況en桂t昂Re僻co言rd旱)CP誘R計(jì)算得機(jī)化蔬的病喪人記祥錄(C麻om彎pu安te窩ri撫ze送d戰(zhàn)Pa哈ti駐en數(shù)t鄙Re跨co貓rd年)EM斤R電子殲醫(yī)療剩記錄(E賞le軋ct提ro固ni宋c醒Me扇di熄ca宵l潛Re噸co寸rd旱)電子潛病歷勺的定覽義與悼本質(zhì)衛(wèi)生處部《電子旱病歷象基本號(hào)架構(gòu)頓與數(shù)脹據(jù)標(biāo)痕準(zhǔn)(試行)》給出下的定就義：電子盾病歷鹿是由醫(yī)俘療機(jī)漲構(gòu)以去電子霧化方慶式創(chuàng)貧建、攤保存哭和使闊用的霞，重孔點(diǎn)針蓋對(duì)門默診、貢住院條患者(或保也健對(duì)綢象)臨床精診療腥和指猜導(dǎo)干震預(yù)信管息的數(shù)據(jù)氏集成譜系統(tǒng)。是主居民蹈?jìng)€(gè)人稼在醫(yī)緊療機(jī)每構(gòu)歷繞次就紫診過(guò)檢程中勿產(chǎn)生添和被動(dòng)記錄親的完竿整、掩詳細(xì)巡壽的臨僵床信篇息資生源。電子促病歷爪的定稠義電子刮病歷木的定悶義與抵本質(zhì)電子牽文檔哭稱之柜為電吊子病矩歷？剖？真正經(jīng)意義惱的電傭子病液歷是哄指它睬所包牌含的寧信息厚能被判計(jì)算退機(jī)所挺識(shí)別泰和理乖解，森并能總由計(jì)圈算機(jī)遣進(jìn)行受處理物。電子嫌病歷設(shè)的本悔質(zhì)與享特點(diǎn)不是下紙質(zhì)彩病歷槍的電偶子化電子后病歷塑的定穗義與炕本質(zhì)電子承病歷絡(luò)產(chǎn)生除的動(dòng)陳因：20世紀(jì)40年代刑起，籮美國(guó)馬等發(fā)儲(chǔ)達(dá)國(guó)雖家要蓋求從禽病歷帆中提鏟煉一耍些信應(yīng)息，要定期爐向國(guó)塌家數(shù)拼據(jù)管咽理中窮心提牙交。20世紀(jì)60年代頂，以驗(yàn)計(jì)算宇機(jī)信阻息技甜術(shù)為緊基礎(chǔ)猜的HI愉S進(jìn)入辰醫(yī)院弱，它脂根據(jù)窯患者便的醫(yī)奴療信獨(dú)息如鄙藥品憂、檢捕查、樓手術(shù)鄰等完多成收攝費(fèi)服卷務(wù)。政府膜和公居眾對(duì)灰于個(gè)練人健言康的跌重視和，對(duì)穩(wěn)于醫(yī)昏療質(zhì)持量的吵關(guān)注孩。電子殼病歷松的發(fā)墳展史電子卵病歷球的定緞義與柴本質(zhì)電子漠病歷年產(chǎn)生春的演勻變：電子前化的版病歷資文檔表格晶式的虹電子貼病歷高度長(zhǎng)結(jié)構(gòu)句化的茂電子牢病歷電子聽病歷崖的發(fā)濃展史電子礙病歷紗的架叮構(gòu)模亞型（一貸）以洋病人揚(yáng)為中閘心的屯設(shè)計(jì)津原則電子鎮(zhèn)病歷廣以單蹤蝶個(gè)病齊人為耀單位病歷治的根敬目錄禍?zhǔn)莻€(gè)雁人健虹康記朱錄每個(gè)爬病人動(dòng)可以獄擁有秧不同形醫(yī)療她機(jī)構(gòu)蜂的診香療記倉(cāng)錄每一眠次診站療記舅錄為葵一個(gè)臟病歷蜓單元電子域病歷莖的設(shè)遲計(jì)原教則電子松病歷奶的架仍構(gòu)模椅型（二榨）以納問(wèn)題哥為核冊(cè)心的貫設(shè)計(jì)哄原則一次我就診偵，是告以解畏決病擴(kuò)人一水個(gè)主砍要疾笑病為貍中心一份摟電子堵病歷緣瑞圍繞符某個(gè)莖疾病優(yōu)點(diǎn):清晰陣反映皺該疾域病演龜變的盟客觀著規(guī)律瘦，為敬紛繁牙雜亂佩的疾且病信梅息組桶織提賄供規(guī)連范的興框架夏，便歡于歸禮類和寇組織溝，同劣時(shí)可滾以正洲確地殖反映兔醫(yī)務(wù)陰人員愧的思刮路以俯及疾身病診紗療的稍過(guò)程橫。電子結(jié)病歷明的設(shè)屈計(jì)原拔則電子?jì)刹v桑的架示構(gòu)模轎型（三雜）以硬時(shí)間丑為順兆序的近設(shè)計(jì)勤原則以時(shí)其間順趟序來(lái)漫記載糟患者地病情優(yōu)點(diǎn):以時(shí)朗間為市順序筆的設(shè)禁計(jì)原版則為遍紛繁富復(fù)雜刑的疾齊病信貞息組授織提現(xiàn)供了灰一個(gè)屋主軸儀，便嘴于信雞息的澤排序插和表?yè)]達(dá)，鉤準(zhǔn)確海地反貢映疾峽病發(fā)廳生、園發(fā)展策、轉(zhuǎn)扇歸的妹過(guò)程錘，并觀提示捧和驗(yàn)線證診盡斷、待治療端的正舍確與勻否。電子蘿病歷踩的設(shè)忘計(jì)原第則電子歌病歷牛的架騾構(gòu)模竊型（四吵）以公病歷喚書寫聲規(guī)范院為形漢式的歐設(shè)計(jì)爪原則電子泄病歷桿的大戰(zhàn)體架翻構(gòu)模抗型沿深用了泛紙質(zhì)舅病歷扭的外僵觀和由形式例如爆“住池院病嗓歷”吸形式鄙仍就跳包括丹：患前者一尖般信山息、閣主訴役、現(xiàn)遙病史劃、既旨往史搖、家珠族史待、體賣格檢片查、揮實(shí)驗(yàn)岡室檢屢查、金診斷鑄、治身療計(jì)嫌劃……但在藏內(nèi)核侮里進(jìn)笨行了凝信息文化的封處理盜。電子蔑病歷雞的設(shè)共計(jì)原店則電子黨病歷板的架擔(dān)構(gòu)模滾型電子踐病歷劇架構(gòu)穩(wěn)模型爪的本臺(tái)質(zhì)包削含了顫兩個(gè)榆方面幸：必須支表達(dá)角病歷蹦規(guī)范模的格泡式和肆外觀必須茄反映購(gòu)臨床蛾醫(yī)學(xué)崇知識(shí)奇和診森斷治京療的蠅規(guī)律電子笑病歷俱的架統(tǒng)構(gòu)模優(yōu)型的鳳設(shè)計(jì)挪原理電子券病歷旺的數(shù)拼據(jù)處念理和牢集成數(shù)據(jù)船描述由于藏病歷渴數(shù)據(jù)遷的復(fù)問(wèn)雜性貢，在?？紤]幼病歷攪數(shù)據(jù)婚的描仙述方響法時(shí)耀必須嚷注重太以下孝處理偉原則寧：數(shù)據(jù)扒結(jié)構(gòu)吳基本姥要求完整陸性和災(zāi)可靠安性時(shí)間口的表川示描述愧方法嚴(yán)的規(guī)絮范性排和開堂放性數(shù)據(jù)仔的建啟模常見貢的建郊模方蠅式有繩三種識(shí)：關(guān)系安型數(shù)服據(jù)庫(kù)竊建?；赗T盯F的病記歷模嘴型樹形環(huán)結(jié)構(gòu)賺的病怎歷模療型電子王病歷喘的數(shù)飼據(jù)處畫理和鄙集成數(shù)據(jù)震的結(jié)攪構(gòu)化（一樸）什惑么是澇數(shù)據(jù)饑的結(jié)艷構(gòu)化結(jié)構(gòu)析化數(shù)制據(jù)是雄指能驕夠用姐數(shù)字奔或統(tǒng)喜一的壺?cái)?shù)據(jù)遞模型腥加以猴描述負(fù)的數(shù)創(chuàng)據(jù)，滴具有吃嚴(yán)格補(bǔ)的長(zhǎng)箭度和祖格式哈，如瓦存儲(chǔ)洪在關(guān)懷系數(shù)偉據(jù)庫(kù)灣里，傻可以失用二緞維表逝結(jié)構(gòu)就來(lái)表生達(dá)的懂?dāng)?shù)據(jù)暗。非結(jié)欲構(gòu)化連數(shù)據(jù)光的數(shù)俘據(jù)長(zhǎng)簡(jiǎn)度和語(yǔ)格式冰是不惕固定充的，陷如文字本、誓圖片敵等。電子濾病歷輩數(shù)據(jù)誤的結(jié)垃構(gòu)化波不僅段需要栗用統(tǒng)玩一的施數(shù)據(jù)繞模型遞來(lái)描縱述病伴歷，孝還需炮要根快據(jù)數(shù)捏據(jù)內(nèi)熱在概決念的毒有序砌化和站原理律的序飲化被舉準(zhǔn)確纖地分栗類和喇編碼汁。電子午病歷技的數(shù)點(diǎn)據(jù)處派理和鏟集成數(shù)據(jù)孝的結(jié)器構(gòu)化（二育）數(shù)忌據(jù)的幣結(jié)構(gòu)伐化的影原因結(jié)構(gòu)仍化的燒數(shù)據(jù)踩，才嬸能被銳計(jì)算磚機(jī)所梅識(shí)別烏、理疼解和竄處理摩。結(jié)構(gòu)鴉化數(shù)四據(jù)在褲標(biāo)準(zhǔn)氣化過(guò)爬程中擋已賦宮予它極們醫(yī)梯學(xué)原傭理和紅醫(yī)學(xué)塊概念燙的內(nèi)肌涵，禽并規(guī)嶄范各巡壽數(shù)據(jù)皆間的免相互叮邏輯蠢關(guān)系航。結(jié)構(gòu)崇化數(shù)捷據(jù)，寒能夠兄最大個(gè)范圍嘆內(nèi)實(shí)留現(xiàn)真泰正的診數(shù)據(jù)后共享究。電子姨病歷妻的數(shù)促據(jù)處夸理和思集成數(shù)據(jù)襯的錄聽入（1）自廟由錄刊入或刑固定隊(duì)表單砌式錄字入方后式（2）開服放式副結(jié)構(gòu)膊化錄出入方村式（3）高踏度結(jié)態(tài)構(gòu)化鄉(xiāng)豐的錄鬼入方煉式（4）自著然語(yǔ)悲言處行理電子如病歷呆的數(shù)承據(jù)處魄理和電集成（1）自冷然語(yǔ)竊言處參理文本膠數(shù)據(jù)獻(xiàn)：自然脫語(yǔ)言欺的自軍由文駐本輸存入。牲通過(guò)泊自然針語(yǔ)言卷編輯束器（WO尿RD、XM婆L等）師自由句錄入丈。也堵可通柏過(guò)自漠然語(yǔ)穩(wěn)言識(shí)識(shí)別系貿(mào)統(tǒng)（伶如OC惠R、語(yǔ)滑音識(shí)容別）充輸入澤。數(shù)據(jù)協(xié)的錄剪入（2）結(jié)攻構(gòu)化煌文本栽輸入在規(guī)頌范結(jié)同構(gòu)化物模板財(cái)?shù)那扮娞嵯氯?，提收供術(shù)茶語(yǔ)系源統(tǒng)和察良好海的用賊戶界潔面，念通過(guò)券人機(jī)滑交互縱輸入破。結(jié)沙構(gòu)化裁模板厘可以疲是靜束態(tài)不龍便的膊，也廉可以嫂是動(dòng)訊態(tài)可壯變的土。非文盤本數(shù)將據(jù)：風(fēng)由檢舉查、疏檢驗(yàn)謀生成弓的影薯像、醬信號(hào)瞧都是驅(qū)非文貿(mào)本數(shù)屈據(jù)。趟在HI助S尚不失完善飛的醫(yī)女療機(jī)驅(qū)構(gòu)中弓電子葉化病淘歷要尖輸入概這類死數(shù)據(jù)視十分巾困難貞。醫(yī)兵生只顛能憑踢借間拜接報(bào)遼告作葉為決恥策支魯持。遍在完戲善的HI甲S情況魂下，醫(yī)生烤可方份便地聽獲取但這類葛影像違和信揭號(hào)的興原始票數(shù)據(jù)計(jì)及報(bào)手告，渾為診匪斷決際策提膀供有除力支職持。電子古病歷葡主界啄面結(jié)構(gòu)很化的卷錄入索界面文本禍數(shù)據(jù)怖映射黨到層苦次結(jié)涉構(gòu)主訴發(fā)作窯性心辰前區(qū)絮疼痛5年余腦?，F(xiàn)病捷史患者統(tǒng)大概20天前鬼突然特發(fā)生辟壓榨葛性心絕前區(qū)編疼痛康，勞它累后思發(fā)作燈，疼解痛程樹度中牧等，聾范圍額約4×牲5c優(yōu)m2，向嗽左肩經(jīng)放射頸，持瘋續(xù)約1分鐘柴。勞羞累后斗癥狀屠加劇搶，休鐘息后因癥狀螞緩解捐。硝野酸甘物油作勢(shì)用明羅顯。昨伴心厲悸5-念10分鐘碌?！朐阂灿涗浿髟V現(xiàn)病釋史發(fā)病則時(shí)間心絞撐痛起病槐情況癥狀百描述癥狀闖性質(zhì)癥狀胞名稱…………示例直病歷絕數(shù)據(jù)倆分析2）都偷是表消示時(shí)徑間，即但是氏單位埋不同3）計(jì)功算機(jī)查不能粱識(shí)別府描述誘心前蜜區(qū)疼稱痛的蔥是哪乎個(gè)1）計(jì)寨算機(jī)奏需要?jiǎng)χ烙?jì)哪部仙分?jǐn)?shù)御據(jù)表窮示疼蹦痛部瘋位數(shù)據(jù)脾的顯冬示（1）數(shù)味據(jù)的算可視竿化（2）數(shù)身?yè)?jù)流碼程（3）數(shù)害據(jù)的養(yǎng)概括宣與摘件要（4）動(dòng)哀態(tài)顯重示（5）數(shù)彎據(jù)的直查詢母和監(jiān)綠測(cè)電子愿病歷之的數(shù)倒據(jù)處裕理和胃集成電子宅病歷魚集成澇的支棵點(diǎn)和段輻射敢點(diǎn)電子燒病歷扎成為麻信息刻集成敲的支悄點(diǎn)，舉所有池信息理來(lái)源償?shù)睾徒樾畔⒏蔚诌_(dá)克地成掃為電四子病衡歷集報(bào)成的皇輻射屋點(diǎn)（淹醫(yī)生油的辦錢公室餃、醫(yī)晨生的鵲家、剃放射逢科、擴(kuò)檢驗(yàn)伏科……），床支點(diǎn)具與輻址射點(diǎn)洽組成掉了電無(wú)子病要?dú)v集耀成的環(huán)范圍什和框姥架，年而所買有的徒診療擠信息冊(cè)都應(yīng)串該整蝴合到鑼支點(diǎn)——電子薯病歷饅系統(tǒng)魚中。電子漲病歷稿的數(shù)四據(jù)處貌理和鐮集成電子意病歷巷集成坐的關(guān)資鍵技袖術(shù)電子戒病歷獅與各登醫(yī)療掉業(yè)務(wù)單的關(guān)份系示依意圖以患拜者為魄中心蜻滿足工臨床診療策業(yè)務(wù)回功能告需求以電完子病靈歷為簡(jiǎn)核心解滿足臨床銷數(shù)據(jù)散整合發(fā)利用獵需求電子逝病歷問(wèn)是聯(lián)爐接醫(yī)掀院內(nèi)和跨斬機(jī)構(gòu)外業(yè)務(wù)鏈交互布協(xié)作駛的信晴息樞撇紐（或數(shù)據(jù)枝中心帥）電子轟病歷血的數(shù)啦據(jù)處允理和廢集成電子統(tǒng)病歷媽集成浩的作巡壽用集成版可以狐跨越?？臻g黃障礙侵，使紀(jì)同一神個(gè)病鋤人的狂診療求信息弊可以興跨系腐統(tǒng)、港甚至桂跨醫(yī)疑院整東合到貓電子脂病歷菊中，蝴以利也于多撒學(xué)科接、多鋼醫(yī)務(wù)渡人員趟合作滲治療衰患者椅。集成徐可以骨跨越煩時(shí)間諒障礙留，使核不同驕時(shí)間緊、多扒次就慈診信燙息及燥時(shí)整沿合到安電子孔病歷禿中。電子彈病歷欣的數(shù)稿據(jù)處神理和娛集成電子言病歷枝的作袍用（一圣）增成加病艦歷的預(yù)正確售性、像共享雀性和加便利爽性（二尚）提團(tuán)高醫(yī)搖療質(zhì)罷量（三俱）醫(yī)麗學(xué)研充究（四浸）支急持醫(yī)叔療改顏革和窗經(jīng)濟(jì)突效益伍的監(jiān)暈管電子瘦病歷落的作以用與努意義為醫(yī)抓療宏駐觀管及理服搬務(wù)為醫(yī)艇院管翼理服江務(wù)提高轉(zhuǎn)了管膽理的袋深度提高扮了工印作效購(gòu)率提高五工作鴿質(zhì)量實(shí)現(xiàn)暫病人獵信息例的異揭地共割享規(guī)范紫了醫(yī)段療行掩為為科捏研、惱教學(xué)泰服務(wù)電子土病歷偉應(yīng)具稱備的轉(zhuǎn)功能當(dāng)獲撥得授墨權(quán)的埋人，碧在任強(qiáng)何情勝?zèng)r下填需要扯了解陪一個(gè)繡個(gè)體衡的任園何健籠康資曾料或柴相關(guān)借信息沈時(shí)他驗(yàn)都可份以完蛾整準(zhǔn)吸確、騰及時(shí)主獲得厘它們局，并裙可得嶄到準(zhǔn)秀確的奔釋義敗以及女詳細(xì)爽、準(zhǔn)皂確、腥全而旗的相仿關(guān)知依識(shí)。電子桌病歷煎可以糧根據(jù)擺其自伐身掌壤握的鬼信息阿和知希識(shí)，墳在個(gè)丟體健魂康狀伙態(tài)需徹要調(diào)瘋整時(shí)綁，主摸動(dòng)判之?dāng)嘧霎a(chǎn)出及撕時(shí)、他準(zhǔn)確劍的提千示，緊并給苗出最霞優(yōu)方錘案和侄實(shí)施雕計(jì)劃董