血管性認(rèn)知損害的臨床診斷

關(guān)于血管性認(rèn)知損害的臨床診斷第1頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月認(rèn)知損害的證據(jù)

病史、神經(jīng)心理測(cè)評(píng)。腦血管病的證據(jù)

病史、癥狀、輔助檢查。腦血管病與認(rèn)知損害關(guān)系的證據(jù)

時(shí)間關(guān)聯(lián)性、病理和認(rèn)知癥狀關(guān)聯(lián)性。血管性認(rèn)知損害的診斷要點(diǎn)：第2頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容血管性認(rèn)知損害的基本概念血管性認(rèn)知損害的血管性病因血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理測(cè)評(píng)血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)影像學(xué)研究血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知損害的診斷流程第3頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、血管性認(rèn)知損害的基本概念

血管性認(rèn)知損害的定義（vascularcognitiveimpairment,VCI）

由于血管性因素導(dǎo)致或與之有關(guān)的認(rèn)知損害。

*:HachinskiV.NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards.Stroke,37:2220-2241,2006第4頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、血管性認(rèn)知損害的基本概念

血管性認(rèn)知損害的流行病學(xué)高達(dá)64%的卒中患者存在某種程度的認(rèn)知障礙，其中1/3會(huì)發(fā)展為明顯的癡呆；尸檢病理研究提示，高達(dá)34%的癡呆病例存在明顯的血管病理改變。*:BarbaR,Martinez-EspirasaS,Rodriguez-GarciaE,etal.Poststrokedementia:clinicalfeaturesandriskfactors.Stroke,2000;31:1494-1501*:KnopmanDS,ParisiJE,BoeveBF,etal.Vasculardementiainapopulation-basedautopsystudy.ArchNeurol,2003;60:569-575第5頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、血管性認(rèn)知損害的基本概念

血管性病因：各種腦血管病，包括大動(dòng)脈疾病、小血管疾病、心源性栓塞和血流動(dòng)力學(xué)改變，都可能成為VCI的病因。引起動(dòng)脈疾病的普遍的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥和吸煙等，在VCI的發(fā)病中也起重要作用。*:RockwoodK.Vascularcognitiveimpairmentandvasculardementia.JournaloftheNeurologicalSciences,203-204:23-27,2002第6頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、血管性認(rèn)知損害的基本概念

認(rèn)知功能損害：包括各種程度和各種類(lèi)型的認(rèn)知功能損害。

血管性因素與認(rèn)知損害的關(guān)系：癥狀發(fā)生時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性病變部位與癥狀表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性第7頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、血管性認(rèn)知損害的基本概念

血管性認(rèn)知損害的分類(lèi)：非癡呆血管性認(rèn)知損害（VCIND）血管性癡呆（VaD）混合性癡呆（mixeddementia）按病因和病理特點(diǎn)分類(lèi)：皮質(zhì)性皮質(zhì)下低灌注心源性出血性遺傳性

*:RockwoodK.Vascularcognitiveimpairmentandvasculardementia.JournaloftheNeurologicalSciences,203-204:23-27,2002第8頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、血管性認(rèn)知損害的血管性病因經(jīng)典的多梗死性腦?。涸谀X的大動(dòng)脈分布區(qū)或交界區(qū)存在多發(fā)梗死病灶，主要分布在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，累及左側(cè)半球或雙側(cè)半球。JellingerKA.Thepathologyofischemic-vasculardementia:Anupdate.JournaloftheNeurologicalSciences,2002,203-204:153-157第9頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、血管性認(rèn)知損害的血管性病因

小血管性腦病：高血壓性小血管病變、心房纖顫引起的微栓塞等，導(dǎo)致基底節(jié)、半球深部白質(zhì)、大腦皮質(zhì)或海馬等處的多發(fā)腔隙性梗死（≤1.5ml）。關(guān)鍵部位梗死性癡呆

皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病

多發(fā)腔隙狀態(tài)

混合性血管性腦病

顆粒性皮質(zhì)萎縮

JellingerKA.Thepathologyofischemic-vasculardementia:Anupdate.JournaloftheNeurologicalSciences,2002,203-204:153-157第10頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、血管性認(rèn)知損害的血管性病因

缺血/缺氧后腦?。盒奶蚝粑Ｖ?、或低血壓等導(dǎo)致的皮質(zhì)層狀壞死、多發(fā)缺血性病灶或海馬硬化；慢性心功能不全導(dǎo)致腦的低灌注、冠脈搭橋術(shù)及其他需要體外循環(huán)支持的心臟手術(shù)后腦內(nèi)多部位的微栓塞等。JellingerKA.Thepathologyofischemic-vasculardementia:Anupdate.JournaloftheNeurologicalSciences,2002,203-204:153-157第11頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、血管性認(rèn)知損害的血管性病因出血性腦血管?。耗X實(shí)質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。困難在于確定腦血管病變是認(rèn)知損害的原因。第12頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理測(cè)評(píng)

對(duì)于血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)涉及認(rèn)知功能的各個(gè)方面或采用較全面的認(rèn)知功能成套測(cè)評(píng)量表，執(zhí)行功能是重點(diǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容。有研究發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆前驅(qū)期神經(jīng)心理學(xué)改變特點(diǎn)為認(rèn)知靈活性下降、詞語(yǔ)再認(rèn)和詞語(yǔ)識(shí)別記憶減退，而其他方面認(rèn)知功能相對(duì)完整。*：LindeboomJ.Neuropsychologyofcognitiveageing,minimalcognitiveimpairment,Alzheimer‘sdisease,andvascularcognitiveimpairment.EuropeanJournalofPharmacology,490(1-3):83-86，2004需要進(jìn)一步研究各種亞型和不同病理改變相關(guān)的認(rèn)知損害特點(diǎn)。第13頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理測(cè)評(píng)

2006年，“美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所—加拿大卒中網(wǎng)血管性認(rèn)知損害統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”中推薦根據(jù)具體工作需要采取60分鐘、30分鐘和5分鐘神經(jīng)心理測(cè)評(píng)方案。*:HachinskiV.NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards.Stroke,37:2220-2241,2006第14頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)影像學(xué)研究

血管性認(rèn)知損害缺乏特異性的神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)神經(jīng)影像學(xué)檢查的目的：證實(shí)腦血管病及其嚴(yán)重程度的診斷了解特定腦血管病變與認(rèn)知損害的關(guān)聯(lián)性排除或證實(shí)其他可能導(dǎo)致認(rèn)知損害的腦疾病臨床研究需要統(tǒng)一的神經(jīng)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)第15頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所—加拿大卒中網(wǎng)血管性認(rèn)知損害統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”中推薦的神經(jīng)影像學(xué)檢查方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：四、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)影像學(xué)研究

*CHS：Radiology，1997；202：33-39第16頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于血管性癡呆，目前主要采用DSM-Ⅳ、ICD-10、CAD-DTC或NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)。要點(diǎn)是患者存在認(rèn)知損害、腦血管疾病以及有證據(jù)表明血管性疾病與認(rèn)知損害存在因果關(guān)系。第17頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、血管性認(rèn)知損害的診斷

現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題：癡呆的評(píng)價(jià)指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于對(duì)Alzheimer病的研究提出的癡呆判斷標(biāo)準(zhǔn)，也即以記憶障礙作為突出表現(xiàn)，另外至少存在一個(gè)方面以上的認(rèn)知功能損害。但是，目前研究已經(jīng)證實(shí)，相當(dāng)部分血管性認(rèn)知損害的患者是以執(zhí)行功能損害作為突出表現(xiàn)，記憶損害可以并不突出。因而，上述診斷標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致漏診或延誤診斷。*:KorczynAD,Thecomplexnosologicalconceptofvasculardementia.JournaloftheNeurologicalSciences,203-204:3-6，2002五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第18頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題：腦血管疾病與癡呆因果關(guān)系的確定強(qiáng)調(diào)卒中與血管性癡呆的因果關(guān)系，建議采用Hachinski量表評(píng)定，注意了認(rèn)知損害與腦血管疾病發(fā)病的時(shí)間關(guān)系、認(rèn)知損害的急性或亞急性起病以及階梯式的進(jìn)展過(guò)程。但近年研究發(fā)現(xiàn)，某些腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展可以是隱襲起病逐漸進(jìn)展的過(guò)程。*:KorczynAD,Thecomplexnosologicalconceptofvasculardementia.JournaloftheNeurologicalSciences,203-204:3-6，2002五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第19頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題：混合性癡呆的診斷

近年研究發(fā)現(xiàn)，臨床診斷為AD的患者，1/3同時(shí)存在腦血管疾病和AD的病理依據(jù)，腦血管病和退行性改變均參與了癡呆的發(fā)生和進(jìn)展；臨床診斷為VaD的患者相當(dāng)部分存在AD的病理改變。因此，推測(cè)混合性癡呆可能構(gòu)成老年期癡呆的較大部分。

Nunstudy的發(fā)現(xiàn)。但目前無(wú)混合性癡呆的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，DSM中VaD和AD的診斷是相互排斥的，NINDS-AIREN強(qiáng)調(diào)不能診斷混合性癡呆。

*:KorczynAD,Thecomplexnosologicalconceptofvasculardementia.JournaloftheNeurologicalSciences,203-204:3-6，2002五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第20頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題：缺乏合并癥狀對(duì)日常能力影響的鑒別指標(biāo)

按照現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有認(rèn)知功能減退到足以影響患者日常功能時(shí)才能診斷癡呆。對(duì)于同時(shí)存在生理功能和認(rèn)知功能障礙的腦血管病患者，有時(shí)難以確定是生理功能障礙還是認(rèn)知障礙造成日常能力受限。抑郁癥狀的存在是導(dǎo)致不能正確判斷患者是否存在認(rèn)知障礙的又一原因，而迄今在所有VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)中均未對(duì)此提出鑒別要點(diǎn)。*:KorczynAD,Thecomplexnosologicalconceptofvasculardementia.JournaloftheNeurologicalSciences,203-204:3-6，2002五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第21頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

血管性認(rèn)知損害的Rockwood診斷標(biāo)準(zhǔn):患者有獲得性認(rèn)知障礙,據(jù)病史推斷比以前的認(rèn)知功能水平有所下降并得到認(rèn)知檢查證實(shí)。*：根據(jù)生活能力和社會(huì)活動(dòng)能力評(píng)價(jià)，分為極輕度、輕度、中度和重度。臨床特點(diǎn)提示為血管源性病因并至少滿(mǎn)足下列各項(xiàng)中的2項(xiàng):1)急性起病;2)階梯式惡化;3)波動(dòng)性病程;4)有自動(dòng)恢復(fù)期;5)起病或加重與腦卒中或低灌注有關(guān)(如心律失常、術(shù)中低血壓);6)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;7)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征;8)認(rèn)知檢查正常,但個(gè)別項(xiàng)目受損。影像學(xué)檢查提示為血管源性:1)一處或多處皮質(zhì)或皮質(zhì)下腦卒中或出血;2)腔隙性梗死;3)白質(zhì)缺血性改變。

VCI可單獨(dú)出現(xiàn)或與其他癡呆形式并存。

VCI可符合或不符合(基于AD的)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。混合性癡呆的典型表現(xiàn)是既有AD表現(xiàn)又有臨床和/或影像學(xué)缺血病灶表現(xiàn)。

VCI可呈現(xiàn)以下影像模式的一種或幾種組合:1)多發(fā)性皮質(zhì)性腦卒中;2)多發(fā)性皮質(zhì)下腦卒中;3)單個(gè)關(guān)鍵部位腦卒中;4)腦室周?chē)踪|(zhì)改變;5)未見(jiàn)病灶。RockwoodK,HowardK,MacKnightC,etal.Spectrumofdiseaseinvascularcognitiveimpairment.Neuroepidemiology,1999；18:248-254第22頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月仍然強(qiáng)調(diào)“認(rèn)知損害、腦血管疾病以及有證據(jù)表明血管性疾病與認(rèn)知損害存在因果關(guān)系”是診斷血管性認(rèn)知損害的三要素，但具體的標(biāo)準(zhǔn)尚有待于進(jìn)一步完善。五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第23頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、血管性認(rèn)知損害的診斷流程

可能認(rèn)知損害患者認(rèn)知損害證據(jù)（神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)）腦血管病證據(jù)（血管病因素，影像和血管檢查）排除其他類(lèi)型認(rèn)知損害腦血管病與認(rèn)知損害因果關(guān)系分析第24頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、血管性認(rèn)知損害的診斷流程

一般臨床資料的獲取性別，年齡，種族，母語(yǔ)，受教育年限，職業(yè)，讀寫(xiě)能力，生活狀況和自理水平，婚姻狀況，利手，知情者情況及可能獲得的信息。既往史，家族史，個(gè)人生活史（側(cè)重腦血管病危險(xiǎn)因素）。

腦血管病診斷的依據(jù)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)的需要第25頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、血管性認(rèn)知損害的診斷流程

認(rèn)知損害證據(jù)

推薦測(cè)驗(yàn)：

語(yǔ)義和語(yǔ)音流暢性測(cè)驗(yàn)*數(shù)字-符號(hào)編碼測(cè)驗(yàn)*漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查（口語(yǔ)表達(dá)、聽(tīng)語(yǔ)理解、閱讀、書(shū)寫(xiě)）*

Hamilton抑