腹膜透析患者如何營(yíng)養(yǎng)

關(guān)于腹膜透析患者如何營(yíng)養(yǎng)第1頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良(Protein-energymalnutrition,PEM)是進(jìn)展期慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure,GRF)

和維持透析病人(maintenancedialysis,MD)中十分常見(jiàn)的現(xiàn)象。第2頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腹透人群營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率各家報(bào)道不一，據(jù)不同文獻(xiàn)報(bào)告MD成年病人蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為18%-70%，成為MD病人死亡和出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因之一。北京四家醫(yī)院大樣本CAPD人群營(yíng)養(yǎng)狀況的橫斷面研究結(jié)果顯示，CAPD病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)47.78%，證明營(yíng)養(yǎng)不良確是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。

第3頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題1.1飲食攝入減少透析病人攝食減少的原因很多，如尿毒癥味覺(jué)的變化、進(jìn)食的依從性不好、透析不充分、透析患者因腹透液影響胃排空、腹壓增高及葡萄糖吸收等原因影響食欲、有很多食欲調(diào)節(jié)因子也對(duì)攝入不足有影響，以及藥物不良反應(yīng)和社會(huì)心理因素等。第4頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

北京四家醫(yī)院對(duì)腹透病人調(diào)查的結(jié)果是CAPD患者蛋白質(zhì)能量攝入量的影響因素是殘余腎功能丟失、焦慮、抑郁和缺乏體育運(yùn)動(dòng)，本組病人中不參與任何工作、家務(wù)及運(yùn)動(dòng)者占51.11%。第5頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.2尿毒癥代謝異常

(1)碳水化合物代謝異常：尿毒癥本身出現(xiàn)碳水化合物代謝異常，即高胰島素血癥和胰島素抵抗。此外，由于CAPD使糖負(fù)荷加重，使尿毒癥原已存在的糖代謝紊亂加重，并帶來(lái)高脂血癥、肥胖、食欲不振。第6頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）蛋白質(zhì)代謝異常：CAPD每日丟失蛋白質(zhì)5~15g，氨基酸1.7~3.5g。CAPD本身可以造成蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，其刺激物有內(nèi)毒素，醋酸鹽透析液及管路中存在的硅等物質(zhì)進(jìn)入腹腔，刺激腹膜巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1及其他介質(zhì)，誘發(fā)蛋白質(zhì)分解代謝。蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良與增加的易感染性，形成惡性循環(huán)，使攝入減少，促使負(fù)氮平衡。

第7頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）脂肪代謝紊亂：尿毒癥本身存在有脂肪代謝紊亂，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。在CAPD治療6個(gè)月后，可見(jiàn)血清甘油三脂和膽固醇增加，與血透相比CAPD病人更具有致粥樣硬化的脂質(zhì)譜：高膽固醇、LDLC和ApoB,CHO/HDLC比例上升和

ApoA1/ApoB比例下降和Lpa水平升高、纖維蛋白原升高，均為引起動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的基礎(chǔ)，而出現(xiàn)心力衰竭會(huì)引起厭食。由于高代謝狀態(tài)，促進(jìn)蛋白分解及腸道吸收障礙等均會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良，另一方面在高轉(zhuǎn)運(yùn)病人可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化源性血漿血脂譜增高，這反映了葡萄糖吸收的增加及腹腔蛋白丟失的增加。

第8頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.

3

酸中毒越來(lái)越多的事實(shí)證實(shí)了，慢性腎功能衰竭代謝性酸中毒促進(jìn)了營(yíng)養(yǎng)不良及攝入減少，體內(nèi)及體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，酸中毒促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良可通過(guò)以下雙途徑增加肌肉降解，即上調(diào)分解代謝相關(guān)的（如肌肉蛋白水解酶）和減少限制必需氨基酸氧化的能力，增加蛋白質(zhì)氧化分解。第9頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在慢性腎功能衰竭病人血碳酸氫鹽水平平均為15mmol/L,糾正酸中毒后蛋白質(zhì)分解代謝減少28%~30%。由于酸中毒減少了蛋白質(zhì)合成，直接或間接影響病人的死亡率增加。Stein等發(fā)現(xiàn)，CAPD病人使（35mmol/L乳酸）相比，體重增加，血白蛋白水平增加。但值得注意的是，雖然是透析糾正了酸中毒，使得蛋白質(zhì)利用改善，但蛋白質(zhì)的攝入又增加了酸負(fù)荷。近來(lái)主張透析前的最佳HCO3水平應(yīng)>21mmol/L，CAPD治療應(yīng)使HCO3水平維持在24mmol/L。

第10頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.4尿毒癥內(nèi)分泌激素紊亂與細(xì)胞因子改變生長(zhǎng)激素：IGF是一種促進(jìn)合成代謝的激素，具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解和具有很強(qiáng)的促進(jìn)骨髓肌發(fā)育的作用。IGF-1存在與骨髓肌中通過(guò)其受體作用于骨髓肌，刺激肌細(xì)胞增殖和分化，刺激肌細(xì)胞攝取葡萄糖和氨基酸，促進(jìn)骨髓肌蛋白質(zhì)合成、抑制分解，從而增加骨髓肌中蛋白質(zhì)合成。第11頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在尿毒癥病人IGF-1水平一般正常，但生長(zhǎng)因IGF-1軸明顯異常，可能使其介導(dǎo)生長(zhǎng)激素的效應(yīng)受影響。此外，在尿毒癥酸中毒的情況下肝細(xì)胞生長(zhǎng)激素受體和IGFmRNA表達(dá)減少，使IGF-1合成代謝作用進(jìn)一步減低。因而可影響慢性腎功能衰竭病人肌肉萎縮，骨髓肌蛋白儲(chǔ)存減少，發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，兒童發(fā)育緩慢。Gamze等發(fā)現(xiàn)兒童CAPD患者4小時(shí)透析液中IGF-1和IGFBP-1.2.3水平升高，而同時(shí)血中水平下降，提示IGF-1和IGFBP可能經(jīng)腹透液持續(xù)失丟。

第12頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）細(xì)胞因子：在腎功能衰竭，細(xì)胞因子與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。由于腹膜透析的生物不相容性，刺激間皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，在單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活過(guò)程中增加了分解代謝。腹膜炎進(jìn)一步造成細(xì)胞因子的生成，產(chǎn)生前列腺素、蛋白聚糖、生長(zhǎng)因子、單核細(xì)胞趨化因子蛋白-1（MCP-1）、IL1、IL4、IL5、IL6、IL8和TNF，抑制熱卡攝入和促進(jìn)慢性腎功能衰竭。第13頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月此外，一些腎功能衰竭并發(fā)癥也可促進(jìn)細(xì)胞因子上升，近來(lái)Bergstom等指出，感染/炎癥可促進(jìn)動(dòng)脈硬化和分解代謝和低蛋白血癥。前炎癥因子、IL-6、TNF造成肌肉消耗，低白漿蛋白血癥、厭食、減少心肌收縮力和動(dòng)脈粥樣硬化血管病。營(yíng)養(yǎng)不良雖然不是死亡的直接原因，但加重心力衰竭和造成易感染，可致預(yù)后不良。第14頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Stenvinkel通過(guò)分析100名進(jìn)展性腎功能衰竭透析病人頸總動(dòng)脈內(nèi)膜面積及斑塊，發(fā)現(xiàn)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥和氧化應(yīng)激及遺傳因素的影響，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，而VtE低水平及CRP升高，可促進(jìn)其發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、

動(dòng)脈硬化稱(chēng)MIA綜合癥。第15頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月瘦素：尿毒癥患者瘦素水平升高，瘦素可以直接作用于視丘下部，調(diào)節(jié)攝食和能量消耗，病人食欲下降，攝入減少，分解代謝增加。

第16頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.5并發(fā)癥

CAPD并發(fā)疾病也是造成營(yíng)養(yǎng)不良的因素，特別是血管疾病和左心室肥厚，常伴隨有營(yíng)養(yǎng)不良并影響預(yù)后。炎癥、感染、組織損傷也會(huì)促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生

第17頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.腹膜透析對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響

2.1透析充分性

業(yè)已證明，足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入依賴(lài)于充分的透析，而二者也同樣影響病人的預(yù)后，從病理生理角度看：尿毒癥的毒素會(huì)抑制食欲、引起厭食。

Bergstom等研究指出，分子重量為1.0~1.5KD的尿毒素會(huì)抑制食欲，而由于透析清除了毒素，食欲好轉(zhuǎn)，攝入增加。臨床上經(jīng)驗(yàn)也表明，由于透析不充分，食欲不振，而透析處方適量調(diào)整，增加了透析量，食欲好轉(zhuǎn)。

第18頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于透析充分性與營(yíng)養(yǎng)攝入關(guān)系的研究提出的問(wèn)題之一是：是CAPD總的清除率還是殘余腎功能的存在影響了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。自1990年9月開(kāi)始的CANUSA研究，由于是多中心、大樣本、前譫性的研究，較有信服力地提供了這一問(wèn)題的證據(jù)。

第19頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月本研究有由加拿大、美國(guó)14個(gè)中心680個(gè)CAPD病人，入選標(biāo)準(zhǔn)是生存6個(gè)月以上，HBSAg或血清HIV（-），排除全身性疾病等。研究的內(nèi)容有：開(kāi)始透析時(shí)殘余腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系，透析開(kāi)始的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和病人生存率的關(guān)系隨訪2年后，透析充分性變化和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化之間的關(guān)系，最后隨訪病人517人

第20頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月研究結(jié)果表明：（1）血漿白蛋白和所有營(yíng)養(yǎng)參數(shù)正相關(guān)，且有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血白蛋白可以作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。（2.）透析開(kāi)始時(shí)殘余腎功能維持越高，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好。（3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者2年生存率高。（4）在觀察的前6個(gè)月透析量增加，有關(guān)營(yíng)養(yǎng)的參數(shù)值相應(yīng)升高。（5）在以后6~18個(gè)月期間，由于殘余腎功能的丟失，透析劑量趨于減少，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降。（6）前6個(gè)月可見(jiàn)血漿蛋白與透析清除量的增加無(wú)相關(guān)性。提示非營(yíng)養(yǎng)因素，如合并癥，腹透液中蛋白丟失，可能是血漿白蛋白低的更重要的原因

第21頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.2殘余腎功能CANUSA的研究已經(jīng)很好的證明了：透析開(kāi)始時(shí)，殘余腎功能的丟失多者易出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)不良，并且導(dǎo)致了不良預(yù)后。Young等報(bào)告指出，CAPD病人殘余腎功能大于40L/W，所有病人nPCR大于1.0g.kg.d，類(lèi)似報(bào)告并不少見(jiàn)。人們也越來(lái)越清楚認(rèn)識(shí)到

CRF透析人群，維持殘余腎功能的重要性。基于以上原因，值得注意的是，臨床工作中為維持足夠的透析清率，經(jīng)常會(huì)增大透析量，而結(jié)果會(huì)促進(jìn)殘余腎功能的丟失和損害營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

第22頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.3腹膜通透性在開(kāi)始CAPD患者中的15%病人腹膜通透性增高，伴隨有腹透蛋白質(zhì)丟失和低血漿白蛋白血癥，并由此造成營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)。但并不了解透析開(kāi)始時(shí)既有高通透性腹膜還是在透析過(guò)程中腹透通透性逐漸增加，兩種情況預(yù)后是否不同。此外由于具有高通透性腹膜易造成超率衰竭，因而，經(jīng)常使用高張葡萄糖透析液，致使葡萄糖體內(nèi)吸收增加，抑制食欲，造成營(yíng)養(yǎng)缺乏。糖尿病CAPD病人，血白蛋白低水平與這一人群腹膜功能呈高轉(zhuǎn)運(yùn)型有關(guān)。

第23頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.4APD治療有關(guān)CCPD的營(yíng)養(yǎng)充分性的研究目前較少，一般CCPD為短交換，因而葡萄糖吸收和蛋白質(zhì)失去較少，而超濾量大，一組小樣本的交叉對(duì)照研究：CAPD19人與CCPD13人可見(jiàn)學(xué)白蛋白、kt/v或nPCR統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯不同。但在CCPD治療每一項(xiàng)的值均有較高的趨勢(shì)。第24頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1996年P(guān)DCoreIndicators研究，包括1317位CAPD與APD病人，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)明顯不同。研究確認(rèn)，在透析量相同的情況下，在24個(gè)月時(shí)間各項(xiàng)生化參數(shù)結(jié)果相似。一組小樣本研究顯示自CAPD改為APD透析清除率增加，PNA增加，透析液蛋白丟失減少，血白蛋白略有增加，原因可能是與APD清除率高有關(guān)。是否在APD由于清除量增加會(huì)改善營(yíng)養(yǎng)和最終改善病人的預(yù)后，還需進(jìn)一步研究。第25頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)的方法很多，應(yīng)采取綜合的且易為臨床所使用的方法評(píng)估透析病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而不是任何一種單一方法，在透析人群，DOQ1指導(dǎo)推薦的主要營(yíng)養(yǎng)調(diào)查指標(biāo)有通過(guò)尿素動(dòng)力學(xué)測(cè)定的PNA(ProteinEquivalentofNitroqenAppearance),即與尿素氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平；主觀綜合分析(SubjectiveGlobalAssessment,SGA)去脂肪去水體重(Fat-FreeEdemeFreeBodyMass,以往稱(chēng)LeanBodyMass)和血漿白蛋白。

第26頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.1PNA

尿素氮出現(xiàn)率（UNA）是一個(gè)反映蛋白質(zhì)代謝有用的指標(biāo)，在中性平衡的情況下代表了蛋白質(zhì)的攝入。UNA是尿素的凈產(chǎn)物，它存在于體液內(nèi)，其丟失是可以測(cè)定的。在代謝穩(wěn)定的病人，UNA和TNA（總尿素氮出現(xiàn)率）有可以預(yù)見(jiàn)的關(guān)系。尿素氮的產(chǎn)生直接與蛋白質(zhì)攝入有關(guān)，而其他來(lái)源的氮與尿素相比受食物的影響很小，而且，在不同腎功能情況下是恒定的。在穩(wěn)定的的病人是可以忽略不計(jì)的。UNA通常代表透析液和尿中氮丟失的總合。穩(wěn)定情況下PNA等同與食物攝入量。

第27頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

PNA（g蛋白質(zhì)/24h）=TNA（g氮/24h）

×6.25(6.25g氮產(chǎn)生1g蛋白質(zhì))

由于TNA與PNA的恒定關(guān)系因素，PNA可從UAN或UA通過(guò)公式計(jì)算出

第28頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CAPD病人從尿素水平計(jì)算食物蛋白質(zhì)攝入的公式

作者

公式RandresonPNA(g/d)=15.7+7.47UNA(g/d)PNA(g/d)=15.7+0.209UA(mM/d)Blumenkrantz PNA(g/d)=34.6+5.86UNA(g/d) PNA(g/d)=34.6+0.164UA(mM/d)Berqstrom PNA(g/d)=20.1+7.50UNA(g/d) PNA(g/d)=20.1+0.209UA(mM/d)

第29頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前存在的公式有多種，但測(cè)出的PNA值沒(méi)有明顯的不同。當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的丟失大于10~15g時(shí)，在計(jì)算時(shí)要加上蛋白質(zhì)丟失量。由于體重不同的個(gè)體蛋白質(zhì)的攝入量不同，因此需要用病人的標(biāo)準(zhǔn)體重（v/0.58）來(lái)校正（nPNA）。第30頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PNA評(píng)估DPI應(yīng)注意事項(xiàng)：（1）只有病人處于氮平衡狀態(tài)時(shí)，PNA才大致等于DPI，分解旺盛時(shí)，PNA大于DPI，而合成代謝明顯時(shí)，小于實(shí)際DPI。（2）DPI過(guò)高，正氮平衡明顯，由于氮可以從沒(méi)有計(jì)算的糞便、皮膚等途徑丟失。PNA會(huì)較實(shí)際DPI為低。DPI攝入少于1g.kg.d,由于可能有內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解，PNA大于實(shí)際DPI。（3）肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良和水腫的人，PNA會(huì)有誤。因此，當(dāng)病人體重小于標(biāo)準(zhǔn)體重的90%或大于標(biāo)準(zhǔn)體重的115%，采用去水去脂肪體重。第31頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.2主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法是在臨床上有效地反映維持病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有用指標(biāo)。其優(yōu)點(diǎn)為，經(jīng)濟(jì)且容易開(kāi)展，僅需簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可開(kāi)展；缺點(diǎn)是重點(diǎn)在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入及身體組成的評(píng)估，沒(méi)有考慮到內(nèi)臟蛋白質(zhì)水平，再透析病人中評(píng)估的敏感性、精確性和可重復(fù)性并沒(méi)有得到廣泛的研究，并且主觀指標(biāo)量化SGA不宜用于兒童患者。

第32頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.病史

（1）體重變化：近6個(gè)月，近2周

（2）飲食變化：有無(wú)飲食限制，維持時(shí)間，進(jìn)食種類(lèi)

（3）消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉持續(xù)時(shí)間2.體格檢查

（1）皮下脂肪丟失

（2）肌肉萎縮3.SGA評(píng)分：

（1）正常（6-7分）

（2）輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良（3-5分）（3）重度營(yíng)養(yǎng)不良（1-2分）

第33頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.3去脂肪去水腫體重（Fat-FreeEdema-

FreeBW）它可以更準(zhǔn)反映身體內(nèi)肌肉重量(LeanBodyMass)計(jì)算公式：

FFEFBW(kg)=0.29×總肌酐（mg/d）+7.38

第34頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.4血漿白蛋白

是反映透析病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有用指標(biāo)，大量文獻(xiàn)報(bào)道了白蛋白與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的密切相關(guān)，與死亡危險(xiǎn)度明顯相關(guān)。缺點(diǎn)是反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠敏感，并受其他營(yíng)養(yǎng)因素的影響，但由于經(jīng)濟(jì)、易于檢查，仍得以廣泛應(yīng)用。

根據(jù)DOQI指南推薦，除上述的指標(biāo)外，在臨床上有益于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的參數(shù)還有：前白蛋白、血肌酐和肌酐指數(shù)、血膽固醇、飲食回憶和記錄、人體測(cè)量、雙能X線吸收測(cè)量法（DXA）

第35頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.腹透病人營(yíng)養(yǎng)不良的治療如前所述，造成腹透營(yíng)養(yǎng)不良的因素是綜合性的，有尿毒癥本身代謝改變對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響及透析因素的影響。由于營(yíng)養(yǎng)不良的原因是綜合性的，因此，防治也應(yīng)該是綜合性和全面性的，從每一個(gè)環(huán)節(jié)上防止?fàn)I養(yǎng)不良的出現(xiàn)，必然會(huì)對(duì)改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有益。第36頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床可以做到的有：糾正代謝紊亂：糾正代謝性酸中毒：避免藥物引起食欲減少；防止繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；防止并發(fā)癥、特別是感染、心血管疾??；選擇最適宜的透析時(shí)間；透析的處方的設(shè)置既要獲得最大的毒素清楚率又要考慮減少高張葡萄糖的使用；盡可能使用生物相容性更好的腹膜透析液；防止腹膜感染合并癥，特別是腹膜炎；定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)及營(yíng)養(yǎng)分析；保護(hù)殘余腎功能等。對(duì)由于攝入不足引起的營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。第37頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.1蛋白質(zhì)和能量的供給

經(jīng)腹透液丟失的蛋白質(zhì)幾乎總是高于血透液。腹透液中丟失蛋白質(zhì)平均為5~15g/24h,在腹膜炎時(shí)甚至更高，氨基酸的丟失平均為3g/d，一些多肽類(lèi)物質(zhì)也可透出。保持足夠的營(yíng)養(yǎng)，首先要保證蛋白質(zhì)的攝入維持正氮平衡，推薦CAPD病人蛋白質(zhì)攝入為1.0~1.4g.kgˉ1.dˉ1，熱卡攝入為30~35Kca.kgˉ1.dˉ1，體重計(jì)算應(yīng)選用理想體重，而不是實(shí)際體重為好。第38頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質(zhì)攝入以高生物銷(xiāo)價(jià)蛋白為佳，必要時(shí)需要補(bǔ)充必需氨基酸。足夠的能量的供應(yīng)不容忽視，即使飲食蛋白攝入充分，但如沒(méi)有足夠的熱卡攝入也會(huì)造成負(fù)氮平蘅。要考慮CAPD中糖的吸收的因素及其對(duì)血脂因素的影響，因此對(duì)碳水化合物、膽固醇和脂肪的攝入要進(jìn)行調(diào)整。老年人群易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，尤其要關(guān)注營(yíng)養(yǎng)的供給。

第39頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的治療。應(yīng)采取以下的措施逐步進(jìn)行：選擇最佳的透析：防止合并癥：接受飲食指導(dǎo)和教育：鼓勵(lì)進(jìn)食，如果無(wú)效可給予食物添加劑；若仍無(wú)效或不能耐受食物添加劑，應(yīng)考率予管飼增加蛋白質(zhì)攝入和腸道外營(yíng)養(yǎng)支持；透析液中可加入氨基酸，以補(bǔ)充從透析液中丟失的氨基酸；需要時(shí)也可通過(guò)藥物治療促進(jìn)合成代謝，如葵酸諾龍，（Nandrolonedecanoate）有報(bào)告可在CAPD病人產(chǎn)生合成代謝作用。

第40頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.2糾正脂肪

代謝紊亂

對(duì)所有腹透病人都應(yīng)注意糾正高脂血癥，方法有飲食控制，每日規(guī)律鍛煉身體，肥胖者應(yīng)減輕體重，避免服用引起高血脂的藥物。藥物治療：HMG-COA還原酶抑制劑能減少總膽固醇和LDLC；維持或增加HDLC；膽酸多價(jià)螯合劑可減少總膽固醇和LDLC；纖維酸衍生物減少甘油三脂、總膽固醇和LDLC，維持或增加HDLC；菸酸降低Lpa、甘油三脂、總膽固醇和LDLC和提高HDLC；左卡尼丁降低甘油三脂、增加HDLC，但研究認(rèn)為，在HD治療的作用較CAPD為好；魚(yú)油可減少甘油三脂，但可增加LDL-ApoB。

第41頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Massy等經(jīng)過(guò)薈萃分析、比較和對(duì)照不同抗血脂藥的相關(guān)作用，發(fā)現(xiàn)在CAPD病人，HGM-COA還原酶抑制劑和纖維酸類(lèi)似藥物同時(shí)使用，可降低膽固醇。而單用還原酶抑制劑減少LDL和增加HDL。單用纖維酸類(lèi)似藥減少甘油三脂。紅細(xì)胞生成素在HD和CAPD應(yīng)用，有助于減少總膽固醇，ApoB.和甘油三脂。

第42頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.3糾正酸中毒

CRF或MD病人普遍存在酸血癥，MD病人碳酸氫鹽水平低常提示代謝性酸中毒的存在。測(cè)定動(dòng)脈血PH值和離子間隙可說(shuō)明酸血癥的存在及其嚴(yán)重性，大部分研究均報(bào)道，透前或穩(wěn)定的血碳酸氫鹽水平正?；兄诘鞍踪|(zhì)、氨基酸和骨髓代謝，可改善蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。第43頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為改善ESRF病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)需糾正酸中毒，輕度酸中毒可服用碳酸鈣糾正，在CAPD病人當(dāng)透析液乳酸濃度是37.5mmol/L時(shí)，血漿碳酸氫鹽水平維持恒定；當(dāng)透析液乳酸含量為40mmol/L時(shí)，相當(dāng)多的病人碳酸氫鹽水平超過(guò)28mmol/L時(shí)。在標(biāo)準(zhǔn)透析液透析下，假如血碳酸鹽的水平持續(xù)低于正常，應(yīng)考慮增加透析液中乳酸濃度。另一方面是使用高乳酸濃度的低鈣透析液并口服碳酸鈣。第44頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.4生長(zhǎng)因子治療

在一些病人呈分解狀態(tài)使用重組人類(lèi)生長(zhǎng)激素，可以改善氮平衡。IGF-1可以促進(jìn)合成代謝和減少蛋白質(zhì)降解。有研究證明，在尿毒癥患者血清IGF-1水平是低的，動(dòng)物研究表明，存在有受體和后受體缺陷。有報(bào)告在經(jīng)生長(zhǎng)激素治療后，可見(jiàn)氮平衡的短時(shí)間改善和去水去脂體重的增加。臨床上應(yīng)用IGF-1改善CAPD的營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)可見(jiàn)氮平衡出現(xiàn)，而在健康人沒(méi)有觀察到這種效應(yīng)。

第45頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.5腹腔內(nèi)注入氨基酸

1986年Gjessing首先證明，氨基酸從腹膜腔內(nèi)被吸收。以后開(kāi)始應(yīng)用氨基酸腹透液透析糾正負(fù)氮平衡改善營(yíng)養(yǎng)。但有可能致酸中