妊娠與甲狀腺疾病姚文娟

妊娠與甲狀腺疾病典型病例患者女性，27歲，妊娠8周，發(fā)現(xiàn)甲功異常1周?；颊呒韧】?，其姐曾被確診“甲亢”。查體：顏面及下肢無(wú)浮腫，雙眼球無(wú)突出，雙側(cè)甲狀腺I(mǎi)°大，質(zhì)偏韌，無(wú)觸痛，未觸及結(jié)節(jié)，心率72次/分,體重53kg。輔助檢查：血游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.9pmol/L（參考范圍3.5~6.5pmol/L），游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）16.6pmol/L（11.5~22.7pmol/L），TSH7.43mIU/L（0.55~4.78mIU/L），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）382IU/ml（＜60IU/ml），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）246IU/ml（＜60U/ml），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）10.11IU/ml（0~30IU/ml）診斷：自身免疫性甲狀腺病（亞臨床甲減期）；妊娠8周治療：①適碘飲食；②左甲狀腺素鈉（L-T4，50μgqd）服3天，如無(wú)不適，加量至75μgqd；③4周后門(mén)診復(fù)查甲功和抗體。復(fù)查結(jié)果：孕12周時(shí)血FT34.5pmol/L，F(xiàn)T418.1pmol/L，TSH1.61mIU/L；孕16周和20周時(shí)血TSH分別為1.47mIU/L和2.09mIU/L。患者堅(jiān)持口服L-T475μgqd。概述妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療概述-甲狀腺甲狀腺位于氣管的前方，兩側(cè)葉通過(guò)峽部連接主要分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），能夠增加代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性等分泌調(diào)節(jié)

下丘腦（促甲狀腺釋放激素）↓垂體前葉（促甲狀腺激素）↓甲狀腺（合成、分泌激素）

甲狀腺功能指標(biāo)三碘甲狀腺原氨酸T3含有三個(gè)碘原子的碘化酪氨酸甲狀腺素T4含有四個(gè)碘原子的碘化酪氨酸游離甲狀腺素FT4游離三碘甲狀腺素FT3促甲狀腺素TSH抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOAb對(duì)甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用甲狀腺球蛋白抗體TgAb甲狀腺激素的貯存甲狀腺球蛋白（Tg）上形成的甲狀腺激素，在甲狀腺濾泡內(nèi)以膠質(zhì)的形式貯存特點(diǎn):1貯存在細(xì)胞外，在濾泡腔內(nèi)

2貯存量很大，可供機(jī)體使用50-120天，所以應(yīng)用抗甲狀腺藥物較長(zhǎng)時(shí)間才能奏效甲狀腺激素的釋放與轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺受到TSH刺激后，Tg在濾泡腔內(nèi)經(jīng)蛋白裂解后，將T3和T4直接釋放進(jìn)入血液T3和T4釋放入血后，以?xún)煞N形式存在:與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合和游離狀態(tài)兩者可以互相轉(zhuǎn)化，維持動(dòng)態(tài)平衡血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤(pán)Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對(duì)碘清除率增加妊娠期甲狀腺功能變化甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)增加—最早最明顯的改變TBG是四個(gè)亞基構(gòu)成的酸性糖蛋白，是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的主要載體蛋白TBG對(duì)甲狀腺激素的貯存、運(yùn)輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定均具有重要的作用在妊娠的前三個(gè)月，由于TBG濃度的升高，總TT4和TT3的濃度比未懷孕婦女升高大約1.5倍妊娠期甲狀腺功能的變化促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤(pán)絨毛膜促性腺激素（hCG）升高達(dá)到最高值時(shí)，TSH受抑制而下降達(dá)到最低妊娠時(shí)血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開(kāi)始增加,在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1～3個(gè)月(孕早期)妊娠期甲狀腺功能的變化妊娠周數(shù)TSHHCG妊娠期甲狀腺功能（小結(jié)）注:E2,雌乙醇;hCG,人絨毛膜促性腺激素;TBG,甲狀腺素結(jié)合球蛋白;TT4,總T4;TSH,促甲狀腺激素;FT4,游離T4TBG濃度從孕6～10周開(kāi)始增加,在孕20～24周達(dá)到平臺(tái),并持續(xù)妊娠的全過(guò)程由于TBG濃度的增加,血清總T4(TT4)、總T3(TT3)的濃度增加妊娠期母體血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐漸回升妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在8～12周,較基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠合并甲減發(fā)生率約為1/1600-1/2000病因分類(lèi)原發(fā)甲狀腺功能減退：慢性淋巴性甲狀腺炎

手術(shù)或放射治療后地方性克汀病

散發(fā)性先天甲減藥物性甲減

炎癥繼發(fā)性甲狀腺功能減退：垂體性疾病臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為體重增加乏力浮腫很容易被誤認(rèn)為是妊娠期的表現(xiàn)妊娠返期甲楚減危害妊娠伴期甲衣減與衫妊娠朽高血偽壓、其胎盤(pán)虎剝離早、自蠢發(fā)性評(píng)流產(chǎn)嬸、胎訂兒窘旋迫、跌早產(chǎn)以邪及低聾體重材兒的籍發(fā)生錦有關(guān)躬。對(duì)胎向兒的加影響影響瞧妊娠駛前20周胎鴿兒的薯神經(jīng)協(xié)發(fā)育在孕12周左杏右，余胎兒連甲狀頸腺開(kāi)撿始具懷備濃沸聚碘溉并合揀成甲占狀腺搬素的挨能力大約普在20周胎卵兒甲勵(lì)狀腺掛功能豬才能鮮完全拾建立香合成籮和分帝泌足鋼量的壩甲狀慰腺素愚，之遠(yuǎn)前甲且狀腺肝素主趙要來(lái)毀自母舌體，控甲狀械腺激撈素缺融乏可艙致胎淺兒神定經(jīng)系踐統(tǒng)不道可逆濫性損獨(dú)傷，造成素大腦垮皮質(zhì)尋中管鼻語(yǔ)言堡、聽(tīng)控覺(jué)和買(mǎi)智力碗的部紹分不雄能分威化和葉發(fā)育脂；嬰員兒出昏生后播生長(zhǎng)輝緩慢塑，反字應(yīng)遲榆鈍，閃面容經(jīng)愚笨南的呆蘿小癥視力侵發(fā)育國(guó)異常產(chǎn)前陵甲狀籠腺素葵缺乏似可引肅起子懷代視澇力明兆顯下仿降懷孕孤早期猛甲狀言腺激扎素不閱足，亞后代掃的視痰覺(jué)注灰意力糖、反弱應(yīng)力彩以及青基本罵的運(yùn)傲動(dòng)基臥能也沿會(huì)出威現(xiàn)異崖常晚期陰甲狀攪腺激駝素不武足增港加視底覺(jué)差窗異敏刃感性災(zāi)和視燭覺(jué)空飾間能寇力異萌常的垂風(fēng)險(xiǎn)診朵斷妊娠享期臨辨床甲闊減和仙亞臨斑床甲肺減的脂診斷吩同一勸般人紀(jì)群臨床栗型甲寫(xiě)減具聞?dòng)兴枘[、傾怕冷方、體鉤重增緣瑞加、班嗜睡韻、反氣應(yīng)遲那鈍等教臨床欲表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)忙室檢炒查血?dú)馇錞S克H增高,但是TS丘H濃度記受HC游G的影樂(lè)響，尋美國(guó)歲內(nèi)分捏泌協(xié)角會(huì)和旦中國(guó)凡甲狀惰腺疾眉病診它治指稱(chēng)南均虹推薦TS持H2衡.5mI犧U/剩L作為傳妊娠說(shuō)早期醉的上協(xié)限，F(xiàn)T寧4和TT奶4減低亞臨總床甲軌減沒(méi)枕有明矛顯的故臨床股癥狀,實(shí)驗(yàn)麥?zhǔn)覚z本查血然清TS恢H增高,F白T4和TT岔4正常預(yù)防對(duì)甲孩減的秀高危塘人群她應(yīng)做既妊娠最前的王篩查高危芽人群盟包括珍：有甲蘇狀腺淚疾病撇個(gè)人雨史和剛家族形史者甲狀皮腺腫甲狀先腺手專(zhuān)術(shù)切旺除13毒1I治療反后自身著免疫住性疾恒病個(gè)駕人史懂和家撓族史桂者既往TS測(cè)H增高既往證甲狀枯腺自園身抗曠體陽(yáng)虎性者妊娠管與甲紛狀腺撇功能秒亢進(jìn)毅癥妊娠串與甲聚狀腺畜功能錢(qián)亢進(jìn)階癥妊娠凍期甲膏亢病粱因分喬類(lèi)常見(jiàn)判：Gr吧av剩es病亞急品性甲級(jí)狀腺邁炎毒性艱結(jié)節(jié)桑性甲紡狀腺劇腫毒性辟單發(fā)或甲狀薯腺腺票瘤橋本盟病等其他姐：甲狀診腺癌妊娠路劇吐卡等妊娠顫Gr聞av厲es拳病95需%妊娠頑期甲已亢由Gr擇av錘es病(毒性耽彌漫烈性甲杯狀腺奔腫)所致伴有尺浸潤(rùn)港性突劫眼、圓彌漫憂性甲剪狀腺爺腫、獲甲狀會(huì)腺區(qū)鐮震顫惱或血禍管雜爺音、糠血清捆甲狀扶腺刺虜激性舊抗體(T干SA鉗b)陽(yáng)性促甲蘭狀腺友激素榴受體趕抗體(T再RA組b)Gr悔av挖es病人曬孕期TR榜Ab活性甩持續(xù)棄始終Gr徹av斜es病人籃預(yù)后支和抗獄甲狀棒腺藥拆物停斧藥的灑指標(biāo)TR戴Ab通過(guò)葡胎盤(pán)啄進(jìn)入窯胎兒亭血中源易引返起胎聲兒或芹新生熄兒甲證亢孕茄期測(cè)失定痰母嘉親蟲(chóng)血清TR究Ab可預(yù)壞測(cè)新際生兒求甲亢妹的可云能性妊娠難一過(guò)飲性甲籌狀腺躲毒癥妊娠崖婦女窗的發(fā)舍生率鏡是2-揭3%常在牧妊娠瞧前三綿個(gè)月罷發(fā)生及，是膜一種hC螺G相關(guān)砍性甲國(guó)亢，hC般G對(duì)甲鍵狀腺盞細(xì)胞TS解H受體嗎有輕謀度的塵刺激潤(rùn)作用臨床坡表現(xiàn)兵為甲袖亢癥欠狀，蹄病情松的程絕度與松血清hC哭G水平炸增高森程度億相關(guān)弱，但辯是無(wú)取突眼維，TR懂Ab及TP神OA涉b陰性伴劇躺烈惡循心、褲嘔吐間，體銀重下睜降5%以上裕、嚴(yán)課重時(shí)污出現(xiàn)鏟脫水蔥和酮成癥妊娠蕩期甲隸亢的秋危害母體外：妊干高癥蠅、先萬(wàn)兆子殘癇、孔心力峽衰竭甲狀田腺危濃象、絨流產(chǎn)俊、胎舌盤(pán)早轎剝胎兒傅：宮析內(nèi)生悅長(zhǎng)停沿滯、跪早產(chǎn)聰兒、盈死胎先天呼畸形如、新躲生兒荒死亡足月藏小樣舅兒新生臂兒甲避亢診斷疑診疊甲亢食：體什重不熟隨妊項(xiàng)娠月柄數(shù)而玻相應(yīng)壤增加而，或四掛肢近蜘端肌熱肉消榆瘦，或休征息時(shí)造心率震在10孔0次/分確診套甲亢樂(lè)：血TS甜H<勾0.壺3m泡IU得/L，T3或T4升高鑒別濱甲亢遭原因翠：妊娠Gr訪av餅es病妊娠恢一過(guò)炸性甲蒙狀腺苦毒癥疾：一背過(guò)性攏，不漲需治喊療指南拼對(duì)妊盞娠期想甲狀照腺功黎能試據(jù)驗(yàn)的織推薦惱意見(jiàn)1)在正朋常妊饒娠人姑群中怨建立炮起每吼三個(gè)濫月所災(zāi)特異摧的TS樣H參考表值范未圍。2)如果唇實(shí)驗(yàn)陰室未擱能建招立每3個(gè)月駕所特延異的TS叢H正常壁值范尸圍，垂則推贏薦以欠下參足考值航：妊欣娠前遮三個(gè)東月為0.淘1-膊2.低5蛇mI弱U/膜L;妊娠表中間劃三個(gè)潤(rùn)月為0.熔2-欣3.站0屯mI憐U/絞L;妊娠槽后三店個(gè)月烘為0.承3-追3.紫0顯mI乒U/蘆L。3)評(píng)估糾妊娠匹期間店血清FT家4水平揉的最薪佳方緣瑞法是惕將血敏清樣禍本的棄透析門(mén)液或就超濾被液用屯固相凡萃取-液相裁色譜-串聯(lián)命質(zhì)譜(L越C/妄M桌S眼/強(qiáng)MS嘆)法進(jìn)將行測(cè)狹定。4)相比透其他冰指標(biāo)漂而言鋼，TS豎H是反炎映妊盒娠期殃間甲驕狀腺跑功能牢狀態(tài)部最為格準(zhǔn)確躲的指微標(biāo)。5)考慮妙到FT存4檢測(cè)各結(jié)果株的變愛(ài)異性竄較大歐，特泥異性史的FT濫4的檢誓測(cè)方際法以脂及每3個(gè)月濁所特網(wǎng)異性謠的血奮清FT塔4參考?jí)K值范設(shè)圍應(yīng)薪該建僑立。指南耀對(duì)妊另娠期虧甲減睡的診集斷及搖處理魯推薦噴意見(jiàn)6)妊娠律期臨叉床甲便減均嫌應(yīng)治沫療，板包括TS憤H水平隔在每薯三個(gè)冶月所射特定鴨的參耳考值升范圍反以上柄同時(shí)孟伴FT督4下降巡壽，如態(tài)果孕以婦的TS腰H高于10國(guó)mI挎U/椒L時(shí)，剝則無(wú)干論FT競(jìng)4濃度可高低然，均最需治修療。7)妊娠真期母弟體孤干立性煩低T4血癥史無(wú)需漫治療閘。8)雖然象亞臨匠床甲款減可迅能對(duì)丑孕婦民和胎沸兒造拉成不今良影洋響，此但由垂于缺防乏隨羊機(jī)對(duì)數(shù)照研特究，投目前濱對(duì)甲赤狀腺枝抗體某陰性嘩的亞渾臨床館甲減長(zhǎng)孕婦后是否菠需要LT腿4治療肯尚缺診乏充膨分的撤依據(jù)(美國(guó)買(mǎi)內(nèi)分卵泌協(xié)身會(huì)建塌議LT齡4治療)。9)亞臨移床甲附減孕球婦如朽果TP卻OA提b陽(yáng)性買(mǎi)則應(yīng)蘿該給砌予LT食4治療(此點(diǎn)武未能叉在專(zhuān)美家中錄達(dá)成炊共識(shí))。指南升對(duì)妊躍娠期右甲減御的診拉斷及師處理革推薦詞意見(jiàn)10棉)妊娠翠期甲更減治伸療推合薦選膀用LT禮4，不史建議伯采用性其他猶的甲咐狀腺風(fēng)制劑升如T3或甲妄狀腺姿片治虧療。11裕)L泰T4治療奪的目福標(biāo)是得使孕其婦血惱清TS趕H值恢關(guān)復(fù)正寄常(1強(qiáng)-3個(gè)月淹在0.齒1-暑2.罰5妻mI域U/黨L;液4暖-6個(gè)月狡在0.圣2-籠3.糊0墳mI時(shí)U/燈L;鴨7-向9個(gè)月公在0.晉3-勞3.避0暗mI失U/賽L)。12效)亞臨績(jī)床甲桐減孕屬婦如損果開(kāi)倍始未米予治筆療，址則應(yīng)避每4周檢蘿測(cè)一若次血確清TS裳H和FT慈4直到扎孕16周-2躁0周，怕在孕26周和32周期喇間至刷少應(yīng)扶檢測(cè)芽一次13織)正在往接受LT撒4治療優(yōu)的甲責(zé)減患劣者，罵明確懸妊娠饑的甲距減女猶性，揚(yáng)需增威加25膝%-永30撒%的LT禮4劑量鞭。比小較簡(jiǎn)粉單的奪方法鬼是從給懷孕南前每乎天服遵用一把次LT諸4改為閱每周津服用9次LT爸4，這收樣大渡約可街以增鏟加29渠%的LT添4量。14源)妊娠閣期間LT樂(lè)4量的椅增加股存在澡較大濃變異坦，有夏的孕浙婦僅影需增閉加10館%-址20稅%，而矛有的旺孕婦濱可能飲需要摔增加80去%，因泰此需吹要個(gè)抱體化劍。指南刻對(duì)妊速娠期輕甲減深的診垂斷及延處理臉推薦灰意見(jiàn)15枕)對(duì)于杠計(jì)劃克懷孕陰的甲儀減女頓性，委應(yīng)該另在懷兔孕前還調(diào)整LT四4劑量攻，使TS絞H控制記在2.肚5m伶IU原/L以下摸再懷政孕，城妊娠墳前較畢低水賠平的TS露H(在非菜妊娠理女性炒正常譽(yù)參考逐范圍螞內(nèi))可以錯(cuò)減少掩妊娠節(jié)前3個(gè)月TS妹H增高助的可頁(yè)能性剛。16緞)對(duì)于務(wù)正在夠接受LT兇4治療儀的妊奇娠女宵性，捷在孕項(xiàng)期的距前半賠期應(yīng)絮該每4周監(jiān)泳測(cè)一尿次TS刃H，因白為L(zhǎng)T箭4的劑遇量往揀往需各要根層據(jù)TS啄H的值鹿進(jìn)行嗽調(diào)整閃。17詞)對(duì)于掏正在忍接受LT但4治療閥的妊剪娠女類(lèi)性，柱在孕決期第26周和32周期知間必壟須至號(hào)少檢依測(cè)一詠次TS狹H。18掙)產(chǎn)后階甲減好患者并，LT母4的劑躍量恢家復(fù)到新妊娠翼前的數(shù)劑量康，在剃產(chǎn)后6周應(yīng)率該檢粘測(cè)一慕次TS松H。指南漠對(duì)妊翻娠期工甲減傅的診競(jìng)斷及宏處理駱推薦帳意見(jiàn)19凍)對(duì)于砍接受喬充分裂治療今的橋誼本甲震狀腺因炎患頌者，思除了資需要寬檢測(cè)鉤母親咸的甲編狀腺宇功能略以外姓，不怨建議表進(jìn)行夢(mèng)其他凳的檢岸查如霸孕婦張其他懇的甲立狀腺王項(xiàng)目嗓檢查偽、胎懸兒超窗聲檢易查、耳臍血客樣本尋檢查老等20效)對(duì)于俱甲狀白腺抗膛體陽(yáng)龜性但屠甲狀黃腺功輸能正殖常且暴未接魚(yú)受LT濕4治療或的孕理婦，譯在孕盞期的立前半驗(yàn)期應(yīng)惱該每4周監(jiān)忙測(cè)一狼次TS襲H，在粥孕期縫第26周和32周期測(cè)間必禁須至企少檢獸測(cè)一纖次TS乎H。21材)雖然屈有隨舍機(jī)對(duì)扭照研筆究證搬實(shí)妊畢娠期頂間硒快的治怪療可罩以減菜少產(chǎn)溝后甲脖狀腺侵炎的謎發(fā)生埋，但楚是沒(méi)蠅有后農(nóng)續(xù)的疾研究厲證實(shí)錄或推底翻這閥個(gè)結(jié)藏論，凈所以騙目前結(jié)硒的雜補(bǔ)充諸不推倆薦用衫于TP狀OA太b陽(yáng)性盆的孕貸婦。指南謙對(duì)妊霉娠期補(bǔ)甲狀園腺毒揮癥的身診斷倘及處井理意粗見(jiàn)22借)對(duì)于壁在妊姓娠前紹三個(gè)額月存款在TS育H受抑拐制(T視SH硬<崇0.茫1雀mI盟U/蹤蝶L)的孕貼婦，卷需進(jìn)床一步炸詢(xún)問(wèn)俊病史乖和體豈格檢扯查，議對(duì)于址所有或患者家必須土進(jìn)行FT障4的檢撫測(cè)，TT搭3和TR踐Ab的檢旦測(cè)對(duì)駛于明誼確診冊(cè)斷甲健亢可邪能有抬用。23菊)目前養(yǎng)沒(méi)有鈴足夠姓的證抱據(jù)支卻持或釘反對(duì)冊(cè)采用群甲狀額腺超轎聲檢顫查來(lái)全鑒別們?nèi)焉锱榔陂g瓦甲亢辱發(fā)生糟的病滴因。24斥)妊娠槍期間遼不應(yīng)濤該進(jìn)次行放成射性嫂碘掃訂描或喊吸