妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病

Hypertensivedisordercomplicatingpregnancy中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科概況：是妊娠期特有的疾病。發(fā)病率：我國為9.4%。本病強(qiáng)調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的關(guān)系。高危因素：初孕年齡（小于18歲或大于40歲）多胎妊娠內(nèi)科病史、家族史營養(yǎng)因素低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況病因?qū)W說：免疫機(jī)制胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗免疫機(jī)制妊娠被認(rèn)為是成功的同種異體移植，胎兒在妊娠期內(nèi)不受排斥是因胎盤的免疫屏障作用、胎膜細(xì)胞可抑制NK細(xì)胞對(duì)胎兒的損傷、母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞及免疫抑制物的作用同種異體抗原超負(fù)荷，母胎免疫平衡失調(diào)、封閉抗體產(chǎn)生不足蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用減弱患者夫婦、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率高于正常，夫婦HLA共享亦顯著增加胎盤淺著床子宮張力過高及合并全身血管病變的孕婦易發(fā)，可能與此有關(guān)孕早期母體與胎盤間免疫耐受發(fā)生改變胎盤生長因子與胎盤血管內(nèi)皮生長因子基因表達(dá)下降血管內(nèi)皮細(xì)胞受損細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)可能引起血管內(nèi)皮損傷遺傳因素血管緊張素原基因變異T235發(fā)生率高第五凝血因子Leiden突變率高營養(yǎng)缺乏低蛋白血征鈣、鎂、鋅、硒的缺乏胰島素抵抗高胰島素血征NO合成下降，脂代謝紊亂PE2

外周血管阻力增加血壓升高病因多基因遺傳+環(huán)境因素→胎母免疫平衡和免疫耐受失調(diào)→滋養(yǎng)細(xì)胞受累，浸潤能力下降→血管生成障礙→胎盤缺血缺氧→脂質(zhì)過氧化→細(xì)胞凋亡→胎盤微顆粒入母血→過度系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)→血管內(nèi)皮激活與損傷→子癇前期或子癇。病理生理變化及對(duì)母兒的影響：全身小血管痙攣－管腔狹窄－內(nèi)皮細(xì)胞損傷－通透性增加－體液和蛋白質(zhì)滲漏。表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。病理生理變化及對(duì)母兒的影響：腦：缺血、水腫、出血，微血管內(nèi)血栓形成，腦溢血。心血管：心血管處于低排高阻狀態(tài)；心肌缺血、間質(zhì)水腫，出血及壞死，肺水腫，甚至心衰。血液：⑴血液濃縮；⑵高凝狀態(tài)。病理生理變化及對(duì)母兒的影響：腎：腎小球小動(dòng)脈狹窄、梗死。蛋白尿的多少標(biāo)致著疾病的嚴(yán)重程度。血漿尿酸、肌酐升高。肝：肝內(nèi)小動(dòng)脈痙攣－擴(kuò)張松弛，肝細(xì)胞缺血壞死。肝功異常。內(nèi)分泌及代謝：鈉潴留，酸中毒。病理生理變化及對(duì)母兒的影響：胎盤：絨毛淺著床、血管痙攣致胎盤灌注下降、血管內(nèi)皮損傷血漿成分及脂質(zhì)蓄積致血管硬化胎盤功能下降FGR、胎窘；若胎盤血管床破裂胎盤早剝。分類與臨床表現(xiàn)：妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常;尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診分類拍與臨戚床表竹現(xiàn)：子癇歷前期輕度BP丈≥1掩40蹈/9贈(zèng)0m殲mH牽g，孕2家0周穩(wěn)以后牌出現(xiàn)凡；尿呼蛋白殃≥3毒00mg魄/2職4h或（養(yǎng)＋）覆。可旱伴有際上腹礎(chǔ)部不孫適、懂頭痛敵等癥卸狀。重度BP悟≥1公60喜/1樣10絨mm味Hg往；尿蛋婆白巾≥2茂.0g/害24貍h或（蕉++牽）；找血肌栗酐＞里10從6μm踐ol/L易；血小婆板＜置10降0*乏109/L；微血棋管病眼性溶已血（鏡血LD賞H升高最）；巨血清AL影T或AS純T升高茅；持衫續(xù)性基頭痛庭或其箱它腦掀神珍經(jīng)或寇視覺暑障礙侄；持法續(xù)性饒上腹鎖部不陰適。分類演與臨罷床表灘現(xiàn)：子癇子癇稅前期侮孕婦陵抽搐粱不能撞用其肯它原延因解完釋慢性憤高血息壓并予發(fā)子連癇前徹期高血越壓孕練婦妊曉娠2圓0周鞠以前賀無尿企蛋白如，若集出現(xiàn)湊尿蛋拉白≥打30摔0mg榴/24h；高血撤壓孕鄉(xiāng)豐婦承孕催20杯周前己突然京尿蛋調(diào)白增彼加，熟血壓州進(jìn)一練步頓升志高或布血小追板＜除10油0*109/L妊娠壞合并且慢性副高血劫壓BP蕉≥母14唇0/任90崇mm電Hg畫，孕前服或孕志20肢周協(xié)以前械或孕蛇20滴周后算首次游診斷島高血姿壓并糞持續(xù)紙到產(chǎn)茶后1晉2周師后分類舌與臨俊床表康現(xiàn)：重度絲式子癇障前期叮的臨們床癥薄狀和赤體征收縮短壓≥拉16矩0-點(diǎn)18而0mm布Hg怖，或舒趕張壓懲≥1綢10mm檔Hg24小時(shí)敏尿蛋警白＞陸5g血清雄肌酐蠅升高少尿豬，2鋤4小合時(shí)＜5達(dá)00ml肺水球腫微血功管病凈性溶擠血血小遍板減齒少肝細(xì)蒜胞功統(tǒng)能障油礙胎兒直生長墾受限測或羊憤水過信少癥狀傲提示別顯著持的末狠梢器味官受院累（秒頭疼倘、視僵覺障上礙、脾（右鬧）上以腹部些痛）診斷午：病史珠：詳細(xì)擦詢問敬患者封有無睜本病壞的高粘危因打素及擴(kuò)以上鎮(zhèn)臨床叮表現(xiàn)繪。診斷較：主要騾臨床葡表現(xiàn)與：高血胸壓：兩次且以上斧，間袋6小直時(shí)蛋白供尿：24狐小時(shí)水腫饞：體重如增加鴨0.剝9kg廈/周2割.7kg義/月自覺炭癥狀恨：抽搐王與昏氏迷：診斷朽：輔助量檢查累：血液溫檢查隊(duì)：RB續(xù)C、障HB都、H乳CT、血允漿粘欲度及遮全血輸粘度衛(wèi)。愈重癥槳者測須血小隸板計(jì)為數(shù)、風(fēng)凝血稅時(shí)間嘉，DI愈C三項(xiàng)共。肝腎輸功能勸測定因：谷丙抱、白泥蛋白峽；尿賢素氮累、肌酐幟及尿吵酸；電乞解質(zhì)收及二狂氧化匯碳結(jié)既合力帥測定。診斷卻：輔助常檢查先：尿液違檢查蠢：尿比吼重（肆＞1椅.0晝20濃）、樸尿常故規(guī)（石尿蛋拖白）旁。診斷致：眼底求檢查透：主要躁改變條為視宵網(wǎng)膜簡小動(dòng)培脈痙鞋攣，魚正常A:饅V=趴2:驕3；妊娠風(fēng)高血抽壓疾豎病時(shí)心為1市:2樣或1呈:4核；嚴(yán)潮重時(shí)巷出現(xiàn)諸視網(wǎng)予膜水訴腫、逼剝離朗、滲簽出及財(cái)出血鬼，可撒出現(xiàn)宿視力賺模糊河或突貢然失怨明。其他踏檢查撈：心電拿圖、票超聲殼心動(dòng)英圖、勢胎盤點(diǎn)功能核、胎哭兒成呀熟度平檢查旨等.鑒別昂診斷任：妊娠適高血地壓疾墓病應(yīng)器與妊分娠合級(jí)并原熄發(fā)性磚高血畢壓或盟慢性蝴腎炎攔相鑒圈別。子癇抖應(yīng)與硬癲癇紹、腦兵溢血講、癔訂病、雜糖尿均病所汪致的拐酮癥貿(mào)酸中鹽毒或昏高滲性昏愁迷、爹低血支糖昏叉迷相防鑒別肝。預(yù)防捆：建立嫌健全懂三級(jí)北保健輕網(wǎng)各級(jí)段婦幼濤保健喚組織棒應(yīng)積日極推域行孕紐奉期健饅康教愛育注意捷孕期掩的營喬養(yǎng)與繭休息完。減事少過授多的蹦脂肪獅和鹽爭的攝捕入，愚增加沉蛋白維質(zhì)、派維生執(zhí)素、作鐵、最鈣（縫2g/日）瘡及鋅細(xì)等微贈(zèng)量元平素的渠攝入那。預(yù)防灶：開展趙預(yù)測家性診念斷；平均豆動(dòng)脈辜?jí)?MA煤P)漿：MA昆P≥慣85買mm摟Hg預(yù)測獵指標(biāo)伙；MA綱P趕≥江14異0m戀mH疊g。翻身拜試驗(yàn)捆(RO逢T)速：20m橫mH親g血液員流變點(diǎn)學(xué)試只驗(yàn)：HC畏T≥0鳳.3腥5等尿鈣娃測定：Ca勢/C蠶r≦幟0.洞04妊娠踐高血腰壓疾擇病對(duì)奴母兒誰的影尾響：對(duì)孕黑產(chǎn)婦解的影叫響：胎盤只早剝抹、肺步水腫座、凝雅血功趴能障隊(duì)礙、注腦溢絹血、應(yīng)急性最腎功鞭能衰糊竭、HE貝LL狐P綜合淘征（賤溶血油、肝肌酶升智高、嶼血小饑板減衛(wèi)少）街、產(chǎn)庫后出盯血及負(fù)產(chǎn)后溜循環(huán)暫衰竭蓬等并催發(fā)癥。妊娠存高血眠壓疾矩病對(duì)用母兒希的影盤響：對(duì)胎拘兒的陷影響漂：由于機(jī)子宮斧血管色痙攣嫌引起澆胎盤量供血孕不足濃、胎毅盤功乳能減打退，效導(dǎo)致罪胎兒譜窘迫國、胎菊兒發(fā)櫻育遲伸緩、種死胎智、死賺產(chǎn)或陡新生翻兒死武亡。處理風(fēng)：妊娠青期高哨血壓廚：休息：適廣當(dāng)減察輕工腰作，禾保證木充分創(chuàng)的睡州眠。左側(cè)幫臥位默。飲食：攝盛入足姻夠的討蛋白盯質(zhì)、功蔬菜獵，補(bǔ)虎足鐵季和鈣爭劑。條食鹽尊不必拖嚴(yán)格脅限制決。藥物：必廈要時(shí)留給予安鎮(zhèn)靜聾劑，芹如安培定。密切淚監(jiān)護(hù)貢母兒蓋狀態(tài)間斷囑吸氧處理么：子癇例前期治療撤原則：休歇息、喪鎮(zhèn)靜銜、解刺痙、巨降壓荷、合理擴(kuò)容紐奉和必要勉時(shí)利尿欲、密互切監(jiān)紐奉測母餃胎狀制態(tài)，怨適時(shí)管終止物妊娠犯。處理另：休息：同岡妊娠絞期高鋼血壓處理野：鎮(zhèn)靜離藥物棵:地西黃泮：安縱定具析有鎮(zhèn)殲靜、鑰抗驚臨厥、豬催眠和才肌松糕弛等惕作用累。用法：5mg每日鐘3次葬，或說10mg肌注汗。重癥蹦用1榴0mg垂I鈴V。孝（抽搐部時(shí)不格可用局）。冬眠忌藥物：具絞有對(duì)尺神經(jīng)恐系統(tǒng)效廣泛被的抑制作柄用；揭還有廊解痙裹降低底血壓炎的作律用。處理冒：缺點(diǎn)：使哪血壓魯急速潛下降局，使舉腎與什子宮胎盤裹血流慚量不仆足，因?qū)μ翰槐卫约八帡钗飳?duì)枯肝有胳一定白損害釋。用法：冬千眠1洋號(hào)合污劑加拆于1悟0％GS別50強(qiáng)0m居l內(nèi)靜脈闊滴注不。緊薦急情得況下湖：1騙/3落量溶跡于2犯5％GS僑20ml緩慢劫靜脈凈推注戚，余嘉2/艱3量悲溶于切10車％GS識(shí)25軋0m錄l靜脈舞滴注辭。處理返：解痙勢：首選唇硫酸衡鎂。作用摩機(jī)理：用藥某指征：⑴啊控制縫子癇捉抽搐脂及防糊止再艷抽搐討；⑵遲預(yù)防甩重度籮子癇么前期箭發(fā)展嫁成為制子癇賊；⑶錯(cuò)子癇缺前期獎(jiǎng)臨產(chǎn)陶前用摔藥預(yù)堵防抽斯搐。用藥禽方法：硫械酸鎂差可采版用靜崇脈給莫藥結(jié)偽合肌癢肉注色射。處理砌：靜脈凡給藥：首掌次負(fù)雖荷劑擔(dān)量用失25元％硫兔酸鎂20ml溶于煌10榨％葡除萄糖津液2賺0ml中，延緩慢吳靜脈此注入跨（不其少于問10伯分鐘調(diào)）；鞠繼以25疤％硫酸階鎂6襲0ml溶于泥5％澡葡萄終糖液盟50薄0ml中作眾靜脈開滴注。肌肉否注射：2雕5％只硫酸伍鎂2股5ml加2透％普商魯卡曠因2ml芽，臀肌回深部俊注射閱（根扒據(jù)血趨壓情勁況定跟）。處理婆：注意歉：滴注逼速度聽以每負(fù)小時(shí)登1-舍2g。每日怕用量低25平－3鳥0g。正常禾孕婦香血清電鎂離底子濃叫度為蓄0.溪75與－1mm淚ol/L躲；治療爆有效奧血鎂喪濃度底為1食.7舊－3mm凝ol/L要；若高尺于3mm山ol/L即可種發(fā)生蚊中毒尼癥狀。處理災(zāi)：毒性鞭反應(yīng)趟：硫酸弊鎂過顛量會(huì)竊使呼黃吸及床心肌宏收縮啄功能番受到胸抑制靈，危求及生縮慧命。栽中毒僻現(xiàn)象獨(dú)首先狀為膝抗反射愈消失管，隨滲著血佛鎂溶鉗度增咳加可喝出現(xiàn)令全身股肌張裳力減賢退及較呼吸遞抑制丙，嚴(yán)玻重者末心跳企可突漁然停蓋止。處理近：注意短事項(xiàng)受：定時(shí)道檢查本膝反浴射，傷膝反臣射必首須存穴在呼吸性每分休鐘不盤少于蓋16脾次尿量往每2櫻4小宗時(shí)不蹄少于離60林0ml河，每小反時(shí)不捐少于丸25ml治療杯時(shí)須孫備鈣僻劑作獻(xiàn)為解喬毒劑昆。當(dāng)找出現(xiàn)部鎂中激毒時(shí)尤，立屠即靜穴脈注怖射1咳0％膊葡萄扔糖酸抵鈣1蒼0ml有條叼件時(shí)凳監(jiān)測殿血鎂飛濃度產(chǎn)后佩24愁小時(shí)由停藥處理栽：降壓火藥物趴:用藥椅原則王：對(duì)態(tài)胎兒仍無毒辦付作爸用，釋不影之響心妖輸出逮量、挨腎血闖流量祥及子疫宮胎畜盤灌下注量勉，不扁致血訪壓急躺劇下賣降或店下降摘過低一般魚凡舒寫張壓儲(chǔ)≥11拐0mm動(dòng)Hg或平坊均動(dòng)糠脈壓睡≥14快0mm邪H者，彎及原崗發(fā)性縮慧高血阿壓或宏妊娠添前已璃用降才壓藥例者可偽應(yīng)用窮降壓除藥物處理活：肼屈皇嗪（hy匹dr倡al陰ay后in鍛e）：能擴(kuò)亡張周銳圍小忽血管安，使虹外周傾阻力荒降低吹；并勵(lì)能增芒加心閥博出誤量、乎腎血遠(yuǎn)漿流汁量及不子宮江胎盤垂血流屈量。弊降壓民作用振快，痛舒張西壓下輸降較率明顯午。缺點(diǎn)：為忍頭痛捉、皮萬膚潮壟紅、悅心率頁加快暢、惡心旦等。處理墾：常用歪劑量品：10見－2貓0mg每日炊2－甘3次榨口服憶；或4艷0mg加于槍5％姥葡萄欄糖液箏50腐0mg靜脈單滴注銀。用藥類至維加持舒概張壓搭在90下－1搜00mm躬Hg為宜只。有妊寺高征敞心臟碑病心衰掃者不宜困用。處理恩：拉貝佳洛爾源（la心be球ta勻lo賴l）：腎上秤腺素洪受體可阻斷除劑，扎降壓山但不劫影響摟腎及深胎盤騾血流閱量，頑可對(duì)與抗血排小板撫凝聚飼，促汪胎兒蜻肺成餓熟。缺點(diǎn)：頭燙皮刺把痛及像嘔吐用法夫：首次餃20mg檔，1準(zhǔn)0分鐘愿無效乏再給等40mg府，再無唱效可記給8棋0mg扎，一天擁不超靈過2壞40mg處理滔：硝苯秒地平屈（ni愁fe學(xué)di哭pi頃ne)又名烈心痛彩定：為鈣蘇離子逮拮抗擦劑，逐抑制叔鈣離則子內(nèi)杯流，哥能松測弛血謎管平魄滑肌有，擴(kuò)頌張全鈔身小吐動(dòng)脈然，降燥低外設(shè)周血舒管阻廢力，排使BP下降伸。缺點(diǎn)：心出悸、挪頭痛僻，與硫酸恢鎂有協(xié)股同作旨用用法：1店0mg口服tid伐，2塔4小時(shí)助不超說過6像0mg稻。舌下含交服見睡效快哈，但慨不主品張。處理籃：尼莫斧地平（ni康mo衣ld滾ip談in部e）：鈣離冠子通鉤道阻育滯劑囑，可后選擇延性擴(kuò)趟張腦測血管礎(chǔ)。缺給點(diǎn)：論頭痛斷、惡兆心、俗心悸慎、顏爸面潮勒紅用法晶：2宵0-緊60mg口服抄，ti蟻d；或2碗0-搭40mg加入叔5%宏葡萄堵糖2既50ml中靜雙脈點(diǎn)狀滴，qd，用量靠不超古過3西60mg寶/d處理枯：甲基驚多巴嗚(me球th汗yl答do車pa中)：為興儉奮血給管運(yùn)臟動(dòng)中央樞的а受體舊，從繡而抑緣瑞制外闖周交洗感神詞經(jīng)，鴨使血猶壓下貨降。缺點(diǎn)：嗜廁睡、噴便秘帶、口暴干、跟心動(dòng)皇過緩用法匙：25面0mg口服姜，每油日3跌次處理疼：硝普述鈉(ni愚tr撤op王ru譽(yù)ss挺id竄eso卻di趴um標(biāo))：為強(qiáng)捎有力癢的血撇管擴(kuò)招張劑誦，擴(kuò)蔥張周噴圍血焰管使戴血壓攏下降膜，作升用迅創(chuàng)速。由于架藥物玩能迅回速透殿過胎聽盤進(jìn)案入胎濫兒體仙內(nèi)，艘并保炊持較皇高濃統(tǒng)度，坊其代攤謝產(chǎn)旨物（捧氰化章物）質(zhì)對(duì)胎默嬰兒請(qǐng)具有艦毒性遼作用蜓。因云此，秤不宜罪于妊油娠期孩應(yīng)用社。處理臉：用法：50mg加于鍵5％朽葡萄延糖液央10忠00ml內(nèi)，巨緩慢鍵滴注忌。用團(tuán)藥不糟宜超竟過7餡2小膚時(shí)。用藥創(chuàng)期間潮，應(yīng)皮嚴(yán)密孔監(jiān)測姨血壓免及心衰率。處理周：擴(kuò)容年治療扶：合理腎擴(kuò)容位可改紐奉善重財(cái)要器宵官的為血液盒灌注皆，糾名正組殃織缺依氧，蜘改善儲(chǔ)病情統(tǒng)。指征：嚴(yán)雕重低清蛋白相血癥經(jīng)或貧厚血處理抬：禁忌臺(tái)證：心血道管負(fù)御擔(dān)過毀重、洞肺水屯腫表船現(xiàn)、男全身素性水種腫、丙腎功況能不桿全常用迷擴(kuò)容語劑：白蛋義白、猴血漿貼、全魔血等處理跳：注意：擴(kuò)容皺劑可倍根據(jù)少是否誤有低碼蛋白注血癥鞋、貧制血及韻電解疏質(zhì)紊帆亂加絨以選著擇。驅(qū)擴(kuò)容窩應(yīng)在雨解痙枝的基條礎(chǔ)上懼進(jìn)行耗。擴(kuò)容悔治療觀時(shí)，揮應(yīng)嚴(yán)粉密觀捉察脈禮搏、僅呼吸邊、血到壓及尿衣量，突防止啊肺水鍬腫和蝴心力洋衰竭段的發(fā)陰生.假。處理退：利尿兄藥物挨：僅摸用于宜全身躍水腫囑、急綿性心棉衰、僻肺水糖腫、董血容拌量過饅多且關(guān)潛在歌肺水暗腫者速尿：其器利尿星作用勾快且非較強(qiáng)僻，對(duì)懼腦水況腫、孕無尿責(zé)或少駕尿患抱者，殿效果靈顯著腿，與史洋地沒黃類屋藥物哈合并恰應(yīng)用開，對(duì)篇控制繩妊娠領(lǐng)高血仔壓疾朵病引遮起的統(tǒng)心力可衰竭碑與肺顧水腫拔效果震良好慶。常用移劑量：2郊0－兆40mg靜脈于注射匠。注模意該夸藥有世較強(qiáng)寇的排億鈉、蹦鉀作灣用。處理弦：甘露阻醇：為滲面透性磁利尿燦劑。返由腎踏小球搭濾過飾，極校少由艘腎小型管再讓吸收定，排捏出時(shí)慢帶有岸大量爛水分鄰，同酸時(shí)丟追失離沒子而諷出現(xiàn)法低鈉婆血癥仁。重史癥患源者，號(hào)若有槐腎功鳥能不屈全，納出現(xiàn)鳳少尿喜、無姜尿、幅或需掌降低矩顱壓獎(jiǎng)時(shí)，段應(yīng)用津甘露匯醇可嫌取得挎一定痰效果匙。處理煩：常用瓜劑量：20詳％甘瞧露醇皮25氧0ml待，快速松靜脈葉滴注撿，一遵般應(yīng)握在1否5－趙20斯分鐘圍內(nèi)滴攻注完狹，否情則利艙尿作黎用差血。處理根：適時(shí)渠終止存妊娠晌