經(jīng)典內(nèi)分泌疾病案例中樞性尿崩癥解析

一，要點(diǎn)解析

中樞性尿崩癥1，該例患者每日尿量達(dá)6500ml，多尿確定。對(duì)于多尿的診斷思路，究其病因大致可分為水?dāng)z入或排出過(guò)多的原發(fā)性疾病和原發(fā)性腎臟溶質(zhì)性吸收不良性疾病兩大類(lèi)、以及藥物性多飲。腎?。?、以及全身性疾病如干燥綜合征等。原發(fā)性腎臟溶質(zhì)性吸收不良性疾病常見(jiàn)于糖尿病、慢性腎盂腎炎、以及使用了各種利尿劑后等。2，尿崩癥常常提示存在更為嚴(yán)重的疾病，因而病因診斷極其重要。尿崩癥的病因可分為原大多數(shù)52，其次為炎癥20，其余為顱外傷、腦血管病變、肉芽腫、顱內(nèi)或垂體手術(shù)飲水量多在5000ml1.000~1.001.01。病人5000ml以上200mOsm/L，部分性尿崩癥患者尿滲透壓可高于290mOsm/L；禁水試驗(yàn)不能使尿滲透壓和尿比重增加；去氨加壓素治療有明顯效果。3和AFP等腫瘤標(biāo)記物，以及頭顱正側(cè)位片等以明確。患者無(wú)頭痛、發(fā)熱等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素已3周，復(fù)查鞍區(qū)MRI垂體柄增粗病變無(wú)明顯改變，不支持淋巴細(xì)胞性垂體炎、神經(jīng)垂體炎等?；颊咭?）頭部外傷：外傷常3）涉及下4）特發(fā)性：只有在排除各種顱內(nèi)病變和全身疾病后才被考慮，常在兒童期家族性：為常染色體顯性遺傳，由家族發(fā)病史可循。4，生殖細(xì)胞瘤屬胚細(xì)胞腫瘤，最常見(jiàn)的部位是松果體區(qū)，其次是鞍上區(qū)，約5~10%的顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤可在松果體和鞍上區(qū)同時(shí)發(fā)生。男孩好發(fā)，有侵犯垂體柄傾向。當(dāng)腫瘤較小僅累亂癥狀。尿崩癥、視力損害和腺垂體功能減退常被稱為生殖細(xì)胞瘤“三聯(lián)征?-hCG濃度一般大于外周血中的?-hCG濃度，且腦脊液中的?-hCG>4.5mIU/ml。本例患者腦脊液中的為6mIU/ml，且大于外周血中的濃度0.3mIU/m。當(dāng)對(duì)尿崩癥的診斷存有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)每3~6個(gè)月復(fù)查MR，這點(diǎn)對(duì)兒童分17次20G（分12次血滲透壓變化不大，尿量逐漸減少，尿比重升高（1.02，尿滲透壓升高，大于血滲透壓2倍以上，波動(dòng)在600~800mOsm/L左右。注射加壓素后，尿滲透壓不能進(jìn)一步明顯上（上升幅度不超過(guò)9嚴(yán)重者血壓也會(huì)出現(xiàn)下降，并可伴有煩躁等精神癥狀，尿比重多不超過(guò)1.010，尿滲透壓無(wú)>10%，兩次尿滲透壓的差值小于血滲透壓大于患者體重下降超過(guò)血鈉大于150mmol/L。禁飲至平臺(tái)期一般需要10~12小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。對(duì)于兒童青少年患2升。6，本例患者垂體MRI檢查提示垂體柄結(jié)節(jié)樣增粗，并在治療上曾口服糖皮質(zhì)激素20天，在診斷上主要考慮是否為淋巴細(xì)胞性垂體炎，但經(jīng)激素治療后垂體影像學(xué)檢查無(wú)明顯變化，MRI特征表現(xiàn)為垂體柄彌漫柄的體積，同時(shí)糖皮質(zhì)激素也能替代受損的腎上腺皮質(zhì)功能。最常用的糖皮質(zhì)激素有潑尼松（劑量20~60mg/天、氫化可的松和甲基強(qiáng)地松龍mg/天，共2周激素治療的反應(yīng)（病變體積的縮小和激素缺乏狀態(tài)的改善，有助于確定疑診病歷的最終診斷。（如乳腺癌或肺癌（韋格納肉芽腫、非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥）以及結(jié)核等。7，采用常規(guī)劑量的水劑加壓素或DDAVP進(jìn)行試驗(yàn)性治療可以鑒別中樞性尿崩癥或腎性尿崩癥。具體的觀察方法是：觀察期間自由飲水，第一天從8am開(kāi)始，留每2小時(shí)的尿量至8am至第三日8am8am口服彌凝，并每2小時(shí)留取小便，與服藥前進(jìn)行比較，看小便量的減少情況。不能單純比較24小時(shí)總的尿量，因度，如果血鈉高，那么應(yīng)明確是否因飲水不足所致，否那么有可能存在渴感中樞障礙。0次。囑患者口服彌凝前不要進(jìn)食以免影響藥物吸收。彌凝不能與飯同服，如同服那么會(huì)使藥物的效價(jià)降低40~50%。彌凝的服藥時(shí)間應(yīng)與進(jìn)食相隔1小時(shí)即可。中老年患者患減退。8起一定的尿液濃縮，尿滲透壓通常可以超過(guò)血漿滲透壓，但都不能達(dá)到正常人的800~1000mOsm/L中樞2）如果標(biāo)準(zhǔn)劑量的DDAVP能使多3）在給予DDAVP后，部分性中樞性尿崩癥者通?？梢允鼓蛞哼M(jìn)一步濃縮至少104）部分性中樞性尿崩癥患者的血鈉經(jīng)常是在正常的高限，而原發(fā)性煩5）血尿酸水平在兩者之間也是有區(qū)別的，原發(fā)性煩300umol/L300umol/L。二，臨床精粹1疾病兩大類(lèi)。252，其次為炎癥20，其余為顱外傷、腦血管病變、肉芽腫、顱內(nèi)或垂體手術(shù)損及視上－垂體束等。3，診斷要點(diǎn)包括：多尿、低比重尿、低滲尿、尿滲透壓<血滲透壓、禁水試驗(yàn)不能使尿滲透壓和尿比重增加、去氨加壓素治療有明顯效果。4在治療對(duì)放療敏感。6，生殖細(xì)胞瘤患者的腦脊液?-hCG濃度一般大于外周血中的?-hCG?-hCG>4.5mIU/ml。7兩次尿滲透壓的差值小于血滲透壓大于重下降超過(guò)3~5%；4）血鈉大于150mmol/L。禁飲至平臺(tái)期一般需要10~12小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。（劑量20~60mg/天、氫化可的松和甲基強(qiáng)地松龍?zhí)?，?周。9，采用常規(guī)劑量的水劑加壓素或DDAVP進(jìn)行試驗(yàn)性治療可以鑒別中樞性尿崩癥或腎性尿崩癥。40~50%。彌凝的服藥時(shí)間應(yīng)與進(jìn)食相隔1小時(shí)即可。12中樞性尿崩癥的癥狀通常是突然產(chǎn)生的，標(biāo)準(zhǔn)劑量的DDAVP能使部分性中樞性尿崩癥者多尿和3）在給予DDAVP后，部分性中樞性尿崩癥者通?？梢允鼓蛞哼M(jìn)一步濃縮至少10%，而原發(fā)性部分性中樞性尿崩癥患者的血鈉經(jīng)常是在正常的高限，而原原發(fā)性煩渴者的尿酸水平多低于300umol/L，300umol/L。腎性尿崩癥一，要點(diǎn)解析1，腎性尿崩癥分為原發(fā)與繼發(fā)兩種，原發(fā)性者多呈X連鎖隱性遺傳，由女性遺傳，男性發(fā)病，女性攜帶者無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀，多為家族性。近年來(lái)已把腎性尿崩癥基因精確定位于X染色體長(zhǎng)臂Xq28區(qū)帶上。常出生后即有癥狀，彌凝治療無(wú)效，鞍區(qū)MRI一般無(wú)陽(yáng)性DIDMOAD綜合征等。本例患者M(jìn)RI平掃+增強(qiáng)檢查可以看到垂體后葉高信號(hào)等，原發(fā)性腎性尿崩癥診斷明確。2，腎性尿崩癥的治療原那么是供給大量液體，防止脫水，減少糖、鹽等溶質(zhì)攝入，改善病人的精神和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。藥物治療上可給予氫氯噻嗪25～50mgtid口服，可使尿量減少其機(jī)制可能是通過(guò)影響遠(yuǎn)端腎小管產(chǎn)生負(fù)鈉平衡來(lái)刺激近端小管對(duì)鈉的再吸收。吲哚美辛（常用劑量為25mgtid）NSAIDENSAIDs治療NSAIDs用于治療腎性尿崩癥的安全性較用于其他腎臟疾病高。這可能與患者同時(shí)伴有高前列腺素E綜合征有關(guān)。部分患者開(kāi)始治療時(shí)有效，2）高滲性脫水及電解質(zhì)紊3）生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育障礙。此例患者病程長(zhǎng)，常年多飲、多4，神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙是一類(lèi)由神經(jīng)病變或損害引起的膀胱和（或）尿道的功能障阿托品、以及用于降血壓、脫敏、抗組胺等藥物、以及某些疾?。ㄈ缣悄虿?、梅毒、脊髓癥質(zhì)炎、中風(fēng)、脊髓炎）脈尿路造影（排泄性尿路造影或腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次是改二，臨床精粹MRI、腎小管壞死等。2人的精神和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。部分患者開(kāi)始治療時(shí)有效，但療效會(huì)逐漸減弱，可以考慮間斷使用。4，大多數(shù)腎性尿崩癥患者隨年齡的增加，病情可以減輕。2）高滲性脫水及電解質(zhì)紊3）生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育障礙。5，神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙是一類(lèi)由神經(jīng)病變或損害引起的膀胱和（或）/施包括非手術(shù)方法和手術(shù)方法。一，要點(diǎn)解析

低鈉血癥1，根據(jù)血管加壓素與血漿滲透壓之間的關(guān)系以及加壓素的作用特點(diǎn)，可將SIADH分為41型約占402型又稱為“滲透壓3型特點(diǎn)為種類(lèi)型的SIADH少見(jiàn)于惡性病，卻常見(jiàn)于神經(jīng)垂體部損傷、抑制性滲透調(diào)節(jié)神經(jīng)元缺失或4調(diào)節(jié)完全正常，但臨床上仍然符合SIADH功能不全也可能與之有關(guān)。2，本例患者低鈉血癥的診斷明確，關(guān)鍵是尋找導(dǎo)致低鈉血癥的病因?；颊邿o(wú)高血糖、嚴(yán)重因（SIAD，因SIADH的病因中以腫瘤多見(jiàn)ADH引SIADH的另一常見(jiàn)原因是藥物，但該患者無(wú)長(zhǎng)期服藥史，不考慮藥物所致。該患者年紀(jì)較大，間斷咳嗽病史，既往肺CT系列及AFP正常，入院SIADH低容性低鈉血癥患者的尿素痰和血尿酸水平一般正?；蛏?。由于SIADH患者近端腎小管鈉和尿酸重吸收的下降而導(dǎo)致尿酸排出增加，故患者的尿酸濃度一般小于4mg/dl。血尿素痰水平一般低于5mg/dl于年老患者如缺乏血尿素痰的下降并不能排除SIADH評(píng)估血鉀及酸堿平衡狀態(tài)在某些情況下有助于鑒別診斷SIADH4，伐普坦V1aV1b和V1a和V1b受體那么分別導(dǎo)致血管收縮和促腎上藥物，該藥不刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，也不導(dǎo)致腎損傷。對(duì)于等容性低鈉血癥，伐普坦不能用于甲狀腺機(jī)能減退和糖皮質(zhì)激素缺乏的患者，也不推薦3%NaCl因V2受體的激活型突變的療效不佳，對(duì)于AVP（如腦失鹽綜合征和精神性煩渴3個(gè)月每2周監(jiān)測(cè)體重、血壓、血清鈉及肝功能等，個(gè)月后可每個(gè)月監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)。二，臨床精粹1，根據(jù)血管加壓素與血漿滲透壓之間的關(guān)系以及加壓素的作用特點(diǎn)，可將SIADH分為4123型特點(diǎn)為血4型等誘因，尿量多且尿滲透壓偏高。等容性低鈉血癥最常見(jiàn)于抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征SIAD甲減等。SIADH低容性低鈉血癥患者的尿素痰和血尿酸水平一般正?；蛏?。4，SIADH患者的尿酸濃度一般小于4mg/dl。血尿素痰水平一般低于5mg/dl。但對(duì)于年老患者如缺乏血尿素痰的下降并不能排除SIADH的診斷。5，評(píng)估血鉀及酸堿平衡狀態(tài)在某些情況下有助于鑒別診斷。6，伐普坦作用于精氨酸加壓素受體起拮抗作用。精氨酸加壓素受體拮抗劑可以產(chǎn)生失水但用過(guò)程中，建議在前3個(gè)月每2一，要點(diǎn)解析

藥物所致SIADH15~30（尤其是在IC。ADH的釋放。臨床上低鈉血癥可有不同的癥狀和體征。急性低鈉血癥是指低鈉癥狀發(fā)生在48小時(shí)以內(nèi)，因水向腦內(nèi)轉(zhuǎn)移致腦水腫而發(fā)生神經(jīng)病學(xué)的表現(xiàn)，包括抽搐48小時(shí)以上，占低鈉血癥的絕大多數(shù)，血清鈉濃度一般在120mmol/L如惡心、嘔吐、食欲下降等，有時(shí)血清鈉在120~130mmol/L之間的患者可有輕微的神經(jīng)病學(xué)癥狀，包括頭痛、意識(shí)模糊、昏睡、疲乏、痙攣等，最嚴(yán)重的是抽搐和昏迷。老年性低鈉血癥患者可以表現(xiàn)為頻繁的跌倒和步態(tài)不穩(wěn)。2，診斷低鈉血癥時(shí)首先是詢問(wèn)病史和體格檢查。包括藥物使用情況和飲食情況、有無(wú)嘔吐估酸堿平衡狀態(tài)等。血尿酸和尿素痰濃度降低與SIADH患者的水潴留有關(guān)。由于近端腎小管鈉和尿酸重吸收的下降而導(dǎo)致尿酸排出增加，故患者的尿酸濃度一般小于4mg/dl，血尿素痰水平一般低于5mg/dl。但由于隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體尿素痰的排出會(huì)進(jìn)行性下降，故對(duì)于年老患者如缺乏尿素痰的下降并不能排除SIADH的診斷。而在低容性低鈉血癥患者的尿素痰和血尿酸水平那么可以正常或升高。其它檢查還包括甲狀腺功能、ACTH和ACTH刺激試驗(yàn)CT/MRI（頭顱和胸部），臨床上診斷SIADH）低鈉血癥Na+<135mmol/）血滲透壓下<275mOsm/kH2（正常人的血滲透壓為280~295mOsm/kH2）尿滲透壓>100mOsm/kg?H2O；5）>40mmol/L；6）甲狀腺功能和腎上腺皮質(zhì)功能正常；7）腎功能正常；8）1周內(nèi)沒(méi)有使用過(guò)噻嗪類(lèi)利尿劑；9）沒(méi)有低鉀血癥和酸堿平衡失調(diào)。臨床上支持SIADH診斷的標(biāo)準(zhǔn)是：<4mg/dl；2）<10mg/d（fractionalsodiumexcretio>1>55靜脈輸入0.9%NaCl不能改善（甚或加重）癥。4，導(dǎo)致SIADH的病因包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中風(fēng)、出血、感染、腫瘤、結(jié)核及可異位產(chǎn)生ADH的惡性腫瘤，如小細(xì)胞腫癌、頭頸部腫瘤、肺外小細(xì)胞肺部疾病，如肺炎（病毒、細(xì)菌、結(jié)核、哮喘、肺不張、急遺傳性SIADH；7）特發(fā)性SIADH其次是藥物。臨床上藥物所致SIADH的種類(lèi)包括：抗癲癇藥如卡馬西平、奧卡西平、選擇性5抗癌藥如長(zhǎng)春新堿止痛藥如阿片類(lèi)和非甾ɑγ、溴隱亭、胺碘酮、環(huán)丙沙星等。該患者年紀(jì)較大，近期有咳嗽病史，肺部CTCTOB等除外惡性腫瘤。AVP釋放引起SIADH，經(jīng)停用卡馬西平及奧卡西平3天后復(fù)查血鈉明顯升高，患者的限水量在每日1500~2000ml，故支持低鈉血癥病因?yàn)樗幬锼隆?，臨床上分析低鈉血癥的病因，首先需要排除因鈉攝入不足或丟失過(guò)多所致。本例患者病SIAD血漿滲透壓低于尿滲透壓。診斷SIADH需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：低鈉血癥與血漿低滲透壓、尿滲SIADHSIADH為低鈉血癥最常見(jiàn)的病因，約占所有低鈉血癥患者的6，低鈉血癥的病因診斷還需要鑒別假性低鈉血癥。假性低鈉血癥是由于高甘油三酯或血漿蛋白質(zhì)濃度的升高（如多發(fā)性骨髓瘤）所致。在正常的個(gè)體，血漿中水份占總?cè)萘康?3%，脂肪和蛋白質(zhì)占剩余的或蛋白質(zhì)大于10g/dl1.1mmol/L5.6mmol/L那么血清鈉下降1.0mmol/L；當(dāng)血清蛋白質(zhì)在8g/dl以上時(shí)，每升高1g/dl那么血清鈉下降4.0mmol/L。7，尿滲透壓的測(cè)定可以判斷腎排泄水是否存在障礙。水排泄障礙者尿滲透壓大于150mOsm/kg。當(dāng)發(fā)生低鈉血癥時(shí)，機(jī)體的正常反應(yīng)是顯著抑制ADH的釋放，結(jié)果是導(dǎo)致大量稀釋尿液的排出，其尿滲透壓會(huì)小于100mOsm/kg和尿比重小于1.003，高于這個(gè)水平那么表明機(jī)體排出自由水的能力不足，絕大多數(shù)原因是ADH的持續(xù)釋放。尿鈉的測(cè)定可確0.9%NaCl的情況下，于輸注前和輸注后6~8小時(shí)監(jiān)測(cè)尿滲透壓和尿鈉濃度的變化。對(duì)于低容性低血鈉患者，滴注生理鹽水可有效地抑制因容量下降所刺激的ADH，那么ADH8，低鈉血癥的治療，方案的選擇原那么上要考慮患者的容量狀態(tài)、發(fā)生低鈉血癥的病程、SIADH患者低血鈉的發(fā)生一般是慢性病程，因此緩慢糾）3%NaCl高滲液進(jìn)行治療，的3%NaCl大致可使血清鈉濃度上升1mmol/L。袢利尿劑對(duì)于SIADH患者的治療是有益的，因速尿可阻止亨氏袢升支粗段鈉的重吸收，導(dǎo)致水的排出要多于鈉的排出。不主張使用噻嗪類(lèi)利尿劑。慢性SIADH的治療可選擇的藥物還有尿素和地環(huán)美素等。9加發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征（ODS）的風(fēng)險(xiǎn)，故而這類(lèi)患者需要緩慢糾正其低血鈉水平。ODS尤其易發(fā)生于血清鈉離子濃度低于ODS風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，使血鈉濃度在24小時(shí)上升10~12mmol/L就足夠了，現(xiàn)主張每天上升4~8mmol/L。對(duì)于發(fā)生ODS風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，其目標(biāo)是使血清鈉離子濃度在24小時(shí)內(nèi)上升4~6mmol/L，且任一24小時(shí)內(nèi)血清鈉濃度的上升不超過(guò)9mmol/L。10，臨床上還有一種類(lèi)似于SIADH，乃因繼發(fā)于腎上腺皮質(zhì)功能減退（皮質(zhì)醇抑制ADH的作用減弱）或甲狀腺機(jī)能減退，使ADH的分泌相對(duì)增加而導(dǎo)致低鈉血癥，但這種SIADH樣綜合征比較罕見(jiàn)。當(dāng)隨機(jī)早上血F>18mg/dl時(shí)可以排除腎上腺皮質(zhì)功能不全；除非有嚴(yán)重的甲狀腺機(jī)能減退的癥狀和體征或TSH>50mIU/ml，否那么不應(yīng)將低鈉血癥的病因歸因于甲狀腺機(jī)能減退癥，而應(yīng)積極尋找其它病因，在治療上除非患者有血鈉過(guò)少性腦病的癥狀，低鈉血癥的起始治療應(yīng)包含甲狀腺激素的替代治療。二，臨床精粹15~30（尤其是在IC。SIADH為低鈉血癥最常見(jiàn)的病因，約占所有低鈉血癥患者的60%。2，臨床上低鈉血癥可有不同的癥狀和體征。常見(jiàn)的神經(jīng)病學(xué)的表現(xiàn)包括抽搐、精神狀態(tài)異常、昏迷和死亡。老年性低鈉血癥患者可以表現(xiàn)為頻繁的跌倒和步態(tài)不穩(wěn)。3，診斷低鈉血癥時(shí)首先是詢問(wèn)病史和體格檢查。其次是實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查項(xiàng)目包括血鈉濃度、血ACTH和ACTH頭顱和胸部等。，臨床上診斷SIADH）低鈉血癥Na+<135mmol/）血滲透壓下降<275mOsm/kg?H2O；3）>100正常食鹽攝入情>40mmol/L；1周內(nèi)沒(méi)有使用過(guò)噻嗪類(lèi)利尿劑；沒(méi)有低鉀血癥和酸堿平衡失調(diào)。臨床上支持SIADH診斷的標(biāo)準(zhǔn)是：<10mg/dl；3）鈉排泄分?jǐn)?shù)sodiumexcretion）>1%，尿素痰排泄分?jǐn)?shù)>55%；4）靜脈輸入0.9%NaCl不能改善（甚或加重）低鈉血癥；5）限制水?dāng)z入后明顯改善低鈉血癥。5，導(dǎo)致SIADH的病因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、異位產(chǎn)生ADH的惡性腫瘤、藥物、手術(shù)、肺部疾病、遺傳性SIADH和特發(fā)性SIADH等。病因中以腫瘤最為多見(jiàn)，其次是藥物。6，假性低鈉血癥是由于高甘油三酯或血漿蛋白質(zhì)濃度的升高所致。當(dāng)血清甘油三酯在1.1mmol/L以上時(shí)，每升高5.6mmol/L那么血清鈉下降1.0mmol/L；當(dāng)血清蛋白質(zhì)在8g/dl以上時(shí)，每升高1g/dl那么血清鈉下降4.0mmol/L。7，尿滲透壓的測(cè)定可以判斷腎排泄水是否存在障礙。水排泄障礙者尿滲透壓大于150mOsm/kg。尿鈉的測(cè)定可確定是腎性失鈉還是非腎性失鈉。8臨床癥狀、以及致病原因等。9合征（ODS）ODS尤其易發(fā)生于血清鈉離子濃度低于120mmol/L，或并存有酒精中毒、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、以及嚴(yán)重低血鉀的患者。對(duì)于發(fā)生ODS風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，使血鈉濃度在24小時(shí)上升10~12mmol/L就足夠了，現(xiàn)主張每天上升4~8mmol/L。對(duì)于發(fā)生ODS風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，其目標(biāo)是使血清鈉離子濃度在24小時(shí)內(nèi)上升4~6mmol/L，且任一24小時(shí)內(nèi)血清鈉濃度的上升不超過(guò)9mmol/L。10，臨床上還有一種類(lèi)似于SIADH，乃因繼發(fā)于腎上腺皮質(zhì)功能減退（皮質(zhì)醇抑制ADH的作用減弱）或甲狀腺機(jī)能減退，使ADH的分泌相對(duì)增加而導(dǎo)致低鈉血癥，但這種SIADH樣綜合征比較罕見(jiàn)。腦病的癥狀，低鈉血癥的起始治療應(yīng)包含甲狀腺激素的替代治療。一，要點(diǎn)解析

鞍區(qū)占位Rathke囊鱗狀上皮細(xì)胞的顱咽管瘤。其它的鞍區(qū)腫瘤包括各種組織來(lái)源的囊腫，實(shí)弱陽(yáng)性，需要排除免疫系統(tǒng)疾病?；颊叻尾緾T未見(jiàn)明顯占位2，腫瘤對(duì)垂體其他細(xì)胞功能的影響的原因包括三個(gè)方面：腫瘤壓迫垂體柄、腫瘤對(duì)正常垂PRL水平升高，此為垂體柄受壓多巴胺張力性抵制作用減弱引起；腫瘤壓迫引起功能低下最敏感的細(xì)胞是GnH細(xì)胞，出現(xiàn)性腺功能低下，隨著腫瘤的發(fā)展可出現(xiàn)全垂體功如高泌乳素血癥可表現(xiàn)為性腺機(jī)能減退、不孕不育、閉經(jīng)、泌乳等ACTH分泌過(guò)多導(dǎo)致的Cushing??；ACTH分泌過(guò)多可繼發(fā)甲亢，受抑那么表現(xiàn)為甲減；不足導(dǎo)致兒童發(fā)育停滯，成人GH不足一般無(wú)特別不適?？赡芘c低鈉血癥容量不足導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多有關(guān)。3，根據(jù)血液滲透壓可將低鈉血癥分為高滲性、等滲性、低滲性。其中高滲性多為高血糖及功、腎功能檢查無(wú)異常，故不考慮。等容量性常由SIADH、藥物、以及內(nèi)分泌性疾病如腎上/或甲狀腺功能低下等引起。患者行肺部CT及其他檢查，基本可以排除SIADH的可能性。結(jié)合患者存明確的垂體前葉功能減退，分析患者發(fā)生低鈉血癥的原因可能4，血鈉的升高或降低都意味著水平衡及滲透壓的紊亂，低鈉血癥表示細(xì)胞外液腔水過(guò)量。多次昏迷等癥狀。二，臨床精粹Rathke腦腫瘤、炎癥瘤和肉芽腫疾病、血管瘤等。3，鞍區(qū)占位的診斷基于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，但確診應(yīng)依據(jù)組織學(xué)檢查所見(jiàn)。4功能改變是PRL水平升高；腫瘤壓迫引起功能低下最敏感的細(xì)胞是GnH細(xì)胞；癥。SIADH/或甲狀腺功能低下等引起。7，血鈉的升高或降低都意味著水平衡及滲透壓的紊亂，低鈉血癥表示細(xì)胞外液腔水過(guò)量。妄、嗜睡以及昏迷等。一，要點(diǎn)解析

甲狀腺激素抵抗綜合征1，甲狀腺激素通過(guò)結(jié)合特異性細(xì)胞核甲狀腺激素受體發(fā)揮作用。在人類(lèi)有2個(gè)甲狀腺激素受體基因，ɑ受體基因位于17號(hào)染色體，?受體基因那么位于3號(hào)染色體。各種甲狀腺激素持循環(huán)甲狀腺激素保持在正常范圍。另外，甲狀腺激素β也發(fā)揮著重要的作用。甲狀腺激素ɑ受體那么在骨和腸的發(fā)育和功能上發(fā)揮著至關(guān)重要的作ɑ和β19673TSH水平亦高于正常，而又無(wú)垂體分泌TSH不敏感，而垂體多無(wú)受累，對(duì)甲狀腺激素正常反應(yīng)。臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大TSH正常，但臨床有甲狀腺功能低下表現(xiàn)，心動(dòng)過(guò)緩，水腫、乏腺功能及TSH水平正常，因此臨床上對(duì)本型患者常常漏診或誤診。T4FT3、FT4TSH9FT3FT4升高，升高。垂體MRI未顯示垂體TSH臨床符合“甲狀腺激素抵抗綜合征”的診斷。3，甲狀腺激素抵抗綜合征多發(fā)生于青少年及兒童，男女發(fā)病比率約為1.2:1。甲狀腺激素抵抗綜合征的確切病因不清楚，絕大多數(shù)是由于甲狀腺激素受體基因發(fā)生突變（85~90%的病例是因?yàn)榧谞钕偌に?受體基因突變所致，導(dǎo)致甲狀腺激素受體基因核苷酸發(fā)生變化或者極少數(shù)的患者被確認(rèn)為甲狀腺激素ɑ受體基因突變，這些患者的甲狀腺激素和促甲狀腺激素水平一般正常，但臨床上有甲狀腺功能減退癥的表現(xiàn)、生長(zhǎng)遲緩和便秘等。在甲狀腺激素抵抗綜合征的臨床表型和甲狀腺激素受體基因突變的位點(diǎn)和類(lèi)型之間并沒(méi)有?4，甲狀腺激素抵抗綜合征的臨床表現(xiàn)差異甚大，可從臨床上無(wú)任何癥狀大多數(shù)時(shí)候僅表現(xiàn)抗甲狀腺藥物治療一般并不主張，因?yàn)槿藶榈亟档脱蠺4水平，可能加重甲狀腺功TSH分泌增多與垂體分泌TSH細(xì)胞的增生與肥大L-T4及碘塞羅寧(T3)治療，可促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，縮小腫大的甲狀腺及減少TSH分泌。對(duì)于外周組織的甲狀腺激素不敏感型應(yīng)給予較大劑量的甲狀腺素制劑可用抗甲狀腺藥物或131Ⅰ放射性治療等。糖皮質(zhì)激素治療可減少TSH對(duì)TRH5，鑒別診斷應(yīng)排除Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、遺傳性和獲得性甲狀腺結(jié)合球蛋白增多癥、垂體瘤TSH分泌異常綜合征、克汀病或某些Pendred綜合征等。Graves’病和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢患者，其T3、、FT3FT4升高的同時(shí)TSH常降低，而甲狀腺激素不敏感綜合征患者的TSH’病患者的TRAb呈陽(yáng)性且高滴TRAb泌TSH增多并伴有臨床甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。分泌TSHTSH可不受T3及T4TRHCT掃描及MRI蝶鞍檢查均可發(fā)現(xiàn)垂體瘤或微腺瘤，故影像學(xué)特征可資鑒別。遺傳性或獲得性甲狀腺結(jié)合蛋白增多癥患者多有T3T4升高，而FT3FT4值正常，水平升高。甲狀腺腫-耳聾綜合征(pendredsyndrome)患者具有三大特征，即家族性甲狀腺腫、先天性其吸131TSH分泌性垂體瘤）引起的甲狀腺功能亢進(jìn)者，這些物質(zhì)的含量是增加FT4升高伴正?；蛏叩腡SH情況還見(jiàn)于甲狀腺素替代治療、急性疾病的間歇期和藥物影響（如胺碘酮和肝素等）等。隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展和診斷水平的提高二，臨床精粹1達(dá)存在組織特異性傾向，提示它們?cè)诓煌慕M織中發(fā)揮著不同的功能。2，甲狀腺激素抵抗綜合征根據(jù)其發(fā)病及臨床表現(xiàn)可分為3種類(lèi)型：全身性不敏感型、選擇性垂體不敏感型和選擇性周?chē)?xì)胞不敏感型。3、T4FT3FT4升高、TSH升高或正常高限。4，甲狀腺激素抵抗綜合征多發(fā)生于青少年及兒童，男女發(fā)病比率約為1.2:1。甲狀腺激素抵抗綜合征的確切病因不清楚，絕大多數(shù)是由于甲狀腺激素受體基因發(fā)生突變（85~90%的病例是因?yàn)榧谞钕偌に?受體基因突變所致ɑ6，在甲狀腺激素抵抗綜合征的臨床表型和甲狀腺激素受體基因突變的位點(diǎn)和類(lèi)型之間并沒(méi)有明確的關(guān)聯(lián)性。7，甲狀腺激素抵抗綜合征的臨床表現(xiàn)差異甚大，可從臨床上無(wú)任何癥狀大多數(shù)時(shí)候僅表現(xiàn)育遲緩和聽(tīng)力受損等。13110，糖皮質(zhì)激素治療可減少TSH對(duì)TRH療效有待確認(rèn)。12，鑒別診斷應(yīng)排除Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、遺傳性和獲得性甲狀腺結(jié)合球蛋白增多癥、垂體瘤TSH分泌異常綜合征、克汀病或某些Pendred綜合征等。FT4升高伴正?；蛏叩腡SH情況還見(jiàn)于甲狀腺素替代治療、急性疾病的間歇期和藥物影響（如胺碘酮和肝素等）等。一，要點(diǎn)解析

垂體TSH瘤1，垂體瘤是一組從腺垂體和垂體后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，是常見(jiàn)的鞍區(qū)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的第3位。其中，垂體TSH分泌型腫瘤十分少見(jiàn)，占垂體腫瘤的比例約%。約70~80%的TSH分泌型垂體瘤只單一分泌TSH，但也有約20~25%的腫瘤可與其他激素協(xié)同分泌，包括GHPRL以及ACTH體征如心悸不安、心律失常、體重減輕、手指震顫和甲狀腺腫外，還因?yàn)門(mén)SH分泌型腫瘤4點(diǎn)：盡管甲狀腺素濃度增高，而血清TSH濃度仍高于正常；垂間后才意識(shí)到是TSH分泌型垂體瘤所引起的甲狀腺功能亢進(jìn)。雖然如甲巰咪唑這類(lèi)抗甲狀腺制劑能控制TSH分泌型垂體瘤的高甲狀腺素血癥，但長(zhǎng)期使用這類(lèi)制劑可通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制誘導(dǎo)腫瘤的擴(kuò)大。與之相比，生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物那么可安全有效地控制TSH的過(guò)度分泌且可使腫瘤的瘤體縮小。還有一些誤診為Graves’病的TSH分泌型垂體瘤患者，做了不恰當(dāng)?shù)募谞钕偾谐g(shù)，結(jié)果也是會(huì)導(dǎo)致垂體瘤瘤體的顯著增大。2，甲狀腺激素抵抗綜合征如同TSH分泌型垂體瘤一樣，在激素檢測(cè)上均可表現(xiàn)出FT4和FT3持續(xù)升高的同時(shí)TSH正?；蚋哂谡７秶?，是TSH3種類(lèi)型：外周抵抗型、垂體抵抗型和全TSH正常，但臨床上有甲狀腺功能低下表TSH瘤的3，在臨床診治過(guò)程中，當(dāng)循環(huán)血中高濃度TT4和FT4的同時(shí)TSH的水平不受抑制，或甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀和體征輕微，且常被其他垂體激素過(guò)度分泌的癥狀和體征所掩蓋時(shí)，應(yīng)當(dāng)懷疑TSH分泌型垂體瘤。至于同甲狀腺激素抵抗綜合征相鑒別，臨床上可根據(jù)一些癥狀、（如視野缺損和頭痛等）或有其它垂體激素過(guò)度分泌的臨床表現(xiàn)（如肢端肥大癥、溢乳、閉經(jīng)等，那么意味著TSH分泌型垂體瘤的可能性大，如垂體MRI（甲狀腺激素和促甲狀腺素水平同時(shí)升高TSH水平也可略作鑒別：甲狀腺激素抵抗綜合征患者的TSH水平一般在正常范圍內(nèi)，而TSH分泌型垂體瘤患者的TSH水平一般高于正常水平。另外，一些非特異性檢測(cè)指標(biāo)也可用于兩者的鑒別：甲狀腺激素抵抗綜合征患者之鐵蛋白、性激素結(jié)合球蛋白、肝臟的酶類(lèi)含量一般正常，而TSH分泌型垂體瘤患者這些物質(zhì)的含量那么升高。4，一些功能試驗(yàn)（如TRHT3抑制試驗(yàn)、奧曲肽抑制試驗(yàn)以及地塞米松抑制試驗(yàn)等對(duì)于鑒別TSHTRH興奮試驗(yàn)中，TSH分泌型腫瘤患者之TSH對(duì)TRH的反應(yīng)遲鈍，而甲狀腺素抵抗綜合征患者的TSH在TRH刺激下會(huì)上升。如患者T3抑制試驗(yàn)顯示TSH分泌能部分被抑制，那么基本上可以診斷為甲狀腺激素抵抗綜合征。奧曲肽抑制試驗(yàn)的原理是因?yàn)門(mén)SH分泌型垂體瘤多數(shù)可表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，應(yīng)用奧曲肽的可以抑制TSH的分泌且可有垂體瘤瘤體的縮小，而甲狀腺激素抵抗綜合征患者那么對(duì)奧曲肽無(wú)反應(yīng)。地塞米松抑制試驗(yàn)的原理是因?yàn)門(mén)SH分泌型垂體瘤患者腫瘤的自主性強(qiáng)，應(yīng)用地塞米松的TSH的分泌不能被抑制，而甲狀腺激素抵抗綜合征患者應(yīng)用地塞米松那么可抑制TSH在鑒別診斷的同時(shí)，如是TSH分泌型垂體瘤那么還有治療作用。本例患者就是使用奧曲肽抑制試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行鑒別診斷的，患者在注射奧曲肽后TSH有明顯下降（應(yīng)用奧曲肽后FT3由注射前4.4pmol/ml下降至2.82pmol/mTSH由2.641uIU/ml下降至0.152uIU/m，故支持TSH分泌型垂體瘤的診斷。TSH分泌型垂?fàn)铒@得相對(duì)溫和。如是TSH/GH混和分泌型垂體瘤，其甲狀腺激素毒癥的癥狀和體征那么分泌型垂體瘤這方面的表現(xiàn)那么相對(duì)少見(jiàn)，而是以甲狀腺結(jié)節(jié)和部分腺葉切除后反復(fù)的甲狀腺腫更為多見(jiàn)。/甲狀腺的正常功能。在神經(jīng)外科手術(shù)前應(yīng)積極應(yīng)用抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）或生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（如奧曲肽和蘭瑞肽等，以及分泌型垂體瘤有時(shí)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，手術(shù)往往切除不完全，術(shù)后容易復(fù)2）如果有手術(shù)和藥物治療禁忌時(shí)，那么可考慮行放射性治療，但放射3）內(nèi)科藥物治療主要基于生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物被證明能顯著地減少腫瘤分泌TSH。有研究顯示生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物能夠使約90%的患者的循環(huán)甲狀腺素水平正常，能使約由于大多數(shù)TSH分泌型垂體瘤表達(dá)多巴胺2型受體，故多巴胺激動(dòng)劑如溴隱亭和卡麥角林等也可用于治療TSH分泌型垂體瘤。盡管有關(guān)TSHTSH的正常等指標(biāo)，被用于評(píng)估手術(shù)或放療的有效性。二，臨床精粹1性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的第3位。其中，垂體TSH分泌型腫瘤十分少見(jiàn)，占垂體腫瘤的比例約2，約70~80%的TSH分泌型垂體瘤只單一分泌TSH，但也有約20~25%的腫瘤可與其他激GHPRL以及ACTH故可表現(xiàn)出一些腫瘤壓迫相關(guān)的癥狀。TSHTSH濃度仍高于正常；垂體瘤的存在；腫瘤內(nèi)促甲狀腺素的驗(yàn)證；以及切除垂體瘤后甲狀腺功能亢進(jìn)消失。4臨床分為3種類(lèi)型：外周抵抗型、垂體抵抗型和全身抵抗型。5，當(dāng)循環(huán)血中高濃度TT4和FT4的同時(shí)TSH的水平不受抑制，或甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀和體征輕微，且常被其他垂體激素過(guò)度分泌的癥狀和體征所掩蓋時(shí)，應(yīng)當(dāng)懷疑TSH分泌型垂體瘤。6，甲狀腺激素抵抗綜合征患者的TSH水平一般在正常范圍內(nèi)，而TSH分泌型垂體瘤患者的TSH水平一般高于正常水平。7，TSH8，一些功能試驗(yàn)（如TRH興奮試驗(yàn)、T3驗(yàn)等）對(duì)于鑒別TSH分泌型垂體瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征也十分有用。9，TSH分泌型腫瘤患者之TSH對(duì)TRH的反應(yīng)遲鈍，而甲狀腺素抵抗綜合征患者的TSH在TRH刺激下會(huì)上升。T3抑制試驗(yàn)顯示TSH抗綜合征。11，TSH分泌型垂體瘤多數(shù)可表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，應(yīng)用奧曲肽的可以抑制TSH的分泌且可有垂體瘤瘤體的縮小，而甲狀腺激素抵抗綜合征患者那么對(duì)奧曲肽無(wú)反應(yīng)。12，TSH分泌型垂體瘤患者腫瘤的自主性強(qiáng)，應(yīng)用地塞米松的TSH的分泌不能被抑制，而甲狀腺激素抵抗綜合征患者應(yīng)用地塞米松那么可抑制TSH分泌。損害，TSH分泌型垂體瘤這方面的表現(xiàn)那么相對(duì)少見(jiàn)，而是以甲狀腺結(jié)節(jié)和部分腺葉切除后反復(fù)的甲狀腺腫更為多見(jiàn)。分泌型垂體瘤的治療選擇：3）內(nèi)科藥物治療主要使用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物進(jìn)行治療。多巴胺激動(dòng)劑也可用于治療TSH（如甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶或生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（如奧曲肽和蘭瑞肽等正常，以避免術(shù)中出現(xiàn)甲亢危象及誘發(fā)心衰等。一，要點(diǎn)解析

巨人癥1（GH/PRLGH細(xì)胞增生、垂體癌、淋巴細(xì)胞性垂體炎等、繼發(fā)性垂體功能異常（如下丘腦神經(jīng)元錯(cuò)構(gòu)瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、類(lèi)癌、小細(xì)胞肺癌、腎上腺腺癌等分泌GHRH所致）以及一些其他原因如McCune-Albright是蝶鞍內(nèi)或蝶鞍外的大腺瘤，其中青少年患者的垂體瘤體積較50歲以上的患者更大，侵襲性更強(qiáng)，而微腺瘤相對(duì)少見(jiàn)（約30。其中約30%的患者可以合并高PRL血癥。2，在巨人癥的診斷上，對(duì)于有臨床表現(xiàn)的患者推薦檢測(cè)IGF-1的水平。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型但合并有幾個(gè)相關(guān)疾?。?壓時(shí)）者，也推薦檢測(cè)IGF-1。對(duì)于有垂體占位的患者，推薦檢測(cè)IGF-1以排除巨人癥。臨床上不主張依據(jù)隨機(jī)GHIGF-1升高或輕度升高的患GH能否抑制到小于1ug/L糖可以使GH降至1ug/LLaronGHMRI，如MRI禁忌或不便時(shí)，可使用CT檢查中生長(zhǎng)激素及IGF-13，巨人癥為一緩慢進(jìn)展性疾病，發(fā)病隱匿，早期診斷有一定的困難，需要與一些疾病進(jìn)行體質(zhì)性巨人：常呈家庭性，與遺傳有一定的關(guān)系，無(wú)生長(zhǎng)激素IGF-1的檢測(cè)也有助于鑒別巨人癥或肢端肥大癥患者與正常人。除了合并有嚴(yán)重的其他疾病者，巨人癥或肢端肥大癥患者的IGF-1幾乎無(wú)一例外的升高。由于IGF-1可與結(jié)合蛋白結(jié)合，半衰期較長(zhǎng)，可反映GH對(duì)組織的效應(yīng)。但是，正常時(shí)，2）3）馬方綜合征：瘦高體型，四肢手4）腦型巨人癥：嬰兒期生長(zhǎng)迅速，童年后期生長(zhǎng)速度降至正常，但身材仍然較高。前額突出，上腭高拱，不伴生長(zhǎng)激素增高。4，巨人癥的臨床表現(xiàn)常始于幼年，生長(zhǎng)較同齡兒童高大，持續(xù)長(zhǎng)高直至性腺發(fā)育完全，骨骺閉合，身高可達(dá)2米或2米以上。若缺乏促性腺激素，性腺不發(fā)育或發(fā)育延遲，骨骺不閉合生長(zhǎng)激素可持續(xù)加速長(zhǎng)高。正常男性15歲骨骺應(yīng)該閉合，但本例患者有可能因長(zhǎng)期睪酮水平低，性腺軸受累（查體睪丸12m，偏小，骨骺延遲閉合，所以身高仍在增加。生長(zhǎng)激素30%的患者血糖升高，以及高尿鈣202cm，容貌改變，出汗明顯增多，皮膚油膩，鼻頭變圓變大，嘴唇增厚，下頜稍突出，手足變大。5，巨人癥的治療目的是減緩或控制腫瘤生長(zhǎng)，抑制GH的過(guò)量分泌并使IGF-1水平恢復(fù)正常。治療方法有手術(shù)、藥物和放射治療，均各有利弊，而選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒墒咕奕税Y患GH、IGF-1達(dá)標(biāo)。放療一般不作為術(shù)前首選，但對(duì)于術(shù)后的殘留腫瘤組織，如果不能使用藥物治療、或藥物治療效果不佳GH在最初放療2年內(nèi)降低最為顯著，不過(guò)此后仍有GHGH/IGF-16，藥物治療在巨人癥治療中的作用越來(lái)越受到重視。對(duì)于術(shù)后疾病仍持續(xù)存在者，常規(guī)推（如有GH分泌過(guò)多的中重度癥狀和體征而沒(méi)有局部組織受壓者，可在開(kāi)始就使用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物和生長(zhǎng)激素受體拮抗劑（如培維索孟）IGF-1只是輕度升高而GHMRI影像學(xué)66個(gè)月檢查一次3GH>2.5ug/LIGF-1升高、年齡、病程、高血壓、糖尿病和心臟病。因此，在生化上應(yīng)使GH水平降至2.5ug/L以下，或IGF-1GH<1.0ug/L作為GH和IGF-1一般主張?jiān)谛g(shù)后3正常。放療后應(yīng)反復(fù)測(cè)定垂體功能并持續(xù)多年，因?yàn)榇贵w功能減退可在放療后10年或更久才出現(xiàn)。使用藥物治療的患者視臨床情況決定是否需要進(jìn)行垂體功能檢查。8，正如前述，垂體GH瘤多為大腺瘤，由于生長(zhǎng)迅速，較多發(fā)生出血、梗死或壞死,應(yīng)該3，垂體其他細(xì)胞被破壞引起暫時(shí)性或永久性二，臨床精粹12，患者的垂體瘤體積較50歲以上的患者更大，侵襲性更強(qiáng)，而微腺瘤相對(duì)少見(jiàn)（30中約%的患者可以合并高PRL3，在巨人癥的診斷上，推薦通過(guò)檢測(cè)IGF-1的水平來(lái)明確巨人癥或肢端肥大癥生化指標(biāo)升高后，再進(jìn)行影像學(xué)檢查來(lái)確認(rèn)腫瘤的大小和特征。4，巨人癥的早期診斷有一定的困難，需要與一些疾病進(jìn)行鑒別。這些疾病常包括：體質(zhì)性巨人、性腺功能減退癥、馬方綜合征、腦型巨人癥等。5，巨人癥的臨床表現(xiàn)常始于幼年，持續(xù)長(zhǎng)高直至性腺發(fā)育完全，若缺乏促性腺激素，性腺不發(fā)育或發(fā)育延遲，骨骺不閉合，生長(zhǎng)激素可持續(xù)加速長(zhǎng)高。6，高生長(zhǎng)激素對(duì)代謝的影響可產(chǎn)生胰島素抵抗、高尿鈣以及多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。7，若垂體瘤持續(xù)增大會(huì)迫使其他激素分泌減少，導(dǎo)致垂體前葉功能減退。8，巨人癥的治療目的是減緩或控制腫瘤生長(zhǎng)，抑制GH的過(guò)量分泌并使IGF-1水平恢復(fù)正常物治療后每年檢測(cè)GH/IGF-1（如培維索孟IGF-1只是輕度升高而GH分泌地多的癥狀和體征也不顯著者，可試用多巴胺受體激動(dòng)藥。12，臨床上對(duì)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物反應(yīng)不佳者，建議加用培維索孟或卡麥角林。1GH>2.5ug/升高、年齡、病程、高血壓、糖尿病和心臟病。14，臨床上推薦用隨機(jī)GH<1.0ug/L作為臨床目標(biāo)，并主張?jiān)谥委煹恼麄€(gè)過(guò)程中，應(yīng)保持GH和IGF-1在同樣的水平。15，一般主張?jiān)谛g(shù)后3個(gè)月時(shí)測(cè)定患者的垂體激素水平。放療后應(yīng)反復(fù)測(cè)定垂體功能并持續(xù)多年，因?yàn)榇贵w功能減退可在放療后10年或更久才出現(xiàn)。使用藥物治療的患者視臨床情況決定是否需要進(jìn)行垂體功能檢查。16，垂體GH瘤多為大腺瘤，由于生長(zhǎng)迅速，較多發(fā)生出血、梗死或壞死,應(yīng)該警惕垂體卒中的發(fā)生。臨床表現(xiàn)分為爆發(fā)型及隱匿型兩類(lèi)。一，要點(diǎn)解析

垂體大腺瘤1，垂體瘤又稱垂體腺瘤，來(lái)源于腺垂體細(xì)胞，一般起源于鞍內(nèi)，偶有異位腫瘤。廣義的垂體瘤還包括起源于垂體其他細(xì)胞的腫瘤，如起源于垂體胚胎發(fā)育殘余組織Rathke囊鱗狀上皮10PRL瘤、ACTH瘤、GH瘤為常見(jiàn)。腫瘤大小與生長(zhǎng)時(shí)間和括TSH瘤、無(wú)癥狀A(yù)CTH瘤、無(wú)癥狀多激素腺瘤亞型3等，一般都為大腺瘤。激素過(guò)多癥PRL瘤的激素分泌亢進(jìn)癥狀不如女性，發(fā)現(xiàn)較晚；成年人GH瘤臨床發(fā)病隱匿，不如兒童的GH增多的臨床表現(xiàn)顯著，發(fā)現(xiàn)時(shí)間也較晚（很多誤診為糖尿病或高血壓病等。其它的鞍區(qū)腫瘤包括各種組織來(lái)源的囊腫血管瘤等易與垂體腺瘤混淆，需加以鑒別。MRI矢狀面增強(qiáng)掃描顯示變長(zhǎng)的下丘腦漏斗插入變2）CT中顯示出清晰的鈣化，有助3）鞍旁腫瘤：常見(jiàn)4）鞍內(nèi)動(dòng)脈瘤：癥見(jiàn)頭痛、嘔吐，常見(jiàn)眼外神經(jīng)受累癥狀，發(fā)生突然，常呈周期性。在MRI上通常顯示為特征性的“流空信號(hào)CT增強(qiáng)后可強(qiáng)化。5）原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：因長(zhǎng)期甲狀腺功能低下而反饋性刺激TSH細(xì)胞增生所致，可伴蝶鞍增大，PRL亦可增加。甲狀腺功能檢測(cè)可資鑒別，垂體其他激素水平多正常。6）原發(fā)性性腺功能低下：由于長(zhǎng)期性腺功能低下，反饋性刺激LH及FSH細(xì)胞增生，蝶鞍擴(kuò)大。測(cè)定激素水平有助于診斷。<1cm時(shí)泌乳素水平約在>1cm時(shí)泌乳素水平可升高至200~1000ng/ml>2cm>1000ng/ml?；颊卟〕讨袩o(wú)泌乳，查體未見(jiàn)觸發(fā)泌乳，檢查PRL水平僅輕度升高，其升高程度與腫瘤直徑無(wú)相關(guān)性，故認(rèn)為腫瘤自主分泌PRL2）分泌增高可引起巨人癥或肢端肥?。夯颊邿o(wú)臉變圓紅、向心性肥胖CushingF和24h尿UFC垂體TSH瘤：患者無(wú)怕熱、心悸、手抖等甲亢表現(xiàn)，輔助檢查雖然有TSH升高，但主要考慮與皮質(zhì)激素水平低，解除了對(duì)TSH的抑制有關(guān)，暫不考慮。5）分泌FSH/LH的垂體瘤：本例患者多次查FSH、LH水平低，可排除腫瘤自主分泌FSH/LH。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果等，垂體占位考慮為無(wú)功能性腺瘤。4，患者垂體前葉激素中促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及促甲狀腺激素功能減退。導(dǎo)致垂體前葉功能減退的常見(jiàn)原因包括：遺傳（如HESX-、pit-DAX-、KAL基因突變等；腫瘤（畸胎瘤、腦膜瘤、星形細(xì)胞瘤等；梗死（如垂體卒中、Sheehan綜合征、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）以及自身免疫性損傷等。垂體瘤為導(dǎo)致成人垂體前葉（是GnH細(xì)胞，出現(xiàn)性腺功能低下，隨著腫瘤的發(fā)展可出現(xiàn)全垂體功能逐步低下。但ACTH分泌不足的情況比較少見(jiàn)，一旦出現(xiàn)那么說(shuō)明病情嚴(yán)重。本例患者已出現(xiàn)閉經(jīng)，LH、FSHF24hUFC等下降提示HPA軸受累；的升高那么主要考慮與皮質(zhì)激素水平低，解除了對(duì)TSH的抑制有關(guān)；水平升高的可能原因也考慮為垂體無(wú)功能瘤壓迫引起。580會(huì)導(dǎo)致同向性偏盲，但這兩種情況均少見(jiàn)。6，生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)抑素受體顯像：生長(zhǎng)抑素受體在正常人體內(nèi)分布廣泛，尤其是神經(jīng)內(nèi)分111In-奧曲肽SPECT7，垂體瘤的治療需要多個(gè)學(xué)科的合作，包括內(nèi)分泌、神經(jīng)外科、腫瘤外科放療科等多方面50后續(xù)需要放射治療。8，本例患者的最終治療方案是采取手術(shù)治療，對(duì)于垂體瘤及其他蝶鞍區(qū)腫瘤患者，選擇手垂體卒中是最危急的手術(shù)適應(yīng)證，病人表現(xiàn)為垂體瘤出血或急性垂體大腺瘤或蝶鞍區(qū)其他腫瘤所致的進(jìn)行性壓迫癥狀（常有視力缺失3）高功能腺瘤。如4）一些垂體瘤患者（如假性PRL瘤者）組織診斷的需要。9，垂體大腺瘤如不能及時(shí)手術(shù)治療，那么發(fā)生垂體卒中的風(fēng)險(xiǎn)高。垂體卒中是指由于出血T1WI即T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)。需要注意的是垂體腺瘤出血在MRI上很容易二，臨床精粹110PRLACTHGH瘤為常見(jiàn)。2，5性損傷等。垂體瘤為導(dǎo)致成人垂體前葉功能減退最常見(jiàn)的原因。6引起垂體前葉功能低下最敏感的細(xì)胞是GnH細(xì)胞，ACTH8，由于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中生長(zhǎng)抑素受體高表達(dá)，當(dāng)與生長(zhǎng)抑素或其類(lèi)似物特異性結(jié)合后能起到抑制激素分泌、抑制細(xì)胞生長(zhǎng)、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤血管生成等作用。9，垂體瘤的治療需要多個(gè)學(xué)科的合作，治療方案的制定要考慮患者年齡、一般情況、腫瘤性質(zhì)、既往治療史、對(duì)生育和發(fā)育的要求、治療者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等。10功能腺瘤、術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)、組織診斷的需要等?；蛉毖鸬拇贵w腺體梗死。臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、低血壓和視覺(jué)障礙三聯(lián)癥。一，要點(diǎn)解析

垂體生殖細(xì)胞瘤。生殖細(xì)胞的影像學(xué)特征CT化；腫瘤在MRI上表現(xiàn)為等、等或稍長(zhǎng)T2組癥狀：顱內(nèi)壓升高（如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等、鄰近結(jié)構(gòu)受壓（如眼球上下運(yùn)動(dòng)障（如性早熟。1030~40歲成年人。兒童生殖細(xì)胞瘤約有70~80%位于松果體區(qū)，另外20~30%位于蝶鞍區(qū)和下丘腦，包括異位AFP和β-hCG的濃度來(lái)尋找診斷的線索，若血正常，腦脊液細(xì)胞瘤患者一般腦脊液濃度明顯大于外周血中的。3，盡管腦脊液中腫瘤標(biāo)志物如AFP和β-hCG對(duì)診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細(xì)胞瘤有很大的幫助，但如果患者的這類(lèi)腫瘤標(biāo)志物陰性并不能排除生殖細(xì)胞瘤的診斷。有學(xué)者對(duì)58例中樞性神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細(xì)胞瘤患者的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)60%的患者血清和腦脊液中的β-hCG陰性有的研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)85~90%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤患者的血清和AFP陰性另外腫瘤標(biāo)志物濃度的高低與腫瘤的組織來(lái)源也有極大的關(guān)系單純生殖細(xì)胞瘤者的AFP水平一般在正常范圍內(nèi)，一部分患者的β -hCG水平可能只是輕微升高和低下50mIU/ml。與此相反，非精原細(xì)胞性生殖細(xì)胞瘤患者血清或腦脊液中和AFP水平那么往往是升高的。4，本例患者以多飲多尿起病，臨床診斷為中樞性尿崩癥。一旦確診了中樞性尿崩癥，尋找導(dǎo)致中樞尿崩癥的病因那么更為重要。中樞性尿崩癥的病因包括下丘腦-垂體占位性病變或MRI個(gè)月復(fù)查5，生殖細(xì)胞瘤有侵犯垂體柄的傾向。當(dāng)病變僅累及垂體柄時(shí)，很難與累及漏斗的其他原發(fā)垂體生殖細(xì)胞瘤的臨床三聯(lián)征（中樞性尿崩癥、垂體功能不全、視覺(jué)異常）（尤其是疾病初期腫瘤較小時(shí)）在放射影像學(xué)上僅表現(xiàn)為漏斗部增粗。6，生殖細(xì)胞瘤對(duì)放化療敏感，一般首選放射治療，不首先考慮手術(shù)切除治療。治療方法和年生存率達(dá)93%。但非精3年生存率只有27或腦脊液中β-hCG和AFP水平的升高。如果腫瘤標(biāo)志物是正常的或濃度低下50mIU/ml，那么，治療之前進(jìn)行立體定位活組7，生殖細(xì)胞瘤患者放療后如瘤體明顯縮小，血及腦脊液恢復(fù)正?；蛎黠@減低，可認(rèn)為放療結(jié)束后復(fù)查頭顱MRI可見(jiàn)松果體區(qū)已明顯縮小，最大徑線約7mm，等同于原松果體大小，說(shuō)明腫瘤基本消失，復(fù)查血β-hCG已經(jīng)降至正常，腦脊液β-hCG15mIU/ml，下降95%，提示放療有效。至于是否需化療，因患者放療前腦脊液β-HCG明顯升高，治療后恢復(fù)可能需較長(zhǎng)時(shí)間，可囑患者1月后復(fù)查腦脊液β-hCG，如指標(biāo)仍未降至正常，再進(jìn)行化療治療，但如患者強(qiáng)烈要求也可以著即進(jìn)行化療以鞏固治療。二，臨床精粹鄰近結(jié)構(gòu)受壓（及嗜睡等、內(nèi)分泌紊亂癥狀（如性早熟。1030~40歲成年人。AFP和β-hCG的濃度來(lái)尋找診斷生殖細(xì)胞瘤的線索，若血正常，腦脊液細(xì)胞瘤患者一般腦脊液濃度明顯大于外周血中的。AFP和β-hCG對(duì)診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細(xì)胞瘤有很大的幫助，但如果患者的這類(lèi)腫瘤標(biāo)志物陰性并不能排除生殖細(xì)胞瘤的診斷。69，生殖細(xì)胞瘤對(duì)放化療敏感，一般首選放射治療，不首先考慮手術(shù)切除治療。治療方法和預(yù)后取決于其組織學(xué)分型。/或腦脊液中和AFP水平的升高。如果腫瘤標(biāo)志物是正常的或濃度低下50mIU/ml11，生殖細(xì)胞瘤患者放療后如瘤體明顯縮小，血及腦脊液12，垂體放療后垂體功能減退常不可避免，需長(zhǎng)期激素替代治療，為避免腫瘤復(fù)發(fā)，一般不予補(bǔ)充生長(zhǎng)激素及性激素。13，生殖細(xì)胞瘤的預(yù)后一般較好，10年生存率達(dá)93%。但非精原細(xì)胞性生殖細(xì)胞瘤的預(yù)后那么相對(duì)較差，如絨毛膜癌和胚細(xì)胞癌3年生存率只有27%。一，要點(diǎn)解析

甲狀腺髓樣癌1，甲狀腺髓樣癌約占甲狀腺惡性腫瘤的5~10%。在美國(guó)，甲狀腺癌患病率的增漲速度比其5C細(xì)胞。雖然C20%的甲狀腺髓樣癌為遺傳型。散發(fā)型甲狀腺髓樣癌發(fā)病年齡為40~50歲，好發(fā)于女性。而遺傳型的發(fā)病年齡那么相對(duì)年輕，如MEN2B型患者常常在小于20歲時(shí)即可發(fā)病。散發(fā)型甲狀腺髓樣癌典型的臨床表現(xiàn)為“頸部腫塊35~50/2Graves瘤2.8%的甲狀腺髓樣癌患者同時(shí)患有乳頭狀或?yàn)V泡狀甲狀腺癌。特別是如腹瀉、臉紅和骨痛。有研究顯示，約3，甲狀腺髓樣癌為甲狀腺濾泡旁細(xì)胞癌，甲狀腺濾泡旁細(xì)胞可以分泌降鈣素、血清素、5-羥色胺、促血管分泌多肽等激素。降鈣素由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞）分泌，受血清鈣濃度及胃泌素的調(diào)節(jié)，為診斷甲狀腺C細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌的敏感分子標(biāo)志物，也是甲狀10pg/ml時(shí)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌高度靈敏；當(dāng)用胃泌素刺激后降鈣素水平超過(guò)100pg/ml時(shí)，其診斷的特異性也100pg/ml那么高度懷疑甲狀腺髓樣癌。一般認(rèn)為，對(duì)于甲也是甲狀腺髓樣CEA水平的升高，尤其是在術(shù)前降鈣素水平?jīng)]有顯著升高的患者中。若患者術(shù)前血清CEA水平大于30ng/ml，提示預(yù)后不良且往往表示該患者雖經(jīng)外科手術(shù)治療也不能治愈；若CEA水平大于100ng/ml在甲狀腺髓樣癌患者的術(shù)后病情監(jiān)測(cè)方面建議每6個(gè)月測(cè)量一次基礎(chǔ)降鈣素和CEA水平，以評(píng)估其倍增時(shí)間。如降鈣素或 CEA增加20~100%，建議進(jìn)行頸部超聲檢查；如降鈣素>150pg/ml，那么需進(jìn)行腫瘤全身轉(zhuǎn)移的定位成像檢查。嗜鉻粒蛋A也是甲狀腺髓樣診斷和預(yù)后評(píng)估的一個(gè)標(biāo)志物。4，影像學(xué)檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)和管理甲狀腺髓樣癌甚是關(guān)鍵，尤其是對(duì)甲狀腺髓樣癌疑似者。絕大多數(shù)甲狀腺髓樣癌疑似者常常表現(xiàn)為甲狀腺腫塊或者是頸部淋巴結(jié)腫大或MRI）檢查的原因在于受累的淋巴結(jié)有可能在頸部深處，或者大于CT平掃+增強(qiáng)或肝臟MRI增強(qiáng)檢查。對(duì)于那些疑似骨轉(zhuǎn)移的甲狀腺髓樣癌患者，MRI檢查應(yīng)作為首選。臨床上不推薦以PET-CT可靠。另外，肝臟的小病灶也可以通過(guò)腹腔鏡或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)。5，約20以上的遺傳性甲狀腺髓樣癌是由于RET原癌基因的種系突變所致。因此，指南推薦對(duì)甲狀腺髓樣癌患者和甲狀腺C細(xì)胞增生的患者均應(yīng)進(jìn)行RETRET亢進(jìn)的可能。在篩查RET基因突變前，為這些患者提供遺傳咨詢是非常重要的。一旦被確診為RET家庭中有患病風(fēng)險(xiǎn)的攜帶RET原癌基因突變的成員在未發(fā)生甲狀腺髓樣癌之前，均應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性甲狀腺切除術(shù)。甲狀腺髓樣癌的惡性程度取決于特定RET原癌基因的突變位點(diǎn)和類(lèi)型。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有許多突變位點(diǎn)，但主要位于第11外顯子634與第10外顯子609611620這5個(gè)編碼半胱氨13外顯子上的密碼子768790791及第14和15外顯子上的非編碼半胱氨酸的密碼子。目前有指南以甲狀腺髓樣癌的患病風(fēng)險(xiǎn)及惡變程度為基礎(chǔ)，將RET原癌基因突變分為4術(shù)和開(kāi)始篩查嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥提供參考。6，因?yàn)榛熀头暖熯@些常規(guī)措施無(wú)效，所以甲狀腺髓樣癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)治療。因?yàn)榧谞钕偎铇影┦羌谞钕侔┧蓄?lèi)型中最具侵略性和更易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤1cm將其清掃。7CEACT或MRI檢查無(wú)占位發(fā)現(xiàn)，所以排8，甲狀腺癌的治愈率高，甲狀腺髓樣癌患者10年生存率為83%，20年生存率為50%，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者5年生存率也可達(dá)10~15%的甲狀腺髓樣癌病例是在甲狀腺手術(shù)切除后被確診的。而這種延遲診斷所帶來(lái)的不良結(jié)局是錯(cuò)失了發(fā)現(xiàn)潛在MEN2中的嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，進(jìn)而造成影像學(xué)檢查不充分和選擇了一種非最佳手術(shù)范圍。95-氟尿嘧啶的單藥治療的有效率約為24~29RETRET（XL184）那么是最近獲得美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的另一種口服制劑，用于治療漸進(jìn)性及轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌。其他酪氨酸激酶抑制劑如索拉非尼、舒尼替尼、莫特塞尼和阿西替尼等正在研發(fā)中。新的研究表明，一些信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（PI3K/AktNotch信號(hào)通路等在研發(fā)中。二，臨床精粹1，甲狀腺髓樣癌約占甲狀腺惡性腫瘤的5~10%，分散發(fā)性和家族性兩類(lèi)，絕大多數(shù)為散發(fā)型，約有20%為遺傳型。散發(fā)型甲狀腺髓樣癌發(fā)病年齡為40~50歲，好發(fā)于女性。而遺傳型的發(fā)病年齡那么相對(duì)年輕，如MEN2B型患者常常在小于20歲時(shí)即可發(fā)病。2，約10~15%的患者在診斷之時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位有縱膈、肝臟、肺部及骨骼。3，甲狀腺髓樣癌的臨床過(guò)程可以是隱匿性的，長(zhǎng)期處于不變的狀態(tài)，也可以是急進(jìn)性的，病情快速惡化，且與高死亡率密切相關(guān)。4，臨床上意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌一般包括以下幾個(gè)途徑：一是因其他指征行手術(shù)治療后病5，有研究顯示，約2.8%的甲狀腺髓樣癌患者同時(shí)患有乳頭狀或?yàn)V泡狀甲狀腺癌。6107，甲狀腺濾泡旁細(xì)胞可以分泌降鈣素、血清素、5-羥色胺、促血管分泌多肽等激素。降鈣素為診斷甲狀腺C測(cè)和預(yù)后的良好指標(biāo)。癌胚抗原也是甲狀腺髓樣癌的特異性腫瘤標(biāo)志物。6個(gè)月測(cè)量一次基礎(chǔ)降鈣素和CEA水平，以評(píng)估其倍增時(shí)間。9，影像學(xué)檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)和管理甲狀腺髓樣癌甚是關(guān)鍵，尤其是對(duì)甲狀腺髓樣癌疑似者。臨床上不推薦以PET-CT或生長(zhǎng)抑素受體顯像作為甲狀腺髓樣癌轉(zhuǎn)移性疾病的篩查手段。10，約20RET決于特定RET全甲狀腺切除術(shù)及最低程度的中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。12，考慮到雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，許多外科醫(yī)生只是在遇到大于1cm腫塊或頸部超聲提示有中央淋巴結(jié)受累的情況下，才會(huì)選擇將其清掃。危及生命。14CEA以及超聲評(píng)估是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。15，甲狀腺癌的治愈率高，甲狀腺髓樣癌患者10年生存率為83%，20年生存率為50%，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者5年生存率也可達(dá)55%。16，大約有10~15%的甲狀腺髓樣癌病例是在甲狀腺手術(shù)切除后被確診的。而這種延遲診斷所帶來(lái)的不良結(jié)局是錯(cuò)失了發(fā)現(xiàn)潛在MEN2中的嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，進(jìn)而造成影像學(xué)檢查不充分和選擇了一種非最佳手術(shù)范圍。RET受體酪氨酸激酶家族的藥物也已經(jīng)開(kāi)始用于臨床中。一，要點(diǎn)解析

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1，甲狀腺功能減退癥的診斷包括定性診斷及定位診斷。本例患者多次查甲狀腺激素明顯低、繼發(fā)性（垂體、三發(fā)性（下丘腦）以及周?chē)约谞钕俟δ軠p退癥（組織對(duì)甲狀腺激素抵抗TSH（如慢性自身免；（；獲得性甲狀腺激素合成障礙（過(guò)量等。兒童甲狀腺功能減退最常見(jiàn)的原因還是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，患者TPOAb和TgAb明顯升高，支持慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎診斷。2乏可導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)遲緩、骨骼骨化異常，從而影響線性生長(zhǎng)。本例患者10歲后出現(xiàn)身高增2）垂體：甲狀腺功能減退后往往由于垂體分泌過(guò)多TSH而代償性肥大，甲狀腺功能減退糾正后垂體會(huì)變小。本患者鞍區(qū)發(fā)現(xiàn)一3）呼吸系統(tǒng)：因通氣、換泌尿系統(tǒng)：甲狀腺功能減退可導(dǎo)致腎臟的腎血流量減少，腎小6）神經(jīng)系統(tǒng)：在神經(jīng)發(fā)育過(guò)程中，（見(jiàn)先天性甲狀腺功能減退。成年后的甲狀腺功能減退癥患者的認(rèn)知功能和精神運(yùn)動(dòng)功能遲滯，常表現(xiàn)為注意7）生殖系統(tǒng)：患者FSHLH分泌異常，常會(huì)引起不排卵及月經(jīng)過(guò)多。另外可引起PRL升高。8）9）血脂異常：甲狀腺功，本例患者7歲時(shí)發(fā)現(xiàn)“甲減（為常染色體隱性遺傳病，促甲狀腺激素缺陷與甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下所致者少見(jiàn)。多數(shù)先天性甲狀腺功能減退癥患兒在出生時(shí)并無(wú)癥狀，因?yàn)槟阁w甲狀腺素（T4）可通過(guò)胎盤(pán)，維持胎兒出生時(shí)正常T4濃度中的25%～75%。甲狀腺功能減低癥的癥狀出現(xiàn)的早晚及輕重程度與殘留甲狀腺組織的多少及甲狀腺功能低下的程度有關(guān)3~6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)癥狀，偶有數(shù)年之后才1/3患兒出生時(shí)頭歲之后身高增長(zhǎng)才明顯減慢，再結(jié)合輔助檢查的結(jié)果，可排除先天性甲狀腺功能減退癥的可能。4，關(guān)于雙眼瞼下垂的問(wèn)題，最常見(jiàn)的病因?yàn)橹匕Y肌無(wú)力。重癥肌無(wú)力為一種神經(jīng)－肌肉接75~85%的重癥肌無(wú)力患者有胸腺異常，其中60~75%為胸腺增生，約30分鐘后肌力明顯改善者行性眼外肌麻痹、先天性眼瞼下垂、Horner綜合征眼瞼痙攣相鑒別。5，本例患者24歲時(shí)被診斷為“重癥肌無(wú)力、眼肌型上7其在成年患者中的陽(yáng)性率高（80，中國(guó)兒童重癥肌無(wú)力患者大多為陰性。對(duì)于診斷不明確的患者可以試用溴比斯的明60mgtid6，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎被認(rèn)為是器官特異性免疫失調(diào)的典型表現(xiàn)，年發(fā)病率為0.3~1.5/1000，是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的甲狀腺疾病。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者中約95%的患者TPOAb陽(yáng)性，約有60%的患者的TgAb陽(yáng)性。臨床上絕大多數(shù)兒童患者可沒(méi)有顯著的臨床癥狀。自身免疫性甲狀腺疾病可與其它自身免疫性內(nèi)分泌功能障礙或非內(nèi)分泌疾病相關(guān)5~7.5%的重癥肌無(wú)力患者合并有自身免疫性甲狀腺疾病，而重癥肌無(wú)力也只見(jiàn)于約0.2%的甲狀腺疾二，臨床精粹1，甲狀腺功能減退癥的診斷包括定性診斷及定位診斷。根據(jù)甲狀腺功能減退癥發(fā)生部位的不同，可以分為原發(fā)性（甲狀腺、繼發(fā)性（垂體、三發(fā)性（下丘腦）能減退癥（外周組織對(duì)甲狀腺激素抵抗。2，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的原因常見(jiàn)的包括：甲狀腺組織激素合成不足、先天性或遺傳性甲狀腺功能減低、獲得性甲狀腺激素合成障礙等。3，兒童甲狀腺功能減退最常見(jiàn)的原因是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎4，甲狀腺功能減退可對(duì)機(jī)體多系統(tǒng)的功能造成影響，常累及肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，并常引起肌酶和血脂代謝異常。5，先天性甲狀腺功能減退癥的主要原因是甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全，其次為甲狀腺素合成途徑中酶缺陷（為常染色體隱性遺傳病，促甲狀腺激素缺陷與甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下所致下。75~85者有胸腺異常。眼肌型重癥肌無(wú)力應(yīng)與慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹、先天性眼瞼下垂、Horner綜合征眼瞼痙攣相鑒別。80，中國(guó)兒童重癥肌無(wú)力患者大多為陰性。8，甲狀腺功能減退患者普遍有疲勞、運(yùn)動(dòng)耐受力差、肌無(wú)力以及抽筋等癥狀。如果是因甲等。10，約有5~7.5%的重癥肌無(wú)力患者合并有自身免疫性甲狀腺疾病，而重癥肌無(wú)力也可見(jiàn)于約0.2%的甲狀腺疾病患者。普遍認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)要遠(yuǎn)比甲狀腺功能減退與重癥肌無(wú)力的關(guān)聯(lián)性要強(qiáng)，而對(duì)于這種差異性目前還沒(méi)有一種清晰的解釋。一，要點(diǎn)解析

HCG相關(guān)性甲狀腺炎1，人絨毛膜促性腺激素是糖蛋白異源二聚體，由ɑ亞單位和?亞單位組成。ɑ亞單位與TSH、LH及FSH的ɑ亞單位相同；?亞單位雖特異但與TSH的?亞單位相似，并可與人TSH受體結(jié)合。當(dāng)hCG顯著升高時(shí)，如絨毛膜癌、葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠等情況下，顯著升高的hCG對(duì)甲狀腺有興奮作用，可刺激甲狀腺增生，增加碘的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)T4的合成，使血中T3T4水平輕度升高，同時(shí)抑制TSH。一般認(rèn)為，在正常妊娠期的前3hCG濃度的變化而消長(zhǎng)Graves’病，可給予小劑量的丙硫氧嘧啶（100mg/d）治療數(shù)周直至hCG14~182，關(guān)于本例患者甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因，由于患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺自身免疫性相關(guān)抗體TPOAb、TgAb及TRAb均正常，而hCG卻顯著升高，再結(jié)合本例患者臨床表現(xiàn)上沒(méi)有特征性眼征，沒(méi)有脛前粘液水腫，甲狀腺B超也沒(méi)有典型的火海征，因此Graves’病的可能性不大，首先考慮hCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的可能性大。hCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥與Graves’病的鑒別在臨床上意義重大。因hCG的刺激作用而Graves’病可以引起不良妊娠結(jié)局（大為不同。一般認(rèn)為hCG的顯著升高只發(fā)生于妊娠的早期，此時(shí)孕婦的TSH受抑，在甲狀腺功能正常而TSH受抑的孕婦，受抑的TSH會(huì)在妊娠中晚期恢復(fù)正常。如果孕婦的TSH持續(xù)降低能亢進(jìn)并非因hCG3，在臨床上，有時(shí)hCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥與早期Graves’病鑒別有一定的難度。重反胃、嘔吐、體重下降、心悸、甲狀腺自身抗體陰性等支持一過(guò)性hCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷；而典型的甲狀腺腫、眼征TRAb陽(yáng)性那么支持Graves’病的診斷。一方面有許多 hCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥者可存在有自身免疫性甲狀腺疾病的證據(jù)（如TPOAb和TgAb升高，以及甲狀腺超聲可見(jiàn)甲狀腺回聲降低和甲狀腺血流增加等；而另方面一些病患者的TRAb即使是使用第3代的檢測(cè)方法，也可表現(xiàn)為持續(xù)陰性還有些患者妊娠期間TRAb陰性，產(chǎn)后卻發(fā)展為甲狀腺功能亢時(shí)癥伴高血清 TRAb濃度的Graves’病。所以說(shuō)，對(duì)一些不典型的病例，兩者的鑒別甚為困難。一般認(rèn)為B超可有典型的火海征等hCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的TRAb常為陰性，而Graves’病那么呈強(qiáng)陽(yáng)性和高滴度。hCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥B結(jié)合患者甲狀腺功能檢測(cè)示亢進(jìn)hCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的TSH可持續(xù)受抑制，一般平均TSH受抑的時(shí)間為持續(xù)至妊娠的第20妊娠的第3832%。在產(chǎn)后患者TSHTSH水平自發(fā)性恢復(fù)至正常范圍，那么患者為hCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥。（尤其是葡萄胎）可產(chǎn)生不同糖基化的hCG分子，其與TSH和或FT3水平升高，二，臨床精粹1，人絨毛膜促性腺激素（hCG）是糖蛋白異源二聚體，ɑ亞單位與TSH、LH及FSH的ɑ亞單位相同；?亞單位雖特異但與TSH的?亞單位相似。3但臨床表現(xiàn)常不明顯，且其臨床癥狀和體征會(huì)隨著血hCG濃度的變化而消長(zhǎng)，一旦妊娠終止或分娩后那么甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀和體征便會(huì)自然消失。3，大部分患者的甲狀腺功能亢進(jìn)癥呈自限性，只有少數(shù)嚴(yán)重病例可給予小劑量的丙硫氧嘧啶（一般小于100mg/d）治療數(shù)周，一般可在妊娠第14~18周后停藥。4，hCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥與Graves’病的鑒別在臨床上意義重大。因hCG的刺激妊娠期（宮內(nèi)發(fā)育遲緩、甲亢危象、以及充血性心衰等）大為不同。，如果孕婦的TSH那么大多提示甲狀腺功能亢進(jìn)并非因hCG而是由于自發(fā)的甲狀腺功能亢進(jìn)引起的。6，在臨床上，有時(shí)hCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥與早期Graves’病鑒別有一定的難度。嚴(yán)重反胃、嘔吐、體重下降、心悸、甲狀腺自身抗