老年人能力評估信息表

?編號:HZCX-17□□□□□□告姓名： 評估地點： 評估時間： 1、首次評估□2、持續(xù)評估□評估類別： 3、復(fù)檢評估口評估次數(shù)： 菏澤市誠信老年人能力評估中心報告編號：HZCX—17□□□□□□老年人能力評估報告1一級指標(biāo)分級1。1日常生活活動：口級1。2精神狀態(tài)：口級1。3感知覺與溝通：口級1.4社會參與：口級2老年人能力初步等級0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能 口3等級變更條款1有認知障礙/癡呆，在原有能力級別上提高一個等級；2近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級別上提高一個等級;3處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能； 口4老年人能力最終等級0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能 口評估依據(jù)MZ/T039—2013 SAC/TC315IGB/T1.12009MZ2009-T-034魯民{2016}40號主要評估工具工具名稱編號工具狀態(tài)工具名稱編號工具狀態(tài)診桌、椅子3把、洗手臺、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀飯、米飯HYPG-A01完好床、床頭椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖HYPG—A05完好

洗澡間、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗發(fā)水、吹風(fēng)機HYPG—A02完好拐杖、助行器、輪椅、樓梯4—5個臺階、扶手HYPG—A06完好臉盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、發(fā)卡HYPG-A03完好紙、筆、認知卡片、報紙、書本、老花鏡、音頻、手機聲音、助聽器HYPG-A07完好衣服、鞋子、襪子HYPG—A04完好電鍋或煤氣灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服HYPG-A08完好老年人能力評估基本信息表A.1評估基本信息表A.1.1評估編號HZCX—17□□□□□□A°1.2評估基準(zhǔn)日期年 月日A.1。3評估原因1接受服務(wù)前初評3狀況發(fā)生變化后的即時評估2接受服務(wù)后的常規(guī)評估4因評估結(jié)果有疑問進行的復(fù)評□A.2被評估者的基本信息表A.2.1姓名A.2.2性別1男 2女A。2.3出生日期年 月 日A.2。4身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2。5社?？ㄌ枴酢酢酢酢酢酢酢酢魽.2.6民族1漢族2少數(shù)民族------A。2。7文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳口A。2。8宗教信仰0無 1有

A.2.9婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□A。2。10居住狀況1獨居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人居住8養(yǎng)老機構(gòu) 口A.2011醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他： □A。2.12經(jīng)濟來源1退休金/養(yǎng)老金2子女補貼3親友資助4其他補貼 口A。2.13疾病診斷A。2.13。1癡呆0無1輕度2中度3重度 口A.2。13。2精神疾病0無1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障礙5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 口A。2.13。2慢性疾病A。2.14近30天內(nèi)意外事件A.2。14.1跌倒0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次以上 口A。2。14。2走失0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次以上 口A。2。14.3噎食0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次以上 口A。2.14.4自殺0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次以上 口A.2.14.5其他高血壓、冠心病、股骨頭壞死A.3信息提供者及聯(lián)系人信息A.3.1信息提供者姓名A.3.2信息提供者于老人關(guān)系1配偶2子女3其他親屬4雇傭勞動者5其他 口A。3.3聯(lián)系人姓名A。3。4聯(lián)系人電話報告編號：HZCX-17□□□□□□目錄B老年人能力評估表B1日常生活活動評估表

B.1。1進食：指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程口分10分,可獨立進食（在合理的時間內(nèi)獨立進食準(zhǔn)備好的食物）5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管B.1。2洗澡口分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助B。1.3修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等口分5分，可自己獨立完成0分，需他人幫助8.1.4穿衣：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶口分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴他人B.1.5大便控制口分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周〈1次），或需要他人提示0分，完全失控B.1o6小便控制口分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天〈1次，但每周＞1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管Bo1.7如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水口分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人B.1。8床椅轉(zhuǎn)移口分15分，可獨立完成10分,需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分，完全依賴他人B.1.9平地行走口分15分，可獨立在平地上行走45m15分，可獨立在平地上行走45m10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大

程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）0分，完全依賴他人B.1.10上下樓梯口分10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人B.1.11日常生活活動總分口分上述10個項目得分之和B.1日常生活活動分級口級0能力完好：總分100分1輕度受損:總分65-95分2中度受損：總分45-60分3重度受損：總分W40分報告編號：HZCX-17□□□□□□B2精神狀態(tài)評估表B。2。1認知功能測驗“我說三樣?xùn)|西，請重復(fù)一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗（1）畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標(biāo)出10點45分”（2）回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？〃答: 、 、 （不必按順序）評分口分0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2—3個詞1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖,或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個詞2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆B。2.2攻擊行為口分0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分,每月有幾次身體攻擊行為,或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為B.2.3抑郁癥狀口分0分，無1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分，有自殺念頭或自殺行為B.2O4精神狀態(tài)總分口分上述3個項目得分之和

B。2精神狀態(tài)分級口級0能力完好：總分為0分1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2-3分3重度受損:總分4—6分報告編號：HZCX-17□□□□□□B3感知覺與溝通評估表B。3.1意識水平口分0分,神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長.當(dāng)呼喚或推動其肢體時可喚醒,并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡,一般的外界刺激不能使其覺醒,給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應(yīng)（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）B.3.2視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評估口分0分，能看清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分，視力有限，看不清報紙大標(biāo)題，但能辨認物體3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動B.3.3聽力：若平時佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評估口分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分,在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到3分,講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見B。3。4溝通交流：包括非語言溝通口分0分,無困難,能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達3分，不能表達需要或理解他人的話B。3感知覺與溝通分級口級0能力完好:意識清醒，且視力和聽力評為0或1,溝通評為01輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2,或溝通評為1

2中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3,或溝通評為2;或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4,或溝通評為3；或昏睡/昏迷報告編號:HZCX-17□□□□□□B4社會參與B。4。1生活能力口分0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)1分，除個人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助B。4.2工作能力口分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分,對以往的知識或技能全部磨滅B。4。3時間/空間定向口分0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無時間觀念；不能單獨外出B.4。4人物定向口分0分,知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分

3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分,只認識保護人，不辨熟人和生人B.4.5社會交往能力口分0分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分,脫離社會，可被動接觸，不會主動待人,談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙3分，勉強可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸B。4.6社會參與總分口分上述5個項目得分之和B4社會參與分級口分分級