侵襲性真菌感染的診斷與治療

重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療

臨邑縣人民醫(yī)院陳建迎主要內(nèi)容真菌感染的流行病學(xué)概況病原菌的分類侵襲性真菌病的臨床特征與診斷要點(diǎn)侵襲性真菌病的治療原則抗真菌藥物的特點(diǎn)真菌感染的流行病學(xué)概況念珠菌仍然是院內(nèi)感染的主要病原菌。許多感染是由多種念珠菌感染引起，而不僅只是白色念珠菌。念珠菌血癥以白色念珠菌為主，但有下降趨勢(shì)，其他非白念如：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和熱帶念珠菌，克柔念珠菌占總病例約50%。非白色念珠菌（如光滑念珠菌，葡萄牙念珠菌，近平滑念珠菌）對(duì)常用抗真菌藥耐藥（如氟康唑等）。院內(nèi)真菌感染病原學(xué)分析NNISData,1980-19901.3%曲霉菌屬白色念珠菌其他念珠菌屬13.1%其他真菌念珠菌屬（尤其白色念珠菌）仍為主要致病真菌一項(xiàng)自1999-2003年,對(duì)ICU182例念珠菌血癥患者的回顧性分析結(jié)果非白色念珠菌感染發(fā)病率顯著增加ViscoliCetal.ClinInfectDis.2006;28:1071-1079.20年前,非白色念珠菌的發(fā)病僅為20%真菌感染的流行病學(xué)概況新真菌出現(xiàn)：如新月孢子菌屬，毛孢子菌屬，鏈格孢子菌屬，Drechslers菌屬，Prendallescherie菌屬等耐藥真菌株增多（尤對(duì)AmB，制霉菌素）近30年系統(tǒng)性真菌感染的發(fā)病率約增加3-5倍。已成為院內(nèi)感染及危重病人死亡的重要原因。

中華醫(yī)學(xué)雜志2003；83（5）病例來源：北京協(xié)和醫(yī)院感染科病房真菌感染總例數(shù)149人，其中134例SFI我國(guó)真菌感染發(fā)病情況變化趨勢(shì)主要致病性真菌分類霉菌（mold）——組織內(nèi)、培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長(zhǎng)如曲霉屬、結(jié)合菌、青霉菌屬等。酵母菌（yeasts）——以芽殖為主，多數(shù)為單細(xì)胞的一類真菌，在組織和培養(yǎng)基內(nèi)均為芽生孢子，一般無菌絲如念珠菌（假絲酵母）屬、隱球菌屬、孢子菌屬、酵母屬。雙相型真菌（dimorphicfungus）——同一真菌在不同環(huán)境條件下，生長(zhǎng)成酵母狀或菌絲體狀兩種形態(tài)，這種形態(tài)可隨條件改變而相互變更。大多數(shù)為病原性真菌如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等類真菌：肺孢子菌、努卡氏菌、放線菌等。真菌按病原菌的致病力分類致病性真菌：本身具有致病性，包括組織漿胞菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足分枝菌（足癬菌）和孢子絲菌等。條件致病性真菌：有念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、毛霉屬、青霉菌、放線菌屬、奴卡菌屬等，此類真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。酵母屬霉菌37℃–酵母相27℃–菌絲相雙相真菌-組織胞漿菌常見的致病真菌C.glabrataC.tropicalisC.albicansC.krusei念珠菌Candida侵襲性念珠菌感染的特征特征不明顯發(fā)熱：各種抗菌治療無效，或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱發(fā)熱伴皮疹和肌肉觸痛，干咳肝脾多發(fā)小膿腫脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎鵝口瘡非典型的肺部侵潤(rùn)原因不明的肝功能障礙，不明原因的精神或神志障礙脈絡(luò)皺膜視略網(wǎng)膜翁炎粘撫膜皮膚抄病變深部淚侵襲播索散念珠魯菌感凱染的過特征肺部殺念珠詠菌感跟染的正影像宅學(xué)表堤現(xiàn)X線胸暮片表護(hù)現(xiàn)包拿括結(jié)畫節(jié)與早單側(cè)辱或雙儀側(cè)肺菊片狀營(yíng)實(shí)變端影肺部梢念珠產(chǎn)菌感脂染的隨影像女學(xué)表摸現(xiàn)高分束辨率CT示：北結(jié)節(jié)蠢、磨逮砂玻糞璃樣餐及片談狀實(shí)報(bào)變影賤。結(jié)屆節(jié)多教為3mm到數(shù)互厘米衫大小馳，可守光滑丹也可富不規(guī)沿則，筍由于銜出血旨，結(jié)體節(jié)周連圍可軌環(huán)繞屋磨砂斬玻璃惹樣“暈征”。這約些表享現(xiàn)提吐示壞餓死性辯支氣周管肺棵炎的比存在阻。唯偶爾痕可見刊粟粒青結(jié)節(jié)膨。念珠鄉(xiāng)豐菌病貨兩肺純磨玻筋璃樣隆實(shí)變隱球跟菌純培濫養(yǎng)的濱鏡下遲形態(tài)顯示香新生拆隱球造菌的余酵母倒被一育個(gè)很客寬的汪莢膜店包圍伏的腦脊驕液的廁印度顛墨水捕染色寨標(biāo)本顯示糠帶莢分膜酵謙母的床切片(粘蛋與白卡沾紅染幻玉色)隱球根菌印度左墨汁擔(dān)染色旦所見氣腦脊叉液中壁的隱擱球菌熒光猴染色艦所見贊腦脊憶液中城的隱推球菌新型傲隱球跪菌新型財(cái)隱球憐菌，僅是1鼻7種林隱球兄菌中對(duì)的一倉(cāng)種；19師51摘年Em攏mo鈴ns從土盡壤、賣鴿糞由中分藍(lán)離到餃；是一闖種腐盛生寄張生菌逃，主猾要存慰在于漫土壤眨、灰匙塵、薄植物汗、昆革蟲、豎腐爛愁水果顛中；主要像侵犯中樞呀神經(jīng)兔、肺龜、皮皮膚，對(duì)胸膜廚和肺屈組織有一飽定的腔親和越力；少數(shù)糠為原淘發(fā)性米肺臟娘感染仇。肺隱瘋球菌熊病影房誠(chéng)像學(xué)更表現(xiàn)包括茫單個(gè)鞠或多鞋個(gè)結(jié)壇節(jié)或這腫塊矛影，潤(rùn)大小測(cè)約2抓～1棄0cm至，常伴畜有界傲限模闖糊的戰(zhàn)實(shí)變寧影和扎彌漫連性網(wǎng)蠻狀陰績(jī)影。約1此0％省的結(jié)呀節(jié)內(nèi)浮可見空洞。有時(shí)燈可見截彌漫宜性病慚變，撇包括青粟?；雨巹?wù)影，固免疫獎(jiǎng)功能分低下即的病喉人可冠見腫羽大淋旁巴結(jié)嫌和空房誠(chéng)洞陰塊影。高分絹辨率CT示支易氣管災(zāi)周圍敗與胸跡膜下倦實(shí)變芳影伴幅有雙展側(cè)胸建膜增椅厚。肺隱裂球菌滴病影盼像學(xué)泳表現(xiàn)Bl乳an符ko年ph廉or(?膊G排.果Ar齊ms良tr薪on暴g,狡H盛op旱e問Ho皮sp贊it熱al缺,義Ma今nc最he著st梅er濾.(?拼O控.川Zi相mm辟er犧ma務(wù)n貧an圣d鳴R.羊R胞uc賢he杏l,諸G闖ot禍ti迅ng磁en牧,居Ge眼rm熊an俗y)曲霉勉菌Aspergillus病理談特征濕：曲伶霉菌覆絲侵悠入血窩管，儲(chǔ)導(dǎo)致血栓堡、壞批死、循出血禾性梗怕死侵入縣性肺歇曲霉配?。↖P鞏A）的淡特征臨床偶表現(xiàn)吸入板，肺存臟常鳴為原跳發(fā)感確染部扯位病初丘25求-3測(cè)3％手患者裕無癥柏狀早期柴癥狀裂：干滿咳、螞發(fā)熱量、輕簡(jiǎn)度胸刪痛咯血亞、呼率吸困它難胸膜倉(cāng)摩擦起音副鼻恭竇受蜜累病情減進(jìn)展局迅速遠(yuǎn)處畫播散算：腦蹈、皮開膚胸部CT可有任特征蛙性表現(xiàn)IP砌A的影匹像學(xué)蟻特征溜－演變錢過程暈環(huán)征D0-5新月形空泡征D10-20實(shí)變D

5-10Ca瓶il恥lo壓t排et黨a想l.至J撿C恰li內(nèi)n籌On仁co傲l飯20塔01壁;溉19快:2怨53安-9曲霉溫菌感攀染影虧像學(xué)日表現(xiàn)扁－曲霉繪菌球空洞堵內(nèi)腫躺塊，其通常偏位于喉肺上掃葉。圓腫塊豪易于爛辨認(rèn)因?yàn)榭夏[塊蝦與洞蜻壁間吳可見復(fù)新月甘形氣吊腔。在病逆人變爛換體士位時(shí)愁，常解可見浴霉菌瓦球改局變位均置。不規(guī)邀則外漏形或需海綿閱狀霉數(shù)菌球蓋較少票見。曲霉己菌球扎：胸忌部高策分辨薦率CT掃描骨冠狀膚重組鏈影像朽示一暫大型君軟組調(diào)織腫交塊(舊箭)秩位于釘左肺腸上葉挽的空焰洞內(nèi)福。曲倍霉菌較球與鍬空洞吩壁間沃可見轟新月富形的哀氣腔狡。同圓時(shí)注撤意左弱上肺荒支氣姻管擴(kuò)沒張與們體積塵變小賴。曲霉伐菌感希染影面像學(xué)天表現(xiàn)蠶－AB騎PA高分砌辨率CT旦(1板.5爬m(xù)m沫)示雙厚側(cè)肺蔬上葉束擴(kuò)張饒的支嘩氣管塔內(nèi)黏停液嵌鹽塞(倦箭)斃。一些扔通暢推的擴(kuò)觸張支須氣管源(空旬箭)怨也很電明顯哨，左蜘肺上纖葉體膛積減慌小。肺實(shí)嘉質(zhì)內(nèi)哥與嗜駛酸性渠細(xì)胞隱浸潤(rùn)重有關(guān)惜的游碼走性寶實(shí)變銜影。支氣瓜管擴(kuò)頁張及六黏液規(guī)栓塞粱形成就，可紛見分毛支狀矮“Y”形或邪“V”形(兔“指編套列征”注)陰載影，泉主要螺累及叉肺上推葉。IP顛A的影祖像學(xué)定特征通－血管鍋侵襲當(dāng)性IP市A胸片藏示右控肺上辮葉躺外帶琴肺實(shí)罷變影懼。6繡天后鹽胸片復(fù)示肺紋實(shí)變陶內(nèi)一勒新月盼形空腸氣影迷(箭景)。估病人嬸30喂歲，易男性歌，患享急性額骨髓鑄性白耍血病披。IP搬A的影版像學(xué)顏特征勁－血管巷侵襲較性IP蠻A高分弦辨率CT像(詳1.匆0mm層厚浪)示偽邊界梢不規(guī)箱則的仰結(jié)節(jié)速影伴相姻鄰肺范磨砂盆玻璃程樣影她(CT暈征馬)(規(guī)箭)IP仇A的影藍(lán)像學(xué)左特征賣－曲霉亭菌性之支氣頌管炎右中臘葉高黑分辨萍率CT伸(1悉.0勇mm層厚鋤)像楚示片秘狀支儉氣管蛋周圍祖肺實(shí)通變小葉蹤蝶中心僻性小溫結(jié)節(jié)吧，與付分支超狀線為樣結(jié)刪構(gòu)(醫(yī)箭)拋。平高牧分辨焰率CT哥(1恰.0盆mm層厚兄)示鬧支氣昆管周攏圍肺慈片狀食實(shí)變小葉貪中心矩性小沫結(jié)節(jié)躺，與罪分支答狀線岸樣結(jié)柔構(gòu)(翼箭)雙肺稿下葉仗可見勝空洞棗形成IP痰A(chǔ)的影緣瑞像學(xué)至特征衡－慢性臨壞死哪性曲迅霉菌逝病增強(qiáng)CT扇(7看mm層厚取)示乞左肺口上葉塞彌漫竄性實(shí)爺變。拖可見螺空洞影，空洞散內(nèi)含夠有氣更體與密低密來度軟蜓組織符(箭況)。享還可思見胸抱膜增挎厚(榆空箭熟)侵入嚷性肺鐵曲霉恥?。↖P價(jià)A）的做特征肺部定真菌閘感染承的CT表現(xiàn)否類型結(jié)節(jié)實(shí)變磨玻喊璃樣抽變暈輪逼征新月趨征IP旺A的CT特征厘－演變魄過程暈輪征D0-5新月形空泡征D10-20實(shí)變D5-10Ca絕il希lo牢t磚et馬a芒l.就J短C浮li稈n拖On悶co飼l機(jī)20額01妥;素19恰:2賀53窄-9樹枝珍發(fā)芽潛征（Tr言ee唱-i蹤蝶n-伐bu畫d）暈輪判征（ha都lo椅s撐ig恭n）結(jié)節(jié)劈燕征暈輪云征多聞見于株肺部禮真菌散感染妖，具恒有一騎定的買特異匙性，齒但應(yīng)欲注意透也可順見于寒細(xì)菌腳和病豆毒感變?nèi)捐b別械念珠哈菌和懶曲霉絞菌感日染，鹽暈輪恭征無姿特異烤作用磨玻對(duì)璃樣孤變等素影像莫征不邊具有延特異染性肺部說真菌猛感染異診斷輪時(shí)應(yīng)努結(jié)合億臨床閣癥狀愿、體蠅征等卵，并沸注意砍排除樂其他田感染完、腫舉瘤浸隆潤(rùn)等影像笨學(xué)檢傷查注耗意事建項(xiàng)主要移內(nèi)容基本播概念病原桑菌的手分類侵襲貌性肺勺真菌召病的讀臨床獄特征細(xì)與診倘斷要男點(diǎn)侵襲轟性肺糧真菌樹病的焰治療損原則抗真吧菌藥曬物的計(jì)特點(diǎn)擬診臨床婦診斷確診宿主釀因素臨床付特征真菌遠(yuǎn)學(xué)組織控學(xué)侵襲壁性真爐菌病紋診斷判要點(diǎn)對(duì)綁擬荷診盟的罪新金觀搶點(diǎn)20弄08失I姨DS跡A宿主因素臨床特征+真菌學(xué)或宿主因素臨床特征+特征描性表陵現(xiàn)但無真案菌學(xué)份依據(jù)過去現(xiàn)在Cl槐in及ic隙al栗I凍nf下ec竊ti扣ou分s粉Di腳se孟as姑es弊2羊00帥8;懂46雪:3述27型–3趨60宿主因素1.外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L，且持續(xù)>10d⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征2.T>38℃或<36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療③有侵襲性真菌感染病史④患有艾滋病宿主腸因素侵襲礦性真關(guān)菌病戰(zhàn)主要微宿主堪因素多部叮位念定珠菌藍(lán)定植長(zhǎng)時(shí)駝間激陡素治堆療多器歐官功講能衰輪竭CO窩PD血液牧惡性拿腫瘤效患者廣譜政抗生地素的妥使用外科盒手術(shù)糖尿遭病中心辦靜脈貨插管Os監(jiān)tr雙os滔ky漏-Z甩ei額ch炭ne根r優(yōu)L距et涂a充l.Cr采it猴C爸ar澆e話Me目d.20候06;34:8滑57內(nèi)-8蝕63欣.Me弄er遮ss礦em鹿an糟W機(jī)e罪t味al頂.達(dá)Cl大in晃I共nf棉ec鋤t青Di泛s.靈20掙07寸;苗45尺:2幣05枝–1替6曲霉膽感染捉的宿揀主因緞素曲霉/念珠禽菌感腿染的彈宿主前因素念珠賢菌感蔽染的阻宿主恢因素嚴(yán)重作粒細(xì)彈胞缺希乏免疫客功能放低下周的患被者移植亮患者入住IC庸U多部副位念瘦珠菌甲定植廣譜貨抗生勁素的縫使用外科餃?zhǔn)中g(shù)糖尿趴病中心辯靜脈停插管嚴(yán)重閣粒細(xì)瞇胞缺靜乏免疫疲功能孟低下自的患滅者移植昨患者入住IC剛U臨床特征主要鼠特征1.侵襲寶性肺烘曲霉明感染管的胸羨部X線和CT影象租像學(xué)除特征拐：早期楊出現(xiàn)稅胸膜紫下密悶度增蘆高的葉結(jié)節(jié)慢實(shí)變蟲影數(shù)天常后病盲灶周雪圍可蒙出現(xiàn)度暈輪邁征約10勾-1育5d后肺域?qū)嵶儓?jiān)區(qū)液判化、勿壞死儲(chǔ)，出仆現(xiàn)空滅腔陰研影或鍬新月燈征次要禍特征2.肺孢局子菌善肺炎廟的胸嫩部CT影像傘學(xué)特蘋征為粗：兩肺峰出現(xiàn)纖毛玻體璃樣稠肺間彩質(zhì)病綢變征雕象，必伴有布低氧星血癥1.肺部獨(dú)感染棗的癥昨狀和歇體征2.影像虎學(xué)出鉆現(xiàn)新耗的肺燦部浸掘潤(rùn)影3.持續(xù)騙發(fā)熱96小時(shí)紡，經(jīng)京積極免的抗礦菌治價(jià)療無拌效臨床畢特征主要就內(nèi)容基本載概念病原斜菌的旬分類侵襲睡性肺諒真菌退病的摟臨床鞭特征掃與診蛛斷要錦點(diǎn)侵襲晨性肺續(xù)真菌質(zhì)病的帽治療變?cè)瓌t抗真處菌藥尺物的濾特點(diǎn)擬診IP北FI臨床繼診斷IP至FI確診IP層FIIPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素IP緩FI的診燦治流霧程主要待內(nèi)容基本棚概念病原掀菌的旁分類侵襲悉性肺價(jià)真菌答病的抵臨床刪特征界與診部斷要伍點(diǎn)侵襲肝性肺鏟真菌吵病的欠治療章原則抗真五菌藥丈物的活特點(diǎn)多烯下類：兩性變霉素B及其拆含脂脫復(fù)合缺制劑鼓、制仁霉菌歐素唑短類咪唑妥類：套酮康軋唑、舍咪康貴唑、雅克霉俊唑等三唑狠類（蛙吡咯規(guī)類）戀：氟康唑、伊我曲康唑、伏莫立康份唑等其它俗類前：氟胞而嘧啶部、灰須黃霉完素、紐奉外用控藥等棘白劑霉素姑類著（多例肽類咽）：卡泊洲芬凈清、米南卡芬尸凈等中草夠藥類膛：大蒜書素、旱土陳允皮、揉黃連炮、黃蝦柏、慢魚腥充草等抗真揪菌藥腔物的健分類20達(dá)00圍年后剛上市恒的新啄抗真攻菌藥真菌拐細(xì)胞吐膜的取磷脂公雙層真菌偵細(xì)胞兄壁b-(市1,御3)怎-葡聚愁糖b-(向1,培6)獻(xiàn)-葡聚殃糖b-(乒1,北3)們-葡聚園糖合盛成酶麥角棉固醇抗真瘋菌藥捏物的丹作用急機(jī)制多烯戲類(兩性盒霉素B)與固炮醇結(jié)輝合棘白菌素類(卡泊芬凈、米卡芬凈)抑制酶發(fā)揮作用唑類(氟康唑、伏立康唑等)抑制負(fù)責(zé)合成的CYP-450酶真菌兩性雕霉素B氟康港唑伊曲國(guó)康唑伏立嘗康唑卡泊泉芬凈策米卡打芬凈白念熱帶紙念近平強(qiáng)滑念克柔達(dá)念光滑買念新生戴隱球秋菌莢膜戲組織朽胞漿有菌皮炎墓芽生翠菌粗球界孢子歡菌巴西嗎副球?yàn)E孢子要菌卡氏拜肺孢告子菌曲霉毛霉根霉鐮刀先霉*Mo核di麻fi凍ed酒a請(qǐng)ft貢er昆O場(chǎng)’B難ri綢en魂e技t駁al辰,弊AS膠H柳Ed福u,述2歌00額3***常用鋤抗真工菌藥軋物的濤敏感往性惟一訪真正代脂質(zhì)遮體的悔只有項(xiàng)安必御素（Am撈bi竄so族me?。?，其余績(jī)皆不滔是真競(jìng)正的咸脂質(zhì)僅體兩性霉素B微脂粒AmBisome?兩性霉素B脂質(zhì)體Abelcet?兩性霉素B膠態(tài)分散體Amphocil?/安浮特克?Ad調(diào)ap紛te堆d協(xié)fr雨om泰D史r.病J燥P時(shí)Do節(jié)nn食el筍ly市’s瞞s堪l(fā)i跌de蠻s多烯勢(shì)類抗舍真菌琴藥物古－兩性絲式霉素B及其職脂質(zhì)歷體多烯招類抗海真菌輛藥物卻－兩僵性霉改素B抗菌氏譜廣紅，對(duì)扔絕大萄多數(shù)要真菌東有效葡萄殊牙念懇珠菌奶、季撐也蒙坦念珠猶菌、鏡土曲擱霉、滴黃曲劫霉、耐鐮刀捷霉、藏波氏針足腫袍菌、金足放摔線病娃菌屬濫等對(duì)憲二性濫霉素B不敏賤感不良驢反應(yīng)哄多，租腎毒成性大纖，充景分水奪化可孤減少創(chuàng)對(duì)腎潑功能處影響治療撲劑量多數(shù)陷念珠嶄菌感肥染：0.料7m始g/炸kg遍/d克柔舉和光算滑念乒珠菌悲：1m拖g/即kg控/d霉菌鋪感染暢：1m描g/框kg羨/d優(yōu)點(diǎn)抗真眼菌譜木廣，撇療效藏確切耐藥里真菌追少，吩半衰致期長(zhǎng)冬(2草4h)可一你日一異次用幅藥缺點(diǎn)蛋白禮結(jié)合嗽率高享>9魚0%獄血藥撓濃度盯相對(duì)為較低悲，不孩進(jìn)入沸腦脊底液，毒性東大，筒不良逐反應(yīng)西多(規(guī)即刻班肝、僚腎、跌血絹液、譯低鉀戶、心血臟等眉)給藥邁需從美小劑優(yōu)量遞息增，令“天禁花板誤”效棚應(yīng)輸注蠅時(shí)需蜂避光宋進(jìn)行盤，時(shí)悠間為慌2-4小時(shí)圣，有講時(shí)甚窄至2門4小珍時(shí)多烯去類抗浪真菌笑藥物組－兩競(jìng)性霉惱素B多烯嫁類抗快真菌貨藥物秩不良倆反應(yīng)主要紀(jì)抑制堪真菌變細(xì)胞種膜中拋固醇偉類的干生物皮合成唑類役藥物雨抑制仍麥角杏固醇完合成東，麥葉角固韻醇是慢許多捕致病電性真彎菌菌晶種細(xì)乓胞膜柿的主段要固跌醇結(jié)找構(gòu)。色麥角油固醇襪的缺鉗乏以半及固把醇前裕體物申質(zhì)的心積累握增加優(yōu)了膜鍵滲透增性并貨抑制受真菌泊生長(zhǎng)醉。唑類脖抗真褲菌藥貞還能撥夠抑籃制哺椅乳動(dòng)謹(jǐn)物CY臨P-依賴問的酶避，影玻響激孟素合棋成和土藥物劫代謝駁。這宵種作制用導(dǎo)路致唑邀類抗頸真菌卵藥與銀其它神通過CY昆P系統(tǒng)侮代謝縮慧的藥澆物之倍間很謀有可砌能出胳現(xiàn)臨按床顯黑著的毫藥物-藥物偷相互素反應(yīng)-這是叫一種謠治療尺并發(fā)黃癥咪唑貍類：酮康躲唑、裁克霉幅唑、焦咪康裝唑、窄益康奔唑，（后哈三君者口終服吸惹收差炊，目描前均毫作為絕局部蘋用藥塵）三唑氣類：氟康造唑、龜伊曲詞康唑盞、伏撐立康漿唑吡咯斤類抗第真菌雹藥物唑類慨抗真榨菌藥仆物－癥氟康風(fēng)唑安全撈性好院，對(duì)妹大多散數(shù)念電珠菌短有效克柔觀念珠針菌和命都柏西林念筋珠菌束對(duì)氟跨康唑蟲天然友耐藥光滑騾念珠吹菌對(duì)劇氟康孩唑的頌敏感撒性呈黑劑量制依賴遲性氟康宜唑?qū)咕訜o效對(duì)未惰采用乖唑類重藥物械預(yù)防針、無愧曲菌擺病的萌癥狀械和體吧征且似屬發(fā)冤生曲殘菌病稻的低還?；紳?jì)者，銷氟康賭唑仍累然是昏一個(gè)暮理想師的選巡壽擇抗菌救譜實(shí)仿用：對(duì)白燥色、陽熱帶解、近技平滑篩念珠顧菌最騰好；對(duì)隱看球菌付很好某；對(duì)克開柔、誤光滑宜念珠核菌差貌；對(duì)曲輩菌無淚效?？纱┖送秆瞿X屏測(cè)障，南可透厘入眼袍球。半衰徒期長(zhǎng)次：30小時(shí)段左右殲，每巧日用捎藥一袋次?？诜\、靜箱脈用伐藥，太效價(jià)塊相同促。為預(yù)休防和宮治療侵敏感移念珠墻菌感祖染的還一線腎用藥唑類嘗抗真羞菌藥衣物－蹤蝶氟康渴唑20殊00年ID旋SA指南1疾病首選治療念珠菌血癥、經(jīng)驗(yàn)性治療發(fā)熱的非粒缺患者、慢性播散性念珠菌病、尿道念珠菌病、念珠菌肺炎、咽喉念珠菌病、念珠菌骨髓炎及關(guān)節(jié)炎、膽囊/胰腺/腹膜念珠菌病、念珠菌心內(nèi)膜炎及化膿性靜脈炎、念珠菌腦膜炎兩性霉素B或氟康唑預(yù)防粒缺患者、實(shí)體器官移植患者20拌04年ID鹿SA指南2疾病首選治療非粒缺的念珠菌血癥患者、尿道念珠菌病、念珠菌骨髓炎及關(guān)節(jié)炎、腹膜內(nèi)念珠菌病、念珠菌腦膜炎/靜脈炎、念珠菌眼內(nèi)炎兩性霉素B或氟康唑食道念珠菌病氟康唑或伊曲康唑預(yù)防粒缺患者兩性霉素B或氟康唑或伊曲康唑或米卡芬凈實(shí)體器官移植患者、入住ICU兩性霉素B或氟康唑20儉09年ID陷SA指南3疾病首選治療非粒缺的念珠菌血癥患者、慢性播散性念珠菌病、骨關(guān)節(jié)念珠菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病、念珠菌眼內(nèi)炎、心血管系統(tǒng)念珠菌病、新生兒念珠菌病、皮膚粘膜念珠菌病氟康唑或兩性霉素B或棘白菌素類尿道念珠菌病氟康唑預(yù)防入住ICU氟康唑?qū)嶓w器官移植患者、化療導(dǎo)致粒缺者、造血干細(xì)胞移植的粒缺患者氟康唑或兩性霉素B或泊沙康唑或卡泊芬凈或米卡芬凈氟康拐唑始勵(lì)終被ID名SA指南純推薦插為治班療念破珠菌世病的障一線蒜選擇1、Jo只hn趣H話.賤Re銜xet后a煮l.Cl珠in者ic勁al優(yōu)I忽nf廟ec停ti夏ou泛s哭D(zhuǎn)i鄙se降as唇es踏2耀00耳0;蜜30旨:6促62蝦–7歡8.篩2、Pa付pp堪as墨P深G絡(luò)et利a方l.Cl流in室ic腳al筑I僚nf英ec初ti肢ou尺s劉Di紡se史as站es件2尤00漠4;紛3廳8:占16陜1–填89.狂3、Pa基pp嗚as險(xiǎn)P鉆G甜et木a族l.霞C直li應(yīng)ni奔ca惱l忠In顫fe害ct伐io擦us甘D購(gòu)is求ea禽se泛s智20史09重;村48培:5狂03落–3崇5.作用秋機(jī)制抑制包真菌琴細(xì)胞神膜中座的1常4α-甾醇崇去甲躲基酶商，因?qū)枚吧蝽扄溡捉枪搪勾嫉某艉铣煽咕V：對(duì)級(jí)念穴珠舉菌椅屬噴及旗其薪它決酵品母期菌、仆霉古菌鹽、寫皮受膚狡癬現(xiàn)菌懼和庭其此它佛致術(shù)病鋪真遍菌晨具港有夠廣忠譜懇抗紛真奸菌粒活剝性。藥效些學(xué)：口服死吸收厘差，綱口服依液生凱物利僻用度55％，曠呈非湊線性吹藥代洗特性血券漿撒蛋碎白陸結(jié)追合釀率篩為99侮.8鐮%，易杜于危受公真誓菌王侵輕犯跡的累組甚織叮中第廣良泛甩分前布：轎在古肺渴、遇腎、安肝落臟峰、段骨、吐胃賓脾役和系肌賴肉訂中鋼的魯藥堡物佩濃雄度淹要眠比扛相桶應(yīng)校的顛血漸藥烘濃院度咐高況兩覺到估三欣倍代謝華：在肝玩中經(jīng)CY蜻P4財(cái)50雹3A鍋4代謝唑類氣抗真旅菌藥鬼物－壇伊曲丑康唑適應(yīng)好癥：曲笑霉億病、婆念轟珠抄菌芬病勁、次隱釋球露菌調(diào)病（喚包鞠括盯隱正球候菌躍性嫁腦炊膜順炎借）綿和屯組慎織覽胞求漿律菌輛病用法謝用量帥：第一偵，二僻天：20效0m末g派bi找d每次1小時(shí)鈴靜滴第3-慮14天：20早0m休g骨Qd每次嫁一小督時(shí)靜激滴注意副事項(xiàng)訓(xùn)：注射代劑中享賦形嬸劑羥用丙基飼環(huán)糊慕精笛須經(jīng)丈腎排勵(lì)出，肌酐竭清除砍率<30塘ml基/m陽in者不擔(dān)宜用辜，但撒口服痛可以有躺發(fā)和生害充筆血橡性償心辨力蒜衰沸竭信的罵報(bào)物告對(duì)肝日損腎橫損的故病人箱調(diào)整屬用量唑類誼抗真邊菌藥泰物－甲伊曲懼康唑具廣芳譜抗魚真菌晌作用授，包螺括所畢有念膝珠菌嚷屬及漠曲霉域菌、演新型桌隱球覽菌、齡組織虛胞漿貝菌、她球囊室酵母欺菌等蔑適用擇于餓侵襲暫性曲天霉菌肺病隸氟康苗唑耐撈藥的室嚴(yán)重翅的侵粥襲性叫念珠哲菌感奇染（包支括克在柔念珠菌缸和光慨滑念介珠菌翠）加新型系隱球立菌病薄由足衡放線宗菌屬筆種和臨鐮刀永菌屬工種引嬸起的需嚴(yán)重豎真菌價(jià)感染唑類散抗真榆菌藥液物－截伏立淹康唑作用毯機(jī)制：抑臨制真燈菌細(xì)幼胞膜不中的14按α-甾醇醉去甲泰基酶竟，因箭而影拉響麥烈角固組醇的達(dá)合成藥效起學(xué)：口驚服吸肺收迅惹速，慎但呈揮非線遷性藥輛代特側(cè)性；飽生物愉利用春度96宿%，蛋胡白結(jié)漂合率58販%，體擊內(nèi)分縣布廣盛，組仍織中昆濃度海＞血腫濃度爺，在述腦組險(xiǎn)織中云也可撞達(dá)有敘效濃元度代謝：在運(yùn)肝中帶經(jīng)CY掀P2真C9，CY版P2濫C1悔9，CY施P3聯(lián)A4代謝清除：本乘品不必能經(jīng)甘透析哪清除泡；尿網(wǎng)排出78槳%～88預(yù)%（原藏形＜5%）糞18讓%～27患%唑類曲抗真做菌藥線物－滔伏立善康唑用法外用量稻：靜滴勝6mg林/k哲g(歪40禍0m線g)游×2次，堂相隔鉗12h，繼以即20薦0mg惑q劍12脖h即：葵第一助天：覆40普0mg報(bào)B膨id惱（一天念4支責(zé)）第二階天：腎20蒙0mg圈B志id以后仍同范（鍛一天靠2支長(zhǎng)）適應(yīng)醉證：侵襲儉性曲過菌病啄，其床他真段菌病賴(足妹放線濫病菌拴屬、菜鐮刀盈菌病脖)，英經(jīng)其淘他藥背物治滑療無膜效或廉不能營(yíng)耐受賤者不良?xì)g反應(yīng)擁：主要授為視覺舉異常(3衛(wèi)0%捧)－貫視力償模糊耍，色忠覺改墳變，定畏光肝功糧能異閉常1謹(jǐn)3.守2%吉，皮襖疹(周19某%)測(cè)，光透敏反方應(yīng)（兇2％伯）其他慶尚有武發(fā)熱芳，頭載痛，瓣幻覺鼓，惡逐心，娃嘔吐格，腹刮痛等唑類屆抗真桑菌藥段物－忘伏立棕康唑注意前事項(xiàng)摧：經(jīng)肝啞臟消膨除，驚與其傻有相布互作西用的揭藥物片很多牛；與稿環(huán)孢衡素和課他克絹莫司姐合用巖時(shí)使禾兩者竟血濃檔度升鏈高，乘療程夢(mèng)中應(yīng)曾監(jiān)測(cè)臣兩者凈血濃羊度；題苯妥技英和肌利福查布丁翻為酶販誘導(dǎo)服劑，呆與本寄品同倍用時(shí)慮使本賺品血藏濃度暖減低微，應(yīng)時(shí)調(diào)整集劑量看；本橫品不乏宜與然延長(zhǎng)QT間期憤的藥怎物同捎用，妥有潛救在的查尖端鈴扭轉(zhuǎn)紐奉型心靈律不剝齊的才危險(xiǎn)齒。注射遷劑中臉賦形降劑SB捕EC鼻D（磺胺呆去草耽胺醚么環(huán)糊昨精）辯須經(jīng)暑腎排混出，血肌往酐>女2.侵5mg返%或肌蔬酐清旬除率璃<5彎0ml聾/m課in者不踩宜用崗，但姜口服產(chǎn)可以唑類盒抗真首菌藥槐物－晚伏立絕康唑氟康唑伏立康唑伊曲康唑抗真菌作用主要深部真菌非白念、曲菌大多耐藥淺部及深部真菌對(duì)曲菌有相當(dāng)作用淺部及深部真菌對(duì)曲菌有相當(dāng)作用給藥途徑口，靜口，靜口，靜生物利用度(％)909622(膠囊)55(溶液)半衰期(h)20-50615-20蛋白結(jié)合率(％)125899.8CSF，穿透性(％)50-94（正常）22-100<1,*適應(yīng)證白念，隱腦念珠菌、曲菌隱球菌念珠菌、曲菌不用于尿路感染不良反應(yīng)胃腸道視覺異常胃腸道，肝，心臟動(dòng)物毒性動(dòng)物致畸，致突變唑類燥抗真碎菌藥被藥代爭(zhēng)動(dòng)力鄭學(xué)比適較唑類向抗真慌菌藥仁不良銹反應(yīng)侍比較Echinocandins的特點(diǎn)作用于真菌細(xì)胞壁的葡聚糖合成酶對(duì)幾種重要的條件致病性真菌有抑制作用，如念珠菌屬和曲菌屬但對(duì)隱球菌屬無效①葡聚糖成分少②堅(jiān)厚的細(xì)胞壁，藥物不易滲入③對(duì)隱球菌葡聚糖合成酶的抑制作用差棘白陰霉素類抗診真菌我藥物抗真閣菌作衫用（芒棘白佩菌素也類）促：抗菌挽譜相岸對(duì)窄廁，對(duì)肅白念展珠菌(包括Fl梢u-厘R)、熱故帶、坐克柔專、球鉛擬酵騙母作斜用強(qiáng)咐；對(duì)態(tài)曲菌跌屬、忙肺孢綱子菌兔具抑姻菌作悠用；對(duì)隱辱球菌倡、鐮自刀菌篇、毛腔孢子富菌、認(rèn)接合捷菌無北效作用秋機(jī)制：為德真菌包細(xì)胞釣壁成競(jìng)分β－1，3－D葡聚萬糖合卵成酶膚抑制傘劑使孩葡聚慚糖耗烘竭，鑼不能哨合成沉細(xì)胞之壁；與其液他抗革真菌伯藥無衣交叉疾耐藥適應(yīng)搏證：侵襲鍛性曲彼菌病價(jià)經(jīng)其辦他藥麥物治稈療無劫效或摘不能溪耐受經(jīng)者。劑量互：第一廢日70幕mg，此沉后每葉日50林mg，靜惑滴1h，療寧程1個(gè)月洲；每什日最尼高劑含量不刮超過10拿0m鋤g。不良痛反應(yīng)市：發(fā)生桂率＞1%者有閥發(fā)熱友，頭棕痛，伐腹痛跨，腹?jié)q瀉，諒惡心壤，嘔毀吐，單肝酶叮增高貝，貧主血，嚴(yán)靜脈疑炎，伏血栓東性靜幅脈炎哀，皮錦疹，肅搔癢仇等；蜘實(shí)驗(yàn)摸檢查華可有旦酸性然粒細(xì)亦胞增訓(xùn)多、勺血尿嘉、蛋責(zé)白尿納、低憶血鈣努、低右血鉀也等卡泊健芬凈藥代蘿動(dòng)力院學(xué)：口服家不吸喬收，浙靜滴靜后t1栽/2喂9屋-1反1h六，蛋白鋼結(jié)合趣率9鉗7％在肝丘內(nèi)代劇謝，軋尿中棋排出慮41廚％(躺原形湖1.紗4%襯)，貢糞便杏中3劫4％注意游事項(xiàng)洗：本品肆不可艷與其鐘他藥喉物或忌含葡烈萄糖溫的溶姐液混共輸。本品葵不能嚼透析拍清除本品刑不可博與環(huán)弱孢素康同用類，因然可引狠起肝混酶增策高；卡泊童芬凈曲霉已成撿為引哪起免蒸疫缺煙陷致命地感染情的一溉種重骨要病環(huán)原侵襲我性真澤菌病奏的治原療：祖美國(guó)滿感染凈病協(xié)辰會(huì)治療差指南得20義08法年版Th露om苦as代J勵(lì).et界a撥l.鴿Cl警in天I慶nf念ec糞t.獵D廈is尸.其20控08困;波46妨:3絕27扎–6數(shù)0曲霉納病發(fā)列病率勢(shì)升高旅，嚴(yán)蒼重威成脅著糖人類慚的生戚命曲霉筒病的覆早期脈診斷抄仍十神分困榮難，挑但已攤出現(xiàn)蘋較多胡方法新抗著真菌澡藥物噸的出冒現(xiàn)20冰08傅年ID戲SA曲霉塑病診唇治指眨南20憲08ID棚SA指南——經(jīng)驗(yàn)畏性治搶療和航搶先師治療雹的定妄義經(jīng)驗(yàn)邁性治衰療：在免比疫缺怖陷、確長(zhǎng)期戲應(yīng)用糧糖皮牢質(zhì)激役素治諒療后慕出現(xiàn)抽不明想原因菠發(fā)熱偏，廣雄譜抗暈生素偉治療乒7d無效也者，菠或起襯初有謝效但謀3～賤7d后再胡出現(xiàn)愚發(fā)熱烤，在野積極貓尋找詳病因纖的同讓時(shí)，俗經(jīng)驗(yàn)惜性應(yīng)陸用抗須真菌裳治療從。搶先嬸治療談：對(duì)已際有真貪菌感騙染跡態(tài)象但功尚無乓臨床吊表現(xiàn)少的患卸者進(jìn)贏行抗皇真菌薦治療豬。Cl搖in菌ic魂al燃I慮nf含ec趕ti角ou描s哲Di禾se井a(chǎn)s偵es租2近00駛8;門4腥6:昂32址7–犁6020約08ID喉SA指南——確診閘、經(jīng)皂驗(yàn)性澆和搶煌先治縱療的否推薦確診稠曲霉嚷病治紅療中，威饒凡是泰一線蕉用藥特，但私卡泊芬凈可遞作為錢替代昂備選彎治療返方案曲霉仁病的字經(jīng)驗(yàn)脖性治標(biāo)療和頑搶先史治療投中，更推薦使用浩伏立材康唑士或者牽卡泊言作為一線顆治療Cl么in短ic塑al悅I遼nf寇ec考ti銀ou腫s蹤蝶Di彩se糠as宏es幫2觸00看8;煎4怎6:付32礙7–僵60Ec賓hi臺(tái)no缺ca格nd優(yōu)in循s重is慎p夢(mèng)re慚fe番rr罪ed襲c蜂ho鼻ic虧e通常按我們買推薦侵襲委性肺理曲霉羨病的漁療程撤最短進(jìn)為6-肅12周;在免足疫缺章陷患騙者,應(yīng)在恨免疫哀缺陷盟時(shí)期瓜持續(xù)展治療篇直至獄病灶黨消散.在病孤情穩(wěn)而定的顆患者問中,口服鵝伏立立康唑第使長(zhǎng)寧期治辰療變憑得更軍加方注便.在已士治療貝成功暫的侵賀襲性皇曲霉光病患宜者中,若預(yù)渠期將粥發(fā)生熱免疫勒抑制,重新莫應(yīng)用剛抗真漫菌治孝療能咱預(yù)防樸感染像復(fù)發(fā)(A欲-I得II低).同濟(jì)濁大學(xué)嬌附屬運(yùn)同濟(jì)前醫(yī)院TO咬NG猴JI嘴HO嘉SP胃IT模AL沸OF摟TO抽NG愁JI償U(kuò)N女IV骨ER橫SI火TY侵襲腿性肺賞曲霉慎病治址療指諒南經(jīng)驗(yàn)愛性抗字真菌遺治療貼策略未發(fā)恥病出現(xiàn)曠體征培和臨瓣床癥捕狀典型睜的侵正襲性獄真菌乖感染后遺淚癥預(yù)防選性治驚療經(jīng)驗(yàn)逗性治丸療確診眉治療危險(xiǎn)證逐層專降低Wa答ls徒h,參T析.料Tr沒ea商tm預(yù)en增t頃of裝a肆sp辯er邪gi摟ll賭os辰is丹:包c(diǎn)l箏in斯ic賽al籌p司ra似ct窄ic尚e燦gu跟id診el怎in草e誤of鑄t閱he擾i俯nf偏ec值ti觀ou柏s銳di奇se難as器es避s芝oc銅ie暴ty滲o業(yè)f齡Am士er每ic盤a.Cl初in揚(yáng)ic諒al紹i還nf僚ec子ti叢ou假s們Di錘se僵as跑e.糾20絕08米:顛46置:3刺27體-6框0De宇la討y揉in丑S桐ta徒rt超o蒼f同An款ti卷fu筍ng悟al昨T筆re燒at鎖me碎nt遍(悉ho蜻ur戀s)Pe至rc橫en姥t把Ho籠sp亮it崇al擱M噸or閃ta賣li詞ty治療珍時(shí)機(jī)—越早倡越好在第君一次占血培伸養(yǎng)結(jié)摸果陽霸性1潤(rùn)2小翼時(shí)內(nèi)障給予梢抗真零菌治鐵療，傻可顯扛著降怕低念畜珠菌刮菌血鄭癥患系者死泊亡率AN竄TI離MI掛CR年OB攪IA唇L補(bǔ)AG崇EN稀TS性A境ND楚C戒HE鼓MO科TH貨ER竄AP揮Y,模2快00指5