健康保險理賠不可不知

健康保險理賠

公共衛(wèi)生學院醫(yī)療保險系張曉2本章學習目的掌握健康保險理賠基本概念掌握健康保險賠案的處理過程掌握健康保險理賠的管理3主要內容第一節(jié)健康保險理賠概述第二節(jié)健康保險的理賠過程第三節(jié)健康保險理賠的管理4第一節(jié)健康保險理賠概述一、健康保險索賠與理賠（一）健康保險理賠的概念（二）健康保險理賠的任務（四）健康保險的索賠時效（五）健康保險理賠與壽險理賠的區(qū)別二、健康保險理賠的特征三、健康保險理賠的宗旨和原則5(一)健康保險理賠的概念健康保險理賠，是被保險人發(fā)生保險事故后或保險期限屆滿時，受益人要求保險人承擔賠償或給付保險金的責任，這一過程要經(jīng)過一定的程序，這個過程被稱為健康保險理賠。健康保險理賠由索賠過程與保險金給付過程兩部分組成。6（二）健康保險理賠的任務1、確定造成保險標的損失的真正原因2、確定保險標的損失是否屬于保險責任3、確定保險標的損失程度和損失金額4、確定被保險人應得的賠償金額7（三）健康保險理賠的意義和作用1、兌現(xiàn)承諾2、規(guī)范經(jīng)營3、樹立品牌8健康險理賠與壽險及產(chǎn)險理賠的區(qū)別健康險理賠壽險理賠產(chǎn)險理賠保險金給付基礎醫(yī)療費用和收入損失的補償事先約定的金額，財產(chǎn)損失補償保險金給付的確定性不確定確定不確定受益人一般為被保險人本人第三人投保人（被保險人）保險金給付的協(xié)調（比例分攤）適用不適用適用代位追償適用不適用適用被保險人或受益人防止或減少損失的費用不承擔（有的承擔合理預防性用藥）不承擔承擔特殊條款1.免賠額；2.等待期；3.比例共付；4.最高限額與健康保險理賠工作有關的主要法律法規(guī)有：9（一）保險法規(guī)，主要有《保險法》、《保險管理暫行規(guī)定》，以及保險監(jiān)管部門的有關文件；（二）社會醫(yī)療保險的有關法規(guī)，主要有各地社會基本醫(yī)療保險的法令法規(guī)，以及相應的實施方案和配套規(guī)定和管理辦法，如包括基本醫(yī)療保險規(guī)定、定點醫(yī)療單位管理、定點藥店管理、特殊檢查治療項目、轉診、償付費用的范圍、用藥和治療規(guī)范等；（三）醫(yī)療服務單位的管理法規(guī)。主要有《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)生法》、《病歷管理條例》，以及各級衛(wèi)生行政部門頒布的各項管理規(guī)范和各種操作規(guī)范如《病歷書寫管理規(guī)范》；（四）其它相關的法律法規(guī)，主要有《民法通則》、《刑法》、《繼承法》、《婚姻法》、《懲治破壞金融秩序犯罪的決定》、《治安管理條例》、《經(jīng)濟合同法》等等。10二、健康保險理賠的特征(一)除外責任(二)免責期(三)責任期(四)既往癥(五)免賠額(五)比例共付(六)保險金給付的協(xié)調11(一)除外責任(1)美容手術(意外傷害所致的除外)；(2)軍事行動或戰(zhàn)爭導致的疾病和傷害；(3)自身原因或犯罪行為所導致的人身傷害；(4)投保人申明的既往狀態(tài)；(5)其他保險機構已支付的醫(yī)療費用或免費的醫(yī)療服務項目。12(二)免責期免責期又叫等待期，是保險人為了防止被保險人帶病參加健康保險，降低賠付率而作出的規(guī)定。即規(guī)定在保險合同生效后的一定時期內（各家公司規(guī)定從14～180天不等），被保險人因疾病所致的醫(yī)療費用開支和收入的損失不屬于保險責任范圍。13(三)責任期責任期，是指自被保險人患病或遭受傷害之日起的一定時期。在此期間內被保險人因疾病治療的費用和收入的損失由保險人承擔。責任期與保險期間可能相同也可能不同。例如，某人在2001年4月17日投保一年期的醫(yī)療保險，2002年4月5日被保險人因病治療，4月12日手術后處于昏迷狀態(tài)。若合同規(guī)定的責任期為90天，則保險人要按合同約定的計算方式承擔此期間的費用，雖然保險期間已屆滿。14(四)既往癥既往癥是被保險人在健康保險合同生效前就已發(fā)生的意外傷害或出現(xiàn)的健康問題。在各類健康保險合同中，大多都有既往癥除外的條款。即在健康保險合同有效期內，由既往癥導致的健康保險事故將不能獲得保險金給付，但在投保時就已說明的既往情況除外，此時保險人通常采用一個附加的除外條款的形式進行處理。在健康保險理賠過程中，如果理賠人員能夠很好地運用既往癥這一條款，就可以避免由于被保險人已經(jīng)知道自己的健康問題而沒有向保險公司披露實情所帶來的逆選擇風險，因此，合理地運用既往情況除外條款可以很好地保護保險人的利益。但在運用上述工具時，可能會給保險公司與索賠人之間帶來更多的糾紛。15(五)免賠額在大多數(shù)健康保險合同中都有關于免賠額的規(guī)定，即被保險人在保險人給付保險金之前必須自己先承擔一部分醫(yī)療費用，所以免賠額又稱自付額。在健康保險理賠過程中，理賠人員必須嚴格審核有無免賠額，因為免賠額部分應由被保險人自己支付。此外，還要注意確定免賠額的方式是基于每次給付還是基于一個保險年度作出的，這些情況對于保險金給付額的計算是非常重要的。有關免賠額的規(guī)定使得健康保險理賠不同于人壽和意外傷害保險的理賠而更類似財產(chǎn)損失保險的理賠。16(五)比例遠共付在健紹康保秧險理囑賠時光還應嫩注意脫健康何保險浙合同鬧中有窩關比前例共岸付的霧規(guī)定于。健繳康保常險中朵的比勒例共打付又管叫比技例自說付，丙它要冷求被辰保險菊人和笑保險污人雙楊方都傷必須瞇支付著整個臟醫(yī)療脂費用欄的一叉定比哀例。壤通常倆的情大況是演費用叨開支沸越大拴，被域保險喪人承如擔的譜自負襯額比離例越餐低。比例聚共付田可以乞提高敢被保城險人阻的費脾用意火識，彎有利舍于降聰?shù)妥钅辖K的毅保險鉤金支些付額另，但撤也會爺增加考被保查險人熟的經(jīng)拆濟負堂擔。宋在健洋康保龜險中抹還有此一個脅常見麻的條匠款，酷叫損本失停脾止條駱款，密即當由被保卸險人荒的自耕負總遍額達母到一暫定程彎度時悟，保很險人春支付僻醫(yī)療半費用鏟的10雖0%。因叨此，安在健枝康保高險理粉賠中燥計算螺保險貢金給肆付額逝時，立要注踩意共抖付比病例是尋多少玻，有燃無損柄失停凈止的親規(guī)定遭等。17(六)保險概金給勞付的垂協(xié)調在健跌康保伏險理傾賠過放程中春還要非注意罰有無榴保險而金協(xié)婦調給尤付的串規(guī)定鏟。因創(chuàng)為在歪某些份情況困下，緊被保介險人油會擁肆有一墻份以封上的丘健康酬保險夸合同羞，即睡會存功在超垮額投衫保的掘情況揚，為華防止拔被保蘋險人弦從傷扁害或追疾病帆事故舍中不紡當?shù)们罄瑏G大部巡壽分團露體健次康保蒜險保兩單和臟少數(shù)悉個人鏡健康抽保險劍保單壟都規(guī)鼠定有偷保險潔金支測付的局協(xié)調匙條款秤，它緩可以營保證葵被保臥險人地得到孩的所攝有保壓險金商給付虛不會匆超過韻其實太際損室失的絹總額燦。這錘與人感壽和題意外惑傷害脊保險玻理賠銀的有赴關規(guī)季定是倘大相答徑庭艱的。18三、泛健康因保險浙理賠稱的宗冤旨和慨原則（一)重約紀守信烏原則（二腦）效吼率原租則1、主象動2、迅應速3、準卷確（三握）從覽實原萄則（四就）公廟平原搭則（五戴）回盤避原爭則一、頁理賠戴處理兵的一換般原飛則客觀童原則公正望原則時效鞠原則精準柳原則二、向保險鞭利益埋原則三、仗最大稼誠信拐原則四、仙補償戴原則五、算近因更原則補償累原則莖在健貓康保席險理媽賠中沾的適鑒用案例陰一:2杠00聚1年3月5日，縫金某退與某配保險授公司蹤蝶簽訂勺了人忽身?；孰U合視同，英保險患項目佛為主紫險：《平安濕意外全傷害煉保險》，附抹加險楊：《平安武附加瀉意外菌傷害拋醫(yī)療感保險》；保徑險期第間為1年；辨保險課費14鮮8元。紀雙方例約定稍，被卻保險高人因柴遭受疫意外派傷害梢事故敢，并秧自事伏故發(fā)閣生之趙日起18堤0日內嶼進行怠治療乖，保絮險人凝就其辮實際款支出霸的合多理費雀用超呆過10宿0元部袋分給犯付“親意外暖傷害廢醫(yī)療壯保險攔金”狀；對棵于公孫費醫(yī)蜂療或奏社會厭醫(yī)療姑管理著部門善規(guī)定椒的自萬費項筑目和怨藥品示，保哥險人弊不負最給付逢保險鋒金責觀任；么被保匙險人緞生存校受益稼人為盛原告繁。20僚01年8月15日，倉原告意因遭延意外昂，左駛踝骨潔下段嚇骨折惱，入晃住某時市仁拖濟醫(yī)菠院治臭療，備至同焦年9月3日出穿院，成之后抓又進菠行了尚相關老復診嘩，花六費急柱診費鴉計25背01償.6鼻5元，寄金某蹤蝶以現(xiàn)嘴金支域付51孤4.右8元(其中18元在寺急診頭醫(yī)藥貝費專臉用收列據(jù)聯(lián)障中載銅明不販屬于植醫(yī)保馳報銷譽范圍)，另19陷86房誠.8筐5元系么由社李會醫(yī)頌療保銀險基纏金支妄付（喇在急出診醫(yī)達藥費傻專用司收據(jù)途聯(lián)中葉載明盒為統(tǒng)派籌支軌付和軋附加飽支付騾）；所住院西醫(yī)療憂費用殲計14糠07昆4.蘭02元，手金某戚以現(xiàn)耳金支暫付65糟96站.2狀4元（僵其中:住院渡醫(yī)藥裁費專農(nóng)用收妥據(jù)聯(lián)鐘載明對手術預費50績75元及林飲食17菠1元，眠共計52辭46元系克由金賤某“騾自理疤”項英目，鞭不屬辜于醫(yī)除保報肚銷范婦圍）徐；另74薦77加.7隊8元系綿由社棕會醫(yī)搬療保倉險基墻金支僑付（懶在住昂院醫(yī)芳藥費棵專用鉗收據(jù)靈聯(lián)中兵載明澡為統(tǒng)壞籌支殖付）充。此萌后，晚金某斜向保始險公羨司要調求理茄賠。20監(jiān)01年12月29日，泡某保擺險公本司履費行理改賠義豈務,僅支究付金環(huán)某33瞧20元，伴雙方崖發(fā)生壞爭議遼，金企某作豬為原徒告訴御至上給海市死靜安旋區(qū)人卸民法脾院。該法艘院于20康02年7月24日受看理了根原告釀金某溜訴某土保險功公司壺保險肚合同碑糾紛蠟一案辦，并馬公開謊開庭折進行仙了審體理，截原、自被告治的委愈托代宅理人營均到役庭參和加了貸訴訟對。原等告訴拾稱：桶原、可被告風訂立稼平安瞇意外樸傷害仍保險急合同壟。原焦告于20竹01年8月遭灶受意免外,共支費付門刊診費24糠95嶄.1算6元，釋其中猜現(xiàn)金很支付51塞4.斷8元（宏其中18元不芳屬于懲醫(yī)療狗保險懲報銷壘范圍市），細附加尿支付19專80變.3明6元；驢住院區(qū)費14話07舌4.墨02元，罩其中堅現(xiàn)金橋支付65紛96華.2塊4元（潑其中52牽46元不拾屬于啞醫(yī)保種報銷費范圍按），躲統(tǒng)籌跳支付74聾77痛.7賴8元。腹但被趴告僅拆理賠33兆20元，欠拒賠13恥24邪9.侮18元，榴請求與判令徒被告嬸支付松意外卡傷害姑醫(yī)療診保險府金13諷24跡9.島18元并族承擔茅訴訟巨費。憂原告良為證逮明其絞訴訟拾主張鋪，向框法院靠提供痛以下貞證據(jù)賺：人點身保渣險合陪同、睜醫(yī)療插費用氏專用樣收據(jù)喇、出裁院小織結等助。被刊告辯批稱，圈被告排僅對礦原告朱實際北支出束的合介理醫(yī)淡療費鐘用超朵過10娃0元部妙分支違付“拔意外鏈傷害舞醫(yī)療捆保險盯金”駛，統(tǒng)餓籌支矩付及澆附加緩支付抗部分輪屬社印會醫(yī)牛療保婚險基近金支母付的翼費用績，并劉非原擔告實紹際支查出的毒費用放，故科該部改分不腸屬理貪賠范蒜圍。俘根據(jù)電保險蓮合同肢的約董定，使對于計公費儀醫(yī)療吊或社敵會醫(yī)鎮(zhèn)療管均理部騎門規(guī)皺定的灘自費緣瑞項目柱和藥騰品，餅保險買公司棉不承顛擔理哥賠責芝任，遙故52鍛46元不制屬理旅賠范民圍。最后環(huán)，法閘院采戶納了冠保險常公司排的意貸見，鉗依照《中華胳人民鞠共和許國民似事訴降訟法》第64條的做規(guī)定汪，對體原告漠的訴方訟請獄求作宜出了擴不予位支持稅，本千案案按件受好理費54奶0元由拿原告固承擔俯的判爽決。19補償乖原則意在健襖康保熱險理蘋賠中芬的適哈用案例欣二：20慚00年3月7日，兆李某雅與湖詢北省態(tài)襄樊哲市襄爽城區(qū)搖某保棋險公翠司簽電訂了音一份仇人身良保險渴合同者，主當險為覺某保姻險公脂司《辱康泰勒終身神保險龍》，祖附加芳險為幸《住要院醫(yī)杠療、于安心努、意偽外傷近害及解意外潮醫(yī)療競》，逆年保訴費為27秘00余元嗚。20飼01年，20謹02年原名告均俊按時批辦理陽了續(xù)飄保手魚續(xù)，更繳納央了保巾險費順，合限同有旬效期戴至20塌03年3月7日。20蛋03年2月12日，鹽李某長因上喂呼吸牽道感毫染住這院，僵花去釋醫(yī)療命費18秩00余元犧，原積告以研現(xiàn)金糠支付97耕9元，少社會脫醫(yī)療刺統(tǒng)籌誤支付82于4元。佛出院永后原妖告要月求保陳險公猾司按使照保乏險合棚同給吉付保押險金市。3月19日，瞎某保圓險公涼司進瓦行了消理賠趴，但方在理霉賠款曾中減漆去了腫“醫(yī)喝?！敝鹬Ц断?2付4元，帶其理蹄由是邪該筆酷費用者不是漠原告苗實際揭支付澇的。伸為此維，雙枯方發(fā)宣生糾吉紛，勵訴至鈴法院幟。5月19日，胸襄城孤區(qū)法伍院受猴理此等案后稀，使櫻用簡姐易審比判程練序公泛開審井理了刻此案長。保也險公獨司辯死稱，取其一漸，醫(yī)齡保支蓮付的匆費用撒不是幅原告浩實際雷支付閘的費景用，艱故不食予理郊賠。棟其二類，醫(yī)廟療保營險是腳保險竹人對希被保暖險人將因疾要病或擔意外伙傷害疫導致涉的醫(yī)普療費掘用支鄭出，適依照劑保險辜合同膚約定貍支付焦醫(yī)療束保險活金彌思補其具經(jīng)濟負損失凳的保性險。丟根據(jù)嚷保險姜原理止及慣羨例，竿不允下許醫(yī)態(tài)療保完險金明的賠雹付超南過被桿保險治人實你際支豪付的姑醫(yī)療肉費，舒故醫(yī)充療費蠢保險勁的理瓦賠應盒當適么用損脾失補啦償原份則，傷即在聽合同遺約定叢的保膜險金汁額度忍內補拍償被癥保險鈔人實循際支松出的教合理戶費用觀。原告滑的代浪理律墊師認強為，準第一詠，醫(yī)賺保支筆付的盲費用喇是原砍告實雞際支佛出的經(jīng)費用怎。根保據(jù)19注98年《歌國務冠院關伴于建跑立城捕鎮(zhèn)職黃工基路本醫(yī)絨療保憂險制縮慧度的核決定筍》規(guī)脫定，旱基本堅醫(yī)療職費用叮由用兇人單豈位和捐職工爺共同思繳納脖，用準人單考位繳帆費率棉控制靠在職紗工工督資總媽額的6%，職庸工繳貨費率航一般主為本植人工令作收較入的2%。由集此可況見，傻原告衰因疾咽病住腥院后跡，社蹦會保屠險機捷構為旨其支逮付的倦醫(yī)療浙費用燙，是假原告比在履禿行了稠相應礎的義亞務后雀才享闊有的蕩權利固。因打此，鴉社會記醫(yī)療膜統(tǒng)籌熊機構跑替原屬告支劍付的柴醫(yī)療忘費，劍實際馳上是鎮(zhèn)原告翠自己旁的支量出，踐被告殖以其福不是扣原告究自己洪的支啊出為守由拒美絕理歷賠是祖沒有萬根據(jù)療的。濱第二矛，原某告享毒受的畝醫(yī)保宗和原陜、被注告之幻玉間的筐商業(yè)錘醫(yī)療坡保險吼是兩五種不季同性網(wǎng)質的度保險厲。原紡告享吳受的暑醫(yī)保擇是具摧有強蠟制性茄的社功會保派險，楚而原酸、被泄告簽蔑訂的我是一寒種自芬愿性萍的商舟業(yè)醫(yī)丑療保趨險合排同，煉兩種均保險股在性盜質上籃是根云本不敞同的仆，被劍告不束能以牛原告巾享受瞎了社更會保維險中咳的權換利而纖減輕美或不漢履行壇其在錯商業(yè)絕保險缸中應漲盡的數(shù)義務翁。如貼果按藝照保范險公級司的令解釋情，參昏加了森醫(yī)保云和沒泡有參礎加醫(yī)竭保的源投保恰人在不保險尤公司翁享受鍵的待放遇是靠不一王樣的歸，顯添然違絲式反民箱法的活公平朗合理哄原則料。一審謎法院跪經(jīng)審桐理，狗采納嬸了原址告的菊意見墓，根姿據(jù)《娃保險蛙法》艘第26條的驚規(guī)定語，判堵決保戰(zhàn)險公威司一改次性搏給付放原告74籍1元和82鵲4元部趕分的90投%，支冬付律宿師代砌理費50辱0元；妨案件山受理憂費由副保險駁公司做承擔假。保渾險公迷司不縣服一號審判前決，嫌認為徒一審塘認定魯原告頸與保遼險公薦司之秧間的煤保險忌合同牧屬于勢射幸鹽合同塘是錯加誤的授，并稠向襄策樊市陡中級路人民電法院森提起針上訴攤。二齒審法閘院經(jīng)指審理漸，判稼決駁額回上驗訴,維持押原判熟。20王某六，52歲，特投保燙住院酬醫(yī)療導費用術類?？潆U。桿一次拋酒后疑駕駛賴過程漢中，污出現(xiàn)質胸悶宜、心雷慌等軟癥狀哲，并剪發(fā)生冒碰撞馬事故惰致右憤上肢摘軟組麥織挫封傷，貼被送智到某頁市醫(yī)櫻院住嶼院檢眼查治壩療，魄心電尾圖檢司查發(fā)得現(xiàn)有ST段缺罩血性瘋變化狼，并呼且血亡液檢念查心澤肌酶述增高辨顯著奮，臨塘床診盟斷“隊心梗敞”，晌住院25日，扇發(fā)生潛住院會治療干費用67杏50元。毅由此段可以攜認定躺，導詞致住婦院醫(yī)尼療費薪用發(fā)耽生的填直接秘原因花是“就心梗技”的顆出現(xiàn)君，酒滴后駕失駛并榮不是潤引起電醫(yī)療電費用神發(fā)生蹤蝶的直規(guī)接原至因。涼某保測險公糾司依政據(jù)近抹因原東則，敘確認器本案塞的醫(yī)肌療費召用發(fā)買生屬常于住灘院醫(yī)君療費隊用保敢險合度同約纏定的星保險目責任鏈。2122某壽溝險公灑司理潛賠崗闖位服游務時買效表最快工作日達標率（%）標準工作日達標率（%）寬限工作日達標率（%）住院醫(yī)療、附加醫(yī)療66012901695住院補貼66010901495死亡86016902895全殘、傷殘860219018095重大疾病106021902895團體綜合醫(yī)療（月審）86021902895團體綜合醫(yī)療（年審）2890289523(1學)住院慕醫(yī)療擴保險鑒責任羞。指糖被保搞險人鑒住院傘治療您期間傭的醫(yī)肥療、探醫(yī)藥查費用支，即娃藥費崖、檢條查費碼、檢普驗費杜、住暈院費幫、治脹療費耽。①免藥費支：西俱藥費戀、中廢藥費守、中納草藥考費、離中成春藥費破。②傻治療敘費：熄輸血貨費、眠輸氧始費、陰處置太費、講手術辰費、繼護理析費、予診療蒙費、起麻醉航費、米衛(wèi)生乳材料暑費、榨會診罵費、章注射證費、憑搶救題費。否③檢還查、搜檢驗洞費：槽心電坐圖費倉、放天射費貫、化諸驗費麥、CT費、B超費冶、彩所超費洲、核伍磁費桂、放耽射免艇疫費傻。④漁床位像費：哪即住戚院費榜，按察照醫(yī)肯院收俊取住灶院費濫日期痕計算糠住院飽天數(shù)江。(2剃)除外料責任宏。①頂伙食幼費(飯費)、取箱暖費撫、空辯調費駕、代對墊費翼、陪內住費課、病凳歷費街、車憤費、賄嬰兒跳費、筋奶費蒙。②戲社會腸醫(yī)療傾保險碧管理桂部門侮規(guī)定則應自疏費的政藥品渾、檢媽查、霞手術扯、治憤療及以其他脈項目像。24第二唐節(jié)根健甘康保瘡險的蘿理賠孔過程一、邪報案播與登若記二、傲立案敞審核三、陵初審四、惜調查五、擁審理六、瞧理算七、廊復核八、盡結案避處理瞞、歸稍檔九、宣簡易戴流程杯和批探次處鬧理十、府幾種馬常見謠健康稿保險撒保單毅理賠盒注意插事項(一)個人暢保單匪的理趨賠(二)團體栽保單際的理垮賠(三)重大賢疾病雁理賠(四)銀行狡銷售犯保單刷的理師賠25理賠達作業(yè)板流程孤圖26申請診人提求供與父理賠渣有關泄的證競明和呢材料①保險戶單或告保險桐憑證曬的正努本；②保癥險金蟲給付眨申請級書(受益堂人需直要于戲申請頭書簽肚名)；③最會后一恨期繳摔納保連費憑付證；④被研保險蘋人或燭索賠坊申請洋人的蕩身份氧證明特，如秤身份愉證、轟戶口悠簿等博；⑤確害認保亮險事抽故的彼性質棕、原螞因、尋損失村程度獲等的宇證明乒和材武料。的如保隙險公認司指蛛定或釀認可雞的醫(yī)泛療機臣構出啦具的扎診斷口證明處、出內院證巖明、械傷殘犁程度答證明桂、住傍院費棒收據(jù)貢、門爸診費祥收據(jù)艙、病帽歷以鋪及公夾安、隔派出粗所或閥有關欲部門柄出具摩的死湯亡證犁明、扔銷戶惰證明爆等；⑥?？v險公述司認靠為有們必要段的其葬他證伍明材哨料。27由于恥健康營保險竹險種種的不顏一樣遮，申殿請索家賠時獅所需默要的押申請?zhí)敳牧细鹩幸环Q定的商差異1.殘廢曲保險池金以燃及失驢能險才保險迫金給醫(yī)付申帶請所蝴需材央料包括世：(1寄)公司還認可敏的醫(yī)并院出炸具的敘被保辨險人茫殘廢赴證明膨書和漂被保曾險人到病歷父材料傳；失頸能申芬請應償出示甚醫(yī)師埋的證絕明書微，包犁括無飼法執(zhí)描行原慣有工妨作的逝評估螞、持突續(xù)的占失能趨狀態(tài)孫等。(2兵)如為拉意外稠事故隙，還管應提魔供有圖關部骨門出勞具的爸意外欄事故蘆證明男書。2.醫(yī)療(費用且型)保險跡金給悼付申步請所消需材爭料包括陳：(1削)公司妙認可施的醫(yī)章院出組具的碑醫(yī)療津診斷作證明哈書、使門診天醫(yī)療喪費用莊收據(jù)(包括敏檢查第費、殲治療翁費、閃藥品丘費等)、出隨入院畜小結兵、長踩短期強醫(yī)囑晉以及密住院桐醫(yī)療青費用牲的原練始憑四證、允結算酒明細繭表(住院功床位怕費、視檢查蠻費、要治療蛙費、閱手術薦費、逼藥品釘費等)；(2幼)如因輔意外珍事故罵導致淋被保筒險人葬住院營的，李還應盤提交盲有關運部門金出具譜的意蛛外事瘋故證現(xiàn)明。283.住院揭醫(yī)療(津貼去型)保險若金給影付申藝請所潔需材等料包括裝：(1受)公司通認可睛的醫(yī)南院出兩具的貝醫(yī)療勁診斷唉證明閑書、桶出入優(yōu)院小絞結證拴明及但被保挺險人域身份今證明列以及連公司蹤蝶要求厚提供暖的確葛認事磨故性撿質原搭因等鞭相關遠證明程；(2輩)如因碑意外舅事故辟導致蔽被保怕險人鍬住院館的，苦還應絨提交棕有關敢部門橡出具嶄的意介外事遼故證蠟明。4.重大范疾病訂保險描金給竭付申豪請所宰需材傲料有公譯司指茄定或女認可挑的醫(yī)耳療機澆構出弓具的事足以輝認定劃被保醫(yī)險人繭重大蛾疾病體的證慚明材打料，固如重零大疾蜂病診志斷證議明書然、病凳理檢議驗報紹告等防。5.長期箭護理捏保險愚金給吃付申帆請所劃需材劉料公司誓指定折或認巾可的扶醫(yī)療斑機構求出具船的診汽斷證剪明書肅、客按戶的孝理賠宮申請窄書、液醫(yī)師轉填寫鄰的理元賠申棋請書巨，包金括無滋法執(zhí)蔬行日脫常生屠活的富例行鳥活動萄的評忘估、哀需長否期護賄理的匆原因灘以及黎開始膊獲得劣照護貌的時性間等樓內容碑以及醒依保遙障內子容而癢決定內理賠客標準棕與比背例的膏特別袍問卷裝等。29三、開初審理賠市人員銹在接飾到索芬賠申損請后俱應對音案件諷的性雨質、核合同竟的有禍效性枝、索莫賠材梁料等槐進行福初步匹審查玩（主溝要是以對各匪項單鳳證和稠證明肝材料信的審朋核）皆，初犯審的鞠要點妻如下赴：①疏出險桿人是關否是需保單求上的桌被保李險人午；②搖審查晉出險擦時保狀險合灶同是予否有傲效；續(xù)③保加險事兵故是閑否發(fā)即生在芒保險蹲有效仇期間洗內，敢是否膽在保踏險法平規(guī)定極時效為內提樂出的明保險旱申請訴；④嫌審核寧出險劑事故然是否臟為保綱險責噴任范凍圍內細的事思故；檔⑤審握核申暈請人違所提掉供的艙證明味材料愉是否雀完整公、有表效；摸⑥審守核出煙險事向故是彩否需疲要理延賠調賭查；喘⑦審骨核出翁險人見是否螺需要先進行銅傷殘釣觀察汽。對初汁審合澤格即銷符合尸立案軟條件教的進庸行編困號立距案。州編號除應按促險種毅分類始，并治根據(jù)求報案棗先后突登錄嬌。30四、呢調查1.調查橡的基嶄本要托求（1）調俘查必淚須遵遮循實瞎事求翠是的俯原則茶；（2）應皺力求軋迅速頁、準催確、熟全面介、及夕時；持（3）遵滔守法斑律法逮規(guī)；嫩（4）保啊守秘園密；沈（5）應光遵循足回避掩原則饞；(6籠)實施型雙人倡查勘絲式制度剝等。2.調查問的方辮法3.調查槽內容健康督險的潑調查幅主要射包括乓：（1）核駛實出峰險者彎身份捷，投矮保時前年齡獄；如冊有因語年齡烘錯誤另少繳霸保險罵費的鏟，按征實際兼繳費槳與應興繳保濕費的掀比例改重新客計算屈確定草保險綿金額靠；是控否存嚇在冒園名頂活替；（2）既信往病防史的折，主利要指范既往目癥和微重大掙疾病估調查意；（3）不疑合理取醫(yī)療臺：包腰括不施合理筐醫(yī)療辭行為而、不存合理嗎費用墓和不夫合理喚住院案日數(shù)腫等。（4）事靠故的少性質睛和成隊因；（5）道網(wǎng)德危佳害與士欺詐組違法均行為們；（6）重茄大疾役病調稠查。31在健餅康保虧險實共踐中之，一乳般情掃況下右，以廊下案背件須動提請六調查擊：①醫(yī)療行費用鋸或津況貼給距付金醋額達連到一雕定標套準（免如1萬元飼以上而）的陵案件上；②需個核實詳事實府內容甩和健熱康告打知的話案件墻；③首鄙次投積保一內年內扮因慢宗性疾四病第左一次釀申請含理賠劃；④理王賠申媽請資鼠料可岔疑、萄可能堂影響荒理賠乳決定械的案露件；⑤存線在保艇險欺絲式詐、據(jù)保險俱犯罪串或其熄他保悶險責配任免歌除可皮能的值案件鑒。323.調查陷報告叢的撰裕寫每次殘理賠殘調查迫后，躬調查夸人員亦應及死時撰茶寫調串查報最告，倆報告喂內容執(zhí)必須宅真實現(xiàn)、完想整。象報告幫的內料容包吵括：傲立案氧編號飯、出久險人脾姓名便、性泛別、躬身份政證件禮名稱殺及號窮碼，祝調查鵲時間況、地賭點、東調查芬所得蹤蝶證明弊材料恒、調站查報斃告完恐成時痕間以健及調兼查人輛員簽孝字。關于儲調查沫應當控注意竄兩個秋問題仔：一頓是調裂查可妨貫穿訊于整申個理頃賠過漁程，相即各禽個環(huán)余節(jié)出怎現(xiàn)需煎要調叮查的滅疑點伍或難營點時掏都應冠提請繞調查情，如漸報案游時有面時需晴現(xiàn)場副勘查運，理擦算費東用時籮需對區(qū)醫(yī)療縱的合蓮理性吉進行借調查焰。二爛是調悉查不慕是每陡一個必給付歡案件平的必憲經(jīng)程動序。尾單證短齊全資、事庸實清遞楚、芒證明悠材料當確實閑充分淹、保轟險責隨任明坡確的狡案件沸可以督不調帖查，懇但應炮當出量具書瞎面審璃理報散告，面說明時審理頌過程遵、結博論及鐮理由茫。33五、只審理審理布，是餡理賠綱人員牢通過鵝上述蘋對各卻項單沾證的姐審查幅和對盯案件通事實衣的調奇查，耀確定分保險救公司降應否完承擔擔責任砍及承言擔多項大的痕責任厭，即曉做出胳理賠泊結論腫的過搜程。底審理登是理炎賠過源程中烏極為帶關鍵步的一臭個環(huán)霞節(jié)。審理撓內容姐包括釘：1.審核娃保險生合同亭的合蕩法性糧和有排效性2.審核赴保險信關系菜人情抽況3.審核斬保險厘事故豎的經(jīng)牢過4.審核寨所有來證明臣材料價的真貍實性叢、合腔法性返和有危效性派，作摔為認量定事先實的蘇根據(jù)34六、裝理算理賠下人員詳在核臟定保見險責侍任的學基礎潛上，錢對于捏應承賺擔保灶險責略任的倒，應公當根兇據(jù)保妹單規(guī)友定的寶保障蔬項目鞭、給捕付額謹度和社賠償名比例摟準確惕計算蜻保險烈金的間給付揮數(shù)額沿。1、保估險人握之間胳的協(xié)婦調給袍付（斤比例車分攤擊）2、健優(yōu)康保擾險特籍有的蜘涉及慨給付叔的條饞款3、對催醫(yī)療暫費用文和住矩院日圖數(shù)的階核定歡應遵萌循必羅要、楊合理坑和常誘規(guī)的射原則35七、鈴復核復核罵是理膝賠處像理的歸把關庸環(huán)節(jié)飛，是歷較高秧級別愿的理敏賠人邊員對潮下級禿理賠從人員雅經(jīng)辦傍的案擇件再騎次進腦行審腹核，榴是理礙賠的億必經(jīng)姻程序曾，目闖的是陽及時早發(fā)現(xiàn)延和糾甘正理綢賠過些程中消的疏賊忽和菠錯誤孫，保盆證理葬賠處件理的若客觀穩(wěn)性和兆公正倡性，務以及復防范造內部諷風險漆。復核順復核脹人員番應主甘要查印對案垂件責倉任范飲圍和專責任統(tǒng)免除耕因素辯，核店對給尊付金次額并渾簽署梳意見毀和證猶明。易其內貞容要已點包躁括：(1流)出險嚇人的辦確認籌；(2雄)保險劍期間震的確絮認；(3贈)出險饞事故嫁原因蕉及性怪質的籮確認文；(4珍)保險搭責任勢的確津認；(5兵)證明榴材料射的完可整性歇及有昂效性黨的確鼓認；(6曬)理算五結果想準確記性及矮完整瀉性的膚確認綿。復核休完畢挑，向居上級冶報批酸，作筑出理院賠給步付決搭定。36八、螺結案匯處理裕、歸夕檔1.給付瞇處理2.拒賠訪處理3.歸檔37十、辮幾種茄常見非健康諸保險換保單重理賠凈注意務事項(一)個人兩保單測的理但賠1、既尊往癥2、不峰合理芹醫(yī)療3、證積明材碼料和好單證(二)團體點保單字的理淺賠(三)重大煌疾病疫理賠(四)銀行糖銷售按保單緞的理黑賠38第三增節(jié)羨健駱康保令險理板賠的訪管理一、培健康僻保險聲理賠化管理獨的目華的(一)保證默健康緞保險辨理賠摔工作牲的順跌利實若施(二)為經(jīng)矮營管辭理提嶄供決主策依兄據(jù)二、井健康旺保險棋理賠脆管理乏的內姜容(一)健康寄理賠賠的組謝織管拐理(二)理賠答業(yè)務撕管理(三)健康授保險鄭理賠襖信息尖管理(四)檔案坦管理燦與編稻制理車賠案趴例匯盾編(五)理賠偶人員異的管科理(六)就診飛醫(yī)院織的管隊理三、帝健康看保險晚理賠燙的管恒理技沿術(一)理賠懂成本妙控制瓦技術(二)理賠園處理貢技術39二、鎮(zhèn)健康嬸保險始理賠面管理穴的內辦容(一)健康留理賠再的組陸織管編理(二)理賠父業(yè)務般管理(三)健康名保險蛙理賠揪信息少管理(四)檔案占管理襲與編奴制理薯賠案屯例匯進編(五)理賠的人員章的管架理(六)就診筆醫(yī)院傭的管婆理40(二)理賠認業(yè)務岡管理（1）建鴉立起沿一套罷標準尸化、欺規(guī)范態(tài)化的霞制度（2）明授確各巖級公館司理息賠權塑限（3）實茅行專隔題討副論制碑度（5）理強賠管掌理依未據(jù)相幻玉對獨良立的沈理賠患原則剩，實致行垂堆直管拉理各聚級理森賠人爸員在飲其權談限范捎圍內41影響最理賠難給付易決定割的?？s慧見原典因（一竿）等銅待期（二企）既糧往癥誼與違訂反告劍知義借務（三改）免躺賠額/免賠掙日數(shù)（四偽）比千例共蚊付（五州）不纖合理諒醫(yī)療（六的）故患意行卡為和局故意或犯罪（七結）其辜它除利外責俯任42不合偉理醫(yī)己療1．不反合理紋住院響，包寇括不識符合湖住院完指征襪和不圣合理濤的住斧院天海數(shù)。目前授，保男險公業(yè)司不遷承擔炒責任償?shù)那榧瘺r主僻要有賽：①不面符合休當?shù)乜缟鐣贯t(yī)療松保險位入院諷指征奮的情敏況；②未曬經(jīng)公京司批顯準在垂公司蝦非指教定醫(yī)壁院住味院（鋤非急巧診）走或自妻行轉付院的戴情況膜；③病參情輕猶微無巡壽需住銳院，超經(jīng)查禮實存損在不制合理盟、不味正常裁入院換者；④家魔庭病鹽床、絮掛床魔治療型。2．不蘭合理鑼診治糾手段凱（含徐藥品州）健康航保險健規(guī)定冷的診恨治手使段是孤醫(yī)學網(wǎng)界公膛認的潮診斷票治療闊疾病懂所必議需的糧、合姻理的捎診治壁手段套。保險欲公司獻不予秀承擔帖保險繡責任勒的診越治手脫段，歐包括唯不是腳疾病燃所必撞需的比治療綢方法懲和未蠻被醫(yī)戲學界襯公認謙的非允正規(guī)批治療遺方法肅兩類評。不是翠疾病灑所必始需的傲治療亦方法廢內容封，主忍要有童以下聽情況習：①超掉出診急治期痰間的光診治苗；②超存出診圈治規(guī)鵲格的偽診治文，如務超劑行量的壺藥品裙；③為循被保舍險人盆之外不人員丸的診樹治；④與艷疾病奪診治劍無關襪的各老種檢憐查治體療；⑤未造經(jīng)批再準的僚外購孔藥品天；⑥社泥會醫(yī)潛療保誘險中曾的自貓費范御圍。非正改規(guī)的隆且未怖被醫(yī)守學界盒公認嘆的治槽療方構法內芝容主忽要有渴：①保萌健性輔治療捆手段永，如“健衛(wèi)尊準字”的?？嘟∑范诺龋虎谠囆悟炿A袖段的敘藥品束；③非專治療敵性的戚營養(yǎng)搭品；④巫愈醫(yī)巫稠術；⑤未玩獲醫(yī)端療行峽政部治門認謹可的仇其他種診治廊手段唉。43三、商健康析保險嚼理賠祖的管紙理技錯術(一)理賠僑成本榮控制樣技術1.建立瘦定點修醫(yī)院王及網(wǎng)碰絡2.建立冒理賠增管理炒系統(tǒng)(1鳥)指一貌系列配科學育、規(guī)蠶范的灑理賠辛管理俱制度(2豈)指高底效的談計算婦機理都賠管放理系尖統(tǒng)(二)理賠嶄處理臘技術1.醫(yī)學衡專業(yè)冠技術2.信息啊技術(1誤)計算魯機圖忍像掃劑描技熄術(2些)計算于機文壩字、違圖像鐵識別裕技術(3攤)電子健自動鉤理賠咐處理航系統(tǒng)(4勸)專門幼的理牛賠分誘析軟廈件44本章誕小結(1捷)健康坑保險姑理賠京即健賀康保姨險賠升案處遠理，柿是被托保險雷人發(fā)卻生保錢險事休故后疲向保駕險人牲報案導索賠撞，保顫險人侵經(jīng)過解審核會后向墊被保課險人神支付量保險瞇金的碌過程度。理則賠一冒方面恭是保恭險人畢對保探險義膏務的仆履行獻，另口一方網(wǎng)面又枕是被曾保險跨人權側利的柳行使愿。通姨過健摔康保純險理碎賠，咸可以弓實現(xiàn)除健康練保險粥的經(jīng)火濟補激償功悉能。凡健康隨保險林理賠或過程慢由索額賠與府保險瓶金給歷付兩飛部分槽組成復。索草賠過茄程是賽保險裕金申血領人勸向保宋險人丙報告技損失艦事故吳發(fā)生裂并提給供相燭應證萌據(jù)的柿陳述犬過程帆，因窮此，戀索賠橫過程現(xiàn)包括緣瑞報案員和提牌供損霸失證腰明兩群個步膨驟。程除了觸自我渾管理箭的團筐體健衫康保樸險外布，健躍康保希險索棕賠的維方式墻有被彎保險腫人直亭接索客賠和惹被保牢險人冷授權精醫(yī)療倒機構蛾借助IC卡和霧記賬柄卡等揪進行睛索賠寸兩種五方式效。45本章烈小結(2合)主動藍、迅拒速、膝準確抄、合脾理地乎進行吼健康危保險狼理賠昏，對畏于樹踐立保蘋險公緊司的繁品牌肚形象壇是非煮常重份要的家。與治人壽用保險喪理賠捎不同訴，健屆康保斤險理哥賠過庭程中妻進行起責任稍審核笑和計忽算保浴險金漸給付蹲額時徑需要宰考慮翼一些哲特殊累的因襲素，煩包括萄責任紐奉免除役、等灰待期脆、免程賠額掀、比免例共壺付和泰保險尾金的斑協(xié)調睬給付享等。健康娘保險季的賠絮案處蘆理工色作，料主要辯包括墓：報緩案與搏登記糞、立笛案審捐核、爺初審鍋、調邪查、猴審理埋、理科算、瘡復核掘和結另案處首理、弓歸檔跑等環(huán)麥節(jié)。46本章腔小結(3按)為了范保證猶健康資保險螞理賠惕工作析的順怖利進好行，握必須憐對健志康保