醫(yī)療糾紛防案例的法律剖析分析

醫(yī)療糾紛防案例的法律剖析分析第一頁(yè)，共97頁(yè)。一、醫(yī)療糾紛案件發(fā)生和增多的原因分析

1、政治經(jīng)濟(jì)體制等社會(huì)環(huán)境的變化社會(huì)分配制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等，都還沒(méi)有得到很好的解決，使得各方面的沖突日線激烈。如貴州發(fā)生的打砸當(dāng)?shù)卣畽C(jī)關(guān)的案件、醫(yī)療沖突是社會(huì)沖突的表現(xiàn)形式之一……2、不正確的導(dǎo)向與有關(guān)機(jī)關(guān)的不作為3、立法上，法律規(guī)定關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任的變化

2002年4月1日，最高法《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》完備的法律制度及其良好的運(yùn)行，是調(diào)整和諧醫(yī)患關(guān)系的重要方面。通過(guò)立法，來(lái)合理的分配正義，通過(guò)司法，來(lái)合理的實(shí)現(xiàn)正義。舉證責(zé)任倒置的負(fù)面影響，預(yù)防性醫(yī)療（過(guò)度檢查）、拒絕接受有風(fēng)險(xiǎn)的患者、不敢涉及醫(yī)學(xué)探索……《侵權(quán)行為法》已經(jīng)做了修改4、司法實(shí)踐中，對(duì)醫(yī)院不利的訴訟案例是否合理的實(shí)現(xiàn)爭(zhēng)議？

第二頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)療糾紛增多的原因5、媒體對(duì)醫(yī)患糾紛不恰當(dāng)?shù)膱?bào)道6、法律意識(shí)的提高7、人們對(duì)醫(yī)學(xué)的期望值過(guò)高；8、醫(yī)院本身存在的問(wèn)題

醫(yī)療技術(shù)不精醫(yī)德服務(wù)態(tài)度……第三頁(yè)，共97頁(yè)?；嵯禂?shù)1、是國(guó)際通用的判斷社會(huì)財(cái)富分配平等程度的指標(biāo)；進(jìn)行不平均分配的社會(huì)財(cái)富基尼系數(shù)=——————————————社會(huì)財(cái)富總額基尼系數(shù)最大為“1”，最小等于“0”。前者表示居民之間的收入分配絕對(duì)不平均，即100％的收入被一個(gè)單位的人全部占有了；而后者則表示居民之間的收入分配絕對(duì)平均，即人與人之間收入完全平等，沒(méi)有任何差異。

2、判斷社會(huì)穩(wěn)定性的警示指標(biāo)。目前我國(guó)的基尼系數(shù)超過(guò)0．4的國(guó)際警戒線社會(huì)財(cái)富的分配，過(guò)于平均，缺乏社會(huì)發(fā)展的動(dòng)力；差距過(guò)大，社會(huì)不穩(wěn)定。第四頁(yè)，共97頁(yè)。最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

法釋〔2001〕33號(hào)第四條

下列侵權(quán)訴訟按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任：（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，不僅從程序上增加了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，而且從實(shí)體上增加了醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的可能性。

第五頁(yè)，共97頁(yè)。二、在醫(yī)患糾紛中醫(yī)院存在的主要問(wèn)題1一、病歷問(wèn)題（專題）二、技術(shù)水平的問(wèn)題1、病理切片，不是癌癥，診斷為癌癥。

鼻咽癌誤診事件，放射性腦壞死，等嚴(yán)重?fù)p害后果，直腸癌誤診事件……2、不應(yīng)有的誤診、漏診

誤診是個(gè)客觀存在，但我們應(yīng)盡量減少誤診。楊×芙闌尾炎誤診為病毒性腦炎案3、放射劑量過(guò)大張××放射性脊髓炎案

1994.確診為“何杰金氏淋巴瘤”、Co60放射治放射性脊髓炎4、電切綜合癥處理不當(dāng)案

醫(yī)院認(rèn)為死因是“腦干梗塞”5、核磁共振片有腦積水的征象，但報(bào)告單上沒(méi)有第六頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)院存在的主要問(wèn)題2三、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神不夠，1、掛錯(cuò)吊瓶，將張三的青霉素給李四打上了，治療腦血栓的藥物給腦出血的掛上了；濰坊某醫(yī)院給扁桃體切除術(shù)的做了心臟手術(shù)……2、下了醫(yī)囑實(shí)際上沒(méi)有執(zhí)行，如送病理，但沒(méi)有病理的報(bào)告；3、發(fā)錯(cuò)藥4、化驗(yàn)報(bào)告點(diǎn)錯(cuò)小數(shù)點(diǎn)————過(guò)量使用溴隱亭案5、有關(guān)報(bào)告單不及時(shí)粘貼；四、不履行告知義務(wù)；或者不以適當(dāng)?shù)男问铰男懈嬷x務(wù)◆張×琪案病歷中沒(méi)有告知的記錄五、欠缺會(huì)診制度和會(huì)診記錄。

出生后缺血缺氧性腦病不及時(shí)轉(zhuǎn)兒科不及時(shí)會(huì)診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)有關(guān)，避免誤診、漏診六、熟人看病容易忽略程序問(wèn)題，直接帶到病房，沒(méi)有病歷，但開了處方。無(wú)法說(shuō)明醫(yī)生沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，推定過(guò)錯(cuò)。第七頁(yè)，共97頁(yè)。病歷書寫常見問(wèn)題11、記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)法做出判斷，依法承擔(dān)不利后果。如某醫(yī)院胃癌患者作介入治療后，送病房途中出現(xiàn)大出血案件；某醫(yī)院婦產(chǎn)科的病歷記錄……無(wú)法做出鑒定與舉證責(zé)任。某醫(yī)院病歷記錄簡(jiǎn)單，無(wú)法做出判斷的鑒定舉證責(zé)任與后果過(guò)錯(cuò)推定2、自相矛盾

◆病歷記錄本身自相矛盾——同一醫(yī)師、不同醫(yī)師、醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致。如某醫(yī)院婦產(chǎn)科，嬰兒缺氧缺血性腦病，《產(chǎn)時(shí)記錄》、《分娩過(guò)程檢查記錄表》》產(chǎn)婦氧水三度渾濁和胎心變快的時(shí)間記錄不一致，涉及到醫(yī)院采取助產(chǎn)措施是否及時(shí)?！襞c客觀事實(shí)矛盾——在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾，請(qǐng)假?zèng)]在醫(yī)院，確有體溫記錄、血壓記錄……；沒(méi)有住院診療，天天有查房記錄?！綦娗芯C合癥死亡案例手術(shù)時(shí)間記載矛盾◆做出對(duì)證據(jù)制作者不利的解釋——不利解釋規(guī)則案例

第八頁(yè)，共97頁(yè)?！景咐坎焕忉屢?guī)則張三借李四款10000元。寫下借條一張“今借款10000圓整”過(guò)了一段時(shí)間，張三還了部分，在條上寫到“還欠款7000元”。又過(guò)了一段時(shí)間，李四向張三要錢，要7000元。張三說(shuō)還欠款7000元，是償還了7000元，還欠3000元。還：huán償付：歸～。償～。Hái依然、仍然。第九頁(yè)，共97頁(yè)。病歷常見問(wèn)題23、病歷不完整，◆缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容，輔助檢查報(bào)告單未粘貼——李×兵案，糾紛發(fā)生的原因◆如醫(yī)用材料有關(guān)合格的證據(jù)不進(jìn)入病歷，

姬×花案件張×山案件◆護(hù)理記錄巡視的時(shí)間記錄

嬰兒被盜案件、病人自殺案件、病情不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾紛4、不按照規(guī)定的方式和時(shí)間記錄、修改、簽名。（見下頁(yè)）寧×強(qiáng)顱內(nèi)陳舊性包裹性腦內(nèi)血腫診斷為顱內(nèi)腫瘤的病歷病案首頁(yè)疾病代碼術(shù)中修正診斷診斷符合情況等都和原來(lái)患者復(fù)印出去的不一致5、不記載告知義務(wù)。

張×琪馬×云案件鑒定書寧×強(qiáng)手術(shù)協(xié)議書手術(shù)名稱“腦瘤切除術(shù)”，第十頁(yè)，共97頁(yè)。病歷書寫存在問(wèn)題3

書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：......注意有無(wú)潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無(wú)■■出血...…第十一頁(yè)，共97頁(yè)。病歷書寫常見問(wèn)題46、復(fù)印病歷存在的問(wèn)題。復(fù)印的內(nèi)容，頁(yè)數(shù)、印章。若缺頁(yè)，患者主張后來(lái)添加的。主觀病歷醫(yī)院是否有提供的義務(wù)。

7、X光片等影響學(xué)資料、病理切片的保管問(wèn)題?如何對(duì)待病歷資料的不完整？李×兵案件鑒定報(bào)告病理報(bào)告問(wèn)題×醫(yī)院的骨科的一個(gè)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定第十二頁(yè)，共97頁(yè)。病歷常見問(wèn)題58、關(guān)于電子病歷在模版上填寫的，容易出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤，男記為女，左記為右?，F(xiàn)在有些醫(yī)院使用的電子病歷，還僅僅用于醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療信息的傳遞和共享，還不符合《電子簽名法》規(guī)定的數(shù)據(jù)電文的原件形式。也不能在法律上作為有效證據(jù)使用。對(duì)于電子病歷，應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫規(guī)范》的要求，按照規(guī)定的時(shí)間及時(shí)打印、簽名、歸檔。

《電子簽名法》第五條符合下列條件的數(shù)據(jù)電文，視為滿足法律、法規(guī)規(guī)定的原件形式要求：（一）能夠有效地表現(xiàn)所載內(nèi)容并可供隨時(shí)調(diào)取查用；（二）能夠可靠地保證自最終形成時(shí)起，內(nèi)容保持完整、未被更改。9、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等同意書的簽字問(wèn)題（見專題）第十三頁(yè)，共97頁(yè)。病歷的重要性11、病歷是醫(yī)療事故鑒定、司法鑒定、訴訟中的最重要的證據(jù)。▲病歷是證據(jù)

◆客觀事實(shí)與法律真實(shí)。張×琪案▲病歷中的部分材料不是唯一的證據(jù)。X片丟失醫(yī)療糾紛案件；李×兵脾切除▲舉證責(zé)任倒置的法律規(guī)定，要求醫(yī)院必須做好病歷的管理。沒(méi)有了病歷就可能導(dǎo)致敗訴，醫(yī)療過(guò)程是否有錯(cuò)、使用的內(nèi)置物是否合格。2、病歷的特性（醫(yī)院保存），決定了必須加強(qiáng)病歷管理。

◆不利解釋規(guī)則◆借條案還字歧義的解釋問(wèn)題◆電切綜合癥案◆婦產(chǎn)科嬰兒缺血缺氧性腦病案第十四頁(yè)，共97頁(yè)。病歷重要性23、病歷是診治疾病的重要論據(jù)，是病人的健康檔案，是臨床教學(xué)、科研的寶貴資料；4、是衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量和對(duì)醫(yī)務(wù)人員考核的重要指標(biāo)。第十五頁(yè)，共97頁(yè)。病歷的概念衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條內(nèi)涵——“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！辈v的外延——病歷切片、內(nèi)置物的說(shuō)明書、合格證等，都是病歷的組成部分。第十六頁(yè)，共97頁(yè)。調(diào)整病歷的法律規(guī)范衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2002年8月2日衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)管理局《病歷書寫基本規(guī)范》2002衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》2002衛(wèi)生部辦公廳·《實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)病歷書寫和知情同意書參考樣式》2005《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等法律規(guī)范中，也有關(guān)于病歷的規(guī)定第十七頁(yè)，共97頁(yè)。病歷書寫注意事項(xiàng)11、記錄要完整。盡可能記載整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。特別提出的是，告知義務(wù)（定期復(fù)查）；醫(yī)療器械的合格證、許可文號(hào)等有關(guān)手續(xù)；會(huì)診的記錄；輔助檢查的報(bào)告單……。能夠判斷出當(dāng)時(shí)的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療規(guī)范不完整后果。2、避免前后矛盾做出對(duì)醫(yī)院不利的取舍3、按照規(guī)定的方式修改《病歷書寫規(guī)范》第六條……書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4、患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。熟人看病，病歷沒(méi)有記載，但有處方，舉證困難。

第十八頁(yè)，共97頁(yè)。病歷書寫注意事項(xiàng)2

規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。第十九頁(yè)，共97頁(yè)。病歷書寫注意事項(xiàng)36.病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。第二十頁(yè)，共97頁(yè)。注意及時(shí)完成病歷書寫的必要性

患者有權(quán)復(fù)印病歷，封存病歷

患者復(fù)印病歷的時(shí)間，若超過(guò)了應(yīng)當(dāng)記錄的時(shí)間后，又補(bǔ)記了有關(guān)病歷材料，就會(huì)被動(dòng)；如死亡記錄在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

雖然患者復(fù)印了病歷，但若復(fù)印病歷的時(shí)間較早，補(bǔ)記有關(guān)材料在規(guī)范規(guī)定的時(shí)間段內(nèi)，則不會(huì)留下把柄。

患者復(fù)印和封存病歷后，不符合規(guī)定的補(bǔ)記，不僅毫無(wú)意義，不會(huì)作為有效證據(jù)使用，還會(huì)冠上偽造、涂改病歷的惡名，給醫(yī)院造成不利后果和損失。

封存病歷、復(fù)印病歷時(shí)，要記載具體的時(shí)間。第二十一頁(yè)，共97頁(yè)。病歷保管注意問(wèn)題1、妥善保管，不要丟失2、嚴(yán)格借閱制度，做好借閱、復(fù)印記錄3、嚴(yán)格按照規(guī)定復(fù)印病歷4、關(guān)于保存期限?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》53條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。第二十二頁(yè)，共97頁(yè)。病歷復(fù)印注意的問(wèn)題1、復(fù)印的對(duì)象——客觀病歷《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條，多了“出院記錄”。2、權(quán)利人2.1患者本人及其代理人；2.2患者死亡的近親屬及其代理人；2.3保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)2.4司法機(jī)關(guān)?！⒁馓峁┦裁醋C件來(lái)證明起身份訴訟階段，患方可以通過(guò)律師，從法院復(fù)印有關(guān)病歷材料

其他人不要復(fù)印，可能會(huì)涉及侵犯隱私權(quán)3、注明頁(yè)碼，加蓋印章，院內(nèi)設(shè)病歷復(fù)印登記本，詳細(xì)記載有關(guān)信息舉證責(zé)任倒置?；挤秸f(shuō)，是從醫(yī)院復(fù)印的，醫(yī)院不好證明是否是醫(yī)院的病歷。第二十三頁(yè)，共97頁(yè)。封存病歷1、發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，封存病歷、有關(guān)物品是法律的規(guī)定；2、封存病歷等有關(guān)物品，需要醫(yī)患雙方簽章3、關(guān)于封存病歷的法律規(guī)定，提示醫(yī)院必須及時(shí)完成病歷的書寫和修改。4、封存病歷時(shí)，一定要復(fù)印備查。封存的病歷，一般是不能復(fù)印的主管病歷部分第二十四頁(yè)，共97頁(yè)。病歷的封存法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第十七條疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。第二十五頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)療法律關(guān)系的種類----1醫(yī)療行為醫(yī)療行為狹義的醫(yī)療行為：是指通過(guò)各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)。廣義的醫(yī)療行為：除了上述具有醫(yī)療性的行為外，有些不具有醫(yī)療性。例如整形手術(shù)等美容行為、變性手術(shù)、非治療性墮胎手術(shù)。實(shí)際上，“患者”或者“病人”的稱呼，并不適格某些特殊醫(yī)療服務(wù)的接受者，如待產(chǎn)孕婦、非治療性墮胎、美容手術(shù)、變性手術(shù)等。第二十六頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)療法律關(guān)系種類2法律關(guān)系：法律規(guī)范所調(diào)整的、人們?cè)谛袨檫^(guò)程中產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)為內(nèi)容的社會(huì)關(guān)系。醫(yī)療法律關(guān)系：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施醫(yī)療行為過(guò)程中，與患者形成的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

醫(yī)療法律關(guān)系的種類1、醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系1.1醫(yī)療事故損害賠償1.2非醫(yī)療事故損害賠償2、醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系2.1一般醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系2.2強(qiáng)制醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系3、缺陷醫(yī)療用品引起的產(chǎn)品質(zhì)量糾紛4、安全保障義務(wù)法律關(guān)系5、無(wú)因管理法律關(guān)系第二十七頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)療法律關(guān)系種類·醫(yī)療損害賠償關(guān)系

《民事案件案由規(guī)定》一、人格權(quán)糾紛1、生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛（1）道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛

（2）醫(yī)療損害賠償糾紛（3）工傷事故損害賠償糾紛屬于侵權(quán)糾紛的范圍1.1醫(yī)療事故損害賠償關(guān)系1.2醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系沒(méi)有經(jīng)過(guò)鑒定經(jīng)過(guò)非醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定，如法醫(yī)學(xué)的司法鑒定不需要鑒定的（手術(shù)后體內(nèi)遺留止血鉗、紗布，法官可以不鑒定就可以做出判決，姬×花案件的支架斷裂案件，判決書）第二十八頁(yè)，共97頁(yè)。不需要鑒定的情形舉例【判決書本院認(rèn)為部分摘抄】關(guān)于智業(yè)研究所辯稱本案應(yīng)當(dāng)對(duì)支架是否存在質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定的主張。本院認(rèn)為，第一，根據(jù)我國(guó)民事訴訟法的規(guī)定，委托鑒定的事項(xiàng)是指專門技術(shù)性問(wèn)題。本案原告體內(nèi)支架，植入的部位是下腔靜脈，一般外力不會(huì)對(duì)該部位的植入物產(chǎn)生影響，支架是在正常的使用條件下發(fā)生斷裂，這種支架斷裂不同于容易受外力影響的骨骼內(nèi)固定物的斷裂，斷裂事件本身已經(jīng)證明了該支架不具有應(yīng)當(dāng)具有的性能，這種判斷不屬于專業(yè)技術(shù)問(wèn)題的判斷，而是一般常人的判斷，不屬于鑒定的范圍。第二……遺留紗布、手術(shù)鉗等事件，也屬于不需要鑒定就可以判斷的，法院可以直接作出判決。第二十九頁(yè)，共97頁(yè)。?姬×花案件2002年，原告姬×花在山東省立醫(yī)院診斷為布加氏綜合征（混合型），2002年4月12日，原告在被告醫(yī)院行“下腔靜脈造影＋下腔靜脈開通、球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)”。2004年4月14日原告因后背疼痛、心慌等到被告醫(yī)院診治。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)置入姬×花體內(nèi)的支架斷裂。2006年6月30日，醫(yī)院為姬×花實(shí)施支架取出術(shù)，但未能全部取出，姬×花的癥狀、三尖瓣關(guān)閉不全和血液返流沒(méi)有得到改善。2007年1月25日，姬×花被鑒定構(gòu)成二級(jí)傷殘。第三十頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)療法律關(guān)系·醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系

《民事案由規(guī)定》

二、合同關(guān)系108、服務(wù)合同糾紛（1）電信服務(wù)合同糾紛（2）郵寄服務(wù)合同糾紛

（3）醫(yī)療服務(wù)合同糾紛2、醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系（違約）2.1一般醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系醫(yī)療美容，沒(méi)有達(dá)到約定的效果醫(yī)生做出承諾一定達(dá)到某一效果如×醫(yī)院的出租司機(jī)退費(fèi)案件；以合同相對(duì)性原則駁回出租汽車司機(jī)的訴訟請(qǐng)求2.2強(qiáng)制醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系第三十一頁(yè)，共97頁(yè)。強(qiáng)制醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系三齡童燙傷被拒治死亡，四醫(yī)院被判兩萬(wàn)元賠償2000-12-30烏魯木齊消息一名三歲燙傷幼童輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院求治被拒，最終死去。烏魯木齊市中院近日作出一審判決，因各種原因推諉、拒治的四家醫(yī)院共同賠付２０８２０元給死者父母。７月１６日凌晨，三歲幼童劉廣項(xiàng)在家不慎被開水燙傷，其父母帶著孩子先后前往烏魯木齊市第一人民醫(yī)院等五家醫(yī)院求治，但前四家醫(yī)院分別以交押金、沒(méi)有燒傷科或沒(méi)有床位等為由拒絕收治。因時(shí)間延誤，傷者未能得到及時(shí)治療，在第五家醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。法院認(rèn)為，對(duì)急救病人，醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以高度的責(zé)任心積極接診，不得推諉、拒治。烏魯木齊市第一人民醫(yī)院等四家醫(yī)院因要病人交押金等客觀原因，不執(zhí)行醫(yī)療部門的首診負(fù)責(zé)制，致使傷者失去救治機(jī)會(huì)。雖然四家醫(yī)院與傷者死亡并無(wú)直接關(guān)系，但應(yīng)承擔(dān)不同程度的民事賠償責(zé)任。事發(fā)后不久，自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生主管部門對(duì)當(dāng)事醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。

第三十二頁(yè)，共97頁(yè)。強(qiáng)制醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條對(duì)急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?！纠碚撘罁?jù)】強(qiáng)制締約義務(wù)公共行業(yè)交通通訊，出租車司機(jī)“拒載”的事項(xiàng)。生命權(quán)高于其他權(quán)利醫(yī)院的社會(huì)義務(wù)第三十三頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)療法律關(guān)系·產(chǎn)品質(zhì)量法律關(guān)系?《侵權(quán)行為法草案（草案）》第一百三十六條藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械及其他醫(yī)療用品存在缺陷，造成患者損害的，適用本法關(guān)于產(chǎn)品侵權(quán)責(zé)任的規(guī)定。用于植入或輸入的人體組織、器官存在缺陷，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者供應(yīng)單位能夠證明已采取必要檢驗(yàn)技術(shù)并盡到合理注意義務(wù)的，不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)依據(jù)實(shí)際情況給予適當(dāng)補(bǔ)償。內(nèi)置物、藥品引起的糾紛現(xiàn)在非常常見，這類糾紛有時(shí)也屬于醫(yī)療事故損害賠償糾紛。屬于請(qǐng)求權(quán)的竟和?；颊呖梢赃x擇產(chǎn)品質(zhì)量糾紛，選擇醫(yī)院或者制造者為被告。器官移植、輸血，因?yàn)榇嬖谫|(zhì)量問(wèn)題引起的糾紛，不按照產(chǎn)品質(zhì)量糾紛對(duì)待。第三十四頁(yè)，共97頁(yè)。安全保障義務(wù)法律關(guān)系【案例解析】一、自身安全保障義務(wù)住院病人或者陪人自殺案/意外死亡案、檢查床滑落頸部椎間盤突出案、失火驚嚇案、滑倒摔傷案……二、第三方致害的安全保障義務(wù)嬰兒被盜案、財(cái)物被盜案、住院病人被害、精神病人住院期間懷孕案、第三十五頁(yè)，共97頁(yè)。安全保障義務(wù)【法律規(guī)定】最高法《人身?yè)p害賠償司法解釋》第六條

從事住宿、餐飲、娛樂(lè)等經(jīng)營(yíng)活動(dòng)或者其他社會(huì)活動(dòng)的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內(nèi)的安全保障義務(wù)致使他人遭受人身?yè)p害，賠償權(quán)利人請(qǐng)求其承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。因第三人侵權(quán)導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的，由實(shí)施侵權(quán)行為的第三人承擔(dān)賠償責(zé)任。安全保障義務(wù)人有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)在其能夠防止或者制止損害的范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充賠償責(zé)任。安全保障義務(wù)人承擔(dān)責(zé)任后，可以向第三人追償。賠償權(quán)利人起訴安全保障義務(wù)人的，應(yīng)當(dāng)將第三人作為共同被告，但第三人不能確定的除外。

“合理限度”醫(yī)院的性質(zhì)，香蕉皮規(guī)則

防止或者制止損害的范圍內(nèi)“”丈夫?qū)ψ≡浩拮訚娏蛩崾录?，醫(yī)院沒(méi)有承擔(dān)責(zé)任。

過(guò)錯(cuò)責(zé)任第三十六頁(yè)，共97頁(yè)。安全保障義務(wù)法律關(guān)系醫(yī)院注意事項(xiàng)1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的樓梯護(hù)欄高度、窗臺(tái)的高度、病床位置等設(shè)施要符合安全要求，如《綜合醫(yī)院設(shè)計(jì)規(guī)范》、《民用建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》等2、保安、監(jiān)控，設(shè)施維修與人員到位等等3、電梯等安全設(shè)施的安檢4、護(hù)理巡查制度的落實(shí)，5、在存在危險(xiǎn)因素的地方設(shè)置提示標(biāo)志：如在落地玻璃隔斷上標(biāo)注標(biāo)志、容易滑倒的地板設(shè)置標(biāo)志、收費(fèi)地方提示防盜提示等；6、進(jìn)出人員的一般注意義務(wù)。第三十七頁(yè)，共97頁(yè)。無(wú)因管理法律關(guān)系

主要是基于以下三種情形：①是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院外，發(fā)現(xiàn)患者而加以治遼；②是對(duì)自殺未遂而不愿就醫(yī)者，予以救治；不是處于“危急”的情形，否則是法定義務(wù)。③無(wú)監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的情況下，醫(yī)院直接針對(duì)無(wú)行為能力的“非急?！被颊哌M(jìn)行的診療行為。

無(wú)因管理法律關(guān)系的歸責(zé)原則也是過(guò)錯(cuò)原則，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)不承擔(dān)責(zé)任。第三十八頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)療糾紛的解決途徑與法律責(zé)任1、行政處理《條例》38、39、402、刑事責(zé)任《刑法》335條醫(yī)療事故罪；336條非法行醫(yī)罪3、民事賠償《條例》46、47、48第三十九頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)療事故的行政處理1、提起程序：1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告1.2患者一方申請(qǐng)2、行政處理機(jī)關(guān)縣級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)，二級(jí)以上醫(yī)療事故或者患者死亡的，報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)處理。3、申請(qǐng)期限：1年4、無(wú)法判定是否是醫(yī)療事故的，交由醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定5、在行政處理程序中，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)有權(quán)對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定進(jìn)行監(jiān)督。◆衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)無(wú)權(quán)對(duì)雙方委托的鑒定結(jié)論進(jìn)行監(jiān)督。第四十頁(yè)，共97頁(yè)。刑事責(zé)任法律條文

醫(yī)療事故罪《刑法》第三百三十五條醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。

非法行醫(yī)罪第三百三十六條未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人擅自為他人進(jìn)行節(jié)育復(fù)通手術(shù)、假節(jié)育手術(shù)、終止妊娠手術(shù)或者摘取宮內(nèi)節(jié)育器，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。第四十一頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)療糾紛的民事處理途徑根據(jù)條例46－48條規(guī)定1、協(xié)商解決2、衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)調(diào)解必須是應(yīng)雙方當(dāng)事人的請(qǐng)求3、向法院起訴3.1鑒定不是起訴的前置條件；3.2醫(yī)院能否向法院起訴第四十二頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)院能否當(dāng)原告？1、不同觀點(diǎn)2、醫(yī)院可以作為原告的理由2.1《民事訴訟法》108條規(guī)定：“原告是與本案有直接利害關(guān)系的公民、法人和其他組織”。只要有利害關(guān)系，就可以是原告。2.2義務(wù)人醫(yī)院提起確認(rèn)之訴有確認(rèn)利益。提起確認(rèn)之訴的情況：達(dá)不成協(xié)議，不起訴，無(wú)理糾纏。2.3認(rèn)為醫(yī)院不能起訴的觀點(diǎn)，混淆了權(quán)利人和原告，義務(wù)人和被告不同概念的涵義，違犯了先定后審的程序錯(cuò)誤。第四十三頁(yè)，共97頁(yè)。簽訂協(xié)議應(yīng)注意的問(wèn)題1、簽訂合同的主體?；颊呱娴?、死亡的、未成年的。◆關(guān)于近親屬。其他主體簽訂合同的后果。需要提供的有關(guān)材料。2、用詞的誤區(qū)——否認(rèn)有過(guò)錯(cuò)，寫上“出于同情，補(bǔ)償……”，導(dǎo)致協(xié)議的無(wú)效或者被撤銷，或者法定的賠償項(xiàng)目沒(méi)有涉及，患者另行起訴。3、協(xié)議和訴訟都需要證據(jù)上占優(yōu)勢(shì)4、不要給患方留下把柄湖北雙胞胎腦癱（先簽了一個(gè)協(xié)議，認(rèn)可了斷電的事實(shí)）注意錄音證據(jù)5、態(tài)度誠(chéng)懇，堅(jiān)持原則，心理素質(zhì)。6、協(xié)議要斟字酌句，具體案件具體分析。醫(yī)院不想反悔的，醫(yī)院不怕反悔的，合同的效力和支付方式。是否附條件7、保密條款8、款項(xiàng)支付方式領(lǐng)款人或者打入某某賬戶9、注意保險(xiǎn)合同的約定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)可10、簽訂調(diào)解協(xié)議后是否能夠阻擋患方起訴第四十四頁(yè)，共97頁(yè)。錯(cuò)誤協(xié)議書舉例一、雙方確認(rèn)，乙方的醫(yī)療行為不存在任何過(guò)錯(cuò)；二、因甲方經(jīng)濟(jì)困難，乙方出于，人道主義，自愿補(bǔ)償甲方元。后經(jīng)鑒定，醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，患者起訴醫(yī)院，醫(yī)院按照重新起訴的事實(shí)進(jìn)行賠償。原來(lái)支付的數(shù)額屬于贈(zèng)與行為，不是賠償。第四十五頁(yè)，共97頁(yè)。協(xié)議書（推薦格式）甲方：張××，男，51歲，泰安市×××公司職工乙方：××××醫(yī)院甲方張××2004年3月15日因發(fā)現(xiàn)左頸部腫物1個(gè)月入住乙方口腔科，診斷鼻咽癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行頸部腫物摘除術(shù)，并給予放療。后張××出現(xiàn)明顯視力下降、聽力下降、頭疼等癥狀，甲方認(rèn)為與乙方放療不當(dāng)有關(guān)，要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。雙方因此發(fā)生爭(zhēng)議。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守。一、乙方支付甲方醫(yī)療費(fèi)（含今后醫(yī)療費(fèi)）、護(hù)理費(fèi)（含今后護(hù)理費(fèi)）、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等各種損失共計(jì)×××元。甲方委托×××領(lǐng)取以上款項(xiàng)。（或乙方將以上款項(xiàng)匯入戶名為×××，號(hào)碼為×××××××的賬戶，即履行完以上付款義務(wù)）二、乙方支付以上款項(xiàng)后，雙方的爭(zhēng)議即處理完畢。甲方不得以任何方式向乙方主張任何權(quán)利。第四十六頁(yè)，共97頁(yè)。三、雙方均知悉甲方以后治療與本爭(zhēng)議疾病或者相關(guān)疾病或者狀況的費(fèi)用，可能少于或者多于本協(xié)議確定的數(shù)額，甲方承諾不得因以后實(shí)際支出的費(fèi)用多于本協(xié)議確定的數(shù)額而再向乙方主張任何權(quán)利，乙方承諾不得因甲方實(shí)際支出的費(fèi)用少于本協(xié)議確定的數(shù)額而向甲方主張返還。四、雙方放棄對(duì)本協(xié)議的撤銷權(quán)和變更權(quán)。五、本協(xié)議簽訂之日起，雙方及其代理人、親屬、工作人員，不得向包括新聞媒體在內(nèi)的第三方披露本爭(zhēng)議的內(nèi)容。六、甲方違反本協(xié)議第二條、第四條、第五條規(guī)定的，無(wú)條件返還乙方依據(jù)本協(xié)議第一條支付的款項(xiàng)。七、本協(xié)議一式份，雙方各持份。八、本協(xié)議自雙方簽字或者蓋章生效。甲方：乙方：年月日第四十七頁(yè)，共97頁(yè)?！逗贤ā窏l文第五十四條下列合同，當(dāng)事人一方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷：

（一）因重大誤解訂立的；

（二）在訂立合同時(shí)顯失公平的。

一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下訂立的合同，受損害方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷。

當(dāng)事人請(qǐng)求變更的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)不得撤銷。

第五十五條有下列情形之一的，撤銷權(quán)消滅：

（一）具有撤銷權(quán)的當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道撤銷事由之日起一年內(nèi)沒(méi)有行使撤銷權(quán)；

（二）具有撤銷權(quán)的當(dāng)事人知道撤銷事由后明確表示或者以自己的行為放棄撤銷權(quán)。

第四十八頁(yè)，共97頁(yè)。雙方達(dá)成賠償協(xié)議，一方反悔應(yīng)否支持1、賠償協(xié)議的性質(zhì)民事合同，有權(quán)處分2、一般不能支持，支持的前提是，要么合同無(wú)效，要么可以變更和撤銷。前者法院可以主動(dòng)審查；后者法院不能主動(dòng)審查，得當(dāng)事人提出請(qǐng)求。某療養(yǎng)院與郭春?jiǎn)讣t(yī)院不認(rèn)可協(xié)議第四十九頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)療事故的概念·醫(yī)療事故與侵權(quán)糾紛侵權(quán)行為：違反法律規(guī)定或者約定，實(shí)施了一定的行為（作為或者不作為），給他人造成了一定的損害，依照法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的行為。侵權(quán)行為構(gòu)成要件：主觀上有過(guò)錯(cuò)；違法行為；損害后果；因果關(guān)系。醫(yī)療事故：《條例》2條：“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)（違法行為），過(guò)失（過(guò)錯(cuò)）造成（因果關(guān)系）患者人身?yè)p害（后果）的事故?！贬t(yī)療事故與侵權(quán)行為的關(guān)系。種概念和屬概念的關(guān)系，如下圖。B：侵權(quán)行為（屬概念）；A：醫(yī)療事故（種概念）。侵權(quán)行為包含醫(yī)療事故，醫(yī)療事故真包含于侵權(quán)行為。BA第五十頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)療事故的構(gòu)成要件1、主觀上有過(guò)錯(cuò)2、違法違規(guī)行為3、損害后果。4、因果關(guān)系。主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其義務(wù)人員，非法行醫(yī)的不按照醫(yī)療事故處理第五十一頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于過(guò)錯(cuò)1、過(guò)錯(cuò)的概念過(guò)錯(cuò)過(guò)失醫(yī)療事故的過(guò)錯(cuò)疏忽懈怠2、過(guò)錯(cuò)的判定方法與標(biāo)準(zhǔn)2.1客觀推斷主觀2.2合理的技能與注意地理范圍醫(yī)院級(jí)別專業(yè)資格（內(nèi)外婦兒）科醫(yī)生的級(jí)別2.3確定過(guò)錯(cuò)的法律規(guī)范2.3.1法律《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《母嬰保健法》、《獻(xiàn)血法》等。2.3.2法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《血液制品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》；以及對(duì)有關(guān)法律的實(shí)施條例等；2.3.3規(guī)章《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院工作條例（試行）》、《醫(yī)院工作制度》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》以及對(duì)國(guó)務(wù)院行政法規(guī)的實(shí)施辦法等。2.3.4診療護(hù)理常規(guī)（下頁(yè)）第五十二頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于過(guò)錯(cuò)2診療護(hù)理常規(guī)1衛(wèi)生部以及全國(guó)性行業(yè)協(xié)(學(xué))會(huì)或地方衛(wèi)生行政部門以及地方性行業(yè)協(xié)(學(xué))會(huì)制定的各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范、制度的總稱?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療儀器應(yīng)用規(guī)范》等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織編寫的《臨床技術(shù)操作規(guī)范·內(nèi)科分冊(cè)》《病理分冊(cè)》《泌尿外科分冊(cè)》《影像技術(shù)分冊(cè)》《整形外科分冊(cè)》…………山東省衛(wèi)生廳也制定一些診療護(hù)理常規(guī)。2各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的各項(xiàng)規(guī)范

一般與前者相一致，可以作為條例規(guī)定的常規(guī)；不一致時(shí)，若嚴(yán)于，則可能作為合同糾紛的違約證據(jù)；若寬于，則不能作為常規(guī)來(lái)對(duì)抗。3一些知名學(xué)者或機(jī)構(gòu)也往往撰寫名為診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的教科書或?qū)Ｖ绻@些學(xué)術(shù)見解已經(jīng)為實(shí)務(wù)人員所廣泛采納，也有參照適用作為判斷過(guò)失的可能。這些教科書或?qū)Ｖ⒉幌笄懊嫠缘哪莾深愐?guī)范、常規(guī)那樣作為醫(yī)務(wù)人員的基本注意義務(wù)。第五十三頁(yè)，共97頁(yè)?！肚謾?quán)行為法（草案）》

關(guān)于醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定的規(guī)定第一百三十三條醫(yī)務(wù)人員有下列行為的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為有過(guò)失：（一）違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章的；（二）違反衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的；（三）醫(yī)療服務(wù)水平未達(dá)到相同條件下合格醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)達(dá)到的水平的；（四）實(shí)施藥物或器械人體試驗(yàn)、醫(yī)療美容、重大醫(yī)療行為，未征得患者有效同意的；（五）未盡到必要說(shuō)明義務(wù)的；（六）違反其他法定義務(wù)的。醫(yī)療單位拒絕提供醫(yī)療過(guò)失受害人的病歷等診療、護(hù)理資料，或者篡改、偽造、銷毀病歷等診療、護(hù)理資料的，推定醫(yī)務(wù)人員有過(guò)失。第五十四頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于違法違規(guī)行為1、見關(guān)于過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)主要是以是否有違法違規(guī)行為來(lái)判斷。2、違法行為包括作為和不作為不作為如：對(duì)急危病人拒絕救治，不履行告知義務(wù)。

【案例】不履行告知義務(wù)——某醫(yī)院查體，B超描述了腎臟的大小，略小于正常腎臟大小。主檢醫(yī)師沒(méi)有腎臟縮小的結(jié)論；也沒(méi)有提出建議。沒(méi)有履行告知義務(wù)。過(guò)了一段時(shí)間后，出現(xiàn)腎功能衰竭、尿毒癥第五十五頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于損害后果1、辦法與條例的規(guī)定，擴(kuò)大了損害后果的外延，《辦法》死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的；《條例》患者人身?yè)p害2、損害后果是指醫(yī)療行為造成的，原發(fā)疾病、其他原因造成的損害，不是醫(yī)療事故的損害后果?；颊咭环酵鶎⒍喾N原因造成的后果，都向醫(yī)院主張，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)注意區(qū)分、剔除?！睢翝煌ㄊ鹿屎筢t(yī)療糾紛案件，有骨折，有腹部損傷?！睢林煌ㄊ鹿屎筢t(yī)療糾紛案件骨盆骨折，體內(nèi)遺留異物第五十六頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于因果關(guān)系1因果關(guān)系

一個(gè)事件引起了另一個(gè)事件的發(fā)生，我們稱前一個(gè)事件是原因，被引起的后一個(gè)事件是結(jié)果，兩個(gè)事件之間存在因果關(guān)系。判定標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)須具備兩個(gè)要件①、條件關(guān)系——該事件是損害發(fā)生所必不可少的條件；（沒(méi)有這個(gè)因素，事件不可能發(fā)生，但有了也不一定發(fā)生。如果一定發(fā)生，就是必然因果關(guān)系了）②、相當(dāng)性原則——該事件實(shí)際上增加了損害發(fā)生的客觀可能性。按照社會(huì)上大多數(shù)人的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)水平判斷，如果一個(gè)事件可能引起另一事件的發(fā)生，而且客觀上確實(shí)引起了另一事件的發(fā)生，我們說(shuō)兩事件之間存在因果關(guān)系第五十七頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于因果關(guān)系2醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書的用語(yǔ)與法學(xué)理論和司法實(shí)踐中的矛盾。醫(yī)療事故鑒定書關(guān)于因果關(guān)系的描述中，非常常見的用語(yǔ)是“沒(méi)有直接因果關(guān)系”，這個(gè)毛病不僅在市，省醫(yī)學(xué)會(huì)也存在。這個(gè)毛病對(duì)醫(yī)院是非常不利的。因?yàn)榕e證責(zé)任倒置，對(duì)于是否有因果關(guān)系，是否有過(guò)錯(cuò)，由醫(yī)院來(lái)舉證。鑒定書說(shuō)“沒(méi)有直接因果關(guān)系”，是否有間接因果關(guān)系，鑒定書沒(méi)有回答。但法律上不論是什么因果關(guān)系，直接的、間接的、必然的、還是相當(dāng)因果關(guān)系，只要存在因果關(guān)系，就得承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)院不能證明沒(méi)有間接因果關(guān)系，就推定有因果關(guān)系。存在這種情況的原因：1987年《辦法》第二條本辦法所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。

衛(wèi)生部也有類似的規(guī)定?，F(xiàn)在的《條例》第二條是“過(guò)失造成……”第五十八頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于因果關(guān)系31、在醫(yī)療侵權(quán)中，常見的是多因一果，特別是疾病（或者傷害）本身與醫(yī)療行為的多因一果，共同侵權(quán)的情況非常少見。2、共同侵權(quán)共同故意共同過(guò)失（如實(shí)施手術(shù)對(duì)象錯(cuò)誤的事件，幾個(gè)核對(duì)人有共同的疏忽，當(dāng)然對(duì)外是醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任）直接結(jié)合共同危險(xiǎn)行為3、多因一果4、區(qū)分多因一果與共同侵權(quán)的意義，交通事致傷，醫(yī)療治療，交通事故肇事者無(wú)賠償能力。第五十九頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于因果關(guān)系4《人身?yè)p害賠償司法解釋》第三條二人以上共同故意或者共同過(guò)失致人損害，或者雖無(wú)共同故意、共同過(guò)失，但其侵害行為直接結(jié)合發(fā)生同一損害后果的，構(gòu)成共同侵權(quán)，應(yīng)當(dāng)依照民法通則第一百三十條規(guī)定承擔(dān)連帶責(zé)任。

二人以上沒(méi)有共同故意或者共同過(guò)失，但其分別實(shí)施的數(shù)個(gè)行為間接結(jié)合發(fā)生同一損害后果的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)過(guò)失大小或者原因力比例各自承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

第四條二人以上共同實(shí)施危及他人人身安全的行為并造成損害后果，不能確定實(shí)際侵害行為人的，應(yīng)當(dāng)依照民法通則第一百三十條規(guī)定承擔(dān)連帶責(zé)任。共同危險(xiǎn)行為人能夠證明損害后果不是由其行為造成的，不承擔(dān)賠償責(zé)任。第六十頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于因果關(guān)系5《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十一條

（五）醫(yī)療過(guò)失行為與人身?yè)p害后果之間是否存在因果關(guān)系；

（六）醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；

《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條專家鑒定組應(yīng)當(dāng)綜合分析醫(yī)療過(guò)失行為在導(dǎo)致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過(guò)失行為的責(zé)任程度。醫(yī)療事故中醫(yī)療過(guò)失行為責(zé)任程度分為：

（一）完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過(guò)失行為造成。

（二）主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過(guò)失行為造成，其他因素起次要作用。

（三）次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過(guò)失行為起次要作用。

（四）輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過(guò)失行為起輕微作用。

第六十一頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于四個(gè)構(gòu)成要件具備四個(gè)構(gòu)成要件才是醫(yī)療事故，才具備承擔(dān)民事責(zé)任的基礎(chǔ)，缺一不可。醫(yī)院詢問(wèn)的：注射藥品瓶中有異物，沒(méi)有后果注射麻醉藥品后過(guò)敏，沒(méi)有后果介入療法后大出血，死于癌癥晚期多臟器功能衰竭要正確區(qū)分行政責(zé)任和民事責(zé)任衛(wèi)生廳文件通報(bào)的醫(yī)療事故，因?yàn)椴v書寫不規(guī)范，可以定醫(yī)療事故衛(wèi)生部的批復(fù)第六十二頁(yè)，共97頁(yè)。衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的批復(fù)衛(wèi)政法發(fā)〔2005〕28號(hào)

黑龍江省衛(wèi)生廳：

你廳《關(guān)于如何認(rèn)定不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定方事故等級(jí)和責(zé)任程度的請(qǐng)示》(黑衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕606號(hào))收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任問(wèn)題答復(fù)如下：

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，不如實(shí)提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。患者向衛(wèi)生行政部門提出判定醫(yī)療事故等級(jí)及責(zé)任程度請(qǐng)求的，衛(wèi)生行政部門可以委托醫(yī)學(xué)會(huì)按照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，對(duì)患者人身?yè)p害的后果進(jìn)行等級(jí)判定，若二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療事故無(wú)法判定等級(jí)的，按同級(jí)甲等定。責(zé)任程度按照完全責(zé)任判定。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)故不參加隨機(jī)抽取專家?guī)鞂＜业?，由?fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)向患者說(shuō)明情況，經(jīng)患者同意后，由患者和醫(yī)學(xué)會(huì)按照有關(guān)規(guī)定隨機(jī)抽取鑒定專家進(jìn)行鑒定。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有上述情形之一，而對(duì)判定或者鑒定結(jié)論不服，提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者再次鑒定申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門不予受理。

此復(fù)。

醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系的判斷屬于事實(shí)判斷；第六十三頁(yè)，共97頁(yè)。免責(zé)事由·不屬于醫(yī)療事故的情形1《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：

1、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；2、在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；

3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；4、無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；

5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；

6、因不可抗力造成不良后果的。

第六十四頁(yè)，共97頁(yè)。免責(zé)事由21、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；緊急避險(xiǎn)規(guī)則在醫(yī)療侵權(quán)的體現(xiàn)，又具有醫(yī)療上的特點(diǎn)。胎兒進(jìn)入產(chǎn)道后，發(fā)生的胎兒窘迫癥，采取助產(chǎn)措施導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷，肩難產(chǎn)及時(shí)采取助產(chǎn)措施。氣管異物窒息采取的氣管切開措施。不是絕對(duì)的不承擔(dān)責(zé)任，根據(jù)具體情況定。適用條件——情況緊急、不得已、保護(hù)的利益大于損害的利益；2、在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；

醫(yī)療意外一般首先考慮是免責(zé)。意外是指不能預(yù)見、不能避免、不能克服的事件。肺動(dòng)脈栓塞羊水栓塞……青霉素過(guò)敏實(shí)驗(yàn)陰性，注射后導(dǎo)致過(guò)敏性休克，及時(shí)救治但仍死亡的；

醫(yī)療意外的發(fā)生，并非醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為所引起，缺乏過(guò)錯(cuò)要件3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；立法者意指不能避免的并發(fā)癥，但描述上與法理有異。不需要做實(shí)驗(yàn)，但過(guò)敏死亡的……。在侵權(quán)行為法上，一般來(lái)說(shuō)意外事件是免則的理由。第六十五頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于并發(fā)癥并發(fā)癥的概念——指某種原發(fā)疾病或者情況發(fā)展進(jìn)程中發(fā)生的、由于原發(fā)疾病或情況，或者其他獨(dú)立原因所導(dǎo)致的繼發(fā)疾病或者情況。并發(fā)癥的原因：1、原發(fā)疾病所導(dǎo)致，如慢性糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變；腸梗阻導(dǎo)致的腸壞死……2、診斷、治療等醫(yī)療方法所導(dǎo)致：食管胃吻合術(shù)后出現(xiàn)的吻合口瘺；甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷……3、不當(dāng)醫(yī)療行為所導(dǎo)致：肩難產(chǎn)導(dǎo)致新生兒臂叢神經(jīng)損傷等。第六十六頁(yè)，共97頁(yè)。?并發(fā)癥的特點(diǎn)1、可預(yù)見性，大多數(shù)并發(fā)癥是可以預(yù)見的，區(qū)別于醫(yī)療意外；2、發(fā)生的不確定性。3、相對(duì)可避免性?并發(fā)癥的免責(zé)判斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則是過(guò)錯(cuò)原則，有錯(cuò)才擔(dān)責(zé)。1、是否盡到了預(yù)見義務(wù)（術(shù)前談?wù)?、手術(shù)同意書等體現(xiàn)）如股骨遠(yuǎn)端骨折容易導(dǎo)致腘動(dòng)脈損傷，食管胃吻合術(shù)后可能導(dǎo)致吻合口瘺，甲狀腺手術(shù)可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷等。2、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)（手術(shù)同意書）3、是否采取了避免風(fēng)險(xiǎn)的防范措施如甲狀腺切除術(shù)，對(duì)甲狀腺周圍的解剖是否熟悉，采取了防范措施有些并發(fā)癥是難以避免的，如甲狀腺腫瘤與喉返神經(jīng)粘連，不好分離，腹部手術(shù)特別是胃腸穿孔后的腸粘連等。4、并發(fā)癥發(fā)生后，是否及時(shí)采取治療措施第六十七頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于并發(fā)癥的注意與建議

在臨床醫(yī)學(xué)上，并沒(méi)有很好的區(qū)分并發(fā)癥和醫(yī)療意外，在教科書中，通常將并發(fā)癥和醫(yī)療意外一起論述。但在法醫(yī)鑒定學(xué)上，這兩者有很大的區(qū)別。

一般來(lái)說(shuō)，意外定責(zé)任的可能性很小，但并發(fā)癥就不是這樣了，并發(fā)癥只有在已經(jīng)預(yù)見到并發(fā)癥的發(fā)生，采取了預(yù)防措施，但仍然發(fā)生了并發(fā)癥的，發(fā)生并發(fā)癥后及時(shí)采取了恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施，才可能免則。

建議在手術(shù)等同意書上區(qū)分并發(fā)癥和意外。第六十八頁(yè)，共97頁(yè)。免責(zé)事由·不屬于醫(yī)療事故的情形44、無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；

醫(yī)院有對(duì)于血液及其制品進(jìn)行形式審查的義務(wù)，盡到了該義務(wù)，就應(yīng)免責(zé)。血站是否需要承擔(dān)責(zé)任，根據(jù)具體情況定，目前的科學(xué)檢測(cè)手段，再先進(jìn)的設(shè)備都還有檢測(cè)不出來(lái)的“死角”。無(wú)論是艾滋病還是乙肝，都存在一個(gè)“窗口期”，在這個(gè)階段，用現(xiàn)今的醫(yī)療檢測(cè)手段都是無(wú)法檢測(cè)出來(lái)的，如果一個(gè)人在獻(xiàn)血過(guò)程中本來(lái)潛伏著艾滋病或乙肝病毒，但是由于其正處“窗口期”，在采血時(shí)檢查身體時(shí)檢測(cè)不出來(lái)，最終進(jìn)入血庫(kù)，就不可避免地使得血源質(zhì)量存在問(wèn)題。由于這些不可抗拒的因素，無(wú)論是醫(yī)院還是采血站暫時(shí)都無(wú)能為力的。5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的（受害人過(guò)錯(cuò)）；

患方，包括患者及其親屬。不如實(shí)地向醫(yī)務(wù)人員陳述病情，不遵守醫(yī)囑服藥，不接受做必要的檢查治療等情況。使醫(yī)務(wù)人員在病人發(fā)生意外情況時(shí)無(wú)法順利找到真實(shí)病因，以至于延誤治療或者搶救時(shí)機(jī)，給病人自身造成不良后果。在這種情況下，醫(yī)務(wù)人員不具有主觀上的過(guò)失，因此不構(gòu)成醫(yī)療事故，缺乏承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)。多數(shù)是混合過(guò)錯(cuò)6、因不可抗力造成不良后果的，

如非典初期，不少死亡了，不能要求醫(yī)院賠償?shù)诹彭?yè)，共97頁(yè)。免責(zé)事由·不屬于醫(yī)療事故的情形51、醫(yī)生自由裁量權(quán)范圍（職務(wù)授權(quán)）

某大腿刺創(chuàng)病人急診于某醫(yī)院，經(jīng)查股動(dòng)脈斷裂，病人處于失血性休克狀態(tài)，生命垂危。該醫(yī)院無(wú)吻合血管條件，結(jié)扎等止血措施均難以控制大量出血，附近又無(wú)上級(jí)醫(yī)院。值班醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷，給病人做了截肢手術(shù)。多處外傷，腹部臟器也有挫傷，但符合保守治療，后來(lái)發(fā)展成腸瘺、穿孔再實(shí)施手術(shù)治療。屬于裁量權(quán)的范圍。法律上有的認(rèn)為屬于醫(yī)生的職務(wù)授權(quán)行為?，F(xiàn)在法律上沒(méi)有規(guī)定，許多專家在正在起草的《醫(yī)事法》中，建議增加醫(yī)生自由裁量權(quán)的內(nèi)容。第七十頁(yè)，共97頁(yè)。2、患者承諾同意（受害人同意）▲只能承諾自己有處分能力的權(quán)益，如自愿獻(xiàn)血、捐獻(xiàn)器官等。而本人沒(méi)有處分權(quán)的利益是不能承諾的，如某父母無(wú)權(quán)容許醫(yī)生將其呆傻的兒子處死，不得根據(jù)病人的承諾幫助自殺自殘等，如安樂(lè)死事件，大夫構(gòu)成故意殺人罪?！摾碚摰氖褂靡袊?yán)格的限制，不得違背社會(huì)公序良俗（善良風(fēng)俗），不得侵害社會(huì)公共利益，必須符合人類共同認(rèn)可的價(jià)值觀。如體育比賽中，受傷，無(wú)權(quán)要求賠償。老年白內(nèi)障病人，在患有心臟病、糖尿病的情況下，為了改善生活質(zhì)量，而敢冒風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施手術(shù)。若醫(yī)生告知了風(fēng)險(xiǎn)，且沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，出現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。有些試驗(yàn)志愿者，發(fā)生損害第七十一頁(yè)，共97頁(yè)。醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任法律關(guān)于醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任的規(guī)定最高法院在2002年4月1日實(shí)施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條規(guī)定：“下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任：……（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！钡谄呤?yè)，共97頁(yè)。舉證責(zé)任倒置的涵義1▲舉證的一般原則是“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”。倒置就是與一般原則不一樣。在某些糾紛中，法律為了社會(huì)公正，衡平各方當(dāng)事人的具體情況，直接規(guī)定了某種糾紛由誰(shuí)來(lái)舉證。在法律上稱之為“舉證責(zé)任倒置”?！t(yī)療糾紛中醫(yī)院的舉證責(zé)任（下頁(yè)）▲醫(yī)療糾紛中患者的舉證責(zé)任第七十三頁(yè)，共97頁(yè)。舉證責(zé)任倒置的涵義2

醫(yī)院的舉證責(zé)任▲是過(guò)錯(cuò)推定和因果關(guān)系推定。不能證明沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，不能證明沒(méi)有因果關(guān)系，就推定有過(guò)錯(cuò)，有因果關(guān)系。這種程序上的設(shè)置，在實(shí)體上，醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的概率就大為增加了。如鑒定書中“無(wú)法判斷”“無(wú)法查清”的時(shí)候，醫(yī)院要承擔(dān)不利的后果，但若不是舉證責(zé)任倒置，無(wú)法查清時(shí)，醫(yī)院就勝訴了，如醫(yī)院不存在消極舉證或者妨礙舉證的情況。▲但是，許多案件，在因果關(guān)系的中，只能排除與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)，不能查清到底是何原因。這種情況下讓醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任是沒(méi)有道理的?！裟翅t(yī)院注射鏈霉素過(guò)敏死亡案件。三級(jí)醫(yī)療事故鑒定排除注射鏈霉素與死亡有關(guān)，但死因查不清。法院依據(jù)舉證責(zé)任倒置，判令醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。上訴人和一審判決均混淆了兩個(gè)不同的概念——舉證證明因果關(guān)系的義務(wù)和舉證證明死亡原因的義務(wù)。第七十四頁(yè)，共97頁(yè)。誰(shuí)負(fù)有申請(qǐng)鑒定的義務(wù)？▲《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干問(wèn)題的規(guī)定》第2條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。”——行為意義上的舉證責(zé)任和結(jié)果意義上的舉證責(zé)任。▲第25條第2款規(guī)定：“對(duì)需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無(wú)正當(dāng)理由不提出鑒定申請(qǐng)或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用或者拒不提供相關(guān)材料，致使對(duì)案件爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)對(duì)該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果?！薄t(yī)院負(fù)有舉證證明沒(méi)有過(guò)錯(cuò)、或者沒(méi)有因果關(guān)系的義務(wù)；這兩者屬于專業(yè)技術(shù)問(wèn)題，醫(yī)院僅僅提供病歷、資料法官無(wú)法判斷。所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)負(fù)有申請(qǐng)鑒定的義務(wù)?！ㄔ簺](méi)有權(quán)利在沒(méi)有當(dāng)事人申請(qǐng)的情況下委托鑒定第七十五頁(yè)，共97頁(yè)。司法實(shí)踐中的鑒定問(wèn)題▲鑒定途徑1、醫(yī)療事故鑒定2、法醫(yī)學(xué)鑒定▲需要鑒定的事項(xiàng)那些需要鑒定（從民事賠償法律關(guān)系）屬于專業(yè)技術(shù)問(wèn)題的，常人能判斷的，無(wú)須鑒定。遺留紗布，遺留異物。某療養(yǎng)院外科中心案件腦梗賽傷殘推定不需要鑒定。第七十六頁(yè)，共97頁(yè)。一方申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，另一方申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行何種鑒定應(yīng)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。醫(yī)療事故鑒定中包括了過(guò)錯(cuò)的鑒定，選擇醫(yī)療事故鑒定，也符合另一方的要求。最高法通知、答記者問(wèn)、2005座談會(huì)最高法民一庭賀小龍博士意見法院和患者抵制醫(yī)療事故的原因分析

鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的關(guān)系醫(yī)療事故鑒定中的問(wèn)題：說(shuō)理性不強(qiáng)。第七十七頁(yè)，共97頁(yè)。已經(jīng)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定的，對(duì)鑒定結(jié)論不服申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的，是否法院支持符合《證據(jù)規(guī)定》的，應(yīng)當(dāng)支持。一方委托的，法院委托的，《證據(jù)規(guī)定》第二十七條當(dāng)事人對(duì)人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議申請(qǐng)重新鑒定提出證據(jù)證明存在下列情形之一的人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許

（一）鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的；

（二）鑒定程序嚴(yán)重違法的；

（三）鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；

（四）經(jīng)過(guò)質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的其他情形。

對(duì)有缺陷的鑒定結(jié)論，可以通過(guò)補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定。

第二十八條一方當(dāng)事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論另一方當(dāng)事人有證據(jù)足以反駁并申請(qǐng)重新鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

第七十八頁(yè)，共97頁(yè)。鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，

當(dāng)事人申請(qǐng)法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)否允許1、同前2、法院的做法3、原因，醫(yī)療事故鑒定中存在的問(wèn)題4、對(duì)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)和專家的建議

增強(qiáng)說(shuō)理性和論述過(guò)程；不要再用“沒(méi)有直接因果關(guān)系”盡量避免使用類似于“無(wú)明顯過(guò)錯(cuò)”、“無(wú)明顯因果關(guān)系”的表述能否符合訴訟證據(jù)規(guī)定的形式要件，鑒定人簽名、附鑒定人資格……鑒定過(guò)程規(guī)范化，事先將雙方的材料送達(dá)對(duì)方；質(zhì)證、陳述、辯論

第七十九頁(yè)，共97頁(yè)。經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但法醫(yī)學(xué)鑒定有過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系，適用何種法律賠償理論上應(yīng)當(dāng)按照《條例》賠償理由：醫(yī)療事故的概念當(dāng)事人不能選擇適用法律同一種行為竟和兩種法律關(guān)系時(shí)，當(dāng)事人可以選擇一種法律關(guān)系起訴。起訴后怎樣適用法律，是法院的權(quán)利，不是當(dāng)事人的權(quán)利。醫(yī)療行為引起的損害，若真的存在，就只有一種法律關(guān)系，醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆申P(guān)系。若不存在，也就沒(méi)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的法律關(guān)系。兩個(gè)鑒定結(jié)論的存在，不是存在兩種法律關(guān)系，是法院的證據(jù)采信問(wèn)題，鑒定不是醫(yī)療事故，法醫(yī)學(xué)鑒定有過(guò)錯(cuò)，有后果，法官認(rèn)為司法鑒定對(duì)，完全可以按照醫(yī)療事故賠償。否則就會(huì)出現(xiàn)流行的錯(cuò)誤，由鑒定結(jié)論確定法律關(guān)系，不是由案件事實(shí)確定法律關(guān)系。立法機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛確定不同的賠付標(biāo)準(zhǔn)，是綜合考慮后的制度設(shè)計(jì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，醫(yī)學(xué)的性質(zhì)，促進(jìn)社會(huì)的文明進(jìn)步等第八十頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于妨礙舉證與消極舉證1、一個(gè)是患者妨礙舉證，如醫(yī)院有證據(jù)證明患者已經(jīng)拿走了所有的病例等材料，無(wú)法進(jìn)行鑒定，這種情況下應(yīng)推定醫(yī)院的主張成立。另外一個(gè)在舉證責(zé)任當(dāng)中的妨礙是拒不交出證據(jù)或拒不接受檢查，檢查涉及到人身自由。醫(yī)生要求檢查，病人拒絕檢查。2、醫(yī)院的妨礙舉證與消極舉證某療養(yǎng)院與郭×啟案件，療養(yǎng)院沒(méi)有申請(qǐng)鑒定，法院推定過(guò)錯(cuò)，判令療養(yǎng)院承擔(dān)責(zé)任，向外院大夫追償，外院大夫承擔(dān)責(zé)任。3、尸體解剖與消極舉證第八十一頁(yè)，共97頁(yè)。尸體解剖與消極舉證《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條

患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后４８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至７日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進(jìn)行尸檢的義務(wù)。醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人可以請(qǐng)法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過(guò)程。拒絕或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。第八十二頁(yè)，共97頁(yè)。尸體解剖與消極舉證需要尸解的情形1、不能確定死因2、對(duì)死因有異議的；

尸解的決定權(quán)在患方醫(yī)院的做法1、不能確定死因時(shí)，告知患方；2、能夠確定死因時(shí)，告知患方死因；3、告知其申請(qǐng)尸解的權(quán)利；4、以合適的方式證明履行了告知義務(wù)（以下是中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療糾紛處理程序（試行））5、患者死亡的醫(yī)療糾紛，職能部門應(yīng)當(dāng)向患者近親屬提出尸檢建議，告知其有要求尸檢的權(quán)利。第八十三頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)于告知義務(wù)的法律規(guī)定1、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》11條在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。2、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》26條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例33條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。4、醫(yī)院