CRRT在心臟外科的應(yīng)用醫(yī)學(xué)課件

CRRT在心臟外科的應(yīng)用命名連續(xù)性腎臟替換診療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)包含全部連續(xù)性清除血液中有害溶質(zhì)多個技術(shù)連續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification,CBP)因為CRRT診療越來越多應(yīng)用于非腎臟疾病,CBP更為確切血液透析（HD）連續(xù)性腎臟替換診療（CRRT）連續(xù)性血液凈化（CBP）基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn):緩慢、連續(xù)、等滲命名概念血液凈化(BloodPurification)是指清除血液中部分致病物質(zhì)從而凈化血液,對臟器功效起支持作用技術(shù)總稱,是在血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展起來新技術(shù)血液凈化分類血液透析(Hemodialysis,HD)血液濾過(Hemofiltration,HF)血液透析濾過(Hemodialfitration,HDF)其她概念超濾(ultrafiltration,UF)僅清除體內(nèi)過多水份但不進(jìn)行透析血液透析濾過(HDF)結(jié)合了HD與HF優(yōu)點(diǎn),含有高效清除小、中分子能力高通量透析(highfluxdialysis,HFD)生物膜對中分子物質(zhì)有很好滲透性,對中分子物質(zhì)清除能力顯著提升無肝素透析用于出血高危人群日間血液凈化日間血液凈化日間血液凈化即在白天進(jìn)行血液凈化診療多個藥品及營養(yǎng)液也關(guān)鍵集中在日間輸入,在日間清除過多水分患者在夜間可取得足夠休息,并降低人力消耗,適合我科但若不能很好地控制氮質(zhì)血癥,則必需24h不間斷進(jìn)行（六）日間CRRT或“間歇性CRRT”日間CRRT關(guān)鍵在日間進(jìn)行,多個藥品及營養(yǎng)液也關(guān)鍵集中在日間輸入,在日間清除過多水分,使患者在夜間可取得足夠休息,并降低人力消耗,更關(guān)鍵是,日間CRRT使濾器和管路能夠同通常透析器一樣反復(fù)使用,降低濾器凝血,經(jīng)過清除膜上蛋白層和吸附物,增加吸附和對流清除溶質(zhì)效能,延長使用時間,降低費(fèi)用,尤其適合中國國情。高分解代謝患者能夠增大置換液量和超濾量,如仍不能很好地控制氮質(zhì)血癥,則必需24h不間斷進(jìn)行。清除方法彌散血液透析（HD）——小分子物質(zhì)（LoPS系列）對流血液濾過（HF）——中分子物質(zhì)（HiPS系列）吸附血液吸附——大分子物質(zhì)（蛋白結(jié)合率高毒素、本身抗體）血液濾過（HF）有部分吸附功效——大分子物質(zhì)（Acute系列）CBP與HD比較(一)

CBPHD診療時間連續(xù)24h以上4-5h膜壽命必需較長通常通透性高低清除率高低疾病種類急、慢性腎衰以循環(huán)功效衰竭為前提:急性腎衰、肝衰、MODS、SIRS清除方法對流為主彌散清除效率高低CBP與HD比較(二)

CRRTHD物質(zhì)清除小/中分子小分子血液動力學(xué)穩(wěn)定影響大血容量改變小改變大酸堿紊亂緩慢糾正快速糾正代謝控制良好間斷內(nèi)環(huán)境影響小影響大氮質(zhì)血癥緩慢糾正快速糾正CVVHDCVVHFDCVVH（后稀釋）適應(yīng)癥腎性適應(yīng)癥急、慢性腎功效衰竭時腎臟替換非腎性適應(yīng)癥因為CBP對炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)清除作用,它已被廣泛應(yīng)用于很多非腎性疾病診療

非腎性適應(yīng)癥容量負(fù)荷過重急性肺水腫、體外循環(huán)術(shù)后心衰、少尿且對利尿劑不敏感清除溶質(zhì)心衰合并急性腎衰或肝衰、高分解代謝酸堿和電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.2）、高鉀血癥（K＋>6.5mmol/L）清除炎性介質(zhì)SIRS、MODS、ARDS高熱CBP在心外科作用清除體內(nèi)潴留過多水分,減輕水鈉潴留糾正酸中毒與電解質(zhì)紊亂,改善心肌興奮性及收縮力,避免或降低心律失常清除毒素與炎癥因子,改善心肌收縮力,減輕心臟負(fù)荷改善心肌收縮功效,提升射血分?jǐn)?shù),左室舒張期充盈改善時機(jī)越來越多人認(rèn)同:開始CBP診療時機(jī)是依據(jù)患者臨床病情,而不是依據(jù)生化指標(biāo)是否達(dá)成尿毒癥水平或是否無尿重癥患者決定是否開始CBP診療,水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更關(guān)鍵心臟手術(shù)后腎衰患者中,95%在開始CBP時水負(fù)荷已在10L以上,而其中僅48%患者存在氮質(zhì)血癥早期給予CBP診療能夠愈加好地控制水電解質(zhì)平衡,促進(jìn)腎功效恢復(fù)并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥血路不暢血流下降和管路凝血?dú)馑ü艿肋B接不良水、電解質(zhì)紊亂濾器功效喪失并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血血栓生物相容性和過敏反應(yīng)腦水腫營養(yǎng)物質(zhì)丟失乳酸堆積、中毒電解質(zhì)紊亂鉀是置換液中改變最頻繁電解質(zhì)定時監(jiān)測血鉀高鈉緩慢降,下降速度0.5~0.7mmol/L/H下降過快,可能造成腦水腫嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)是CBP成功前提和保障乳酸堆積現(xiàn)在成品置換液關(guān)鍵是乳酸鹽置換液乳酸鹽緩沖液優(yōu)點(diǎn)在于其性質(zhì)穩(wěn)定,可較長時間儲存;但在兩類病人應(yīng)避免乳酸鹽緩沖液使用乳酸代謝能力下降,如肝功效障礙、MODS乳酸產(chǎn)生增多,如循環(huán)不穩(wěn)定、組織低灌注最理想到置換液是碳酸氫鹽緩沖液碳酸氫鹽置換液不足在于需現(xiàn)配現(xiàn)用,不易保留營養(yǎng)物質(zhì)丟失對葡萄糖清除分子量小,丟失量大,每日丟失葡萄糖可達(dá)40～80g對氨基酸清除分子量小,血液中大約10-15%氨基酸丟失對脂肪清除分子量大,不被清除在TPN配置中應(yīng)額外增加葡萄糖及氨基酸量以填補(bǔ)丟失抗凝并發(fā)癥抗凝方法優(yōu)點(diǎn)并發(fā)癥

功效監(jiān)測指標(biāo)肝素效果好出血血小板減少良好PTT/ACT低分子肝素血小板減少↓出血良好抗Xa活性局部肝素化＋魚精蛋白中和減少出血良好PTT/ACT枸櫞酸出血危險最小代謝失調(diào)需特殊透析液特好PTT/ACT前列腺環(huán)素降低出血危險嚴(yán)重高血壓不足血栓彈力圖無抗凝無出血危險管道濾柱凝血不足血管通路并發(fā)癥

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈

保留時間短 長較長活動受限受限 不受限 不受限技術(shù)難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑?、較輕、血