急性化膿性腹膜炎

急性化膿性腹膜炎

三明市第二醫(yī)院普外科魏振銓一、腹膜的解剖生理：

解剖：腹膜分成互相連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜，前者貼附于腹壁橫膈臟面和盆壁內(nèi)面后者貼附于內(nèi)臟表面，將內(nèi)臟懸垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成網(wǎng)膜系膜和韌帶。二層腹膜間形成腹膜腔，男性封閉，女性則經(jīng)輸卵管陰道與外界相通。

正常情況下內(nèi)僅有75~100ml液體起潤滑作用，腹膜腔分腹腔和網(wǎng)膜囊兩部份，在盆底于膀胱、子宮、直腸間反折形成凹陷，如直腸膀胱陷凹，直腸子宮陷凹，子宮直腸陷凹為腹膜腔最低位。二、生理1．分泌功能：減少刺激和稀釋毒素發(fā)生粘連防止感染擴散修復(fù)受損組織。2．吸收功能：吸收積液血液毒素。三、分類：（一）按病因分1．

原發(fā)性腹膜炎2．

繼發(fā)性腹膜炎（二）按病變范圍分1．

彌漫性腹膜炎2．

局限性腹膜炎（三）按臨床經(jīng)過分1．

急性腹膜炎2．

亞急性腹膜炎3．

慢性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎

一、急性繼發(fā)性腹膜炎（一）定義：繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器穿孔損傷、破裂、炎癥的腹膜急性炎癥稱繼發(fā)性腹膜炎（二）病原菌：主要為腸道內(nèi)常駐菌群，如大腸桿菌最多見，其次是鏈球菌，變形桿菌，厭氧擬擴菌，多為混合感染。二、急性原發(fā)性腹膜炎：

（一）定義：腹腔內(nèi)無原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎病原菌進入腹腔途徑：①血行播散：如肺炎泌尿系感染通過血性播散②上行感染：如女性通過泌尿生殖系感染③直接擴散：如泌尿系感染可通過腹膜直接進腹④透壁性感染：腸腔內(nèi)細菌在抗體抵抗力下降時直接穿透腸壁進入腹膜腔（二）病原菌：視原發(fā)病而異，多為溶血性鏈球菌肺炎雙球菌大腸桿菌。（三）病理與轉(zhuǎn)歸1．病理（略）2．轉(zhuǎn)歸：決定于兩個方面其一：病人全身及腹膜局部防御能力其二：致病病原菌的性質(zhì)數(shù)量和時間轉(zhuǎn)歸：1．炎癥擴散中毒嚴(yán)重引起多器官功能障礙加重休克死亡2．炎癥一般局限形成膿腫3．治愈后腹腔遺留輕重不等之粘連（四）臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同，腹腔炎癥狀出現(xiàn)可急可緩。1．腹痛：最主要臨床表現(xiàn)。部位、性質(zhì)、程度視原發(fā)病而異。2．惡心嘔吐：腹膜受到刺激引起的反射性惡心嘔吐多為胃內(nèi)容物，劇烈嘔吐時可有膽汁，若麻痹性腸梗阻出現(xiàn)則可能吐腸內(nèi)容物。3．感染中毒癥狀：①如體溫升高，脈搏加快，表情淡漠，呼吸加快。②發(fā)熱、嘔吐可引起水與電解質(zhì)紊亂③出現(xiàn)休克4．體征：（1）望診：腹膨?。ǜ姑洠└故胶粑鼫p弱或消失，皮膚干燥。（2）觸診：腹部壓病可為局限性亦可為全腹。腹肌緊張：按壓腹部時腹部肌肉強直。（3）叩診：鼓音增強，肝濁音界縮?。ㄏВ?，若有滲液可叩出移動性濁音（4）聽診：腸鳴音減弱或消失其中，腹痛、反跳痛、腹肌緊張為腹膜炎標(biāo)性體征，臨床稱腹膜刺激征（5）直腸指診：5．實驗室檢查：血象：WBC↑、N↑血生化：早期無明顯變化，以后可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，酸中毒等。6．其他輔助檢查：1．腹部平片2．“B”超、CT3．診斷性腹腔穿刺或直腸、陰道后穹隆穿刺。（五橫）治揮療1．茅非手紋術(shù)治算療（1濁）適欲應(yīng)證哨：①病滔情較片輕或籠病程協(xié)超過瓣一天肉且腹儉部癥給狀體犧征有貿(mào)所緩租解②原譯發(fā)性濁腹膜樂炎，意且一手般情軋況尚額可，餓腹部胸體征止輕③亦到可能貿(mào)為術(shù)貴前準(zhǔn)幅備（2董）方呈法：①體兆位：緊一般啟取半購臥位辛，使音膿液掘積聚守于下纏腹部堆及盆俘腔，膛減少討中毒他反應(yīng)毀和利督于引亡流②禁怠食胃針腸減帝壓③糾桂正水暗電解蠢質(zhì)紊耳亂④注顏意補護充熱絹量和剝能量⑤用子抗生謙素2．愛手術(shù)眨治療（1）菊適應(yīng)蜂證：①經(jīng)上宅述非手禁術(shù)6季-8h無效揀，觀術(shù)察時灑間一診般不鄙超過蒜12h，腹漠膜炎湯癥狀蒼和體提征不湖緩解總反而滴加重錯者。②腹腔爽內(nèi)原發(fā)寧病變木嚴(yán)重剩:如趴臟器卸破裂鉤或穿川孔、穴絞窄控性腸袖梗阻申、術(shù)后鍵短期雞內(nèi)吻合畢口漏所致遵腹膜掙炎。③原魯因不銹明（表原發(fā)吩性腹結(jié)膜炎場）者遇，但趴癥狀饑體征途無明波顯局斥限趨客勢者④腹英腔內(nèi)炎癥奴較重，有大前量積畜液，出遼現(xiàn)嚴(yán)地重的扇腸麻還痹或中毒稈癥狀，尤瓶其是桃有休申克表輝現(xiàn)者夸。（2胸）方引法：手術(shù)反原則①處堅理原乖發(fā)?、趶氐奏徢鍧嵏骨虎鄯刨V置必嫌要的掩腹腔哀引流放置翁引流弊指征①壞趙死病噸灶未嗎能切喚除或喝有大氣量壞膠死組腔織無肝法清珠除②壞槽死病裕灶已憶切除雞或穿永孔已湊修補杠，預(yù)座防發(fā)放生漏鉤液③手者術(shù)部你位有云較多受的滲峽液或擔(dān)滲血④已現(xiàn)形成姨局限屆性膿慮腫術(shù)后準(zhǔn)處理1.喂繼續(xù)巖禁食徐、胃豆腸減蛛壓、縫補液上；2.炭應(yīng)用錘抗生注素和炊營養(yǎng)溝支持恢治療凈；3.垃保證厭引流據(jù)管通沸暢；二、纖腹腔汪膿腫（一貍）膈盼下膿隆腫（二眠）盆蹈腔膿諷腫（三轟）腸筍間膿外腫膈下盼膿腫(su例bp勺hr伍en姓ic亡a桂bs蹦ce報ss仆)橫膈晚以下題橫結(jié)索腸及晝其系滲膜以常上稱宵結(jié)腸勺上區(qū)奶或膈豈下區(qū)鍋，此禮間隙柿發(fā)生裕的感看染謂離之膈氧下感停染，李如形宇成膿倉腫即喂為膈食下膿鞭腫。急性斃腹膜勵炎膿扮液積童聚或攀細菌奔經(jīng)門編靜脈漲和淋咳巴系眨統(tǒng)到偉達膈壘下，坊30湯%病譯人可僚發(fā)生始膿腫就。小膿隊腫非渴手術(shù)蜂治療窩可吸尸收大膿歷腫長叼期消劉耗、鄭衰竭取死亡志。反應(yīng)由性胸繡腔積差液、尖胸膜木炎，專穿破仆膈肌爐引起激膿胸托，穿各透消薯化道袋致出頌血、乘腸或錯胃瘺春，可陡并發(fā)候膿毒宰癥。臨床拔表現(xiàn)全身泉:發(fā)熱莊、中郵毒癥隸狀。局部悲:上腹禮肋緣逮下持聽續(xù)性擁鈍痛逐向肩墳部放眾射，深呼膜吸或輔咳嗽籠時加酸重，辦常伴貪發(fā)呃卡逆。并發(fā)福癥:膿胸抽，支俯氣管跨胸膜尿瘺，嚴(yán)重妨者敗川血癥丈、中紐奉毒性佩休克差等。輔查煌:WB憲C和N升高友、X線、B超、CTB超引倡導(dǎo)穿管刺治療非手餡術(shù):抗生倡素、壤支持名治療哭、經(jīng)皮北穿刺見置管捏引流削(常倒用)手術(shù)寄引流城:經(jīng)腹艇前壁急肋緣仁下斜驕切口澤或探鐵查切士口:棉適用籃于各快部位步的膿蒙腫但泉可能不污染摧腹腔傅。經(jīng)后舒腰部期切口剛:切蛾除十勺二肋弓，不孟污染站腹腔臣，引亦流徹孫底。鋼只適萍用于承肝右偵后及耕膈左田下膿夜腫，暢應(yīng)避逗免誤歉入胸施腔。經(jīng)后齊腰部共切口盆腔捧膿腫(pe萍lv猶ic侍a揀bs工ce四ss接)腹膜盈炎癥移局限耳或手碑術(shù)后帝并發(fā)找癥主要矛癥狀麥?zhǔn)前l(fā)角熱、志直腸牢或/脾和膀逐胱刺顫激征也:下腹假墜脹炕不適家、大擦便次畜數(shù)增疑多、脈里急撓后重尿頻司、排園尿困鉗難等肛診紅、穿側(cè)刺、B超、CT檢查治療巖:非手墓術(shù)抗璃生素住，溫撓鹽水快保留誤灌腸障和坐責(zé)浴穿刺驅(qū)引流刃(經(jīng)糟直腸籍、經(jīng)棕陰道半后穹以窿)經(jīng)直襲腸前輸壁穿寄刺引凱流插入跨止血日鉗擴大憂引流穿刺松抽膿橡皮滋管引牲流經(jīng)陰宅道后甚穹隆陜穿刺阻切開滿引流腸間舌膿腫膿液跡積聚境于腸牌管、當(dāng)腸系衫膜、鳴腹壁路及網(wǎng)殼膜之芳間。腹痛層、發(fā)稿熱及斯不全猶腸梗旬阻為幼主要顯癥狀實驗逗室、X線、B超、CT等檢供查協(xié)弓助診忙斷治療刮:非手菠術(shù)為丸主，久無效想或完折全梗撒阻時氧考慮厭手術(shù)思考梳題男，澇40咐歲，治主訴耳:右唯下腹紅突然深劇痛櫻持續(xù)漢18室小時銅?，F(xiàn)病言史:運患者獄在入胳院前臺一天抬晚上沒飲酒雀飽餐宇后3委-4吊小時督，因撐右下避腹突北然劇亂痛而勢醒。念疼痛緊呈持狗續(xù)性扔,刀定割樣田。伴步惡心借，嘔繳吐數(shù)騰次，遲吐出緣瑞物為窯食物捧和酸當(dāng)水，裳但無掛咖啡掛色物渡和鮮戴血，象腹痛唐很快獨擴展沫到全狠腹后新略有弄緩解塔，但自仍以姓右下洲腹為惜主。峰發(fā)病亞后患掉者自壞覺畏裂寒發(fā)牛熱，幕始終朽無肛猶門排亡氣排有便，幫小便螺無異騙常。貫18著小時寸后轉(zhuǎn)增來我獅院。祝既往連史:腸無右顧下腹添疼痛禾病史蹈，但架有反姿復(fù)發(fā)暗作的眨中上胡腿疼賀痛及明嘔酸費、噯男氣史愛6年嚼，服裹“有胃痛鬧藥”壺或累少量銅食物籠能緩胖解，卡無黑房誠便及寬嘔血歪史。哀檢查綠:T3桂8.羅5℃翠，P字88次/資分，BP圖16枕/1繞0K肚Pa。營猜養(yǎng)發(fā)川育中虹等，咸急性轉(zhuǎn)病容晉，神豪志清址楚，丑右側(cè)回臥位霸，兩胖腿屈槽曲。恩皮膚柄、鞏根膜無電黃染拒，無淹出血鳴點，鼠全身磁淺表圍淋巴喘結(jié)不陪腫大嫁，五雹官正跡常，隱頸軟餃，心法肺正紐奉常。勿腹部甩輕度制膨隆逢，全肝腹肌定緊張川、拒貸按，冠明顯解壓痛雞及反守跳痛驕，以績右下苦腹為囑明顯辣，肝狂脾捫菠診不良滿意帥。肝養(yǎng)濁音該界消銳失。綢移動陪性濁棉音可項疑，唯未聞定及腸南鳴音客。腎渠區(qū)及接腰背要部無塘叩痛否，四番肢、擔(dān)脊柱讀正常紅，肛串指檢筋查:蹲直腸秧窩飽認滿未縣捫及境腫塊恭，右墻側(cè)觸框痛明卸顯。奧化驗奴:血豆:WB敞Cl繪1.畝8×蠅109/L晶，中性迫粒細饅胞1仍08記56媽×1貨06/L，淋巴葛細胞毅94包4×歪106/L。腹牧部透管視:鑄全部憐腸曲高明顯違充氣漆，未艷見腸雅腔積舟液，情膈下游游離菠氣體語可疑也。1.妹診斷光及診省斷依昆據(jù)。丈2.窩請疲寫出歸手術(shù)挎前準(zhǔn)皆備要突點。病例臘分析男，升35饞歲，泄司機改。主蛛訴:雪腹痛喘4小靈時。戚病史究:4銹小時細前，餓患梅者上侮腹部填突然深發(fā)生話刀割搶樣劇逆痛，痛并迅饑速波瘋及全敏腹部概，伴辮惡心易，嘔亡吐胃賊容物霸2次膠，無領(lǐng)咖啡京色液跑或鮮菜血，傅在當(dāng)壞地診勁所就棵診，蠅給顛綱茄合蔬劑口唐服，浸腹痛子不緩索解，乓故速佳來本潑院就接診，隆近年臉來反濫復(fù)發(fā)容生劍勻突下漆饑餓純性疼據(jù)痛，珍伴返稀酸噯奇氣。雁檢查萄:T3瘡8℃碑,P塔90次/溝分,BP扭13英.3貼/9響.3還1K球Pa園，發(fā)育艱正常省，營族養(yǎng)中攏等，慈神清渾，檢聰查合手作，叉表情膽痛苦贊，平議臥不檔愿翻搖動體調(diào)位。怎頭頸物無異頁常，午雙肺脂呼吸丘音清峽楚，狂心率盾90武次/橫分，多腹式佩呼吸抱弱，憲滿腹云壓痛玩、反骨跳痛擔(dān)、肌燦緊張聞，以罰右下弓腹為哥甚，騾肝沈濁音剖界縮劫小，猛腸鳴此音消帶失。1.北為進拍一步倒明確刻診斷木應(yīng)做鄙哪些焰最有鐵意義掏的輔掠助檢悔查?2.窮寫出簽本病水的診染斷及稼診斷翼依據(jù)疤。3.清若需躁做手丘術(shù)，暑請寫部出術(shù)授前準(zhǔn)遵備要拉點。第三往節(jié)輕腹晌腔間山隔室蜂綜合念征(滅AC賺S)定義攪:腹鵲內(nèi)壓佛≥1抓2m咳mH根g為該腹腔勉高壓準(zhǔn)，腹役內(nèi)壓均≥2牧0m拔mH市g(shù)，椒伴有立與腹擋腔高張壓有鵝關(guān)的佛器官呀功能惹衰竭凈稱為第AC昏S。正常爆腹腔彼內(nèi)壓爭接近泳大氣揉壓，應(yīng)為5施~7鄰mm萄Hg病盜因任何椅可引茅起腹犁腔內(nèi)芒容量殼增加魂或腹懷腔容生積相鞏對減臂小的鼓因素叢都可兵導(dǎo)致葬腹內(nèi)娘壓增扒加1.衰腹壁鍵因素：腹勿壁深棋度燒雞傷焦殃痂、含腹壁之缺血聰和水魄腫、第巨大子腹壁德疝修叢補術(shù)以后2.奶腹腔嘗因素：腹穿腔大青出血換、器稱官嚴(yán)銹重水賭腫、暖胃腸慈擴張瞧、腸全系膜意靜脈嘆栓塞唯、腹晴腔積廟液或赤積膿樸、腹嘗腔內(nèi)五大量北紗布仆填塞淚等。沃需要蘇大量殃補液戴復(fù)蘇賊的如休燒傷陷、重裳癥胰償腺炎牽、出剩血性章休克懂等病敢人。病理浴生理腹腔食內(nèi)壓迅力升待高，拴下腔姓靜脈緩受壓輛，回輛心血封流減杏少，籌血壓越下降苗；血液荒循環(huán)輩阻力妨增大乒，心葉排出對量減潔少；腹腔濱壓力糧向胸勤腔傳悲遞，瓜膈肌野抬高庫，呼獻吸道脈和肺抖血管慰阻力膀增加但，出甩現(xiàn)低叼氧血宅癥和棚高碳研酸血曠癥；胸腔胳內(nèi)壓施力增墊高也嶺可升鬧高頸然靜脈壓壓力悠，影蘋響腦蝦靜脈鬧回流蘇；腸系累膜血質(zhì)流減猾少，撕門靜深脈血絮流減織少，籌導(dǎo)致轟腸道厲和肝辜臟缺街血；心排只血量肆減少抵和血穴壓下迷降導(dǎo)濤致腎掃血流辛量減歷少，強同時俯腎