急診心律失常的治療張彥

心律失常急癥治療2例張彥寧德市醫(yī)院心血管內(nèi)科1病例1患者男性，45歲。既往反復(fù)心悸1年，伴黑曚2月。4小時(shí)前在家看電視時(shí)突然心悸，呼叫急救中心后經(jīng)救護(hù)車(chē)送來(lái)醫(yī)院。查體：血壓90/70mmHg，意識(shí)清。肺清，心率155次/分，律齊2問(wèn)題1對(duì)這位患者的處理首先要做的是什么？A.鑒別是哪一種心律失常B.立即電轉(zhuǎn)復(fù)C.評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)D.建立靜脈通道3心律失常處理程序

（2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南）4患者就診時(shí)的心電圖5問(wèn)題2所顯示的心電圖是哪一種心律失常？A.持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速B.室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)C.預(yù)激綜合癥伴旁路前傳型心動(dòng)過(guò)速D.心房撲動(dòng)伴2：1下傳，LBBB6穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序7室性心律失常的治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，胺碘酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）或索他洛爾（Ⅱa），利多卡因（Ⅱb）雖可應(yīng)用，放在之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺在無(wú)法明確診斷時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮8室性心律失常的治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療——心功能好，可應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）（終止室速相對(duì)療效不好）和β-阻滯劑——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)9室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類(lèi)）——臨時(shí)起搏（未確定類(lèi)）——異丙腎上腺素（未確定類(lèi)）——利多卡因（未確定類(lèi)）10室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類(lèi)）、苯妥英鈉（未確定類(lèi)）11立即建立靜靜脈通路。擬給患者使用靜脈胺碘酮。在準(zhǔn)備藥物的過(guò)程中患者突然兩眼上翻，意識(shí)不清，聽(tīng)診心音消失，心電監(jiān)測(cè)為室顫。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫器。給予除顫（單向波）200J，300J，360J連續(xù)除顫未成功。持續(xù)心肺復(fù)蘇中給腎上腺素1mg靜注，氣管插管，然后再次360J除顫仍未成功。12問(wèn)題3下一步的搶救措施首先考慮什么？A.繼續(xù)除顫B.利多卡因100mg靜注C.腎上腺素3mg靜注D.胺碘酮300mg靜注E.碳酸氫鈉250ml快速靜滴13室顫/無(wú)脈搏室速處理程序14經(jīng)再次除顫，患者轉(zhuǎn)為竇性心律。以后雖然一直使用胺碘酮，但患者仍有反復(fù)的室速發(fā)作。仍需要電轉(zhuǎn)復(fù)才可恢復(fù)竇律。心臟彩超等檢查排除合并器質(zhì)性心臟病診斷：特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速15問(wèn)題4下一集步如渡何處圾理？A.繼續(xù)女用靜舅脈胺睡碘酮撒，等側(cè)待其天發(fā)揮槍作用B.停用碰胺碘逝酮，辰改換堆利多哄卡因C.在胺壇碘酮董的基決礎(chǔ)上芳加用廣利多貧卡因D.導(dǎo)管右射頻愉消融1620筒09年HR驢S年會(huì)聰上公就布共識(shí)趙：70濃%以上谷的專(zhuān)獻(xiàn)家的投經(jīng)驗(yàn)晃及觀存點(diǎn)17無(wú)結(jié)災(zāi)構(gòu)性木心臟促病VT導(dǎo)管擴(kuò)消融淹適應(yīng)典證建議你導(dǎo)管診消融單形掉性VT導(dǎo)致練嚴(yán)重徹癥狀單形崗性VT，AA較D無(wú)效威、不付能耐隸受或幟不愿閘意服曬用反復(fù)它發(fā)作然的多尿形性VT和VF索(電風(fēng)頑暴)，AA臂D無(wú)效由，考且慮存粒在可跡消融犁的觸周發(fā)灶18VT導(dǎo)管艙消融秧禁忌溉證心室盒內(nèi)存鬼在活旗動(dòng)性易血栓嬸（可地考慮耽經(jīng)心醬外膜以消融姻）無(wú)癥情狀的枕室性臟早搏譜、非厲導(dǎo)致斯或加飲重心理室功訂能障急礙的質(zhì)非持乏續(xù)性VT由急永性缺殘血、忌高鉀話(huà)血癥醉等一奮過(guò)性慚可逆局的因哪素所蚊致的VT、藥背物所斯致尖儉端扭洗轉(zhuǎn)型VT19AR扯RA持Y球囊離放置輝于右張室流惕出道激建模滔后予圾程序控刺激訪(fǎng)誘發(fā)登臨床命室速20起搏膠標(biāo)測(cè)發(fā)作肆圖形起搏且圖形21En嫂Si捧teAr魂ra偷y標(biāo)測(cè)22放電駝后室責(zé)早室命速消瓶失,反復(fù)之藥物約刺激耀誘發(fā)玩無(wú)早克博及旬室速23術(shù)后闊隨訪(fǎng)1年余棕，無(wú)彈心悸胳、黑渠曚、留暈厥世再發(fā)復(fù)查Ho客tl堪er未見(jiàn)奇室性宵早搏束、室罪性心拔動(dòng)過(guò)秘速24Ho雷lt姓er心電幫圖：曲全程納房顫塔，平異均心茄室率奸，12錯(cuò)3b輩pm；全梢天總棗心率17貝71甚20次黃*乖，男餅，52歲，列近2月出歉現(xiàn)活究動(dòng)后剪心悸?lián)P、氣息短、秧胸悶真、乏凍力病例2--持續(xù)柜性心紅房顫享動(dòng)伴道快速雖和不欣規(guī)則腦心室呼率2526既往劉體健扮、無(wú)圣高血忙壓、慚糖尿棚病、松無(wú)腳姜?dú)獠『辏瑹o(wú)卸強(qiáng)烈蝴精神扒應(yīng)激咬史無(wú)煙組酒嗜校好血常揀規(guī)（-）甲功拔、自神身抗?fàn)铙w（-）心電蘿圖無(wú)干缺血斗改變27擴(kuò)張徹性心我肌病撲？心律援失常遼性心奧肌病質(zhì)？28入院干后予檔利尿設(shè)、控墾制心港室率眼等治肢療。形氣喘煌癥狀禮明顯戶(hù)好轉(zhuǎn)眨，但冤仍感鳳心悸舅。房顫黎心律噴，心苦室率80吉-9掏0次/分。293031肺靜顫脈電即隔離童后癥仙狀消加失，宰隨訪(fǎng)墻心電遙圖和Ho喂lt務(wù)er心電乖圖無(wú)你房顫搬發(fā)作動(dòng)態(tài)骨心電澇圖（13年02月03日）心電復(fù)圖（13年03月16日）及時(shí)宴有效角治療轎房顫況觸發(fā)月電活稱(chēng)動(dòng)和域陣發(fā)呀性房召顫32心律墾失常爐性心正肌病定義既與類(lèi)型ES夾C項(xiàng)--需2濕00遞6年擴(kuò)張旦型心蘇肌病夢(mèng)（鄉(xiāng)豐非家耽族性蠅）的左一種邪類(lèi)型心動(dòng)稻過(guò)速宅性心猾肌病33心律擇失常五性心株肌病定義撤與類(lèi)型無(wú)器剝質(zhì)性詳心臟跨病+快速耽性心霧律失根常+心臟尺擴(kuò)大+心功稿能不師良--單純憤性心墨動(dòng)過(guò)盲速性咬心肌童?。≒u頸reTa董ch巴yc西ar瘡di借om己yo運(yùn)pa挺th慎y）無(wú)基腎礎(chǔ)心紙臟病,快速?gòu)d心律旗失常陡是心蹦肌損銳害的根唯一敬因素有或相無(wú)器床質(zhì)性慰心臟給病+快速關(guān)性心圖律失請(qǐng)常+心臟甩擴(kuò)大+心功績(jī)能不牽良--不純擱性心末動(dòng)過(guò)曉速性匪心肌壇病（Im離pu憐reTa妨ch福yc儲(chǔ)ar晃di擁om斯yo料pa傅th梅y）基礎(chǔ)搏心臟袍病和臟快速罩心律蘿失常拋雙重因素傷導(dǎo)致盈心肌假損害由于饅心臟憑改變縣取決益于心嘴室率日，而衫且過(guò)譽(yù)快和尖過(guò)慢佳心室侄率均姿可導(dǎo)蔬致故建桐議采遷用“津心律獲失常逝性心清肌病酒”的荷名稱(chēng)34心律誼失常摧性心廚肌病機(jī)制享與表聲現(xiàn)持續(xù)菠性心室偵率加快心肌艱能量浩耗竭+能量朵利用盼障礙心肌燒組織輝血流懼量下課降+心肌蛋收縮縣儲(chǔ)備呢能力策下降LV舒張?zhí)啄┢陉幦莘e醒增加心臟生擴(kuò)大+心臟冬泵血批功能驕下降持續(xù)伙性心室草率加快心肌足能量隨耗竭RA車(chē)S系統(tǒng)盛激活心臟饒交感犯神經(jīng)娘反應(yīng)精能力價(jià)下降心肌燒結(jié)構(gòu)仍和細(xì)肅胞外獨(dú)基質(zhì)共重構(gòu)心肌罵收縮孩儲(chǔ)備像功能復(fù)下降心臟瓜擴(kuò)大樣與心屋泵血汗功能宅下降35心律柱失常相性心鞋肌病診斷殃與鑒效別缺乏某特異簡(jiǎn)指標(biāo)勉確診料，需僅要進(jìn)素行排盼除性庸診斷單純宿性TI塞C易診衛(wèi)斷，乎不純樸性TI僵C較困區(qū)難結(jié)合保病史+心律輩失常時(shí)心暈室率+臨床尊特征+治療弟反應(yīng)海過(guò)程根據(jù)因心律傳失常薦發(fā)生廉和持雷續(xù)時(shí)考間+心臟第改變偶順序+基礎(chǔ)徒心臟兔病伴揉隨情窮況確診系依據(jù)惠：心室肌率控制愚和消裂除后灰心臟校功能糧和形胸態(tài)顯著濤改善奔或恢復(fù)心律筐失常心臟削擴(kuò)大心功焦能不辰全心律饒失常其去除漢后心救臟部澇分或頓完全綢恢復(fù)(可逆歌性)單純餃性心鏡律失諒常性駁心肌趟病診達(dá)斷（無(wú)泊其他廟器質(zhì)嫩性心謙臟病幼證據(jù)崇）癥狀堵和運(yùn)垂動(dòng)耐捎量改背善，LV讓EF增加辰，左歇室收插縮末求和舒全張末殼容積隸減小36心律咐失常覺(jué)性心滿(mǎn)肌病治療擠與策徑略藥物勻治療—控制業(yè)心室算率（甜藥物感副作戀用，漁有效兔性，禮耐受扛性）導(dǎo)管柳消融動(dòng)治療—根治冠心律漫失常蠟（成只功率>9牧5%；房妙顫>7犁0%）部分畜心律土失常籍消融工失敗蓮患者誤，可鐘選擇填房室言結(jié)阻浙斷+心臟兩起博蛾器植晶入8

mg30射頻消融儀背部電極板消融電極37房性楊快速柿型心蔬律失秧常--房顫/房撲--房速/室上鈔速室性隊(duì)快速危型心務(wù)律失芹常--室早--室速--束支出折返招性室杰速其他--緩慢是型心龜律失未常--持續(xù)掉性快灰速心舒房/心室散起搏心律擔(dān)失常齊類(lèi)型匹與心虛電圖心律書(shū)失常柜性心至肌病快速?gòu)叫穆删厥СＰ菝刻旌蛋l(fā)作氣超過(guò)蘇總時(shí)梢間的串10廊％譜～1毛5％詞，可導(dǎo)致安心肌熄病38心律打失常著性心建肌病陣發(fā)野性房零顫—良性乒心律妥失常撿？？39心律舅失常撒性心水肌病房性俘心律燦失常—良性鉤心律裙失?？?jī)？？房速/房撲/房顫心排箏量減門(mén)少(2僻5%勉)心房拳血流工淤滯惠加重心房煉內(nèi)壓選力進(jìn)束一步頃升高心房知更加近擴(kuò)大心肌書(shū)收縮啦力減犁弱心臟騙功能售進(jìn)一勉步惡欠化心衰百加重（心動(dòng)宰過(guò)速縱性心譽(yù)肌?。┏掷m(xù)六性、寒心室筆率控游制不森良的祖房性恐心律扣失常恨：TI料C的重兔要原絮因房撲/房顫心房臂血流條淤滯漠加重心房期血栓節(jié)形成血栓微脫落栓塞余事件月增加（16％)致殘掘致死死亡布率增獻(xiàn)加40--預(yù)防番心房參顫動(dòng)望導(dǎo)致彼心肌何病的幣關(guān)鍵超策略心律值失常綿性心索肌病及時(shí)豬有效酸去除堂相關(guān)微病因志及誘尿發(fā)因館素及時(shí)王有效察治療松房顫墊的觸貝發(fā)性喝電活蓬動(dòng)及時(shí)虎有效輛治療典陣發(fā)惑性房蹤蝶顫重視鎮(zhèn)持續(xù)斷性房喉顫的屯復(fù)律按嘗試重視滾